Doppelte Diagnose

Was ist eine Doppeldiagnose?

Als Doppeldiagnose werden Patienten bezeichnet, die sowohl an einer schweren psychischen Erkrankung als auch an problematischem Drogen- und/oder Alkoholkonsum leiden. Der Begriff stammt ursprünglich aus den USA aus den 1980er Jahren und wurde in jüngerer Zeit auch im Vereinigten Königreich übernommen. Er kann auch als gleichzeitig auftretende Störungen bezeichnet werden und wurde auf jegliches Suchtverhalten ausgeweitet.¹ Die Art des Zusammenhangs zwischen den beiden Erkrankungen ist gut erforscht und kann genetisch bedingt sein.²

• Eine psychiatrische Grunderkrankung kann den Substanzmissbrauch auslösen oder zu ihm führen.³ Die Patienten können sich ängstlich, einsam oder gelangweilt fühlen, Schlafprobleme haben oder die Symptome oder Nebenwirkungen von Medikamenten "verdrängen" wollen.

• Substanzmissbrauch kann den Verlauf einer psychiatrischen Erkrankung verschlimmern oder verändern.

• Intoxikation und/oder Substanzabhängigkeit können zu psychischen Symptomen führen.

• Substanzmissbrauch und/oder -entzug kann zu psychiatrischen Symptomen oder Erkrankungen führen. Er kann bei Personen, die dafür prädisponiert sind, als Auslöser wirken.⁴

Die Bedeutung der Diagnosestellung

Menschen mit Doppeldiagnose haben komplexe Bedürfnisse in Bezug auf gesundheitliche, soziale, wirtschaftliche und emotionale Belastungen oder Umstände, die durch ihren Drogenmissbrauch oft noch verschärft werden können.⁵ Die Unterstützung von Menschen mit einer Doppeldiagnose stellt eine große Herausforderung dar.

Im Jahr 2009 gaben das Gesundheitsministerium und das Justizministerium Leitlinien für den Umgang mit Doppeldiagnosen in Haftanstalten heraus, die auch 2023 noch gelten.⁶

Die Grundsätze des Managements von Doppeldiagnosen sind in den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2016 dargelegt und werden in den Pflegehandbüchern anderer Einrichtungen weiterentwickelt. Turning Point (die führende britische Organisation für Sozialfürsorge) hat einen Leitfaden für bewährte Praktiken für Fachkräfte erstellt, die mit Menschen mit Substanzkonsum und psychischen Problemen arbeiten.⁷ Er soll Fachkräften bei der Planung, Organisation und Erbringung von Dienstleistungen für Menschen mit Doppeldiagnosen helfen. Er enthält Fallstudien von Diensten, die mit Menschen mit Doppeldiagnose in einer Reihe von Umgebungen und an verschiedenen Orten arbeiten, und bietet praktische Hilfe für diejenigen, die Dienste für Menschen mit Doppeldiagnose einrichten wollen.

Dies ist ein komplexer Bereich der Pflege, in dem es um verschiedene Fragen geht:

• Schadensbegrenzung: überwachter Konsum, Nadelaustausch, Berücksichtigung allgemeiner Gesundheitsbedürfnisse (z. B. Hepatitis- und HIV-Exposition).

• Stabilisierung des Konsums: Einrichtung von Behandlungsprogrammen (Entgiftung, Ersatzverschreibung, Beratung und psychologische Behandlung).

• Aufklärung: Verbesserung des Bewusstseins für risikoreiches Verhalten, Erläuterung, wie man Unterstützung findet.

• Berücksichtigung des Bedarfs an sozialer Betreuung, einschließlich möglicher Auslöser für Substanzmissbrauch.

• Behandlung von psychischen Problemen: medikamentöse Behandlung, psychosoziale Therapie, komplementäre Therapien.

Die Rolle der Primärversorgung (erster Kontakt)

Identifizierung und Unterstützung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und Substanzmissbrauch und Befriedigung ihrer unmittelbaren Bedürfnisse, wo auch immer sie auftreten:⁵

• Achten Sie auf mehrfache Bedürfnisse (einschließlich körperlicher Gesundheitsprobleme, Obdachlosigkeit oder unsichere Wohnverhältnisse)

• Denken Sie daran, dass es für die Betroffenen schwierig sein kann, Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, weil sie mit einem Stigma konfrontiert sind.

• Denken Sie daran, dass sie eine Reihe von chronischen körperlichen Erkrankungen haben können und dass ihr Zustand zu einem Rückfall führen oder diese Erkrankungen beeinträchtigen kann.

• Unterstützung bei der Inanspruchnahme anderer Dienstleistungen, z. B. bei der Wohnungssuche oder bei Sozialleistungen.

• Denken Sie daran, die Schutzbedürfnisse dieser Gruppe zu berücksichtigen.

• Überweisung an die psychosozialen Dienste der Sekundärversorgung und Nachsorge; Sicherstellung, dass diese die Führung bei der Beurteilung und Pflegeplanung übernehmen.

Denken Sie daran, dass Kommunikationsschwierigkeiten ein Hindernis für die erfolgreiche Einbindung dieser Personen darstellen können.⁸

Grundsätze der Sekundärversorgung

• Schließen Sie Menschen nicht aufgrund ihres Drogenmissbrauchs von der Betreuung aus.

• Durchführung einer umfassenden Bewertung der körperlichen und psychischen Gesundheit sowie des Drogenmissbrauchs der betreffenden Person.

• Bereitstellung eines Betreuungskoordinators, der als Ansprechpartner für den Einzelnen und seine Familie oder Betreuer fungiert.

• Entwickeln Sie gemeinsam mit dem Betroffenen einen Betreuungsplan und teilen Sie ihn mit der Familie/den Betreuern.

• Zusammenarbeit mit anderen Diensten, um den anderen Bedürfnissen gerecht zu werden.

• Jährliche behördenübergreifende, multidisziplinäre Überprüfungen zur Bewertung der Bedürfnisse und Fortschritte.

Das Ausmaß des Problems

Genaue Schätzungen der Prävalenz können schwierig sein, da in den Studien unterschiedliche Diagnosekriterien verwendet wurden und sich die Terminologie häufig ändert.⁹

Die 2002 durchgeführte COSMIC-Studie (Comorbidity of Substance Misuse and Mental Illness Collaborative) kam zu dem Schluss, dass:¹⁰

• 75 % der Klienten von Drogendiensten und 85 % der Klienten von Alkoholdiensten hatten Probleme mit der psychischen Gesundheit.

• 44 % der Nutzer psychosozialer Dienste haben im vergangenen Jahr Drogen oder Alkohol in gefährlichem oder schädlichem Ausmaß konsumiert.

Untersuchungen über das gleichzeitige Auftreten von schweren Depressionen und Substanzkonsum ergaben Prävalenzen zwischen 12 und 80 %.¹¹

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2021, die sich mit der Gesundheit von Menschen mit gleichzeitigem Substanzmissbrauch und psychischen Problemen befasste, ergab, dass von 444 einbezogenen Artikeln 31 % der Datenpunkte Gefängnisaufenthalte und Substanzkonsum und 27 % der Datenpunkte Substanzkonsum und schwere psychische Erkrankungen beinhalteten.¹² Diese Gruppen sind häufig von gesundheitlichen Ungleichheiten und ausgrenzenden Praktiken betroffen und weisen eine erhöhte Gesamtmortalität auf.

Die Prävalenz von Doppeldiagnosen unter Gefängnisinsassen ist hoch, wobei Studien eine Prävalenz zwischen 18 und 56 % angeben.¹³

Die European Schizophrenia Cohort ergab, dass die Lebenszeitrate von Menschen mit Schizophrenie, die von Alkohol oder anderen psychoaktiven Substanzen abhängig waren, im Vereinigten Königreich (35 %) am höchsten und in Deutschland (21 %) und Frankreich (19 %) deutlich niedriger war.¹⁴

Eine Studie über komorbiden Substanzmissbrauch bei Psychosen kam zu dem Schluss, dass die Raten je nach Dienstleistungseinrichtungen, geografischen Gebieten und ethnischer Zugehörigkeit variieren. In psychiatrischen Einrichtungen wurden Raten zwischen 20 % und 37 % gemeldet, während die Zahlen in Suchteinrichtungen weniger eindeutig waren (6-15 %). Besonders hoch waren sie in stationären Einrichtungen und Krisenteams (38-50 %) sowie in forensischen Einrichtungen. Die Raten waren in den Innenstädten am höchsten.¹⁵

Differentialdiagnose

Die Symptome eines Drogen- oder Alkoholmissbrauchs können den Symptomen einer psychischen Erkrankung sehr ähnlich sein und umgekehrt, und sie treten häufig gleichzeitig auf.¹⁶ Dies kann es schwierig machen, eine sichere Doppeldiagnose zu stellen. Bei der Unterscheidung zwischen einer primären psychotischen Störung und einer substanzinduzierten Störung ist Folgendes zu beachten:

• Ging die Psychose dem Beginn des Drogenmissbrauchs voraus?

• Besteht die Psychose nach einem akuten Entzug oder einer schweren Vergiftung länger als einen Monat?

• Sind die psychotischen Symptome mit der konsumierten Substanz vereinbar?

• Gab es in der Vergangenheit psychotische Symptome in Zeiten der Abstinenz?

• Gibt es eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit einer nicht substanzinduzierten psychotischen Störung?

Zu den Substanzen, die aufgrund von Drogenmissbrauch psychotische Symptome hervorrufen, gehören:

• Cannabis: Eine Intoxikation kann eine vorübergehende, selbstlimitierende psychotische Störung hervorrufen, die durch Halluzinationen und Unruhe gekennzeichnet ist.

• Psychostimulanzien wie z. B. Amfetamine: Bei längerem Gebrauch können sie ein psychotisches Bild erzeugen, das der Schizophrenie ähnelt.

• Halluzinogene: Die durch sie ausgelöste Psychose ist in der Regel vorübergehend, kann aber bei dauerhaftem Konsum bestehen bleiben.

• Alkohol - starker Konsum: Dies ist mit krankhafter Eifersucht und alkoholischen Halluzinationen verbunden. Der Entzug von Alkohol kann auch psychotische Symptome hervorrufen.

Komplikationen bei einer Doppeldiagnose

Die Doppeldiagnose steht in Zusammenhang mit:¹⁷

• Verschlimmerung der psychiatrischen Symptome.

• Häufigere erneute Krankenhausaufenthalte oder längere stationäre Aufenthalte.

• Schlechte körperliche Gesundheit.¹⁸

• Schlechte Medikamententreue.¹⁹

• Obdachlosigkeit und Armut.

• Erhöhtes Risiko einer HIV-Infektion.

• Schlechte soziale Ergebnisse (einschließlich Auswirkungen auf Familie, Bildung, Pflegepersonal und Beschäftigung).

• Eine persönliche Geschichte des sexuellen Missbrauchs.

• Finanzielle Zwänge.

• Erhöhtes Risiko von Gewalt und Kontakt mit dem Strafrechtssystem.²⁰

• Erhöhtes Risiko von Selbstverletzungen oder Selbstmord.¹⁹

• Isolation und sozialer Rückzug.

• Risiko des Gefängnisdienstes.

• Höhere Gesamtmortalität.¹²

Die Zukunft

Zwanzig Jahre später scheint sich die Situation nicht verbessert zu haben. Die gesundheitlichen Ungleichheiten haben sich für viele verschlimmert. Organisationen wie Turning Point haben sich zum Ziel gesetzt, eine innovative integrierte Versorgung in den Gemeinden anzubieten, die sich auf Drogenmissbrauch, psychische Gesundheit, Lernbehinderung, Arbeitsvermittlung, Strafjustiz, Primärversorgung und öffentliche Gesundheit spezialisiert. Sie arbeiten mit Auftraggebern, Hausärzten, Klinikern und Gemeinden zusammen, um die Bedürfnisse der Menschen zu verstehen, die Unterstützung benötigen, und versuchen, neue Wege zu finden, um auch die am schwersten zu erreichenden Menschen zu erreichen.