Untersuchung des Auges

Übersicht

Viele Ärzte haben das Gefühl, dass ihre Fähigkeiten zur Beurteilung von Augenkrankheiten begrenzt oder sogar unzureichend sind. Andere mögen denken, dass das Fehlen einer Spaltlampe in den meisten Hausarztpraxen bedeutet, dass Erkrankungen jenseits der Bindehaut kaum beurteilt werden können. Das stimmt einfach nicht.

Obwohl viele Augenkrankheiten eine Pupillenerweiterung erfordern (was in einem kurzen Termin in der Primärversorgung nicht immer praktisch ist) und/oder eine Spaltlampenuntersuchung, ähnelt die Anamnese bei Augenbeschwerden der bei anderen Problemen und die Untersuchung kann unkompliziert sein, wenn Sie immer im Hinterkopf behalten, wonach Sie suchen. Die Grundfunktion des Auges kann mit einfachen Desktop-Tools bewertet werden. Wie bei jeder körperlichen Untersuchung müssen Sie nicht jeden Test durchführen - funktionale sollten durch Anamnese und anatomische Untersuchung geleitet werden - aber Übung wird das Vertrauen erhöhen.

Anamnese¹

Die Struktur der ophthalmologischen Anamneseerhebung unterscheidet sich nicht von anderen Systemen; jedoch ist es wichtig, besonders auf Folgendes zu achten:

• Geschichte der vorliegenden Beschwerde - die Zeit und Geschwindigkeit des Auftretens, okulare Assoziationen (z. B. rotes Auge, Schmerzen, Lichtempfindlichkeit, verschwommenes Sehen usw.), systemische Assoziationen (z. B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Ausschlag auf der Stirn) und was das andere Auge macht - eine überraschende Anzahl von Patienten versäumt es, Ihnen von Symptomen dort zu berichten.

• Frühere Augenanamnese - ähnliche Episoden, andere Episoden, Operation, 'träges Auge' (Amblyopie).

• Sozialanamnese - Arbeit (z. B. die Erzieherin, die anfällig für Bindehautentzündung ist), Haushaltshilfe/Pflegekräfte (z. B. ob sie in der Lage sind, einen Tropfenspender zu öffnen oder sich selbst Tropfen zu verabreichen), Unabhängigkeit (z. B. dies könnte das Zünglein an der Waage sein, wenn es darum geht, zu entscheiden, ob bei einem grenzwertigen Katarakt operiert werden soll).

Auswahl der geeigneten Prüfung

Nicht alle Untersuchungen müssen bei jedem Patienten durchgeführt werden: Die Untersuchung sollte auf der Anamnese, den möglichen Diagnosen und daher auf den gesuchten Anzeichen basieren.

Die Augenuntersuchung umfasst sowohl die anatomische Untersuchung als auch die funktionelle Bewertung. Beide sind in der Primärversorgung möglich, obwohl einige Bedingungen nicht ausgeschlossen werden können, ohne auf Geräte der Sekundärversorgung wie Spaltlampen und Tonometer zurückzugreifen.

Sehtests sollten bei allen Augenuntersuchungen durchgeführt werden, da auch dann, wenn der Patient keine Veränderungen meldet, diese vorhanden sein können. Vorschläge für die minimal notwendige Untersuchung bei anderen Beschwerden umfassen:

• Rotes oder schmerzendes Auge: Die Lider (möglicherweise umgestülpt), das Tränensystem, die Bindehaut, die Hornhaut, die Pupillen und die vordere Augenkammer sollten untersucht werden und (abhängig von klinischen Verdachtsmomenten) könnte der Patient eine Spaltlampenuntersuchung und/oder eine Messung des Augeninnendrucks benötigen.

• Fremdkörper (FK): Die umgestülpten Lider, Bindehaut und Hornhaut müssen genau untersucht werden, wobei besonderes Augenmerk auf den Rand der Iris gelegt werden sollte, wo kleine Flecken schwer zu erkennen sein können. Wenn der Verletzungsmechanismus auf ein Hochgeschwindigkeits-FB hindeutet, ist eine vollständige anatomische Untersuchung des Auges obligatorisch. Dies bedeutet in der Regel eine Überprüfung in der Sekundärversorgung, wo Spaltlampe und Röntgen verfügbar sind.

• Verminderte Sehkraft: Die Untersuchung sollte die gesamte visuelle/refraktäre Achse abdecken - von der Hornhaut bis zum Fundus, mit funktionellen Tests der Pupillen, des Sehnervs und der Makula. Wenn ein Sehverlust angegeben oder festgestellt wird oder neurologische Symptome vorliegen, sollten immer die Gesichtsfelder überprüft werden.

• Doppeltsehen/orbitale Probleme: den Augenhintergrund und die Funktion des Sehnervs zusätzlich zur Funktion der äußeren Augenmuskeln untersuchen.

• Kopfschmerzen/Probleme, die auf eine neurologische Ursache hindeuten, ohne dass ein rotes Auge vorliegt: den Augenhintergrund untersuchen; den Sehnerv, die Pupillenfunktionen und den Blutdruck untersuchen und testen; eine geeignete neurologische Untersuchung durchführen.

Anatomische Untersuchung²

Arbeiten Sie systematisch von vorne nach hinten. Siehe auch die separate Erkrankungen, die das äußere Auge betreffen Artikel.

Deckel

Grunduntersuchung

Beachten Sie die Position in Bezug auf das andere Auge (Ptosis), Rötung ± Schwellung (Orbitalzellulitis), Risse (vollständige Dicke vs. teilweise Dicke, Beteiligung der Puncta) und Beulen/Schwellungen (chalazion, Talgzysten).

Beachten Sie jede Hautanomalie - Ausschläge (Varicella-Zoster), Geschwüre (Basalzellkarzinom), unscharfe Verdickung (Plattenepithelkarzinom). Überprüfen Sie die Wimpern - wenn Sie Zugang zu einer Spaltlampe haben, betrachten Sie sie unter Vergrößerung (Blepharitis, ectropion, entropion).

Lid-Eversion

• Indikation: Verdacht auf FB, Untersuchung der Papillen/Follikel.

• Anforderungen: topisches Lokalanästhetikum (LA), zwei saubere Wattestäbchen.

• Verfahren: Erklären Sie dem Patienten, was Sie tun werden:

  • Geben Sie einen Betäubungstropfen in den unteren Fornix.

  • Bitten Sie sie, nach unten zu schauen, halten Sie die Wimpern fest mit Daumen und Zeigefinger einer Hand und platzieren Sie ein Wattestäbchen mit der anderen Hand an der Basis des Lids.

  • Ziehen Sie das Lid sanft nach unten und zu sich hin, während Sie das Wattestäbchen fest an Ort und Stelle halten, bevor Sie das Lid direkt nach oben heben (und den Druck auf das Wattestäbchen aufrechterhalten), während Sie den Patienten daran erinnern, weiterhin nach unten zu schauen.

  • Halten Sie das Lid mit der 'Wimpernhand' fest und untersuchen Sie den Tarsus und Fornix.

  • Verwenden Sie das saubere Wattestäbchen, um Fremdmaterial abzustauben (es ist normalerweise ziemlich fest eingebettet).

Tränensystem

Untersuchen Sie die Lider, wie oben beschrieben, und betrachten Sie die Puncta (die Öffnungen zu den Canaliculi - Tränenabflusskanäle): Liegen sie am Augapfel an, nach innen gedreht (entropion) oder heraushängen (ectropion)? Look for swellings medial to the canthus - where the lids meet (blocked tear ducts) and any evidence of redness, pain or discharge (Dakryozystitis).

Bewertung von trockenen Augen

• Anforderungen: Fluoreszein-Färbung (verdünnte Tropfen), Kobaltblaues Licht.

• Verfahren: erkläre die trockene Auge Bewertungsverfahren für den Patienten:

  • Geben Sie einen Tropfen Fluorescein ein und betrachten Sie die Hornhaut mit kobaltblauem Licht.

  • Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und dann zu öffnen. Zählen Sie für jedes Auge die Anzahl der Sekunden, die der Tränenfilm (sichtbar als verschwommene, diffuse Verteilung von Fluorescein über der Hornhaut) benötigt, um sich aufzulösen. Es sollte mindestens 10 Sekunden dauern.

  • Der Schirmer-Test beinhaltet Streifen aus Filterpapier und das Warten für mehrere Minuten auf die Tränenaufnahme; jedoch dauert dies länger und ist nicht immer zuverlässig.

Bindehaut

• Beobachten Sie auf Farbe - Injektion (Bindehautentzündung), Blässe (Anämie), Zysten (klare Bläschen), Konkretionen (gelbe Ablagerungen), Geschwüre.

• Suchen Sie nach FBs, die in den Fornices eingebettet oder in Falten versteckt sind (bitten Sie den Patienten, weit nach links und dann nach rechts zu schauen).

• Beachten Sie jeglichen Ausfluss.

• Suchen Sie nach dem Vorhandensein von Follikeln oder Papillen (sichtbar als kleine Erhebungen auf der Bindehautoberfläche).

• Das Umstülpen des Augenlids (wie oben) kann notwendig sein, um das Vorhandensein von Follikeln (erhabene, gelatineartige, blasse Erhebungen) oder Papillen (vaskuläre Wölbungen) zu beurteilen und um konjunktivale Fremdkörper auszuschließen.

• Fluorescein-Färbung der Bindehaut wird kleine Risse hervorheben.

Hornhaut

• Trägt der Patient seine Kontaktlinse? Wenn Sie eine bakterielle Keratitis vermuten, muss die Linse an die mikrobiologischen Labore geschickt werden (überprüfen Sie mit Ihrem Labor die lokale Richtlinie zur Aufbewahrung der Linse).

• Ist die Hornhaut trüb (überall - z.B. akut Engwinkelglaukom - vs lokalisiert - z.B. Bandkeratopathie) oder klar?

• Sind vor der Fluoreszeinfärbung weiße Punkte sichtbar (Infiltrate, die auf eine infektiöse Keratitis hindeuten).

• Überprüfen Sie das Empfinden (neuropathische Keratopathie): Drehen Sie ein sauberes Wattestäbchen/Tuch zu einer Spitze und berühren Sie leicht die Hornhaut - eine schnelle Reaktion sollte sofort folgen.

• Fluorescein-Färbung: Ein einzelner Tropfen ist ausreichend. Wenn Sie den Streifen verwenden, tragen Sie ihn einmal auf die Sklera oder in den Fornix auf, nicht auf die hochsensible Hornhaut; bitten Sie dann den Patienten, ein paar Mal zu blinzeln. Suchen Sie nach diffusen kleinen Flecken (punktförmige epitheliale Erosion durch trockenes Auge) oder dem Vorhandensein von Geschwüren (z. B. Herpes-simplex-Keratitis). Wenn Ihr Verdacht stark ist, Sie aber nichts sehen können, überweisen Sie, da diese Läsionen winzig sein können, aber eine Behandlung erfordern.

• Wenn Sie eine penetrierende Verletzung vermuten, kann der Seidel-Test das Austreten von Kammerwasser durch die lebhafte Farbänderung von Fluorescein bei Verdünnung im blauen Licht nachweisen. Der Test wird normalerweise mit einer Spaltlampe durchgeführt:

  • Anforderungen: Fluorescein, Kobalt-Blaulichtquelle (bei einigen Ophthalmoskopen und Taschenlampen). Ein Papier empfahl 10% Fluorescein für diesen Test, da es konzentrierter ist; jedoch ist dies in der Primärversorgung normalerweise nicht verfügbar, da seine Hauptanwendung in der Fluorescein-Angiographie liegt³ .

  • Verfahren: Tragen Sie das Fluorescein mit einem Streifen auf den verdächtigen Bereich auf und bitten Sie den Patienten, nicht zu blinzeln. Betrachten Sie es unter dem Kobaltlicht. Wenn es sich von dunklem, nicht fluoreszierendem Orange zu einem wirbelnden, hellen fluoreszierenden Gelb/Grün verändert, tritt Flüssigkeit aus (verdünnt es). Der Patient sollte nüchtern bleiben, ein harter Augenschutz sollte angelegt und eine dringende Überweisung vorgenommen werden.

  • Üben Sie KEINEN Druck auf den Augapfel aus, wenn Sie diesen Test durchführen.

Vordere Augenkammer

• Die Beurteilung ist ohne Spaltlampe eingeschränkt, aber achten Sie auf Hypopyon - eine Ansammlung von Eiter, die sich unten befindet (z.B., Endophthalmie) oder Hyphäma - Blut in der vorderen Augenkammer (Augentrauma).

• Wenn Sie eine Spaltlampe haben, untersuchen Sie weiter, indem Sie den Strahl auf 1 mm verengen und auf die hellste Lichteinstellung stellen. Richten Sie ihn in einem Winkel von 30-45° zur Hornhaut und fokussieren Sie über die Hornhaut hinaus in die vordere Augenkammer. Wenn die Iris in den Fokus kommt, haben Sie zu weit fokussiert. Suchen Sie nach Zellen (wie Staubpartikel, die durch den Lichtstrahl schweben) und nach Trübung (leichte Wolkigkeit), was auf eine vordere Uveitis.

Schüler⁴

• Betrachten Sie ihre relative Größe - wenn Sie Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen) vermuten, treten Sie vom Patienten zurück, verdunkeln Sie den Raum und schauen Sie durch das Ophthalmoskop. Sie können den Rotreflex in beiden Augen hervorrufen und die Größe dieser direkt vergleichen, anstatt von einem zum anderen nah heranzugehen.

• Achten Sie auf Formveränderungen (typischerweise oval bei akutem Winkelverschlussglaukom, Asymmetrie bei einer penetrierenden Verletzung) und auf abnormale Oszillationen (Adie's tonisches Pupillensyndrom oder Holmes-Adie-Pupille, eine autonome Erkrankung, die Mydriasis mit schlechter oder träger Pupillenkonstriktion bei hellem Licht und langsamer Wiedererweiterung aufweist).

Linse und der rote Reflex⁵

• Ein Katarakt ist nicht immer leicht zu erkennen ohne eine Spaltlampe, es sei denn, er ist sehr fortgeschritten. Sie können jedoch eine Trübung bemerken, indem Sie den Rotreflex untersuchen: Dies ist am besten mit einer erweiterten Pupille zu sehen, wenn der Patient auf das Licht des Ophthalmoskops schaut, das etwa eine Armlänge vom Patienten entfernt gehalten wird. Schauen Sie durch das Ophthalmoskop und drehen Sie das Zifferblatt, bis Sie den Rotreflex sehen. Dieser kann durch jede Trübung zwischen der Hornhaut und dem Fundus abgeschwächt werden: Eine Hornhauttrübung ist äußerlich sichtbar und eine Glaskörpertrübung kann beweglich sein.

• Der rote Reflex ist Teil der routinemäßigen Neugeborenenuntersuchung. Verwenden Sie ein direktes Ophthalmoskop in einem schwach beleuchteten Raum und halten Sie Ihr Ophthalmoskop etwa 2/3 einer Armlänge vom Baby entfernt. Wenn das Baby die Augen zukneift, bitten Sie die Mutter, es zu füttern, und überprüfen Sie es während der Fütterung. Sehr gelegentlich muss ein Neugeborenes erweitert werden, um den roten Reflex zu überprüfen. In diesem Fall ist es am besten, einen Augenarzt zu konsultieren, der möglicherweise Cyclopentolat 0,5% in beiden Augen verwendet.

Fundus⁶

• Eine grundlegende Fundusuntersuchung kann mit dem Ophthalmoskop durchgeführt werden. Der Schlüssel zum Erfolg ist Übung und ein systematischer Ansatz. Am häufigsten verwendete Lichter sind der weiße und der blaue Filter. Der grüne Filter hebt Gefäße (und flammenförmige Blutungen) deutlicher hervor.

• Beim Untersuchen des Patienten erklären Sie, was Sie tun werden (einschließlich "Ich werde sehr nah an Ihr Gesicht herankommen und ein helles Licht in Ihr Auge leuchten. Schauen Sie nicht direkt in das Licht, es sei denn, ich sage es Ihnen."). Es hilft, auf der Seite zu stehen, auf der Sie die Untersuchung durchführen werden.

• Always examine both eyes.

• Ihr Sehvermögen wird durch das Weiten der Pupillen erheblich verbessert (NB: Stellen Sie sicher, dass Sie den relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD) zuerst überprüft haben, falls erforderlich - siehe 'Funktion des Sehnervs' unten). Wenn Sie die Pupillen in der Praxis erweitern, beachten Sie, dass sie danach für einige Zeit nicht fahren können (dies variiert je nach Präparat), da sie möglicherweise verschwommen sehen.

• Rufen Sie den roten Reflex hervor und „peilen“ Sie durch die Pupille, um die Sehnervenscheibe zu finden. Passen Sie den Fokus an, bis Sie mit dem, was Sie sehen, zufrieden sind. Achten Sie auf Blässe (Optikusatrophie) oder Ödem (verschwommene Ränder - papilloedema). Dann arbeiten Sie sich entlang der vier Hauptgefäßäste vor und achten Sie auf Abschwächung, Aneurysmen oder Exsudate (diabetische Augenerkrankung). Schauen Sie sich die Hintergrundretina an - gibt es irgendwelche Blutungen (z.B., Netzhautvenenverschluss) oder Bereiche von Blässe (z.B., Netzhautarterienverschluss) oder ungewöhnliche blasse Flecken (z.B., chorioretinitis)? Läsionen werden als eine Anzahl von Scheibendurchmessern entfernt (nasal oder temporal) von der Scheibe notiert.

• Bitten Sie den Patienten, ins Licht zu schauen, um die Makula zu beurteilen, die etwa zwei Scheibendurchmesser temporal zur Scheibe liegt (sie kann als ein etwas dunklerer Bereich als die umgebende Netzhaut gesehen werden, mit Blutgefäßen, die sich darüber und darunter wölben, aber nicht darauf) - dieser Teil der Untersuchung sollte zügig erfolgen, da er unangenehm sein kann. Achten Sie auf das Vorhandensein von Blutungen.

• Der foveale Reflex ist eine Reflexion von hellem Licht des Ophthalmoskops aus der Fovea-Grube, die als heller Lichtpunkt erscheint, der sich mit der Bewegung des Ophthalmoskops bewegt. Er neigt dazu, bei Kindern heller zu sein. Beachten Sie, ob der foveale Reflex hell, matt oder abwesend ist: Das Fehlen kann auf Makula-Anomalien hinweisen wie Makulaödem, zentrale seröse Retinopathie, chorioretinitis oder Makula-Dystrophie, obwohl es bei älteren Patienten oft auch fehlt.

Untersuchung der Funktion⁶

Sehschärfe

Diese grundlegende Untersuchung sollte bei jedem Patienten mit Augenproblemen durchgeführt werden.

Snellen-Tafel

Dies umfasst zufällige Buchstaben, die in Reihen angeordnet sind, wobei jede Reihe kleiner wird. Die Tafeln sind so gestaltet, dass sie aus drei oder sechs Metern Entfernung gelesen werden können. Die Zahl, die an der Seite der Reihe angegeben ist, entspricht der Entfernung, aus der ein normales Auge diese Reihe lesen könnte. Zum Beispiel könnte die oberste Reihe (mit 60 markiert) von einem normalen Auge aus 60 Metern Entfernung gelesen werden.

Der Patient sollte ein Auge nach dem anderen testen, indem er seine normalen Fernbrillen (oder den Fernteil seiner Bifokale) verwendet und dann ein Lochblende benutzt - man kann nicht davon ausgehen, dass seine Brille die richtige Verschreibung hat, und die Lochblende wird alle Brechungsfehler korrigieren, es sei denn, es liegt eine Medienopazität vor - z.B. Hornhautödem.

• Der Messwert wird als 6/60 aufgezeichnet - das bedeutet, dass der Patient aus 6 Metern Entfernung getestet wurde (oder entsprechend, wenn Sie eine umgekehrte Drei-Meter-Tafel und einen Spiegel verwendet haben) und nur die oberste Reihe lesen konnte.

• Wenn sie 6/4 erreichen (d. h. die unterste Zeile lesen), wurden sie aus 6 Metern getestet, aber ihr Sehvermögen war so gut, dass sie tatsächlich das sehen konnten, wofür eine 'normale' Person normalerweise vier Meter entfernt sein müsste, um es zu lesen.

• Wenn der Patient die oberste Reihe nicht lesen kann, versuchen Sie, in einem gut beleuchteten Raum auf 1 Meter Entfernung Finger zu zählen (CF), dann Handbewegungen (HM), dann Lichtwahrnehmung (PL).

• Wenn der Patient überhaupt nichts sieht, spricht man von NPL (keine Lichtwahrnehmung).

• Wenn der Patient die meisten Zeichen einer Zeile richtig liest, aber ein oder zwei Fehler in der 12-Meter-Reihe macht, wird dies beispielsweise als 6/12-2 aufgezeichnet.

• Wenn sie mehr als zwei Fehler machen, nehmen Sie an, dass der Patient nur die Zeile darüber lesen kann. Ebenso, wenn sie ein paar Buchstaben in der Zeile darunter erkennen können, aber nicht die ganze Zeile, wird es als 6/12+2 aufgezeichnet.

Es gibt Varianten der Snellen-Tafel für Analphabeten: Große 'E's sind in verschiedene Richtungen gedreht, die der Patient identifizieren muss.

Sehschärfe bei Kindern⁷

Kinder können den Sheridan-Gardiner-Test verwenden, bei dem sie Buchstaben oder Bilder unterschiedlicher Größe mit denen auf einer Karte vor ihnen abgleichen müssen.

Sehr junge Kinder werden untersucht, indem ihr bevorzugtes Betrachten von Karten mit unterschiedlicher bildlicher Komplexität (Cardiff-Kartentest) bewertet wird, und Babys können anhand ihrer Fähigkeit beurteilt werden, sehr kleine Objekte wie die 'Hunderttausende' Kuchendekorationen aufzuheben. Säuglinge werden beobachtet, ob sie eine Lichtquelle verfolgen.

Es gibt eine Reihe anderer Sehtests, die weitere Faktoren berücksichtigen, wie z.B. Kontrastempfindlichkeit und das Crowding-Phänomen (bei dem der Abstand zwischen den Buchstaben die Sehschärfe beeinflusst), aber diese fallen in den Zuständigkeitsbereich der Augenabteilungen.

Gesichtsfelder

Die beste Methode, um diese im Rahmen der Primärversorgung zu untersuchen, ist ein konfrontativer Gesichtsfeldtest. Dies erfordert einen kooperativen Patienten und setzt voraus, dass Ihr eigenes Gesichtsfeld im normalen Bereich liegt, da es sich um einen Vergleich mit Ihrem eigenen Gesichtsfeld handelt. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, diesen Test durchzuführen, aber das Prinzip ist immer dasselbe:

• Sitzen Sie dem Patienten gegenüber, etwa einen Meter entfernt. Bitten Sie den Patienten, ein Auge zu bedecken, und bedecken Sie Ihr kontralaterales Auge (sodass Ihre bedeckten Augen sich effektiv gegenüberliegen).

• Halten Sie Ihren Arm so aus, dass Ihre Hand gleich weit zwischen Ihnen und dem Patienten ist und platzieren Sie sie in einem der vier Quadranten. "Ich möchte, dass Sie weiterhin in meine Augen schauen, und ich werde testen, wie gut es an den Rändern sehen kann" - erinnern Sie den Patienten immer wieder daran, in Ihre Augen zu schauen, sonst ist der Test bedeutungslos. Je nach Patient, weisen Sie ihn entweder an, zu sagen, wie viele Finger Sie hochhalten (wiederholen Sie dies drei- oder viermal für jeden Quadranten) oder - für eine genauere Messung - verwenden Sie eine weiße Stecknadel. Arbeiten Sie sich schrittweise zur Mitte vor. Wenn sie es vor Ihnen sehen, sind ihre Gesichtsfelder besser als Ihre.

• Wiederholen Sie dies für das andere Auge und geben Sie dem Patienten Zeit, sich dazwischen auszuruhen.

Augeninnendruck (IOD)

Dies muss gemessen werden, wenn ein Verdacht auf Glaukom besteht.

Schnelle Untersuchung

• Ein sehr niedriger IOD kann sich als weicher Augapfel bei der Palpation des Augapfels über den geschlossenen Lidern manifestieren, und ein sehr hoher IOD kann sich hart anfühlen. Dies ist jedoch eine sehr grobe (bekanntermaßen unzuverlässige) Methode, und ein Augapfel, der aufgrund einer Perforation als weich angesehen wird, sollte nicht palpiert werden. Es ist kein Ersatz für eine ordnungsgemäße Tonometrie, wenn Bedenken hinsichtlich des IOD bestehen.

Tonometrie

• Der Augeninnendruck (IOP) kann sehr einfach mit einem Tonometer gemessen werden (normale Werte sollten zwischen 10 mm Hg und 21 mm Hg liegen). Es gibt viele Arten von Tonometer, die meisten davon kommen mit der Augenoberfläche in Kontakt, sodass das Auge zuerst betäubt wird.

• Die Goldmann-Tonometrie gilt seit langem als Goldstandard-Methode. Sie verwendet ein Prisma, das gegen die Hornhaut gedrückt wird.

• Kontaktlose ('Luftstoß') Tonometer galten historisch gesehen nicht als genaue Methode zur Messung des Augeninnendrucks (IOP), obwohl sie eine schnelle und einfache Möglichkeit waren, hohen IOP zu erkennen. Moderne kontaktlose Tonometer korrelieren jedoch gut mit den Messungen der Goldmann-Tonometrie und sind besonders nützlich zur Messung des IOP bei Kindern und anderen nicht kooperativen Patientengruppen.

Obwohl die Tonometrie völlig schmerzfrei ist, empfinden viele Patienten sie als sehr unangenehm.

Pupillenreaktionen

Diese sollten in einem schwach beleuchteten Raum getestet werden (um eine Pupillenverengung durch das Raumlicht zu vermeiden, die das Licht Ihrer Taschenlampe überlagert). Sagen Sie dem Patienten, er solle auf eine entfernte Wand schauen, um den Akkommodationsreflex zu überwinden. Verwenden Sie eine helle Lichtquelle, die von unten gerichtet ist (um den Schatten der Nase zu vermeiden).

• Direkte Reaktion auf Licht: Licht, das drei Sekunden lang direkt auf das Auge scheint, sollte eine schnelle Pupillenverengung hervorrufen. Ein Ausbleiben dieser Reaktion wird als afferenter Pupillendefekt bezeichnet:

  • Wenn auch die Pupille des anderen Auges nicht verengt, deutet dies auf eine schwere Pathologie des Sehnervs hin (z. B. durchtrennter Nerv).

  • Wenn es keine Pupillenverengung auf Licht gibt, aber die andere Pupille sich verengt, ziehen Sie eine traumatische Irisparese in Betracht.

• Der schwingende Taschenlampentest: dies kann ein RAPD hervorrufen. Richten Sie die Lichtquelle schnell von einem Auge zum anderen. Die Stimulation des normalen Auges sollte eine schnelle Verengung beider Pupillen hervorrufen, aber wenn das Licht auf das kranke Auge gerichtet wird, weiten sich beide Pupillen. Dies liegt daran, dass die Erweiterung, die durch das Entfernen des Lichts vom normalen Auge verursacht wird, die schwache Verengung überwiegt, die durch das Anstrahlen des kranken Auges verursacht wird. Es kann schwierig sein, dieses Zeichen zu erkennen, wenn dunkle Iris und träge, erweiterte oder miotische Pupillen vorhanden sind.

• Licht-nahe Dissoziation: Wenn die Reaktionen auf Licht normal sind, fahren Sie mit dem Akkommodationsreflex fort. Das Raumlicht sollte wieder eingeschaltet werden und der Patient gebeten werden, an eine entfernte Wand zu schauen. Sagen Sie ihnen, dass sie, sobald sie Ihren Stift (oder ein anderes Objekt) sehen, direkt darauf fokussieren sollen. Während sie in die Ferne blicken, halten Sie Ihr Objekt über Augenhöhe und lassen es dann in ihr Sichtfeld fallen, um die Pupillenreaktionen zu beobachten, während sie darauf schauen. Eine Licht-Nah-Dissociation bedeutet, dass es eine reduzierte oder fehlende Pupillenlichtreaktion mit relativer Schonung der Akkommodationsreaktion (Nahreaktion) gibt. Eine Licht-Nah-Dissociation kann mit einer Läsion im Mittelhirn verbunden sein.

Wenn alle Pupillentests normal sind, kann gesagt werden, dass der Patient PPupillen Equal and Reactive to Light and AUnterkunft (PERLA).

Funktion des Sehnervs⁸

Es gibt mehrere wesentliche Komponenten zur Untersuchung der Funktion des Sehnervs:

• Sehschärfe.

• Pupillenreaktionen (wie oben).

• Überprüfung auf Farbsehstörungen (Dyschromatopsie). Idealerweise wird dies mit Ishihara-Pseudoisochromatischen Tafeln durchgeführt: Zuerst das gute Auge abdecken und das Heft durchblättern, wobei etwa fünf Sekunden pro Zahl erlaubt sind, dann mit dem anderen Auge vergleichen. Wenn das Heft nicht verfügbar ist, bitten Sie den Patienten, ein leuchtend rotes Objekt (wie ein Kinderspielzeug) anzusehen und die Farbintensität zu vergleichen, wenn es mit jedem Auge separat betrachtet wird - Beschreibungen von Dingen, die 'ausgewaschen' aussehen, deuten auf eine reduzierte Farbwahrnehmung hin.

• Bewerten Sie die Lichtempfindlichkeit: Leuchten Sie in jedes Auge. Die Lichtquelle wird 30 cm vom Auge des Patienten entfernt gehalten und so ausgerichtet, dass sie sich im Zentrum der Sehachse befindet. Dann wird sie für die gleiche Zeitdauer in das andere Auge geschwenkt. Der Patient wird gefragt, ob das Licht in beiden Augen gleich hell war. Wenn der Patient das Gefühl hat, dass die Augen unterschiedlich sind, wird er gebeten, dem weniger hellen Auge eine Punktzahl von 100 zuzuweisen, wenn das hellere Auge 100 Punkte erhält.

• Konfrontativer Feldtest.

• Bewertung des blinden Flecks: in derselben Untersuchungsposition und unter denselben Bedingungen wie beim konfrontativen Gesichtsfeld; führen Sie einen leuchtend roten Gegenstand horizontal über das zentrale Gesichtsfeld des Patienten und bitten Sie ihn, Ihnen mitzuteilen, ob/wann er verschwindet und dann, wann er wieder erscheint - wenn der blinde Fleck größer ist als Ihrer, untersuchen Sie seine Ränder, indem Sie den Stift bewegen, bis Sie eine Vorstellung von seiner Größe haben.

Makula-Funktion⁹

Die einfachste Methode zur Beurteilung der Makulafunktion ist die Verwendung eines Amsler-Gitters, das effektiv die zentralen 10° bis 20° des Gesichtsfeldes jedes Auges misst. Es besteht aus einem Blatt Papier, auf dem ein 10 cm x 10 cm großes Gitter mit einem schwarzen Punkt in der Mitte gedruckt ist:

• Der Patient wird gebeten, ein Auge abzudecken und seinen Blick auf den zentralen Punkt zu fixieren.

• Der Patient wird gefragt, ob er die vier Ecken des Kastens sehen kann. Anschließend wird er gebeten, eventuelle Verzerrungen oder fehlende Bereiche innerhalb des Kastens zu kommentieren. Wenn möglich, kann der Patient die verzerrten Bereiche einzeichnen, was einen Verlauf der Krankheitsentwicklung dokumentiert.

• Dies sollte für das andere Auge wiederholt werden.

Dies gibt einen vernünftigen Hinweis auf die Makulafunktion. Dieses Werkzeug kann vom Patienten verwendet werden, der sich zu Hause selbst testen und frühzeitig berichten kann, wenn Veränderungen festgestellt werden.

Augenlider¹⁰

Die Untersuchung der Funktion der Augenlider erfolgt in der Regel im Zusammenhang mit der Beurteilung einer Ptosis. Mehrere einfache Messungen können mit einem transparenten Lineal mit Millimetereinteilungen durchgeführt werden:

• Die Lidspalte (PF) - der Abstand zwischen dem oberen und unteren Augenlid in vertikaler Ausrichtung mit der Mitte der Pupille.

• Der marginale Reflexabstandstest 1 (MRD-1). Dies ist der Abstand zwischen dem Zentrum des pupillaren Lichtreflexes und dem oberen Lidrand bei primärem Blick.

• MRD-2: Dies ist der Abstand zwischen dem Zentrum des pupillaren Lichtreflexes und dem unteren Augenlidrand bei primärem Blick.

• Levatorfunktion - die Strecke, die das Augenlid von der Blicksenkung zur Blickhebung zurücklegt, während der Frontalmuskel an der Stirn inaktiv gehalten wird: Bitten Sie den Patienten, nach unten zu schauen, und drücken Sie dabei fest mit Ihrem Finger auf die Augenbraue. Halten Sie das Lineal in der Nähe des Auges und bitten Sie den Patienten, so weit wie möglich nach oben zu schauen. Messen Sie die Strecke, die vom unteren zum oberen Blick durch den Lidrand zurückgelegt wird. Ein normaler Wert bei Erwachsenen liegt typischerweise bei 15-20 mm.

• Der Abstand der Lidfalte: Dies ist der Abstand vom Rand des oberen Augenlids zur Hautfalte.

• Untersuchen Sie auf Lagophthalmus (Lidverzögerung): Sanftes Schließen führt zu einem verbleibenden Sichtbarkeitsbereich der oberen Sklera, wenn das Auge von einem nach oben gerichteten Blick in einen nach unten gerichteten Blick wechselt.

• Untersuchen Sie die Pupillen auf Anzeichen von Horner-Syndrom.

Extraokuläre Muskeln¹¹

• Augenausrichtung: Halten Sie eine Lichtquelle etwa eine Armlänge vom Patienten entfernt und beobachten Sie die Position der Lichtreflexion. Diese befindet sich normalerweise in der Mitte jeder Pupille. Wenn eine Seite oder die andere zum äußeren Rand hin zeigt, deutet dies auf eine Einwärtsabweichung des Augapfels (Esotropie) hin, und wenn es einen Reflex mehr zum inneren Rand der Pupille gibt, liegt eine Auswärtsabweichung des Augapfels (Exotropie) vor.

• Abdeckungstests für blinzelt. Der Abdecktest wird verwendet, um sowohl die Art der Augenabweichung als auch das Ausmaß der Abweichung zu bestimmen. Die beiden Haupttypen von Abdecktests sind:
  

  • Der Unilateraler Abdecktest (oder der Abdeck-Test): Der Patient fixiert ein Objekt und dann decken Sie das fixierende Auge ab und beobachten die Bewegung des anderen Auges:

    • Wenn das Auge exotrop war, wird das Abdecken des fixierenden Auges eine Bewegung nach innen verursachen.

    • Wenn das Auge esotrop war, wird das Abdecken des fixierenden Auges eine Bewegung nach außen verursachen.

  • Der alternierender Abdecktest: Der Patient fokussiert auf ein nahes Objekt. Ein Abdeckungs wird für einen kurzen Moment über ein Auge gelegt und dann entfernt, während beide Augen auf Bewegungen beobachtet werden. Das fehlgerichtete Auge wird sich nach innen oder außen abweichen. Der Vorgang wird bei beiden Augen wiederholt und dann, wenn das Kind auf ein entferntes Objekt fokussiert. Dieser Test wird verwendet, um ein latentes Schielen zu erkennen, das sich nur in Abwesenheit von bifovealer Stimulation manifestiert. Die meisten normalen Menschen haben dies in einem sehr milden Grad.

Ein Epikanthus oder eine Gesichtsasymmetrie kann ein Schielen vortäuschen.

Augenbewegung

Diese Untersuchung ist bei einer Reihe von Orbitalproblemen notwendig (z.B., Orbitabodenfraktur) sowie neuromuskuläre Probleme (z.B., Myasthenia gravis):

• Setzen Sie den Patienten vor sich hin und erklären Sie, dass er einem hellen Objekt nur mit den Augen folgen soll und dass Sie ihm helfen werden, den Kopf ruhig zu halten.

• Legen Sie sanft, aber fest eine Hand auf ihre Stirn und testen Sie mit der anderen alle Blickpositionen in diesem Gesichtsfeld.

• Wechseln Sie die Hände und machen Sie dasselbe im anderen Gesichtsfeld. Achten Sie auf Einschränkungen der Augenbewegung, und nystagmus, und fragen Sie nach Diplopie, Unschärfe oder Verlust des Bildes.

Weitere Untersuchungen in der Augenabteilung durchgeführt¹²

Andere Tests, die routinemäßig in Fachabteilungen durchgeführt werden, umfassen:

Beurteilung des Gesichtsfeldes

Verwendung von statischen und kinetischen Perimetern. Die Perimetrie oder Kampimetrie testet systematisch das Gesichtsfeld durch die Erkennung von Testzielen auf einem definierten Hintergrund. Die Perimetrie kartiert und quantifiziert das Gesichtsfeld, insbesondere an der extremen Peripherie. Automatisierte Perimeter werden weit verbreitet eingesetzt.

Ultraschall

Um die Strukturen von Linse, Glaskörper und Netzhaut zu visualisieren.

Exophthalmometer

Um Proptosis zu beurteilen (z.B., Schilddrüsenaugenerkrankung). Es gibt verschiedene Arten von Exophthalmometern, von denen einige den Abstand des Hornhautapex vom Niveau des lateralen Orbitalrandes messen, während andere den relativen Unterschied zwischen den Augen messen

Keratometrie

Dies ist die Messung der Hornhautkrümmung, die die Brechkraft der Hornhaut bestimmt. Unterschiede in der Brechkraft über die Hornhaut führen zu Astigmatismus. Die Keratometrie kann manuell oder mit automatisierten Geräten durchgeführt werden.

Keratometrie ermöglicht die Visualisierung des präkornealen Tränenfilms und eine dynamische Ansicht der Oberfläche der Hornhaut und des Tränenfilms. Sie können Bereiche von Unregelmäßigkeiten oder Beeinträchtigungen der Hornhautoberfläche erkennen. Wenn der Tränenfilm ölig oder gestört ist oder die Hornhaut eine subtile Dystrophie oder Degeneration aufweist, wird sich dies in der Qualität der Messungen widerspiegeln.

Hess-Diagramm

Dies kartiert die Bewegung der extraokularen Muskeln und bewertet Diplopie. Beim Hess-Test sehen die linken und rechten Augen des Patienten zwei ähnliche Gitter, die durch geneigte Spiegel überlagert werden. Sie werden dann gebeten, die Schnittpunkte des Gitters mit einem Marker zu markieren. Bei einem normalen Patienten wären die Ergebnisse auf jedem Diagramm zentriert. Verzerrungen werden durch unkoordinierte Bewegungen der Augenmuskeln verursacht.

Fluoreszenzangiographie

Dies ermöglicht dem Gutachter, Netzhaut- und Aderhautgefäße zu visualisieren und zu kartieren sowie Anomalien zu identifizieren.

Optische Kohärenztomographie (OCT)

OCT verwendet Lichtwellen, um detaillierte Querschnittsbilder der Netzhaut zu erstellen. Die Bildgebung der Netzhautschichten hilft bei der Diagnose und bietet Behandlungshinweise für Glaukom und Netzhauterkrankungen wie altersbedingte Makuladegeneration und diabetische Retinopathie. Das OCT-Gerät scannt das Auge, ohne es zu berühren, durch eine erweiterte Pupille. Der Scan dauert etwa 5-10 Minuten.

Visuell evoziertes Potenzial (VEP), auch visuell evozierte Antwort (VER) und visuell evoziertes kortikales Potenzial (VECP) genannt

DDies misst elektrische Potenziale, die durch kurze visuelle Reize ausgelöst und von der Kopfhaut über dem visuellen Kortex aufgezeichnet werden. VEPs werden hauptsächlich verwendet, um die funktionelle Integrität der visuellen Bahnen von der Netzhaut über die Sehnerven zum visuellen Kortex zu messen.

Jede Anomalie, die die Sehbahnen oder den visuellen Kortex betrifft, kann das VEP beeinflussen - z.B. kortikale Blindheit aufgrund von Meningitis oder Anoxie, Optikusneuritis als Folge von Demyelinisierung, Optikusatrophie, Schlaganfall und Kompression der Sehbahnen. Myelinplaques (bei Multipler Sklerose gefunden) neigen dazu, die Geschwindigkeit der VEP-Wellenpeaks zu verlangsamen. Die Kompression der Sehbahnen verringert die Amplitude der Wellenpeaks.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.