Hydrops fetalis

Synonyme: Hydrops, fetaler Hydrops, fötaler Hydrops, universelles Ödem des Neugeborenen

Was ist Hydrops fetalis?

Diese 1892 von Ballantyne erstmals beschriebene schwerwiegende Erkrankung ist definiert als abnorme Flüssigkeitsansammlung in zwei oder mehr fötalen Kompartimenten. Dazu können Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss und Hautödeme gehören. Sie kann auch mit Polyhydramnion und Plazentaödemen einhergehen.¹

Bei Hydrops wird traditionell zwischen immunem (insbesondere Rhesusblutgruppen-Isoimmunisierung) und nicht-immunem Hydrops fetalis (NIHF) unterschieden. Über 90 % der Hydropsfälle in der westlichen Welt sind jedoch nicht-immun bedingt.²

Wie häufig ist Hydrops fetalis? (Epidemiologie)³

Die Inzidenz des fetalen Hydrops wird mit 3 bis 24 pro 10.000 Lebendgeburten angegeben.⁴ Die Inzidenz variiert je nach dem Risiko der Bevölkerung für die unten unter "Ätiologie" aufgeführten Erkrankungen. In Thailand beispielsweise ist die erwartete Häufigkeit von Hydrops aufgrund von homozygoter Alpha-Thalassämie oder Bart-Hydrops viel höher.

Hydrops fetalis Ursachen (Ätiologie)⁵

In einer Übersichtsarbeit wurden folgende Ursachen für NIHF genannt: kardiovaskuläre (20,1 %), hämatologische (9,3 %), chromosomale (9,0 %), syndromale (5,5 %), lymphatische Dysplasie (15,0 %), angeborene Stoffwechselstörungen (1,3 %), Infektionen (7.0%), thorakale (2,3%), Harnwegsfehlbildungen (0,9%), extrathorakale Tumore (0,7%), Zwilling-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom (4,1%), gastrointestinale (1,3%), sonstige (3,6%) und idiopathische (19,8%).⁶

Hämatologische Ursachen

• Isoimmunisierung (hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, Erythroblastosis fetalis), Antikörper gegen Erythrozytenantigene einschließlich Rh, ABO, Duffy und Kell.

• Andere hämolytische Störungen - z. B. Glucose-6-Phosphatase-Dehydrogenase-Mangel (G6PD), Glucosephosphat-Isomerase-Mangel (GPI), Pyruvatkinase-Mangel (PK).

• Störungen der Erythrozytenproduktion - z. B. kongenitale dyserythropoetische Anämie, Diamond-Blackfan-Syndrom, tödliche hereditäre Sphärozytose, kongenitale erythropoetische Porphyrie (Morbus Günther), Alpha-Thalassämie (Bartsche Hämoglobinopathie).

• Fetale Blutungen - z. B. intrakranielle oder intraventrikuläre, hepatische Risse oder subkapsuläre, fetomaternale Blutungen oder Zwillingstransfusionen.

Kardiale Ursachen

• Anomalien des linksventrikulären Ausflusses - z. B. Aortenklappenstenose oder -atresie, Koarktation der Aorta, Truncus arteriosus, hypoplastisches linkes Herz, endokardiale Fibroelastose.

• Anomalien des rechtsventrikulären Ausflusses - z. B. Pulmonalklappenatresie oder -insuffizienz, Ebstein-Anomalie, arteriovenöse Fehlbildungen, Hämangiome.

• Keine strukturellen Anomalien - z. B. Verschluss der Vena cava superior oder Vena cava inferior, intrathorakale oder abdominale Massen, Störungen des Lymphabflusses, Herzrhythmusstörungen, supraventrikuläre Tachykardie oder angeborener Herzblock (66-75 % treten bei Schwangerschaften auf, die durch eine mütterliche Kollagenerkrankung kompliziert sind; pränataler Verschluss des Foramen ovale oder des Ductus arteriosus, Myokarditis oder idiopathische Arterienverkalkung oder Hyperkalzämie).

Infektiöse Ursachen

• Parvovirus B19 (Slapped-cheek-Syndrom) - dies wird zunehmend als wichtig erkannt. Der Einsatz von diagnostischen Polymerase-Kettenreaktionstests hat gezeigt, dass vielleicht 20 % des Hydrops fetalis mit dieser mütterlichen/fötalen Infektion in Verbindung stehen.

• Cytomegalovirus (CMV).

• Syphilis.

• Herpes-simplex-Virus.

• Toxoplasmose.

• Hepatitis B.

• Adenovirus.

• Coxsackievirus Typ B.

• Listeria monocytogenes.

• Ureaplasma urealyticum.

Metabolische und andere Ursachen

• Angeborene Stoffwechselstörungen - z. B. Glykogenspeicherkrankheit Typ IV; lysosomale Speicherkrankheiten.

• Hypothyreose und Hyperthyreose.

• Chromosomale Syndrome - z. B. Trisomien 10, 13, 15, 18 oder Trisomie 21 (Down-Syndrom); Turner-Syndrom (45, X).

• Zahlreiche andere autosomal-rezessive genetische Störungen.

Tumore

Insbesondere Sakrokozygeal-Teratome.

Nachforschungen

Die Beurteilung des Hydrops beginnt mit einem Antikörperscreening (indirekter Coombs-Test), um festzustellen, ob es sich um eine Nicht-Immunität handelt, einer detaillierten Sonographie des Fötus/der Föten und der Plazenta, einschließlich Echokardiographie und Beurteilung fetaler Arrhythmien, und einer Doppler-Untersuchung der mittleren Hirnarterie auf Anämie sowie einer Analyse des fetalen Karyotyps und/oder eines Chromosomen-Mikroarrays, unabhängig davon, ob eine strukturelle fetale Anomalie festgestellt wird.⁷

In einem Bericht wurden folgende Empfehlungen für NIHF ausgesprochen:⁸

• Fötale Chromosomenanalyse und Gentests.

• Bildgebende Untersuchungen, einschließlich umfassender geburtshilflicher Ultraschalluntersuchungen (einschließlich arteriellem und venösem fetalem Doppler) und fetaler Echokardiographie.

• Untersuchung auf mütterlich-fötale Infektionen.

• Alpha-Thalassämie-Test bei der Mutter, wenn aufgrund der ethnischen Zugehörigkeit ein Risiko besteht.

• Zur Bewertung des Risikos einer fetalen Anämie sollte bei allen hydropischen Föten nach der 16. Schwangerschaftswoche eine Dopplermessung der systolischen Spitzengeschwindigkeit der mittleren Hirnarterie durchgeführt werden.

• Bei Verdacht auf fetale Anämie sollten rasch eine fetale Blutentnahme und eine intrauterine Transfusion angeboten werden.

• Alle Fälle von ungeklärtem fetalem Hydrops sollten an einen medizinisch-genetischen Dienst überwiesen werden, sofern vorhanden. Bei allen Neugeborenen mit ungeklärtem NIHF sollte eine detaillierte postnatale Untersuchung durch einen medizinischen Genetiker durchgeführt werden.

• In allen Fällen von fetalem oder neonatalem Tod oder Schwangerschaftsabbruch sollte eine Autopsie empfohlen werden.

• Fruchtwasser und/oder fetale Zellen sollten für zukünftige Gentests aufbewahrt werden.

Behandlung und Management des Hydrops fetalis

Dies hängt von einer genauen Diagnose der Ursache des Hydrops ab. Manchmal sind Eingriffe möglich, und die Entscheidung der Eltern, die Schwangerschaft fortzusetzen oder abzubrechen, hängt davon ab, ob die Anomalien mit dem weiteren Überleben des Fötus und den wahrscheinlichen Problemen nach der Geburt vereinbar sind.

Die empfohlene Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache und dem Schwangerschaftsalter ab. Eine Frühgeburt wird nur bei geburtshilflichen Indikationen empfohlen. Kandidaten für Kortikosteroide und antepartale Überwachung sind Frauen mit idiopathischer Ätiologie, mit einer Ätiologie, die einer pränatalen oder postnatalen Behandlung zugänglich ist, und Frauen, bei denen eine Intervention geplant ist, falls eine fetale Verschlechterung eintritt.

Solche Schwangerschaften sollten in einer Einrichtung entbunden werden, die in der Lage ist, schwerkranke Neugeborene zu stabilisieren und zu behandeln.⁷

Die Einbeziehung der Eltern und deren Beratung sind grundlegende Voraussetzungen und erfordern eine umfassende Aufklärung der Eltern über alle möglichen Folgen. Wird die Entscheidung getroffen, die Schwangerschaft fortzusetzen, ist der nächste Schritt die Entscheidung, ob eine invasive Behandlung des Fötus durchgeführt werden soll.

Es sollte auch überlegt werden, ab wann eine Frühgeburt für den Fötus ein geringeres Risiko darstellt als die Fortsetzung der Schwangerschaft. Die intrauterine intraperitoneale fetale Transfusion mit gepackten Erythrozyten wurde durch die intravaskuläre (Nabelvenen-) Transfusion als Behandlung der Wahl bei fetaler Anämie ersetzt.

Die Behandlung von fetalen Arrhythmien umfasst das Nichtstun, die Verabreichung von Medikamenten und die sofortige Entbindung, wenn der Reifegrad dies zulässt. Es wurde über fetale Schrittmacher berichtet.⁹

Es wurden auch verschiedene Medikamente eingesetzt. Adenosin ist bei supraventrikulären Arrhythmien wirksam, und mütterliches orales Dexamethason wurde in Fällen von hydropsbedingtem fetalen Herzblock eingesetzt.

Eine Kombination aus Amiodaron und Digoxin wurde zur Behandlung von refraktärem Vorhofflattern eingesetzt.

Gelegentlich werden chirurgische Eingriffe vorgenommen, um Fehlbildungen zu korrigieren, die mit einem Hydrops einhergehen, z. B. zystische adenomatoide Fehlbildungen und bronchiale Sequestrationen.

Prognose

Das Überleben bei Hydrops hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung, von den verfügbaren fetalen Therapien zur Behebung des Hydrops und vom Schwangerschaftsalter bei der Geburt ab.¹⁰

Es wurden verschiedene pränatale und postnatale Indikatoren für die Prognose beschrieben, darunter:⁵

• Pränatale Diagnose von HF.

• Gestationsalter bei der Geburt.

• 1. und 5. Minute Apgar-Treffer.

• Intubation und Thoraxkompression im Kreißsaal.

• Niedrige Serum-Albumin-Konzentration.

• Multiple seröse Hohlraumergüsse>

• Pleuraerguss.

• Notwendigkeit einer Pleurapunktion.

In Hunderten von Fällen wurde über eine Spontanremission berichtet. Zu den zugrundeliegenden Ursachen in diesen Fällen gehören Herzrhythmusstörungen, Zwilling-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom, zystisches Hygrom mit oder ohne Noonan-Syndrom,¹¹ Parvovirus B19 und CMV-Infektionen sowie idiopathischer Aszites oder Pleuraergüsse.¹²

(Epidemiologie)