Frakturen des Jochbogens und der Augenhöhle

Übersicht

Die Augenhöhle und der Jochbeinbogen¹

Die Augenhöhle ist ein birnenförmiger Hohlraum mit einer nach hinten, medial und leicht nach oben gerichteten Spitze (Apex). Die oberen und unteren Wände der Höhle werden als Dach und Boden bezeichnet. Sie wird außerdem durch die mediale und laterale Wand begrenzt. Der Orbitarand ist stark und enthält im oberen Bereich die supraorbitale Kerbe bzw. das Foramen, durch das Gefäße und Nerven verlaufen.

Das Jochbein bildet einen Teil des Bodens und der Seitenwand der Augenhöhle, und der Jochbeinbogen ist ein wichtiges Merkmal für die Struktur und das Aussehen des Gesichts. Der Malarkomplex bezieht sich auf das Jochbein und die Oberkieferknochen (und bildet somit einen Teil des Orbitabodens und der seitlichen Orbitawand). Er spielt eine Schlüsselrolle für die Struktur und Funktion des Gesichtsskeletts. Er stützt nicht nur den Augapfel, sondern ist auch Ansatzstelle für den Masseter-Muskel und schützt den Musculus temporalis und den Processus coronoideus.

Jochbeinbogen

Von Henry Vandyke Carter, gemeinfrei, über Wikimedia Commons

Brüche

Die häufigste Orbitalverletzung ist eine "Blowout"-Fraktur, die in der Regel den Orbitaboden ± die mediale Wand ± betrifft. Auch der Malarkomplex wird häufig isoliert durch einen Schlag auf diesen Bereich gebrochen. Die Knochen sind entweder gebrochen oder disloziert. Der starke zentrale Teil des Knochens bleibt in der Regel intakt, und die Kraft wird auf die drei Strebepfeiler übertragen, einzeln oder gleichzeitig (Dreibeinfraktur):

• Eine infraorbitale Fraktur.

• Verschiebung der Jochbein-Frontal-Naht.

• Fraktur des Jochbeinbogens.

Epidemiologie

Kieferfrakturen können verschiedene Ursachen haben, darunter Verkehrsunfälle, Stürze, Überfälle und Sportverletzungen.^{2 3}

Die Häufigkeit und die Ursachen von Kiefer- und Gesichtstraumata und -frakturen sind in den verschiedenen Regionen der Welt sehr unterschiedlich, was auf die sozialen, wirtschaftlichen und kulturellen Folgen, das Bewusstsein für die Verkehrsregeln und den Alkoholkonsum zurückzuführen ist.⁴

Gesichtsfrakturen sind vor dem Alter von 5 Jahren selten. Bei Kindern sind Schädelbrüche und Hirnverletzungen wahrscheinlicher als Gesichtsfrakturen.⁵

Orbitalfrakturen

Männer haben ein höheres Risiko als Frauen für die meisten Arten von Traumata, einschließlich orbitaler Verletzungen.⁶ Die Häufigkeit von Orbitafrakturen erreicht bimodal ihren Höhepunkt im Alter von 10-40 Jahren und dann wieder im Alter von 70 Jahren.

Frakturen des Jochbogens⁷

Nach dem Nasenbein ist das Jochbein der zweithäufigste Knochen des Gesichts, der gebrochen wird. Das höchste Risiko besteht bei jungen Männern.⁶ Die Ätiologie ist in der Regel ein stumpfes Trauma der Wange, wie zum Beispiel bei:

• Angriff

• Unfälle im Straßenverkehr

• Kontaktsportarten (weniger häufig)

Bewertung potenzieller Frakturen

Geschichte

• Visuelle Symptome - Diplopie kann durch die Einklemmung eines Muskels, eine Nervenverletzung oder ein Hämatom in einem äußeren Augenmuskel entstehen.

• Andere Symptome - Trismus ist ein Spasmus des Kaumuskels, der das Kauen erschwert und schmerzhaft macht. Fragen Sie nach Zahnfehlstellungen. Die Schleimhaut der Kieferhöhle kann eingerissen sein und eine Epistaxis auf dieser Seite verursachen. Starke Schmerzen können auf eine retrobulbäre Blutung hinweisen - vor allem, wenn sie mit einem Sehverlust oder einer Ophthalmoplegie einhergehen.

Hinweis: Wenn es sich um einen mutmaßlichen Angriff oder eine Verletzung am Arbeitsplatz handelt, machen Sie detaillierte Notizen, die den Zeitpunkt und die Umstände der Verletzung dokumentieren. Wenn möglich, machen Sie Fotos.

Prüfung

Bei der Untersuchung dieser Patienten ist auf direkte Schäden, assoziierte Schäden (z. B. an unmittelbar angrenzenden Strukturen wie dem Auge) und eher periphere Schäden (z. B. Kopfverletzungen infolge eines Sturzes nach hinten nach einem Schlag) zu achten.

• Allgemeine Punkte: Betrachten Sie die Konturen, achten Sie auf blaue Flecken und offensichtliche Abschürfungen oder Risse. Achten Sie auf schmerzhafte Stellen, die sich leicht ertasten lassen. Achten Sie auf chirurgische Emphyseme, Ödeme oder Blutungen.

• Augenverletzungen - Augenverletzungen sind bei Mittelgesichtstraumata sehr häufig. Untersuchen Sie die Augenlider (ohne die Tränenabflusskanäle zu vergessen) und den Augapfel sowie die Funktion des Auges - siehe den separaten Artikel Untersuchung des Auges. Besonders zu beachtende Punkte (bei beiden Augen) sind:
  

  • Ausmaß einer subkonjunktivalen Blutung.

  • Sehschärfe.

  • Gesichtsfelder.

  • Pupillarer Lichtreflex.

  • Farbsehen/Sättigung.

  • Extraokulare Motilität/Ophthalmoplegie.

  • Diplopie.

  • Hypoglobus (erniedrigtes Pupillenniveau).

  • Enopthalmos (eingesunkenes Auge).

  • Proptosis.

  
  Wenn das Auge durch eine Schwellung geschlossen ist, prüfen Sie die Unversehrtheit des Sehnervs, indem Sie den Patienten bitten, das Vorhandensein/Fehlen von Licht über dem geschlossenen Lid zu bestätigen. Prüfen Sie auch, ob die Empfindung unterhalb des Auges beeinträchtigt ist.

• Andere Verletzungen - mögliche Verletzungen der Halswirbelsäule oder des Kopfes suchen und ausschließen.⁹

Beachten Sie, dass eine Einklemmung des extraokularen Muskels einen okulokardialen Reflex auslösen kann, der zum Kollaps führt.¹⁰ Eine Muskeleinklemmung kann auch Übelkeit und Erbrechen verursachen.

Nachforschungen

• Ein einfaches Röntgenbild des Schädels ist von grundlegender Bedeutung - die Standardansichten sind fazial, okzipitomental und submento-vertikal. Die Interpretation kann schwierig sein - prüfen Sie systematisch nach:¹¹

  • Die Orbitalkontur - das Tröpfchenzeichen zeigt, dass bei einer Orbitabodenfraktur Weichteilgewebe in die Kieferhöhle vorfällt.

  • Die Sinuskontur - jede Eintrübung oder jeder Flüssigkeitsstand in der Kieferhöhle deutet auf eine Fraktur hin.

  • Ein "Elefantenrüssel" - folgen Sie der Jochbeinlinie nach lateral und der Kieferlinie nach medial.

  • Die Processus coronoideus, die beidseitig gleich weit von der Oberkieferlinie entfernt sein sollten.

• CT-Scans sind der Goldstandard unter den bildgebenden Verfahren. Eine 3D-Rekonstruktion ist hilfreich, wenn eine chirurgische Behandlung geplant ist.¹²

Orbitalbodenfraktur¹³

Eigenschaften

Dies geschieht in der Regel nach einem Schlag mit einem Gegenstand von mehr als 5 cm Länge (z. B. einem Tennisball). Die Kraft kann entlang des Orbitarandes oder durch die Orbita übertragen werden und den Augapfel zusammendrücken, der sich in den Orbitaboden schiebt ("blowout"-Fraktur). Die klinischen Merkmale hängen von der Schwere des Traumas und der Zeit zwischen Trauma und Auftreten ab. Achten Sie auf:

• Periorbitale Blutergüsse, Ödeme, chirurgisches Emphysem.

• Vertikale Diplopie (Doppelbilder, vor allem beim Blick nach oben) mit eingeschränktem Blick nach oben.

• Enophthalmus (das Auge ist eingesunken).

• Infraorbitale Anästhesie (Unterlid, Wange, Nasenflügel, Oberlippe, obere Zähne und Zahnfleisch).

Es ist erwähnenswert, dass Kinder eine "Greenstick"-Fraktur mit erheblicher Muskeleinklemmung, aber minimalen Blutergüssen (ein "White-Eye-Blowout") haben können. Sie können unter Übelkeit und Erbrechen leiden, insbesondere beim Aufblicken.

Verwaltung

• Sagen Sie dem Patienten, dass er sich 4-6 Wochen lang nicht heftig schnäuzen soll.

• Veranlassen Sie eine Bildgebung wie oben beschrieben; eine kontrastfreie CT ist der Goldstandard. Kontakt mit Augenärzten und Kieferchirurgen aufnehmen (je nach lokalem Protokoll).

• Einige Fälle werden konservativ mit prophylaktischen Breitbandantibiotika (z. B. Co-Amoxiclav), oralem Prednisolon für 7 Tage (wenn das Orbitalödem das Öffnen der Augen verhindert) und ambulanter Überwachung behandelt.

• Eine Operation ist erforderlich, wenn:

  • Es handelt sich um ein weißes Auge bei einem Kind, das innerhalb von 48-72 Stunden operiert werden muss, da ein hohes Risiko einer Nekrose des eingeklemmten Augenmuskels besteht.

  • Es besteht ein symptomatischer Enophthalmus von >2 mm (dies kann in der Augenklinik leicht gemessen werden).

  • Mehr als 50 % des Orbitabodens sind betroffen.

  • Die Diplopie verschwindet nicht nach 2-3 Wochen.

Komplikationen

• Verletzung des Globus.

• Anhaltende Diplopie, die eine verzögerte Operation erfordert.

• Schädigung des Sehnervs.

Mediale Orbitalwandfraktur¹⁴

Eigenschaften

Diese sind selten, können aber mit Orbitabodenfrakturen einhergehen. Sie sind gekennzeichnet durch ein subkutanes Emphysem, variable Ekchymosen und eine mediale Rektusdysfunktion (Schwierigkeiten, das Auge zur Nase zu drehen, verbunden mit Diplopie). Es kann auch zu Enophthalmus oder Proptosis kommen.

Verwaltung

Ähnlich wie bei Orbitabodenfrakturen (siehe oben). Eine chirurgische Reparatur wird in Erwägung gezogen, wenn erhebliche Schmerzen oder eine Diplopie infolge einer Muskeleinklemmung bestehen.

Komplikationen

Wie bei den Orbitadachfrakturen (siehe unten).

Fraktur des Orbitadachs¹⁵

Isolierte Orbitadachfrakturen sind selten und können durch ein leichtes Trauma ausgelöst werden, z. B. durch einen Sturz auf einen scharfen Gegenstand (z. B. eine Regenschirmspitze) oder einen Schlag auf die Stirn oder die Braue. Sie treten am häufigsten bei Kleinkindern auf. Komplizierte Frakturen, die auf ein schweres Trauma zurückzuführen sind, treten häufiger bei Erwachsenen auf.

Eigenschaften

• Hämatome am Oberlid und periokulare Ekchymosen, die sich innerhalb weniger Stunden auf die andere Seite ausbreiten können.

• Der Augapfel kann nach unten verschoben sein, und größere Frakturen können mit einer Pulsation des Augapfels einhergehen.

• Achten Sie auf eine obere subkonjunktivale Blutung ohne deutliche hintere Begrenzung.

Verwaltung

Obwohl kleine Frakturen konservativ behandelt werden können, muss der Patient engmaschig auf einen möglichen Liquorverlust überwacht werden. Größere Frakturen werden in der Regel chirurgisch versorgt.

Komplikationen

Nach einem Liquorleck kann eine Meningitis auftreten.

Fraktur der seitlichen Augenhöhlenwand und des Jochbogens¹²

Eine isolierte Seitenwandfraktur der Orbita ist selten, da diese die stärkste der Orbitawände ist. Seitliche Wandfrakturen treten daher häufiger nach schweren Kiefertraumata auf, die auch den Malarkomplex betreffen. Stumpfe Wangenverletzungen mit hoher Schlagkraft verursachen Jochbeinfrakturen, die leicht zu übersehen sind und, wenn sie verschoben sind, innerhalb von 10 Tagen behandelt werden müssen.¹¹ Bei einer verschobenen Fraktur ist in der Regel der orbital-zygomatische Komplex betroffen:⁶

• Der inferiore Orbitarand und der Orbitaboden.

• Die zygomatisch-frontale Naht.

• Der zygomaticomaxilläre Strebepfeiler.

• Der Jochbeinbogen.

Gelegentlich kann ein direkter Schlag auch nur einen isolierten Trümmerbruch des Bogens verursachen.

Eigenschaften

Es besteht der Verdacht auf eine Malarfraktur:¹¹

• Periorbitales Ödem.

• Ekchymose des Unterlids.

• Seitliche subkonjunktivale Blutung.

Auch ohne eine echte Orbitalfraktur kann es zu einer Einklemmung des Orbitalinhalts, Enophthalmus und Diplopie mit Einschränkung der Augenbewegung kommen, da das Jochbein zum Orbitaboden beiträgt. Periorbitale und subkonjunktivale Blutungen treten in etwa 50 % der Fälle auf. Weitere zu beachtende Merkmale:

• Ein Bruch des Jochbeins kann schmerzhaft oder nicht schmerzhaft sein, und wenn man mit dem Finger am Jochbeinbogen entlangfährt, kann man eine eingedrückte Fraktur oder ein kleines Grübchen ertasten. Die Wange kann abgeflacht erscheinen: Vergleichen Sie die Symmetrie mit der gegenüberliegenden Seite vom Hinterkopf des Patienten aus - dies ist am deutlichsten unmittelbar nach dem Trauma oder einige Tage später, wenn die Schwellung abgeklungen ist.

• Eine Verschiebung des gebrochenen Fragments nach hinten kann die Bewegung des Unterkiefers beeinträchtigen und zu Schwierigkeiten beim Kauen führen. Achten Sie auf einen verringerten Mundöffnungsbereich (normal sollten >30 mm sein).

• Heftiges Nasenschnäuzen kann zu einem subkutanen Emphysem führen, das sich durch Krepitation oder Proptosis und Sehstörungen aufgrund eines Orbitalemphysems äußert.

Verwaltung

• Ein konservativer Ansatz ist normal, wenn es keine oder nur eine minimale Verschiebung der Fraktur ohne andere Komplikationen gibt.

• Bei Patienten mit mehreren Verletzungen oder schwerem Unwohlsein wird die Operation oft verschoben. Die Beschädigung des Augapfels hat Vorrang vor der Reparatur.

• Geschlossene Repositionstechniken können angewandt werden, häufig ist jedoch eine offene Reposition erforderlich.¹⁶ .

• Wenn die Verschiebung mehr als minimal ist oder wenn andere Strukturen betroffen sind, wird eine offene Technik angewandt, möglicherweise unter Verwendung von Platten zur Stabilisierung des Knochens. Die genaue Vorgehensweise hängt von den auf der CT-Aufnahme erkennbaren Verletzungen ab, und möglicherweise muss auch eine offene chirurgische Rekonstruktion vorgenommen werden.

• In komplexen Fällen kann ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich sein, bei dem Fachwissen aus der plastischen Chirurgie, der Gesichts- und Kieferchirurgie, der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (HNO) und der Neurochirurgie zum Einsatz kommt, je nachdem, ob noch andere Verletzungen hinzukommen.

• In der Regel ist eine Schonkost erforderlich.

• Es sollte auf eine gute Schmerzlinderung geachtet werden. Bei komplexen Frakturen werden in der Regel Antibiotika verschrieben, und zur Verringerung der Entzündung kann eine kurze Behandlung mit Steroiden durchgeführt werden.

• Eine sorgfältige Nachsorge ist erforderlich, um sicherzustellen, dass eine gute funktionelle Erholung eintritt, einschließlich der Fähigkeit zu essen und zu kauen, der Augenstellung und der normalen Gesichtsanatomie.

Komplikationen

• Verletzung des Globus.

• Verletzung anderer Orbitalwände.

• Bei Nichtbehandlung besteht die Gefahr einer kosmetischen Deformierung oder einer eingeschränkten Unterkieferbewegung.

Prognose

Die Prognosen sind gut:

• Vereinigung der Knochen.

• Fehlen jeglicher Deformität.

• Voller Umfang der Unterkieferbewegung.
  

Prävention

• Sicherheitsgurte sind wichtig, um Verletzungen bei Straßenverkehrsunfällen zu verringern.¹⁷ Es ist möglich, dass Sicherheitsgurte die Zahl der Gesichtsverletzungen erhöhen, weil diejenigen, die sie nicht anlegen, schwerere Verletzungen erleiden und sterben. Eine brasilianische Studie, die den Zusammenhang zwischen Gesichtsverletzungen und dem Tragen von Sicherheitsgurten untersuchte, legt dies nahe:¹⁸

  • Die Fahrerposition weist die höchste Inzidenz von Gesichtsfrakturen auf und war durch das Anlegen eines Sicherheitsgurts nicht wirksam davor geschützt.

  • Das Anlegen von Sicherheitsgurten scheint vor Gesichtsfrakturen bei Beifahrern zu schützen.

  • Die Häufigkeit von Gesichtsfrakturen war bei den Fondpassagieren hoch, aber es war nicht möglich, die Auswirkungen des Anschnallens in dieser Gruppe zu bewerten.

• Alkohol und Rauschtrinken sind die Hauptursachen für Übergriffe und Gesichtsverletzungen. Viele plädieren für Maßnahmen zur Schadensbegrenzung wie die Verwendung von Gläsern und Flaschen aus Kunststoff in Schankbetrieben, die Kontrolle der Getränkepreise und gezielte Polizeimaßnahmen.¹⁹ Weitere Maßnahmen sind die Einführung von Mindestpreisen pro Einheit und die Änderung von Marketing und Verfügbarkeit.²⁰

• Es gibt Hinweise darauf, dass Augenschutz, Mundschutz, Helme und Gesichtsschutz das Risiko von Gesichtsverletzungen verringern können.²¹ Ziehen Sie eine Fraktur auch dann in Betracht, wenn die betreffende Person nicht direkt an der Sportart beteiligt war - eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass 26 % der Kiefer- und Gesichtsfrakturen von nicht berittenen Reitern durch Kopfstöße verursacht wurden.²²