Fruchtwasserembolie

Die Fruchtwasserembolie ist eine seltene, aber schwere Komplikation der Schwangerschaft. Das Eindringen von Fruchtwasser in den mütterlichen Kreislauf wurde erstmals 1926 von J. R. Meyer beschrieben; der erste Todesfall durch eine Fruchtwasserembolie (AFE) bei einer Mutter wurde jedoch erst 1941 verzeichnet¹.

Epidemiologie

Inzidenz

• Obwohl selten, ist sie die fünfthäufigste Ursache für direkte Müttersterblichkeit im Vereinigten Königreich.

• Der Dreijahresbericht 2014 von Mothers and Babies: Reducing Risk through Audit and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) über Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich und Irland ergab eine Sterblichkeitsrate von 0,33 pro 100.000 Schwangerschaften. In den vier Jahren zwischen 2009 und 2012 wurden 11 Frauen gemeldet, die an AFE gestorben sind.².

• International wurde ein signifikanter Zusammenhang mit der Einleitung von Wehen und dem mütterlichen Alter festgestellt³. Placenta praevia und Plazentaablösung scheinen das Risiko um das 3- bis 10-fache zu erhöhen. Eine Analyse von Daten aus dem Vereinigten Königreich ergab ein erhöhtes Risiko bei älteren Frauen, die einer ethnischen Minderheit angehören, und einen Zusammenhang zwischen postnataler AFE und Kaiserschnittentbindung⁴.

• Eine prospektive, nationale Studie über AFE wird vom United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) durchgeführt und hat derzeit eine geschätzte Inzidenz im Vereinigten Königreich von 1,7 Fällen pro 100.000 Geburten ergeben⁴.

Präsentation

Die anfänglichen pulmonalen Symptome können geringfügig sein. Amnionflüssigkeit embolisiert in den Lungenkreislauf, und der Patient reagiert mit der raschen Entwicklung einer komplexen Befundkonstellation mit plötzlichem kardiovaskulärem Kollaps, akutem linksventrikulärem Versagen mit Lungenödem, disseminierter intravasaler Gerinnung und neurologischen Beeinträchtigungen. Diese sind auf eine Kombination aus mechanischer Verstopfung der Blutgefäße durch Fruchtwasser, einer Entzündungsreaktion im mütterlichen Kreislauf und einer noch wenig verstandenen immunologischen Reaktion zurückzuführen, die mit Anaphylaxie oder schwerer Sepsis verglichen wurde⁵.

Die obigen Angaben können einen Hinweis auf die Diagnose geben, bevor es zu einem Kollaps und einer Hämorrhagie kommt.

Das klassische Szenario einer AFE ist eine ältere, mehrgebärende Frau mit fortgeschrittenen Wehen, die plötzlich kollabiert.

Sie kann auch folgendermaßen auftreten:

• Abbruch der Schwangerschaft.

• Amniozentese.

• Plazentaabbruch.

• Trauma.

• Kaiserschnitt.

• Lieferung - unerwartet, bis zu 30 Minuten nach der Lieferung.

Es können frühe unspezifische Anzeichen wie Dyspnoe, verändertes Bewusstsein, plötzliche Angst und Unruhe sowie fetale Bradykardie auftreten. Es wurde auch über einen uterinen Hypertonus berichtet⁶.

Diagnose

AFE ist eine Ausschlussdiagnose und wird klinisch gestellt. Sie erfordert einen hohen Verdachtsindex anhand klinischer Kriterien, wie oben beschrieben.

• Während der Entbindung auftretende Symptome mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Kollapses und beginnender disseminierter intravasaler Gerinnung.

• Das Gerinnungsscreening ist oft schon vor einer erkennbaren Blutung sehr abnormal und schließt dann viele andere Diagnosen aus.

• Die Röntgenaufnahme der Lunge kann ein Lungenödem, ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS), eine Vergrößerung des rechten Vorhofs und eine hervortretende Pulmonalarterie zeigen.

• Das EKG kann eine Rechtsherzbelastung und Herzrhythmusstörungen zeigen.

• Die arteriellen Blutgase bestimmen den Grad der Hypoxämie.

• Bei der Obduktion werden fetale Plattenepithelzellen und Haare (Lanugo) im mütterlichen Lungenkreislauf nachgewiesen.

• In Zukunft könnte die Messung des Komplementsystems, das nach einer AFE aktiviert werden kann, oder des fetalen Antigens Sialyl-Tn bei der Diagnose der Erkrankung helfen. Allerdings kann kein einziger Test die Diagnose von AFE bestätigen oder widerlegen⁶.

Verwaltung

Obwohl die Diagnose AFE mit anderen Ursachen für einen Kollaps verwechselt werden kann, bleibt eine wirksame Wiederbelebung unabhängig von der Ursache die grundlegende Behandlung.².

Die Behandlung ist unterstützend und basiert auf den ABCs der Lebenshilfe für Erwachsene⁶:

Allgemein²⁷

• Wiederbelebung mit High-Flow-Sauerstoff; die meisten Patienten müssen endotracheal intubiert werden.

• Flüssigkeitszufuhr zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks.

• Ziehen Sie bei hämodynamisch instabilen Patienten eine Pulmonalarterienkatheterisierung in Betracht.

• Wenn die Patientin einen Herzstillstand erleidet, leiten Sie die kardiopulmonale Reanimation (HLW) ein. Reagiert sie nicht auf die Wiederbelebung, führen Sie einen Kaiserschnitt durch.

• Im Jahr 2014 empfahl die Confidential Enquiry in Maternal Deaths einen Kaiserschnitt innerhalb von fünf Minuten oder so schnell wie möglich nach einem Herzstillstand. Dies ist zum Wohle der Frau und von grundlegender Bedeutung für ihre Wiederbelebung. Es ist nicht erforderlich, die Frau in einen Operationssaal zu verlegen.⁵.

• Das vollständige Protokoll für eine massive Blutung kann zum Zeitpunkt der Entscheidung für einen Kaiserschnitt ausgelöst werden, wobei lokal vereinbarte Worte verwendet werden - z. B. "laufende schwere geburtshilfliche Blutung. Wir brauchen jetzt kompatibles Blut".⁸

• Die Anzeichen und Symptome einer angemessenen Sauerstoffversorgung und Gewebedurchblutung sollten kontinuierlich überwacht werden, um die Wirksamkeit der Ersatz- und Unterstützungstherapie sicherzustellen.

Pharmakologische⁷

• Wahrscheinlich ist eine inotrope Unterstützung erforderlich.

• Eine frühzeitige Behandlung der Koagulopathie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn z. B. Zahnfleischbluten oder Hämaturie vorhanden sind.

• Die Behandlung der Koagulopathie sollte nicht verzögert werden⁸:
  

  • Gefrorenes Frischplasma (FFP), wenn die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) verlängert ist (mehr als das 1,5-fache des Normalwerts).

  • Kryopräzipitat, wenn der Fibrinogenspiegel weniger als 1 g/L beträgt.

  • Transfundieren Sie Blutplättchen, wenn die Zahl der Blutplättchen weniger als 50 x^109/L beträgt.

  • Bis zu 1 Liter FFP und 10 Einheiten Kryopräzipitat (zwei Packungen) können bei massiven Blutungen empirisch verabreicht werden, während die Ergebnisse der Gerinnungsuntersuchungen abgewartet werden.

• Aggressive medikamentöse Behandlung der Uterusatonie mit Oxytokika, Ergometrin und Prostaglandinen sowie ergänzenden Techniken - z. B. Packung, Tamponade oder Rusch-Ballon.

• Die Messung des Herzzeitvolumens kann die Therapie leiten und sicherstellen, dass es nicht zu einer Flüssigkeitsüberlastung kommt.

Chirurgische

Wenn die Blutung nicht kontrolliert werden kann, kann eine frühzeitige Hysterektomie lebensrettend sein und sollte nicht aufgeschoben werden, bis sich die Frau in einer Extremsituation befindet.². Eine erfolgreiche Embolisation der Gebärmutterarterie wurde in zwei Fällen beschrieben⁶.

Prognose

Das Register für Fruchtwasserembolien im Vereinigten Königreich wurde eingerichtet, um die Häufigkeit dieser Erkrankung zu ermitteln und etwaige Unterschiede oder gemeinsame Faktoren zwischen Überlebenden und Todesfällen zu untersuchen. Es wurde in das UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) aufgenommen.⁴. Alle Fälle, ob die Frau überlebt oder nicht, sollten über UKOSS an das Register gemeldet werden. Wenn die Mutter in einem gut ausgestatteten Krankenhaus zusammenbricht und sofort wiederbelebt wird, ist dies nicht mehr der allgemein tödliche Zustand der Vergangenheit. Der Bericht zur vertraulichen Untersuchung von 2011 errechnet eine Sterblichkeitsrate von 16,5 %.⁹. Über einen Zeitraum von 30 Jahren scheint die Zahl der Todesfälle zurückgegangen zu sein, was zum Teil auf eine verbesserte Versorgung, aber auch auf eine bessere Identifizierung der Frauen, die eine AFE überleben, zurückzuführen sein dürfte².

Sterblichkeit und Morbidität⁶

Von denen, die sterben, sterben 25 % innerhalb der ersten Stunde und die meisten anderen bis neun Stunden nach der Einlieferung. Die Palliativversorgung kann gleichzeitig mit der Wiederbelebung eingeleitet werden. Ziel der Palliativversorgung ist es, die Symptome und den Leidensdruck der Frau zu lindern und die Kommunikation zwischen dem Geburtshilfeteam und dem Intensivmediziner sowie der Frau und ihren Angehörigen zu verbessern.

Die Mehrheit der Frauen überlebt, die meisten weisen jedoch einen gewissen Grad an neurologischer Beeinträchtigung auf. 7 % haben schwere bleibende neurologische Schäden. Viele haben auch chronische Folgeschäden an den Endorganen.

Die perinatale Sterblichkeitsrate liegt zwischen 20-25 %. 50 % der überlebenden Neugeborenen sind neurologisch intakt; hypoxisch-ischämische Enzephalopathie und zerebrale Lähmung sind häufig.