Untersuchung des Auges

Übersicht

Viele Ärzte haben das Gefühl, dass ihre Fähigkeiten zur Beurteilung von Augenerkrankungen begrenzt oder sogar unzureichend sind. Andere sind der Meinung, dass das Fehlen einer Spaltlampe in den meisten Arztpraxen der Grundversorgung bedeutet, dass Erkrankungen jenseits der Bindehaut kaum beurteilt werden können. Das ist einfach nicht wahr.

Zwar erfordern viele Augenerkrankungen eine Dilatation (die bei einem kurzen Termin in der Primärversorgung nicht immer möglich ist) und/oder eine Spaltlampenuntersuchung, doch die Anamneseerhebung bei Augenbeschwerden ist der bei anderen Problemen sehr ähnlich, und die Untersuchung kann unkompliziert sein, wenn man sich immer vor Augen hält, wonach man sucht. Die grundlegende Funktion des Auges kann mit einfachen Tischgeräten beurteilt werden. Wie bei jeder körperlichen Untersuchung müssen Sie nicht jeden Test durchführen - die funktionellen Tests sollten sich an der Anamnese und der anatomischen Untersuchung orientieren -, aber durch Übung gewinnen Sie an Sicherheit.

Geschichte¹

Der Aufbau der ophthalmologischen Anamnese unterscheidet sich nicht von dem anderer Systeme, doch ist es wichtig, Folgendes zu beachten:

• Anamnese der Beschwerden - Zeitpunkt und Geschwindigkeit des Auftretens, okulare Assoziationen (z. B. rotes Auge, Schmerzen, Photophobie, verschwommenes Sehen usw.), systemische Assoziationen (z. B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Hautausschlag auf der Stirn) und was das andere Auge macht - erstaunlich viele Patienten verschweigen Ihnen die dortigen Symptome.

• Vorgeschichte des Auges - ähnliche Episoden, andere Episoden, Operationen, "träges Auge" (Amblyopie).

• Sozialanamnese - Arbeit (z. B. ist die Erzieherin anfällig für Bindehautentzündungen), häusliche Hilfe/Pflegepersonal (z. B. ob sie in der Lage ist, einen Tropfenspender zu öffnen oder sich die Tropfen selbst zu verabreichen), Unabhängigkeit (z. B. kann dies bei der Entscheidung, ob eine Borderline-Katarakt operiert werden soll, eine Rolle spielen).

Auswahl der geeigneten Untersuchung

Nicht alle Untersuchungen müssen bei jedem Patienten durchgeführt werden: Die Untersuchung sollte sich an der Anamnese, den möglichen Diagnosen und somit an den Zeichen orientieren, nach denen Sie suchen.

Die Augenuntersuchung umfasst sowohl eine anatomische Untersuchung als auch eine funktionelle Bewertung. Beides ist in der Primärversorgung möglich, wenngleich einige Erkrankungen nicht ausgeschlossen werden können, ohne auf Geräte der Sekundärversorgung wie Spaltlampen und Tonometer zurückzugreifen.

Die Prüfung der Sehschärfe sollte bei allen Augenuntersuchungen durchgeführt werden, denn auch wenn der Patient keine Veränderung angibt, kann sie vorhanden sein. Zu den Vorschlägen für minimal notwendige Untersuchungen bei anderen Beschwerden gehören:

• Gerötetes oder schmerzhaftes Auge: Die Lider (möglicherweise evertiert), das Tränensystem, die Bindehaut, die Hornhaut, die Pupillen und die vordere Augenkammer sollten untersucht werden, und (je nach klinischem Verdacht) muss der Patient möglicherweise mit einer Spaltlampe untersucht und/oder der Augeninnendruck gemessen werden.

• Fremdkörper (FB): Die umgedrehten Augenlider, die Bindehaut und die Hornhaut müssen genau untersucht werden, wobei besonderes Augenmerk auf den Rand der Iris zu legen ist, wo kleine Flecken schwer zu erkennen sein können. Wenn der Verletzungsmechanismus auf eine Hochgeschwindigkeits-FB hindeutet, ist eine vollständige anatomische Untersuchung des Auges erforderlich. Dies bedeutet in der Regel eine Überprüfung in der Sekundärversorgung, wo Spaltlampe und Röntgengerät zur Verfügung stehen.

• Vermindertes Sehvermögen: Die Untersuchung sollte die gesamte Seh-/Refraktionsachse umfassen - von der Hornhaut bis zum Augenhintergrund, mit Funktionsprüfung der Pupillen, des Sehnervs und der Makula. Wenn ein Sehverlust angegeben oder festgestellt wird oder neurologische Symptome vorliegen, sollten immer auch die Gesichtsfelder überprüft werden.

• Doppeltsehen/orbitale Probleme: Untersuchen Sie den Augenhintergrund und die Funktion des Sehnervs sowie die Funktion der extraokularen Muskeln.

• Kopfschmerzen/Probleme, die bei Fehlen eines roten Auges auf eine neurologische Ursache hindeuten: Untersuchung des Augenhintergrundes; Untersuchung und Prüfung des Sehnervs, der Pupillenfunktionen und des Blutdrucks; Durchführung einer geeigneten neurologischen Untersuchung.

Anatomische Untersuchung²

Arbeiten Sie systematisch von vorne nach hinten. Siehe auch den separaten Artikel Bedingungen, die das äußere Auge betreffen.

Deckel

Grundlegende Prüfung

Achten Sie auf die Stellung zum anderen Auge(Ptosis), Rötung ± Schwellung(orbitale Zellulitis), Risswunden (volle Dicke vs. partielle Dicke, Beteiligung der Puncta) und Klumpen/Beulen(Chalazion, Talgzysten).

Achten Sie auf Hautanomalien - Hautausschläge (Varizella zoster), Geschwüre(Basalzellkarzinom), undefinierte Verdickungen(Plattenepithelkarzinom). Prüfen Sie die Wimpern - wenn Sie Zugang zu einer Spaltlampe haben, betrachten Sie sie unter Vergrößerung(Blepharitis, Ektropium, Entropium).

Umstülpen des Deckels

• Indikation: Verdacht auf FB, Untersuchung von Papillen/Follikeln.

• Voraussetzungen: lokales Anästhetikum (LA), zwei saubere Wattestäbchen.

• Vorgehen: Erklären Sie dem Patienten, was Sie tun werden:

  • Geben Sie einen Anästhesietropfen in den unteren Fornix.

  • Bitten Sie sie, nach unten zu schauen, die Wimpern mit dem Zeigefinger/Daumen einer Hand festzuhalten und mit der anderen Hand ein Wattestäbchen am Lidansatz zu platzieren.

  • Ziehen Sie den Deckel sanft nach unten und zu sich hin, während Sie das Wattestäbchen festhalten, bevor Sie den Deckel direkt nach oben heben (und den Druck auf das Wattestäbchen aufrechterhalten), während Sie den Patienten daran erinnern, nach unten zu schauen.

  • Halten Sie das Augenlid mit der "Wimpernhand" fest und untersuchen Sie den Tarsus und die Fornix.

  • Verwenden Sie das saubere Wattestäbchen, um Fremdkörper abzustauben (sie sind in der Regel recht fest eingebettet).

Tränenapparat

Untersuchen Sie die Augenlider wie oben beschrieben und betrachten Sie die Pünktchen (die Öffnungen zu den Tränenkanälen): Sitzen sie am Augapfel, sind sie nach innen gedreht(Entropium) oder hängen sie nach außen(Ektropium)? Achten Sie auf Schwellungen medial des Canthus - dort, wo die Lider aufeinandertreffen (verstopfte Tränenkanäle) und auf Anzeichen von Rötung, Schmerzen oder Ausfluss(Dakryozystitis).

Untersuchung auf trockenes Auge

• Voraussetzungen: Fluorescein-Färbung (verdünnte Tropfen), kobaltblaues Licht.

• Verfahren: Erklären Sie dem Patienten das "Verfahren" zur Beurteilung des trockenen Auges:

  • Geben Sie einen Tropfen Fluorescein und betrachten Sie die Hornhaut mit kobaltblauem Licht.

  • Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und dann zu öffnen. Zählen Sie für jedes Auge, wie viele Sekunden es dauert, bis der Tränenfilm (sichtbar als trübe, diffuse Verteilung von Fluorescein auf der Hornhaut) aufbricht. Es sollte mindestens 10 Sekunden dauern.

  • Beim Schirmer-Test werden Filterpapierstreifen verwendet und einige Minuten gewartet, bis die Tränen absorbiert sind; dies dauert jedoch länger und ist nicht immer zuverlässig.

Bindehaut

• Achten Sie auf die Farbe - Injektion(Bindehautentzündung), Blässe (Anämie), Zysten (klare Blasen), Konkremente (gelbe Ablagerungen), Geschwüre.

• Suchen Sie nach FBs, die in den Fornices eingebettet oder in Falten versteckt sind (bitten Sie den Patienten, ganz nach links und dann nach rechts zu schauen).

• Achten Sie auf eine eventuelle Entladung.

• Achten Sie auf das Vorhandensein von Follikeln oder Papillen (die als kleine Beulen in der Bindehautoberfläche zu sehen sind).

• Die Eversion des Lids (wie oben beschrieben) kann notwendig sein, um das Vorhandensein von Follikeln (erhabene, gallertartige, blasse Beulen) oder Papillen (vaskuläre Ausstülpungen) zu beurteilen und um konjunktivale FBs auszuschließen.

• Eine Fluorescein-Färbung der Bindehaut macht kleine Risse sichtbar.

Hornhaut

• Trägt der Patient seine Kontaktlinse? Wenn Sie eine bakterielle Keratitis vermuten, muss die Linse an das mikrobiologische Labor geschickt werden (erkundigen Sie sich bei Ihrem Labor nach den örtlichen Richtlinien zur Aufbewahrung der Linse).

• Ist die Hornhaut trüb (überall - z. B. bei akutem Winkelverschlussglaukom - oder lokal begrenzt - z. B. bei Bandkeratopathie) oder klar?

• Sind vor der Fluoreszeinfärbung weiße Punkte sichtbar (Infiltrate, die auf eine infektiöse Keratitis hindeuten)?

• Prüfen Sie die Empfindung (neuropathische Keratopathie): Drehen Sie ein sauberes Wattestäbchen/Taschentuch zu einer Spitze und berühren Sie leicht die Hornhaut - eine lebhafte Reaktion sollte sofort folgen.

• Fluorescein-Färbung: ein einziger Tropfen ist ausreichend. Wenn Sie den Streifen verwenden, tragen Sie ihn einmal auf die Sklera oder in die Fornix auf, nicht auf die hochempfindliche Hornhaut; dann bitten Sie den Patienten, ein paar Mal zu blinzeln. Achten Sie auf diffuse kleine Flecken (punktförmige Epithelerosion bei trockenem Auge) oder auf das Vorhandensein von Geschwüren (z. B. Herpes-simplex-Keratitis). Wenn Sie einen starken Verdacht haben, aber nichts sehen können, überweisen Sie den Patienten, denn diese Läsionen können winzig sein, müssen aber behandelt werden.

• Wenn Sie eine penetrierende Verletzung vermuten, kann der Seidel-Test den Austritt von Wasser durch die lebhafte Farbveränderung des Fluoresceins bei Verdünnung unter blauem Licht nachweisen. Der Test wird normalerweise mit einer Spaltlampe durchgeführt:

  • Voraussetzungen: Fluoreszein, kobaltblaue Lichtquelle (bei einigen Ophthalmoskopen und Taschenlampen). In einem Papier wird 10%iges Fluoreszein für diesen Test empfohlen, da es konzentrierter ist; dieses ist jedoch in der Regel in der Primärversorgung nicht verfügbar, da es in erster Linie für die Fluoreszeinangiographie verwendet wird³ .

  • Verfahren: Fluorescein mit einem Streifen auf die verdächtige Stelle auftragen und den Patienten bitten, nicht zu blinzeln. Unter dem kobaltblauen Licht betrachten. Wenn sich das Fluorescein von einem dunklen, nicht fluoreszierenden Orange in ein wirbelndes, helles, fluoreszierendes Gelb/Grün verfärbt, tritt Wasser aus (es wird verdünnt). Der Patient sollte mit dem Mund nüchtern gemacht werden, ein harter Augenschutz sollte angelegt werden und eine dringende Überweisung sollte erfolgen.

  • Üben Sie bei dieser Prüfung KEINEN Druck auf den Globus aus.

Vordere Kammer

• Die Beurteilung ist ohne Spaltlampe nur begrenzt möglich, aber es ist auf Hypopyon - eine Eiteransammlung, die nach unten gerichtet ist (z. B. Endophthalmitis) - oder Hyphaem - Blut in der Vorderkammer(Augentrauma) - zu achten.

• Wenn Sie eine Spaltlampe haben, verengen Sie den Strahl auf 1 mm und stellen Sie ihn auf die hellste Lichtstufe. Richten Sie ihn in einem Winkel von 30-45° auf die Hornhaut und fokussieren Sie nach innen, an der Hornhaut vorbei in die Vorderkammer. Wenn die Iris in den Fokus kommt, haben Sie zu weit fokussiert. Achten Sie auf Zellen (wie Staubpartikel, die durch den Lichtschacht fallen) und auf Flare (leichte Trübung), die auf eine anteriore Uveitis hindeuten.

Schülerinnen und Schüler⁴

• Betrachten Sie die relative Größe der Pupillen - wenn Sie Anisokorie (unterschiedlich große Pupillen) vermuten, treten Sie vom Patienten zurück, verdunkeln Sie den Raum und schauen Sie durch das Ophthalmoskop. Sie können den Rotreflex in beiden Augen auslösen und die Größe der Pupillen direkt vergleichen, anstatt von einem Auge zum anderen zu wechseln.

• Achten Sie auf Formveränderungen (typischerweise oval bei akutem Winkelblockglaukom, Asymmetrie bei einer penetrierenden Verletzung) und anormale Oszillationen (Adie's tonisches Pupillensyndrom oder Holmes-Adie-Pupille, eine autonome Erkrankung mit Mydriasis mit schwacher oder träger Pupillenkonstriktion bei hellem Licht mit langsamer Re-Dilatation).

Die Linse und der rote Reflex⁵

• Ein Grauer Star ist ohne Spaltlampe nicht immer leicht zu erkennen, es sei denn, er ist sehr reif. Sie können jedoch eine Trübung feststellen, indem Sie den roten Reflex untersuchen: Dieser lässt sich am besten bei erweiterter Pupille erkennen, wenn der Patient in das Licht des Ophthalmoskops blickt, das etwa eine Armlänge vom Patienten entfernt gehalten wird. Schauen Sie durch das Ophthalmoskop und drehen Sie den Regler, bis Sie den roten Reflex sehen. Dieser kann durch eine Trübung zwischen Hornhaut und Augenhintergrund abgeschwächt werden: Eine Hornhauttrübung ist von außen sichtbar, eine Glaskörpertrübung kann beweglich sein.

• Der rote Reflex ist Teil der Routineuntersuchung bei Neugeborenen. Verwenden Sie ein direktes Ophthalmoskop in einem schwach beleuchteten Raum und halten Sie Ihr Ophthalmoskop etwa 2/3 einer Armlänge vom Baby entfernt. Wenn das Baby die Augen schließt, bitten Sie die Mutter, es zu füttern, und kontrollieren Sie es während des Fütterns. Sehr selten kann es vorkommen, dass bei einem Neugeborenen eine Augenerweiterung erforderlich ist, um den Rotreflex zu überprüfen. In diesem Fall ist es am besten, einen Augenarzt aufzusuchen, der Cyclopentolat 0,5 % in beide Augen geben kann.

Fundus⁶

• Eine grundlegende Fundusuntersuchung kann mit dem Ophthalmoskop durchgeführt werden. Der Schlüssel zum Erfolg ist Übung und ein systematisches Vorgehen. Die am häufigsten verwendeten Lichter sind der Weiß- und der Blaufilter. Der Grünfilter hebt Gefäße (und Flammenblutungen) deutlicher hervor.

• Erklären Sie dem Patienten bei der Untersuchung, was Sie tun werden (z. B. "Ich werde ganz nah an Ihr Gesicht herangehen und Ihnen mit einem hellen Licht ins Auge leuchten. Schauen Sie nicht direkt in das Licht, es sei denn, ich sage es Ihnen."). Es ist hilfreich, auf der Seite zu stehen, auf der Sie die Untersuchung durchführen werden.

• Untersuchen Sie immer beide Augen.

• Ihre Sicht wird durch die Erweiterung der Pupillen erheblich verbessert(Hinweis: Vergewissern Sie sich, dass Sie gegebenenfalls zuerst den relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD) überprüft haben - siehe "Funktion des Sehnervs", unten). Wenn die Pupillen in der Praxis geweitet werden, sollten Sie sich bewusst sein, dass sie danach für einige Zeit nicht in der Lage sein werden, Auto zu fahren (dies variiert je nach Präparat), da sie möglicherweise verschwommen sehen.

• Lösen Sie den roten Reflex aus und suchen Sie durch die Pupille nach der Scheibe. Stellen Sie den Fokus ein, bis Sie mit dem, was Sie sehen, zufrieden sind. Achten Sie auf Blässe(Optikusatrophie) oder Ödeme (verschwommene Ränder - Papillenödem). Arbeiten Sie sich dann entlang der vier Hauptgefäßäste vor und achten Sie auf Schwächungen, Aneurysmen oder Exsudate(diabetische Augenerkrankung). Schauen Sie sich die Hintergrundnetzhaut an - gibt es dort Blutungen (z. B. Netzhautvenenverschluss) oder blasse Bereiche (z. B. Netzhautarterienverschluss) oder ungewöhnlich blasse Flecken (z. B. Chorioretinitis)? Die Läsionen werden in einem Abstand von mehreren Papillendurchmessern (nasal oder temporal) von der Papille vermerkt.

• Bitten Sie den Patienten, in das Licht zu schauen, um die Makula zu beurteilen, die etwa zwei Scheibendurchmesser zeitlich von der Scheibe entfernt liegt (sie kann als etwas dunklerer Bereich als die umgebende Netzhaut gesehen werden, mit Blutgefäßen, die sich über und unter ihr wölben, aber nicht auf ihr) - dieser Teil der Untersuchung sollte zügig erfolgen, da er unangenehm sein kann. Achten Sie auf das Vorhandensein von Blutungen.

• Der Fovealreflex ist eine Reflexion des hellen Lichts des Ophthalmoskops von der Fovealgrube und erscheint als heller Lichtpunkt, der sich mit der Bewegung des Ophthalmoskops bewegt. Bei Kindern ist er tendenziell heller. Achten Sie darauf, ob der Fovealreflex hell, dumpf oder fehlend ist: Das Fehlen kann auf Makulaanomalien wie Makulaödem, zentrale seröse Retinopathie, Chorioretinitis oder Makuladystrophie hinweisen, obwohl er auch bei älteren Patienten oft fehlt.

Prüfung der Funktion⁶

Sehschärfe

Diese wichtige Untersuchung sollte bei jedem Patienten durchgeführt werden, der ein Augenproblem hat.

Snellen-Diagramm

Sie besteht aus zufälligen Buchstaben, die in Reihen angeordnet sind, wobei die Größe in jeder Reihe abnimmt. Die Tafeln sind so konzipiert, dass sie in drei oder sechs Metern Entfernung gelesen werden können. Die seitlich der Reihe angegebene Zahl entspricht der Entfernung, in der ein normales Auge diese Reihe lesen könnte. Die oberste Zeile (mit der Zahl 60 gekennzeichnet) kann zum Beispiel von einem normalen Auge in 60 Metern Entfernung gelesen werden.

Der Patient sollte mit seiner normalen Fernbrille (oder mit dem Fernteil seiner Bifokalbrille) und dann mit einer Lochblende getestet werden - man kann nicht davon ausgehen, dass die Brille die richtige Sehstärke hat und die Lochblende etwaige Refraktionsfehler korrigiert, es sei denn, es liegt eine Medientrübung vor - z. B. ein Hornhautödem.

• Der Messwert wird als 6/60 aufgezeichnet - das bedeutet, dass der Patient in einer Entfernung von 6 Metern getestet wurde (oder entsprechend, wenn Sie eine umgekehrte Drei-Meter-Tafel und einen Spiegel verwenden) und nur die oberste Zeile lesen konnte.

• Bei einer Punktzahl von 6/4 (d. h. sie lesen die unterste Zeile) wurden sie in einer Entfernung von 6 Metern getestet, aber ihre Sehkraft war so gut, dass sie tatsächlich das sahen, was eine "normale" Person normalerweise aus vier Metern Entfernung lesen müsste.

• Wenn der Patient nicht in der Lage ist, die oberste Zeile zu lesen, versuchen Sie, in einem gut beleuchteten Raum in einem Abstand von einem Meter die Finger zu zählen (CF), dann die Handbewegungen (HM) und schließlich die Wahrnehmung von Licht (PL).

• Wenn der Patient überhaupt nichts sieht, spricht man von NPL (no perception of light).

• Wenn der Patient den größten Teil einer Zeile richtig liest, aber z. B. bei der 12-Meter-Reihe ein oder zwei Fehler macht, wird dies als 6/12-2 eingetragen.

• Bei mehr als zwei Fehlern ist davon auszugehen, dass der Patient nur die Zeile darüber lesen kann. Ähnlich verhält es sich, wenn er ein paar Buchstaben in der unteren Zeile lesen kann, aber nicht die ganze Zeile, wird dies als 6/12+2 notiert.

Für Patienten, die nicht lesen und schreiben können, gibt es Variationen der Snellen-Tafel: Die großen "E" sind in verschiedene Richtungen gedreht, die der Patient identifizieren muss.

Sehschärfe von Kindern⁷

Die Kinder können den Sheridan-Gardiner-Test anwenden, bei dem sie Buchstaben oder Bilder unterschiedlicher Größe mit denen auf einer Karte vor ihnen vergleichen müssen.

Sehr kleine Kinder werden untersucht, indem man ihre Vorliebe für das Betrachten von Karten unterschiedlicher Bildkomplexität (Cardiff-Kartentest) beurteilt, und Säuglinge können anhand ihrer Fähigkeit beurteilt werden, sehr kleine Objekte wie die "Hundert- und Tausend"-Kuchendekoration zu erfassen. Bei Säuglingen wird beobachtet, wie sie eine Lichtquelle verfolgen.

Es gibt eine Reihe weiterer Sehschärfentests, die andere Faktoren berücksichtigen, wie z. B. die Kontrastempfindlichkeit und das Crowding-Phänomen (bei dem der Abstand zwischen den Buchstaben die Sehschärfe beeinflusst), aber diese sind Sache der augenärztlichen Abteilungen.

Gesichtsfelder

Die beste Möglichkeit, diese in der Primärversorgung zu untersuchen, ist ein konfrontativer Gesichtsfeldtest. Dieser erfordert einen kooperativen Patienten und setzt, da es sich um einen Vergleich mit dem eigenen Gesichtsfeld handelt, voraus, dass das eigene Gesichtsfeld im Normalbereich liegt. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, diesen Test durchzuführen, aber das Prinzip ist immer das gleiche:

• Setzen Sie sich dem Patienten mit einem Abstand von etwa einem Meter gegenüber. Bitten Sie den Patienten, ein Auge zu bedecken und Ihr kontralaterales Auge zu bedecken (so dass sich Ihre bedeckten Augen praktisch gegenüberliegen).

• Halten Sie Ihren Arm so, dass Ihre Hand in gleichem Abstand zwischen Ihnen und dem Patienten liegt, und legen Sie sie in einen der vier Quadranten. "Ich möchte, dass Sie mit Ihrem Auge in mein Auge schauen und ich werde testen, wie gut Sie an den Rändern sehen können" - erinnern Sie den Patienten immer wieder daran, in Ihr Auge zu schauen, sonst ist der Test sinnlos. Weisen Sie den Patienten entweder an, zu sagen, wie viele Finger Sie hochhalten (wiederholen Sie dies drei- oder viermal für jeden Quadranten), oder verwenden Sie - für eine genauere Messung - eine weiße Hutnadel. Arbeiten Sie sich schrittweise zur Mitte hin vor. Wenn sie es vor Ihnen sehen, sind ihre Felder besser als Ihre.

• Wiederholen Sie den Vorgang für das andere Auge und lassen Sie dem Patienten Zeit, sich zwischen den beiden Untersuchungen auszuruhen.

Intraokularer Druck (IOP)

Dieser muss bei Verdacht auf ein Glaukom gemessen werden.

Schnelle Untersuchung

• Ein sehr niedriger IOD kann sich als weicher Augapfel beim Abtasten des Augapfels über den geschlossenen Lidern bemerkbar machen, und ein sehr hoher IOD kann sich hart anfühlen. Dies ist jedoch eine sehr grobe Messung (die bekanntermaßen unzuverlässig ist), und ein Augapfel, der aufgrund einer Perforation als weich empfunden wird, sollte nicht abgetastet werden. Sie ist kein Ersatz für eine ordnungsgemäße Tonometrie, wenn der Augeninnendruck Anlass zur Besorgnis gibt.

Tonometrie

• Der Augeninnendruck kann sehr einfach mit einem Tonometer gemessen werden (normale Messwerte sollten zwischen 10 mm Hg und 21 mm Hg liegen). Es gibt viele Arten von Tonometern, von denen die meisten mit der Augenoberfläche in Kontakt kommen, so dass das Auge zunächst betäubt wird.

• Die Goldmann-Tonometrie gilt seit langem als Goldstandard-Methode. Dabei wird ein Prisma gegen die Hornhaut gedrückt.

• Kontaktlose Tonometer ("Luftstoß") galten in der Vergangenheit nicht als genaue Methode zur Messung des Augeninnendrucks, obwohl sie ein schnelles und einfaches Verfahren zur Feststellung eines hohen Augeninnendrucks darstellen. Moderne berührungslose Tonometer korrelieren jedoch gut mit Goldmann-Tonometermessungen und sind besonders nützlich für die Messung des Augeninnendrucks bei Kindern und anderen Patientengruppen, die die Anforderungen nicht erfüllen.

Obwohl die Tonometrie völlig schmerzfrei ist, empfinden viele Patienten sie als sehr schwierig.

Pupillare Reaktionen

Diese Tests sollten in einem schwach beleuchteten Raum durchgeführt werden (um zu vermeiden, dass die Pupillenverengung durch das Raumlicht diejenige durch die Taschenlampe überlagert). Sagen Sie dem Patienten, dass er auf eine weit entfernte Wand schauen soll, um den Akkommodationsreflex zu überwinden. Verwenden Sie eine helle, von unten gerichtete Lichtquelle (um den Schatten der Nase zu vermeiden).

• Direkte Reaktion auf Licht: Licht, das drei Sekunden lang direkt auf das Auge fällt, sollte eine sofortige Verengung der Pupille bewirken. Ist dies nicht der Fall, spricht man von einem afferenten Pupillendefekt:

  • Wenn sich auch die andere Pupille nicht verengt, deutet dies auf eine schwere Pathologie des Sehnervs hin (z. B. ein durchtrennter Nerv).

  • Wenn keine Pupillenverengung bei Licht auftritt, aber die Mitpupille sich verengt, sollte eine traumatische Irisparese in Betracht gezogen werden.

• Der Test mit der schwingenden Taschenlampe: Dies kann eine RAPD hervorrufen. Leuchten Sie mit der Lichtquelle in rascher Folge von einem Auge auf das andere. Die Stimulation des normalen Auges sollte eine rasche Verengung beider Pupillen hervorrufen, aber wenn das Licht auf das kranke Auge gerichtet wird, erweitern sich beide Pupillen. Dies liegt daran, dass die Erweiterung, die durch das Zurückziehen des Lichts vom normalen Auge hervorgerufen wird, die schwache Verengung überwiegt, die durch das Leuchten auf das kranke Auge hervorgerufen wird. Es kann schwierig sein, dieses Zeichen zu erkennen, wenn die Iris dunkel ist und die Pupillen träge, geweitet oder miotisch sind.

• Licht-Nah-Dissoziation: Wenn die Reaktionen auf Licht normal sind, ist mit dem Akkommodationsreflex fortzufahren. Schalten Sie das Raumlicht wieder ein und bitten Sie den Patienten, auf eine entfernte Wand zu schauen. Sagen Sie ihm, dass er, sobald er Ihren Stift (oder einen anderen Gegenstand) sieht, diesen direkt anvisieren soll. Während sie in die Ferne blicken, halten Sie den Gegenstand über ihre Augenhöhe, lassen ihn dann in ihre Blickrichtung fallen und beobachten die Pupillenreaktionen, während sie ihn betrachten. Licht-Nah-Dissoziation bedeutet, dass die Pupillenreaktion auf Licht reduziert ist oder ganz ausbleibt, während die Akkomodationsreaktion (im Nahbereich) relativ gering ist. Die Licht-Nah-Dissoziation kann mit einer Mittelhirnläsion einhergehen.

Wenn alle Pupillentests normal sind, kann man sagen, dass der Patient Pupillenhat, die gleichmäßigauf Lichtund Akkommodation reagieren(PERLA).

Funktion des Sehnervs⁸

Die Untersuchung der Funktion des Sehnervs besteht aus mehreren wesentlichen Komponenten:

• Sehschärfe.

• Pupillare Reaktionen (wie oben).

• Prüfen Sie, ob eine Farbfehlsichtigkeit (Dyschromatopsie) vorliegt. Idealerweise wird dies mit pseudoisochromatischen Ishihara-Tafeln durchgeführt: Decken Sie zuerst das gute Auge ab und blättern Sie das Heft durch, wobei Sie sich für jede Zahl etwa fünf Sekunden Zeit nehmen, und vergleichen Sie dann mit dem anderen Auge. Steht das Heft nicht zur Verfügung, bitten Sie den Patienten, ein hellrotes Objekt (z. B. ein Kinderspielzeug) zu betrachten und die Intensität der Farbe zu vergleichen, wenn er es mit jedem Auge getrennt betrachtet - Beschreibungen von Dingen, die "verwaschen" aussehen, deuten auf ein eingeschränktes Farbsehen hin.

• Beurteilung der Helligkeitsempfindlichkeit: In jedes Auge wird ein Licht gehalten. Die Lichtquelle wird 30 cm vom Auge des Patienten entfernt gehalten und so ausgerichtet, dass sie sich in der Mitte der Sehachse befindet. Dann wird sie für die gleiche Zeit in das andere Auge geschwenkt. Der Patient wird gefragt, ob das Licht in beiden Augen gleich hell war. Wenn der Patient der Meinung ist, dass die Augen unterschiedlich hell sind, wird er gebeten, dem weniger hellen Auge eine Punktzahl von 100 zuzuordnen, wenn das hellere Auge 100 Punkte erreicht.

• Konfrontativer Feldtest.

• Beurteilung des blinden Flecks: In der gleichen Untersuchungsposition und unter den gleichen Bedingungen wie beim konfrontativen Gesichtsfeld einen hellroten Gegenstand waagerecht über das zentrale Gesichtsfeld des Patienten führen und ihn bitten, Ihnen mitzuteilen, ob/ wann er verschwindet und wann er wieder auftaucht - wenn der blinde Fleck größer ist als der Ihre, untersuchen Sie seine Ränder, indem Sie den Stift verschieben, bis Sie eine Vorstellung von seiner Größe haben.

Makulafunktion⁹

Die einfachste Methode zur Beurteilung der Makulafunktion ist die Verwendung eines Amsler-Gitters, das die zentralen 10° bis 20° des Gesichtsfeldes jedes Auges misst. Es besteht aus einem Blatt Papier, auf dem ein 10 cm x 10 cm großes Rasterfeld mit einem schwarzen Punkt in der Mitte aufgedruckt ist:

• Der Patient wird gebeten, ein Auge abzudecken und seinen Blick auf den zentralen Punkt zu richten.

• Der Patient wird gefragt, ob er die vier Ecken des Kastens sehen kann. Er wird dann aufgefordert, Verzerrungen oder fehlende Bereiche innerhalb des Kastens zu kommentieren. Wenn der Patient dazu in der Lage ist, kann er die verzerrten Bereiche einzeichnen und so den Krankheitsverlauf dokumentieren.

• Dies sollte für das andere Auge wiederholt werden.

Dies gibt einen vernünftigen Hinweis auf die Makulafunktion. Dieses Instrument kann vom Patienten verwendet werden, der zu Hause Selbsttests durchführen und frühzeitig melden kann, wenn Veränderungen festgestellt werden.

Augenlider¹⁰

Die Untersuchung der Funktion der Augenlider wird in der Regel im Rahmen der Beurteilung einer Ptosis durchgeführt. Mit einem transparenten Lineal mit Millimetereinteilung können mehrere einfache Messungen vorgenommen werden:

• Die Lidspalte (PF) - der Abstand zwischen dem oberen und dem unteren Augenlid in vertikaler Ausrichtung zur Pupillenmitte.

• Der Randreflexdistanztest 1 (MRD-1). Dies ist der Abstand zwischen dem Zentrum des Pupillen-Lichtreflexes und dem oberen Lidrand bei primärem Blick des Auges.

• MRD-2: Dies ist der Abstand zwischen dem Zentrum des Pupillenlichtreflexes und dem unteren Lidrand bei Blickrichtung des Auges.

• Levatorfunktion - die Strecke, die das Augenlid vom Abwärtsblick zum Aufwärtsblick zurücklegt, während der Frontalis-Muskel an der Augenbraue inaktiv gehalten wird: Bitten Sie den Patienten, nach unten zu schauen und dabei den Finger fest auf die Augenbraue zu drücken. Legen Sie das Lineal in die Nähe des Auges und bitten Sie den Patienten, so weit wie möglich nach oben zu schauen. Messen Sie die Strecke, die der Lidrand vom Blick nach unten bis zum Blick nach oben zurücklegt. Ein normaler Wert für Erwachsene liegt bei 15-20 mm.

• Der Abstand der Randfalte: Dies ist der Abstand zwischen dem oberen Lidrand und der Hautfalte.

• Prüfen Sie, ob ein Lagophthalmus (Lidschlag) vorliegt: Ein sanfter Lidschluss führt dazu, dass die obere Sklera sichtbar bleibt, wenn sich das Auge vom Aufwärts- zum Abwärtsblick bewegt.

• Untersuchen Sie die Pupillen auf Anzeichen des Horner-Syndroms.

Extraokulare Muskeln¹¹

• Augenausrichtung: Halten Sie eine Lichtquelle etwa eine Armlänge vom Patienten entfernt und beobachten Sie die Position der Lichtreflexion. Diese befindet sich normalerweise in der Mitte jeder Pupille. Ist die eine oder andere Seite zum äußeren Rand hin ausgerichtet, deutet dies auf eine Einwärtsabweichung des Augapfels (Esotropie) hin, und wenn der Reflex mehr zum inneren Rand der Pupille hin ausgerichtet ist, liegt eine Auswärtsabweichung des Augapfels (Exotropie) vor.

• Abdecktest für Schielen. Mit dem Abdecktest wird sowohl die Art der Augenabweichung als auch das Ausmaß der Abweichung bestimmt. Die beiden wichtigsten Arten von Abdecktests sind:
  

  • Der unilaterale Cover-Test (oder Cover-Uncover-Test): Der Patient konzentriert sich auf ein Objekt, dann decken Sie das fixierende Auge ab und beobachten die Bewegung des anderen Auges:

    • Wenn das Auge exotrop war, führt das Abdecken des fixierenden Auges zu einer Bewegung nach innen.

    • Wenn das Auge esotrop war, führt das Abdecken des fixierenden Auges zu einer Auswärtsbewegung.

  • Der Wechseldeckentest: Der Patient konzentriert sich auf ein nahes Objekt. Eine Abdeckung wird für einen kurzen Moment über ein Auge gelegt und dann entfernt, während beide Augen auf Bewegungen beobachtet werden. Das fehlgestellte Auge weicht nach innen oder nach außen ab. Der Vorgang wird an beiden Augen wiederholt, und dann konzentriert sich das Kind auf ein weit entferntes Objekt. Mit diesem Test kann ein latentes Schielen festgestellt werden, das sich nur bei fehlender bifovealer Stimulation zeigt. Die meisten normalen Menschen schielen in einem sehr geringen Maße.

Ein Epikanthus oder eine Asymmetrie des Gesichts kann ein Schielen vortäuschen.

Augenbewegung

Diese Untersuchung ist bei einer Reihe von Orbitalproblemen (z. B. Orbitabodenfraktur) sowie bei neuromuskulären Problemen (z. B. Myasthenia gravis) erforderlich:

• Setzen Sie den Patienten vor sich hin und erklären Sie ihm, dass er einem hellen Gegenstand nur mit den Augen folgen soll und dass Sie ihm helfen werden, den Kopf ruhig zu halten.

• Legen Sie sanft, aber bestimmt eine Hand auf die Stirn und testen Sie mit der anderen Hand alle Blickpositionen in diesem Halbfeld.

• Tauschen Sie die Hände und machen Sie das Gleiche im anderen Hemifeld. Achten Sie auf eine eingeschränkte Bewegung des Augapfels und Nystagmus, und fragen Sie nach Diplopie, Unschärfe oder Bildverlust.

Andere Untersuchungen in der augenärztlichen Abteilung¹²

Andere Tests, die routinemäßig in spezialisierten Abteilungen durchgeführt werden, sind:

Bewertung des Gesichtsfeldes

Verwendung von statischen und kinetischen Perimetern. Bei der Perimetrie oder Campimetrie wird das Gesichtsfeld systematisch durch die Erkennung von Testobjekten auf einem bestimmten Hintergrund geprüft. Mit der Perimetrie wird das Gesichtsfeld kartiert und quantifiziert, insbesondere in der extremen Peripherie. Automatisierte Perimeter werden häufig eingesetzt.

Ultraschall

Zur Darstellung der Strukturen von Linse, Glaskörper und Netzhaut.

Exophthalmometer

Zur Beurteilung der Proptosis (z. B. bei Schilddrüsenerkrankungen). Es gibt verschiedene Arten von Exophthalmometern, von denen einige den Abstand der Hornhautscheitel vom lateralen Orbitalrand messen, während andere den relativen Unterschied zwischen den beiden Augen messen

Keratometrie

Dies ist die Messung der Hornhautverkrümmung, die die Brechkraft der Hornhaut bestimmt. Unterschiede in der Brechkraft der Hornhaut führen zu Astigmatismus. Die Keratometrie kann manuell oder mit automatischen Geräten durchgeführt werden.

Die Keratometrie ermöglicht die Visualisierung des präkornealen Tränenfilms und eine dynamische Darstellung der Hornhautoberfläche und des Tränenfilms. Sie können Bereiche mit Unregelmäßigkeiten oder Beeinträchtigungen der Hornhautoberfläche erkennen. Wenn der Tränenfilm ölig oder gestört ist oder die Hornhaut eine subtile Dystrophie oder Degeneration aufweist, spiegelt sich dies in der Qualität der Messungen wider.

Hessenkarte

Damit wird die Bewegung der extraokularen Muskeln abgebildet und die Diplopie beurteilt. Beim Hess-Test sehen die Patienten mit dem linken und dem rechten Auge zwei ähnliche Gitter, die von schrägen Spiegeln überlagert werden. Sie werden dann aufgefordert, die Schnittpunkte der Gitter mit einem Marker zu markieren. Bei einem normalen Patienten würden die Ergebnisse in der Mitte der beiden Karten liegen. Die Verzerrung wird durch unkoordinierte Bewegungen der Augenmuskeln verursacht.

Fluoreszein-Angiographie

Dadurch kann der Prüfer die Gefäße der Netzhaut und Aderhaut sichtbar machen und Anomalien erkennen.

Optische Kohärenztomographie (OCT)

OCT verwendet Lichtwellen, um detaillierte Querschnittsbilder der Netzhaut zu erstellen. Die Abbildung der Netzhautschichten hilft bei der Diagnose und liefert Hinweise für die Behandlung von Glaukom und Netzhauterkrankungen wie altersbedingter Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie. Das OCT-Gerät tastet das Auge berührungslos durch eine erweiterte Pupille ab. Das Scannen dauert etwa 5-10 Minuten.

Visuell evoziertes Potenzial (VEP), auch visuell evozierte Reaktion (VER) und visuell evoziertes kortikales Potenzial (VECP) genannt

Dabei werden elektrische Potenziale gemessen, die durch kurze visuelle Reize ausgelöst und von der Kopfhaut über dem visuellen Kortex aufgezeichnet werden. VEPs werden in erster Linie verwendet, um die funktionelle Integrität der Sehbahnen von der Netzhaut über die Sehnerven zum visuellen Kortex zu messen.

Jede Anomalie, die die Sehbahnen oder den visuellen Kortex beeinträchtigt, kann sich auf das VEP auswirken - z. B. kortikale Blindheit aufgrund von Meningitis oder Anoxie, Sehnervenentzündung als Folge von Demyelinisierung, Optikusatrophie, Schlaganfall und Kompression der Sehbahnen. Myelin-Plaques (wie sie bei Multipler Sklerose vorkommen) verlangsamen tendenziell die Geschwindigkeit der VEP-Wellenspitzen. Eine Kompression der Sehnervenbahnen verringert die Amplitude der Wellenspitzen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.