Kienböck-Krankheit

Synonyme: Lunatomalazie, Lunatummalazie, idiopathische Lunatumnekrose, avaskuläre Lunatumnekrose, Lunatumosteonekrose

Die Kienböck-Krankheit ist nur wenig bekannt. Es handelt sich um eine Beeinträchtigung der Durchblutung des Lunatumknochens im Handgelenk, die zu einer Osteonekrose des Lunatum und einer ausgeprägten Degeneration des Handgelenks führt. Die Erkrankung ist in der Regel einseitig. Sie wurde erstmals 1910 von Robert Kienböck beschrieben.

Welche Ursachen hat die Kienböck-Krankheit? (Ätiologie)^{1 2}

Die Ursache der Kienböck-Krankheit ist nicht bekannt, obwohl verschiedene Faktoren vorgeschlagen wurden. Dazu gehören:

• Einzelne oder wiederholte Mikrofrakturen, die zu einer Gefäßunterbrechung der Fragmente führen.

• Wiederkehrende Kompression des Lunatum zwischen Capitatum und distalem Radius.

• Extreme Handgelenkspositionen oder wiederholte Druckbelastung des Handgelenks.

• Negative ulnare Varianz, die auftritt, wenn die Ulna weiter nach proximal ragt als der Radius, was zu einer erhöhten Lastübertragung über das Radio-Lunatum-Gelenk führt.

• Verschiedene Unterschiede in der Morphologie des Lunatum, wie Größe und Neigung, die zu einer veränderten Trabekulierung und damit strukturellen Festigkeit führen.

• Anomalien des Venenplexus, die zu einem behinderten venösen Abfluss und erhöhtem intraossären Druck führen können.

Sie wird traditionell als Berufskrankheit angesehen, die durch Hand-Arm-Vibrationen verursacht wird, aber eine systematische Überprüfung ergab, dass die Beweise für diesen Zusammenhang schwach sind.³

Die Einnahme von Medikamenten wie Kortikosteroiden oder systemische Erkrankungen wie Osteoporose könnten theoretisch eine Prädisposition für die Kienböck-Krankheit darstellen, aber in einer Studie über eine beidseitige Erkrankung wurden solche Risikofaktoren nicht gefunden.⁴ Ein Zusammenhang zwischen Osteoporose und Morbus Kienböck scheint dann zu bestehen, wenn die Erkrankung bei älteren Menschen auftritt, wobei auch eine höhere Prävalenz bei Frauen zu verzeichnen ist.²

Epidemiologie der Kienböck-Krankheit

Sie tritt am häufigsten bei erwachsenen Männern im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf.⁵ Inzidenz und Prävalenz sind nicht bekannt, aber sie gilt als seltene Erkrankung.³

Symptome der Kienböck-Krankheit (Präsentation)¹

Geschichte

• • Im Anfangsstadium ist die Diagnose schwierig, da die Symptome denen einer Verstauchung des Handgelenks ähneln.

  • Sie äußert sich schleichend als dumpfer, intermittierender Schmerz über dem Lunatum, das medial zum Kahnbein und lateral zum Triquetral in der proximalen Handwurzel liegt. Es artikuliert distal mit dem Capitatum und proximal mit dem Radiuskopf.

  • Der Schmerz kann in das Handgelenk und den Unterarm ausstrahlen.

  • Damit verbunden ist eine Steifheit des Handgelenks.

  • Sie können sich durch Aktivität verschlimmern und durch Ruhe gelindert werden.

  • Es kann sich um eine einmalige Verletzung oder eine wiederholte Verletzung/Kompressionsbelastung handeln.

  • Sie kann als Zufallsbefund auf Röntgenbildern entdeckt werden und verursacht nicht immer Schmerzen oder beeinträchtigt die Aktivitäten des täglichen Lebens.⁶

Prüfung

• • • Möglicherweise gibt es keine oder nur sehr subtile Anzeichen, wie z. B. eine Schwellung über dem Radiokarpus, die auf eine Synovitis hinweist.

    • Die passive Dorsalflexion des Mittelfingers erzeugt den charakteristischen Schmerz.

    • Die Beugung und Streckung des Handgelenks kann im Vergleich zur anderen Seite eingeschränkt sein.

    • Häufig ist der Griff geschwächt.

Die Symptome sind progressiv und chronisch, da das Lunatum nach und nach zusammenbricht und degenerative Veränderungen auftreten.

Differentialdiagnose

Verstauchungen des Handgelenks und jede Art von Arthrose im Handgelenk können ähnliche Symptome hervorrufen.

Nachforschungen⁷

• • • Röntgenaufnahme des Handgelenks:
      

      • Diese kann zunächst normal sein oder eine Sklerose des Lunatum aufweisen.

      • Sie kann eine negative ulnare Varianz aufweisen.

      • Das Lunatum weist einen fortschreitenden Höhenverlust und eine Fragmentierung auf.

      • Der Zusammenbruch des Lunatum verursacht weitere degenerative Gelenkveränderungen (aufgrund der Instabilität der Handwurzel) mit Knochenzysten im Lunatum.

      • Mit der Zeit können degenerative Veränderungen das gesamte Handgelenk betreffen.

      • Die Messung der ulnaren Varianz erfordert eine Nullrotationsansicht auf einer PA-Röntgenaufnahme des Handgelenks in neutraler Pronation/Supination. Die Beweise für ihre Bedeutung bei der Kienböck-Krankheit sind widersprüchlich.

    • Röntgenaufnahmen können im Frühstadium keine spezifischen Anomalien zeigen, so dass MRT-Untersuchungen bei Verdacht auf Morbus Kienbock im Frühstadium unerlässlich sind.⁵

    • Die MRT zeigt das intraossäre Ödem im Anfangsstadium und den Unterschied zwischen Nekrose-, Ödem- und Revaskularisierungszonen.

    • Die Arthroskopie ist nützlich, um Knorpel- und Bandveränderungen zu beurteilen, die auf Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Mit der Arthroskopie kann auch eine Synovektomie durchgeführt werden.

Inszenierung¹

Die modifizierte Lichtman-Klassifikation, die auf radiologischen und MRT-Befunden beruht, dient als Leitfaden für die Behandlung der Kienböck-Krankheit:

• • • Stadium I: Die Symptome ähneln einer Verstauchung des Handgelenks. Normale Röntgenbilder oder eine mögliche lineare Fraktur. Eine MRT kann zur Bestätigung der Diagnose nützlich sein.

    • Stadium II: Symptome wie wiederkehrende Schmerzen und Schwellungen. Das Lunatum wird hart/sklerotisch und auf dem Röntgenbild ist eine Sklerose zu erkennen (was auf einen Infarkt des Knochens hinweist). CT- und MRT-Scans können nützlich sein, um den Zustand des Lunatumknochens zu beurteilen.

    • Stadium III A, B und C: Es treten zunehmende Schmerzen, ein geschwächter Griff und eine eingeschränkte Bewegung des Handgelenks auf. Der infarzierte Knochen kollabiert und zerbricht, was zu einer Lageverschiebung der umliegenden Knochen führt.

    • Stadium IV: Die Degeneration der umgebenden Knochen verursacht eine Arthritis des Handgelenks.

Es werden weitere Klassifizierungssysteme beschrieben, die verschiedene Bildgebungsverfahren berücksichtigen, darunter die Gadolinum-Kontrast-MRT (Schmitt) und die arthroskopische Beurteilung des Gelenkknorpels (Bain).²

Behandlung und Management des Kienböck-Syndroms^{7 8}

Die Behandlung ist umstritten, zum Teil weil der natürliche Verlauf der Krankheit nur unzureichend bekannt ist; Symptome und Behinderung korrelieren nicht mit dem Fortschreiten der Krankheit.⁶

Die Ruhigstellung ist eine wirksame Behandlung bei Jugendlichen und sollte bis zum Alter von 20 Jahren die bevorzugte Behandlung sein. Lebensjahr bevorzugt werden. Sie kann auch bei Erwachsenen angewandt werden, wenn die Krankheit mild ist und der Patient keine starken Symptome zeigt. Eine spontane Heilung dieser Erkrankung ist jedoch selten. Oft verschlimmert sie sich im Laufe der Zeit, so dass eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen wird.

Konservative Behandlungen

Die am häufigsten angewandte konservative Behandlung ist die längere Ruhigstellung in einer Unterarmschiene. Dies ist die bevorzugte Behandlung bei Jugendlichen und älteren Erwachsenen (über 70 Jahre). Sie kann auch bei aktiven Erwachsenen frühzeitig eingesetzt werden, wobei die Erfolgsaussichten allerdings sehr gering sind.

Lunatum erhaltende chirurgische Behandlungen

• • • Dekompressionsosteotomie.

    • Partielle Arthrodese mit Erhalt des Lunatus.

    • Revaskularisierung des Lunatum.

    • Karpale Denervierung.

    • Ersatz des Lunatum (durch das Pisiform, ein Rippenknorpeltransplantat oder ein künstliches Implantat).

    • Entfernung der Lunate.

Palliative Verfahren

In Fällen, in denen der radiokarpale oder mittlere Karpalknorpel geschädigt ist, sollten die konventionellen palliativen Verfahren erörtert werden, insbesondere die Karpektomie der proximalen Reihe, die Teilversteifung des Handgelenks mit Lunatektomie oder die Denervation des Handgelenks.

Komplikationen

Steifheit und fortschreitender Funktionsverlust des Handgelenks sowie Arthrose sind gut beschriebene Folgeerscheinungen der Erkrankung.⁷

Prognose¹

Bleibt die Krankheit unbehandelt, kann sie fortschreiten und die verschiedenen von Lichtman beschriebenen Stadien durchlaufen. Dies ist jedoch nicht unvermeidlich, auch wenn nicht bekannt ist, warum oder wie die Krankheit bei manchen Menschen schließlich abklingt.⁹

Bei Kindern unter 12 Jahren scheint die Progression am geringsten zu sein, und die normale Anatomie des Lunatum kann nach der Ruhigstellung einfach wiederhergestellt werden.

Bei älteren Patienten scheint es am wahrscheinlichsten zu sein, dass die Krankheit im Stadium IV fortschreitet; sie kommen jedoch trotz der radiologischen Progression symptomatisch gut ohne Operation zurecht.

Die größte Schwierigkeit bei der Behandlung des Morbus Kienböck besteht darin, dass nicht festgestellt werden kann, bei welchen Patienten die Krankheit fortschreitet und symptomatisch wird und bei welchen die Krankheit schließlich ohne jeglichen Eingriff zum Stillstand kommt.

Prävention

Das Bewusstsein für diesen Zustand kann zu einer früheren Diagnose und zu Korrekturmaßnahmen führen, um ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Symptome viele Jahre lang ohne Behandlung mild sein können.⁶