Polyhydramnion

Synonym: Hydramnios

Was ist Polyhydramnion?

Als Polyhydramnion oder Fruchtwasserstörung bezeichnet man eine abnorm große Menge Fruchtwasser, die Ihr Baby umgibt. Es ist bekannt, dass es mit ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen in Verbindung gebracht wird und den Verdacht auf ein Problem in der Schwangerschaft wecken kann. Größere Abweichungen von der Norm werden stärker mit Anomalien in Verbindung gebracht.

Pathogenese¹

Physiologisch gesehen nimmt das Volumen des Fruchtwassers mit der Schwangerschaft zu und erreicht bei 36-37 Wochen sein Maximum. Es dient unter anderem dazu, den Fötus vor Traumata und Infektionen zu schützen, die Entwicklung der Lungen zu ermöglichen und die Entwicklung und Bewegung der Gliedmaßen und anderer Skelettteile zu erleichtern.

Zu den Mechanismen, die das Fruchtwasservolumen beeinflussen, gehören:

• Fötales Schlucken. Bei der Geburt schluckt der Fötus 210-760 ml Fruchtwasser pro Tag. Erkrankungen, die zu Schluckstörungen führen, sind eine häufige Ursache für Polyhydramnion, z. B. Atresie des oberen Gastrointestinaltrakts, fetale Hypoxie, neuromuskuläre Störungen oder Gehirnanomalien.

• Fetale Harnausscheidung. Dies ist die Hauptquelle für Fruchtwasser in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft - bei Nierenagenesie oder fetaler Harnwegsobstruktion gibt es fast kein Fruchtwasser. Der Fötus reagiert auf Veränderungen, indem er die Urinmenge anpasst und so zur Regulierung des Amnionvolumens beiträgt. Zum Zeitpunkt der Geburt beträgt die Urinausscheidung etwa 700-900 ml pro Tag. Ein Anstieg der fetalen Harnausscheidung - beispielsweise aufgrund einer fetalen Anämie und der daraus resultierenden erhöhten Herzleistung - kann eine Ursache für ein erhöhtes Fruchtwasservolumen sein.

• Sekrete der fötalen Lungenflüssigkeit und der fötalen Mund- und Nasenhöhlen.

• Absorption über intramembranöse und transmembranöse Pfade. Dazu gehört die Bewegung von Flüssigkeit zwischen dem fötalen Blut und der Plazenta und über intrauterine Membranen wie Amnion und Chorion.

Erkrankungen, die einen dieser Mechanismen beeinträchtigen, können zu abnormalen Fruchtwassermengen führen; entweder Polyhydramnion (zu viel) oder Oligohydramnion (zu wenig).

Polyhydramnion Ursachen²

Die Ursachen des Polyhydramnios sind vielfältig und umfassen:

• Idiopathisch (die häufigste Form; in etwa 50 % der Fälle wird keine Ursache festgestellt).

• Angeborene Anomalien und genetische Störungen. 8-24 % der Fälle. Anomalien können isoliert auftreten oder auf eine genetische Störung zurückzuführen sein (siehe unten). Dazu gehören Bedingungen wie:

  • Ösophagus- oder Duodenalatresie³ .

  • Kardiovaskuläre Defekte.

  • Mikrozephalie oder Anenzephalie.

  • Neuralrohrdefekte.

  • Nierenfehler, einschließlich des Bartter-Syndroms (ein seltener vererbter Defekt in der Henle-Schleife des Nierentubulus)⁴ .

• Zu den oben erwähnten genetischen Störungen gehören:

  • Trisomie 21, 18 und 13.

  • Pena-Shokeir-Syndrom (Kontrakturen der Gelenke (Arthrogrypose), Wachstumsstörungen, unterentwickelte Lungen, Gesichtsdeformationen).

  • Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Überwachstumsstörung).

• Mütterlicher Diabetes. 5-26% der Fälle.

• Mehrlingsschwangerschaft. 8-10% der Fälle.

• Fötale Anämie. 1-11% der Fälle.

• Angeborene Infektionen (z. B. Toxoplasmose, Parvovirus, Röteln, Cytomegalovirus).

• Hydrops fetalis (übermäßiges Fruchtwasser in einem oder mehreren fetalen Kompartimenten - z. B. im Pleura- oder Bauchraum -, häufig bei hämolytischer Rhesuskrankheit).

• Mütterlicher Substanzmissbrauch.

• Mütterliche Stoffwechselanomalien wie Hyperkalzämie⁵ .

Epidemiologie des Polyhydramnios

Polyhydramnion betrifft bis zu 1,6 % aller Schwangerschaften, und diese Zahl ist im Allgemeinen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ähnlich hoch.⁶ . Die Raten sind jedoch bei Schwangerschaften von Frauen mit Diabetes viel höher (8,5 %⁷ ) oder Gestationsdiabetes.

Bei leichtem Polyhydramnion wird nur in 17 % eine zugrundeliegende Anomalie gefunden, während diese Zahl bei mittelschwerem bis schwerem Polyhydramnion auf 91 % ansteigt. Es besteht auch ein Zusammenhang mit zunehmendem Alter der Mutter und mit fetaler Makrosomie⁸ .

Polyhydramnion-Symptome²

Der Verdacht auf Polyhydramnion besteht, wenn bei der vorgeburtlichen Untersuchung eine für das Geburtsdatum zu große Gebärmutter festgestellt wird. Die fetalen Teile können schwer zu ertasten sein. Es kann bei einer klinischen oder Ultraschalluntersuchung festgestellt werden.

Wird sie bei der routinemäßigen Schwangerschaftsuntersuchung nicht diagnostiziert, kann sie sich durch übermäßige Atemnot der Mutter, früh einsetzende Wehen oder einen Blasensprung, einen Nabelschnurvorfall oder eine abnorme Präsentation des Fötus bemerkbar machen.

Gelegentlich vergrößert sich die Gebärmutter rasch. Dies wird als akutes Polyhydramnion bezeichnet und tritt am häufigsten bei Zwillingsschwangerschaften auf. In solchen Fällen führen abnorme Verbindungsgefäße in der Zwillings-Plazenta zu einer ungleichen Verteilung des Blutflusses (Zwilling-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom)⁹ . Der Zwilling, der die größere Menge an Blut erhält, wird als Empfängerzwilling bezeichnet, der Zwilling, der die kleinere Menge erhält, als Spenderzwilling. Der Empfängerzwilling produziert eine große Menge Urin und ist von überschüssigem Fruchtwasser umgeben.

Differentialdiagnose

Wenn die Gebärmutter bei der klinischen Untersuchung zu groß erscheint, schließt die Ultraschalluntersuchung in der Regel andere Diagnosen aus:

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Fötale Makrosomie.

• Abruptio placenta, die zu einer raschen Vergrößerung der Gebärmutter aufgrund der Entwicklung eines intrauterinen Hämatoms führen kann. Dies ist in der Regel eine leicht zu stellende Differenzialdiagnose, da die Schmerzen ein vorherrschendes Merkmal sind.

• Chorioangiom - dies ist eine gutartige Läsion der Plazenta, die auf eine übermäßige Kapillarbildung bei fehlender Zottenbildung zurückzuführen ist. Es kann per se einen "überdimensionierten" Uterus verursachen oder mit Polyhydramnion verbunden sein.

Nachforschungen

Ultraschall¹

Erfahrene Ärzte können Polyhydramnion subjektiv erkennen.

Es gibt zwei Methoden zur Quantifizierung des Fruchtwasservolumens:

• Fruchtwasserindex (AFI) oder Vier-Quadranten-Methode: Die Gebärmutterhöhle wird in vier Quadranten oder Taschen unterteilt. Die größte vertikale Tasche in jedem Quadranten wird in Zentimetern gemessen, und das Gesamtvolumen wird durch Addition der vier Taschen berechnet. Bei einem Gesamtvolumen von mehr als 24 cm liegt ein Polyhydramnion vor.

• Single Deepest Pocket (SDP)-Methode: Die tiefste Tasche wird vertikal gemessen. Bei einer Messung unter 2 cm spricht man von Oligohydramnion und bei einer Messung von über 8 cm von Polyhydramnion.

Mit beiden Methoden kann die Messung dann eine weitere Einstufung des Polyhydramnios als leicht, mittelschwer oder schwer vornehmen. Je höher der Messwert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer fetalen Anomalie.¹⁰ .

Laboruntersuchungen

Die folgenden Angaben können hilfreich sein, um assoziierte Krankheiten auszuschließen:

• Blutzucker und oraler Glukosetoleranztest.

• Screening auf mütterliche Infektionen.

• Wenn der Verdacht auf fetale Anämie oder Hydrops fetalis besteht, können auch folgende Maßnahmen sinnvoll sein:
  

  • Screening auf mütterliche Antikörper gegen fetale rote Blutkörperchen.

  • Screening auf Zytomegalievirus, Syphilis, Röteln, Toxoplasmose und Parvovirus 19.

  • Genotypisierung.

Eine Fruchtwasseruntersuchung und eine fetale Karyotypisierung können in Betracht gezogen werden.

Behandlung und Management des Polyhydramnios^{1 11}

• Die Behandlung erfolgt in der Sekundärversorgung. Es gibt keine Leitlinien oder großen Studien, an denen sich Managemententscheidungen orientieren könnten.

• Der erste Schritt besteht darin festzustellen, ob es eine zugrunde liegende Ursache gibt.

• Erkannte Ursachen werden entsprechend behandelt. Die fetale Hydropsanämie wird mit einer intravaskulären Transfusion behandelt. Wenn ein Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wird, sollte der Blutzuckerspiegel streng kontrolliert werden. Dies kann durch diätetische Maßnahmen, orale Medikamente oder Insulin erfolgen.¹² .

• Ein leichter Polyhydramnion kann einfach überwacht und konservativ behandelt werden.

• Vorzeitige Wehen sind häufig auf eine Überdehnung der Gebärmutter zurückzuführen, und es sollten Maßnahmen getroffen werden, um diese Komplikation zu minimieren. Dazu gehören regelmäßige vorgeburtliche Untersuchungen und Inspektionen der Gebärmutter. Zur Überwachung des AFI und des fetalen Wachstums sollten regelmäßige Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden.

• Eine Geburtseinleitung sollte in Betracht gezogen werden, wenn sich fetale Notlagen entwickeln. Die Einleitung durch künstlichen Blasensprung (ARM) sollte kontrolliert und von einem Geburtshelfer durchgeführt werden, mit der Zustimmung, bei Bedarf einen Kaiserschnitt im unteren Segment vorzunehmen.

• Kortikosteroide sollten der Mutter vorgeburtlich verabreicht werden, wenn eine Frühgeburt droht oder in Betracht gezogen wird¹³ . Dies trägt zur Verbesserung der Lungenreifung bei.

• Prostaglandin-Synthetase-Hemmer, insbesondere Indometacin, können eingesetzt werden. Diese wirken zumindest teilweise durch eine Verringerung der Nierendurchblutung und eine Reduzierung der fetalen Harnausscheidung. Der Einsatz erfolgt in der Regel für maximal 48 Stunden, wobei die Dosierung variiert. Bei Zwillingsgeburten oder nach der 32. Woche wird es nicht eingesetzt, da in diesen Fällen die unerwünschten Wirkungen den Nutzen überwiegen. Das Hauptrisiko ist die Verengung des fetalen Ductus arteriosus, und das Risiko steigt mit der Schwangerschaftsdauer. Sulindac wurde ebenfalls eingesetzt, aber es gibt keine Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit bestätigen.

• Die Amnioreduktion (Ableitung von Fruchtwasser unter Ultraschallkontrolle) wird auch in Fällen eingesetzt, in denen Indometacin kontraindiziert ist, bei schwerem Polyhydramnion oder bei Patienten, die symptomatisch sind. Sie wird häufiger beim Zwillingszwillingstransfusionssyndrom eingesetzt. Es gibt nur wenige Studien, aber die vorhandenen deuten darauf hin, dass sie sicher und wirksam ist, auch wenn unter Umständen mehrere Eingriffe erforderlich sind.¹⁴ .

• Polyhydramnion im Zusammenhang mit dem Zwilling-zu-Zwilling-Syndrom kann ebenfalls von der Laserablation der Verbindungsgefäße der Plazenta profitieren⁹ .

Komplikationen bei Polyhydramnion^{2 6}

Es gibt eine höhere Inzidenz von vorzeitigen Wehen und Entbindungen. Weitere Komplikationen sind vorzeitiger Blasensprung, Plazentaablösung (auch als Folge der Amnioreduktion berichtet)¹⁵ ), Fehlgeburten, postpartale Blutungen und Nabelschnurvorfall. Die Inzidenz von Kaiserschnitten ist höher.

Für die Mutter ist das Risiko von Harnwegsinfektionen aufgrund des erhöhten Drucks auf die Harnwege erhöht. Die Mutter kann aufgrund des erhöhten Drucks auf das Zwerchfell vermehrt unter Atemnot leiden. Außerdem besteht in der Schwangerschaft ein höheres Risiko für Bluthochdruck.

Studien über Schwangerschaften, die mit Polyhydramnion, aber nicht mit kongenitalen Fehlbildungen einhergingen, zeigten, dass Polyhydramnion ein unabhängiger Risikofaktor für niedriges Geburtsgewicht, niedrige Apgar-Werte, fetalen Tod und neonatale Sterblichkeit war^{16 17} .

Prognose

• Nur 17 % der Schwangerschaften mit leichtem Polyhydramnion haben ein signifikantes Problem. Bei 91 % der Fälle von mittelschwerem bis schwerem Polyhydramnion liegt jedoch eine Anomalie zugrunde.¹¹ .

• Eine schlechte Prognose ist mit den schwereren fetalen oder plazentaren Fehlbildungen verbunden. Der Schweregrad der Prognose hängt natürlich von der Schwere der Anomalie ab.

• Je schwerer der Polyhydramnion ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine zugrunde liegende Ursache gefunden wird¹⁰ .