Postpartale Empfängnisverhütung

Schwangerschaftsverhütung und Fruchtbarkeit nach der Geburt

Nach den Leitlinien der Faculty of Sexual and Reproductive Health (FSRH) sollten Verhütungsmethoden und die Beratung darüber, wann man damit beginnen sollte, in der vorgeburtlichen Zeit und unmittelbar nach der Entbindung besprochen werden. Weitere Gespräche und die Vermittlung von Verhütungsmethoden sind fester Bestandteil der sechswöchigen hausärztlichen Kontrolle nach der Geburt. Die Rückkehr zu Fruchtbarkeit und sexueller Aktivität nach der Geburt ist sehr unterschiedlich, aber der früheste bekannte Zeitpunkt des Eisprungs ist 27 Tage nach der Entbindung. Daher ist bis zum 21. Tag nach der Entbindung, also noch vor der Sechs-Wochen-Kontrolle, keine Verhütung erforderlich. Weisen Sie alle Frauen darauf hin, dass sie vor dem Wiedereinsetzen ihrer Periode fruchtbar werden können und die Anwendung von Verhütungsmitteln nicht aufschieben sollten, wenn sie nicht erneut schwanger werden wollen.

Das Wochenbett und die Stillzeit stellen besondere Anforderungen an die sichere Wahl der Empfängnisverhütung - in den wenigen Wochen nach der Entbindung besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien. Nach der Entbindung können sich die Verhütungsbedürfnisse einer Frau verändert haben, und es kann zu Diskussionen über die "Aufteilung" künftiger Schwangerschaften oder die Verhinderung weiterer Schwangerschaften kommen, wenn eine Familie als vollständig angesehen wird (eine Sterilisation kann als "endgültige" Methode verlangt werden, aber es sollten Alternativen angesprochen werden). Ein Schwangerschaftsintervall von weniger als 12 Monaten zwischen Geburt und erneuter Empfängnis ist mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Babys im kleinen Gestationsalter verbunden.¹

Geschichte schreiben

Damit eine Frau eine fundierte Entscheidung über ihre künftige Verhütungsmethode treffen kann, sollten Sie darüber sprechen:

• Überzeugungen, Haltungen und persönliche Vorlieben. Stellen Sie fest, ob es kulturelle Erwägungen gibt.

• Bedarf an Verhütungsmitteln. Fragen Sie, ob sie ihre sexuelle Aktivität wieder aufgenommen hat. Fragen Sie, ob es neue oder anhaltende sexuelle Probleme gibt. Besprechen Sie, welcher Grad an Wirksamkeit erforderlich ist: ob sie sich bald ein weiteres Kind wünscht oder der Meinung ist, dass ihre Gebärperiode abgeschlossen ist.

• Ob der Eisprung wieder eingesetzt hat, hängt davon ab, wann das Kind geboren wurde, wie es gestillt wurde und ob die Menstruation wieder einsetzt. Dies kann sich auf das Anfangsregime des gewählten Verhütungsmittels auswirken und auch darauf, ob anfangs zusätzliche Verhütungsmaßnahmen erforderlich sind.

• Stillmethoden - bis 2016 waren kombinierte hormonelle Verhütungsmittel während der Stillzeit kontraindiziert. Weitere Forschungen haben kaum Hinweise auf nachteilige Auswirkungen auf Mutter oder Kind ergeben, so dass das Stillen zwischen sechs Wochen und sechs Monaten nach der Geburt nun in den medizinischen Zulassungskriterien des Vereinigten Königreichs (UKMEC) als Kategorie 2 eingestuft ist - d. h. die Vorteile überwiegen im Allgemeinen die Risiken.² Eine Frau kann die Lactational Amenorrhoea-Methode (LAM) in Erwägung ziehen, aber es ist wichtig, das Stillmuster (Häufigkeit, Dauer der Fütterungen, Bedarfsfütterung) zu ermitteln, um festzustellen, ob dies eine Option ist oder nicht.

• Soziale Faktoren wie die Rückkehr zu einer Vollzeitbeschäftigung können die Fütterungsmethode und die Stillhäufigkeit und damit auch die Wahl der Verhütungsmethode beeinflussen.

• Aktuelle oder frühere medizinische Probleme wie Bluthochdruck, venöse Thromboembolien (VTE) in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte, fokale Migräne oder frühere trophoblastische Erkrankungen, die die Wahl der Verhütungsmittel beeinflussen können. Stellen Sie fest, ob es Kontraindikationen für ein bestimmtes Verhütungsmittel gibt. Die UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) können zu Rate gezogen werden, wenn es um spezifische Bedingungen geht, bei denen Vorsicht geboten ist.²

Möglichkeiten der Empfängnisverhütung nach der Geburt

Das LAM

Dabei handelt es sich um eine Methode zur Schwangerschaftsverhütung, die auf der natürlichen Unfruchtbarkeit nach der Geburt beruht, die mit dem vollständigen Stillen einhergeht: Das Stillen eines Säuglings verringert die Freisetzung von Gonadotropinen, die den Eisprung unterdrücken, aber wenn das Stillen nachlässt, kehrt der Eisprung zurück. Die Verhütung einer Schwangerschaft ist zu über 98 % wirksam, wenn eine Frau stillt:

• Weniger als sechs Monate nach der Entbindung.

• Amenorrhoe (keine vaginalen Blutungen nach den ersten 56 Tagen nach der Entbindung).

• Volles Stillen am Tag (mindestens vierstündige Fütterungen) und in der Nacht (mindestens sechsstündige Fütterungen).

Das Risiko einer Schwangerschaft ist erhöht, wenn:

• Das Stillen nimmt ab, insbesondere wenn das nächtliche Füttern eingestellt wird, oder mit der Einführung von Säuglingsnahrung oder fester Nahrung und wenn eher abgepumpt als gestillt wird.

• Die Menstruation setzt wieder ein.

• Die Frau ist mehr als sechs Monate postpartum.

POPs

Die derzeitigen Zulassungskriterien im Vereinigten Königreich erlauben die Verwendung der reinen Gestagenpille nach der Geburt, sowohl bei stillenden als auch bei nicht stillenden Frauen.²

Startregelung für das POP³

• Beginnt bis zum 21. Tag nach der Geburt, ohne dass eine zusätzliche Verhütung erforderlich ist.

• Wenn die Einnahme nach dem 21. Tag begonnen wird, ist eine zusätzliche Verhütung für zwei Tage erforderlich, um eine Schwangerschaft auszuschließen.

• Wenn Sie wieder regelmäßige Menstruationszyklen haben, können Sie mit POP bis einschließlich Tag 5 der Periode beginnen, ohne zusätzliche Barrieremethoden anwenden zu müssen.

Implantate

Die derzeitigen Zulassungskriterien im Vereinigten Königreich erlauben die Verwendung des empfängnisverhütenden Implantats nach der Geburt, sowohl bei stillenden als auch bei nicht stillenden Frauen.

Das Etonogestrel-Implantat (Nexplanon®) ist derzeit das einzige im Vereinigten Königreich erhältliche Implantat.

Startregelung⁴

• Ab 21 Tagen nach der Lieferung.

• Nach dem 21. Tag sind sieben Tage lang zusätzliche Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung erforderlich, es sei denn, die Kriterien für die Methode der laktatorischen Amenorrhoe werden ebenfalls erfüllt.

Injektionspräparate nur mit Gestagen

Diese sind erst nach sechs Wochen nach der Geburt zugelassen. In den britischen Leitlinien und Zulassungskriterien heißt es jedoch, dass der Nutzen die Risiken einer früheren Einnahme überwiegen kann und die Behandlung unmittelbar nach der Geburt begonnen werden kann.²

• Wenn die Einnahme am oder vor dem 21. postpartalen Tag beginnt, sind keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich.

• Wird mit der Einnahme nach dem 21. Tag begonnen, sind für 7 Tage zusätzliche Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung erforderlich, es sei denn, die Kriterien für die Methode der laktatorischen Amenorrhoe werden ebenfalls erfüllt.

Kombinierte hormonelle Verhütungsmittel (CKW)

Dazu gehören die Kombinationspille, das Pflaster und der Vaginalring. Für stillende Frauen:

• Frühere Befürchtungen über hormonelle Auswirkungen auf die Qualität und Quantität der Milch, den Übergang von Hormonen auf den Säugling und nachteilige Auswirkungen auf das Wachstum des Säuglings, wenn KOKs bei stillenden Frauen vor dem sechsten Monat nach der Geburt angewendet werden, haben sich nicht bestätigt. Dies führte dazu, dass die UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) 2016 geändert wurden und einige CHC-Methoden nun ab 21 Tagen postpartum zugelassen sind.²

• Studien haben keine nachteiligen Auswirkungen auf das Wachstum oder die Entwicklung von Säuglingen gezeigt.⁵

• CHC kann jetzt nach sechs Wochen nach der Geburt bei voll oder fast voll gestillten Frauen angewendet werden.

Für nicht-stillende Frauen:

• Die Schwangerschaft ist ein thrombophiler Zustand; bis etwa zwei Wochen nach der Geburt haben sich diese Veränderungen bei den meisten Frauen umgekehrt.

• Mit der KOK kann ab 21 Tagen postpartal begonnen werden, sofern keine anderen Risikofaktoren für VTE bestehen.⁶

• Wird die Einnahme später als 21 Tage begonnen, sind für sieben Tage zusätzliche Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung erforderlich (es sei denn, die Einnahme wird innerhalb der ersten fünf Tage nach Wiedereinsetzen der Menstruation begonnen oder die Kriterien für die Methode der laktativen Amenorrhoe sind erfüllt).

IUCD und Levonorgestrel-freisetzendes IUS

• Diese haben keine Auswirkungen auf die Muttermilchproduktion.

• Das Risiko eines Schulverweises liegt bei 1 zu 20.⁷

• Bringen Sie der Frau bei, nach jeder Periode Fäden zu spüren.

• Eine routinemäßige Überprüfung nach 3-6 Wochen ist nicht mehr unbedingt erforderlich. Der FSRH schlägt vor, mehr Wert darauf zu legen, dass die Frauen wissen, wie sie ihre Fäden abtasten können und wann sie zur Nachuntersuchung kommen müssen - z. B. wenn sie die Fäden nicht abtasten können oder andere Bedenken haben.⁷

Zeitpunkt der Einfügung:

• Die FSRH-Leitlinien empfehlen, dass sowohl die IUCD als auch das IUS ab vier Wochen nach der Geburt eingesetzt werden können.⁷ Die Produktlizenz für das Mirena® IUS sieht jedoch eine Anpassung ab sechs Wochen postpartal vor, aber es ist vernünftig, die FSRH-Leitlinien für eine Anpassung ab vier Wochen zu verwenden.

• Das Risiko einer Perforation ist bei Frauen, die stillen, erhöht und kann bei postpartalen Versorgungen erhöht sein.⁷

• Zu den Vorteilen der sofortigen Einlage gehören die hohe Motivation, die Gewissheit, dass die Frau nicht schwanger ist, und die Bequemlichkeit; dem steht jedoch ein erhöhtes Perforationsrisiko im Vergleich zur Intervalleinlage nach der unmittelbaren postpartalen Phase gegenüber. Die kumulative Ein-Jahres-Ausstoßrate betrug in einer Studie 12,3 %.

Barrieremethoden

• Dazu gehören Kondome, Diaphragmen und Gebärmutterhalskappen.

• Die Verwendung von Diaphragma und Kappe sollte bis zum Abschluss der Gebärmutterrückbildung nach sechs Wochen postpartum aufgeschoben werden.⁸

• Überprüfen Sie die Größe nach der Geburt immer erneut, da sie sich gegenüber dem Zustand vor der Schwangerschaft verändert haben kann. Jede Gewichtsveränderung von 3 kg oder mehr sollte eine Überprüfung der Passform nach sich ziehen. Diaphragmen und Kappen sollten von einem geschulten Arzt angepasst und jährlich ausgetauscht werden. Erfahrungsgemäß wird es immer schwieriger, einen entsprechend geschulten Arzt zu finden, da die Verwendung des Diaphragmas zurückgeht und geschulte Ärzte in den Ruhestand gehen.

• Kondome und Spermizide können von stillenden Frauen sicher verwendet werden.

Methoden zur Förderung der Fruchtbarkeit

• Diese Methoden sollten auch nach Wiederaufnahme der Menstruation mit Vorsicht angewendet werden, da sich die Rückkehr zu regelmäßigen, ovulatorischen Menstruationszyklen verzögern kann.

• Nur Frauen, die bereits mit der Methode vertraut sind, sollten sie nach vier Wochen nach der Geburt und vor dem Wiedereinsetzen ihrer Periode anwenden. Für stillende Frauen wird sie nicht empfohlen.⁹ Frauen, die beabsichtigen, die Fertilitätsmethode anzuwenden, sollten auf die jährliche Misserfolgsrate von 24 % bei typischer Anwendung hingewiesen und eine Alternative angeboten werden.

Sterilisation

• In den Leitlinien der FSRH heißt es, dass das Bedauern größer ist, wenn die Sterilisation zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts durchgeführt wird, als bei einer Intervallsterilisation. Sie führen eine Reihe von Faktoren auf, die mit Bedauern verbunden sind, und raten, diese bei der Beratung zur Sterilisation zu berücksichtigen. Dazu gehören ein Alter unter 30 Jahren zum Zeitpunkt des Eingriffs, keine Beziehung und zwei oder weniger Kinder.¹⁰

• Die Sterilisation der Frau kann jedoch zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts durchgeführt werden, sofern vor der Geburt eine angemessene Beratung und Zustimmung stattgefunden hat.

• Auch die Sterilisation des Mannes und andere wirksame, aber reversible Methoden (wie die IUCD oder IUS, Implantate und Depotinjektionen) sollten in Betracht gezogen werden.

Notfallverhütung

• Eine Notfallverhütung ist vor dem 21. postpartalen Tag nicht erforderlich.

• Eine reine Gestagen-Notfallverhütung kann auch in der Stillzeit angewendet werden.

• Die IUCD kann bei dieser Indikation nach vier Wochen nach der Geburt angepasst werden.

Nachbereitung

Unabhängig von der Wahl des Verhütungsmittels:

• Es sollten schriftliche Informationen über Verhütungsmöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden. Dies erhöht nachweislich die Fähigkeit der Frauen, nach der Geburt eine informierte Entscheidung über Verhütungsmittel zu treffen.¹¹

• Geben Sie ausführliche Ratschläge, was zu tun ist, wenn etwas schief geht, vorzugsweise mit schriftlichen Informationen zum Mitnehmen - z. B. Ratschläge zum Auslassen der Pille, Ratschläge zum Auswerfen der IUCD. Die Übermittlung solcher Ratschläge per SMS bedeutet, dass die Frau jederzeit darauf zugreifen kann (anstelle einer Papierversion, die verloren gehen könnte), und ermöglicht es Personen, deren Muttersprache nicht Englisch ist, die Ratschläge auf elektronischem Wege zu übersetzen.

• Es sollte ein Folgetermin vereinbart werden.