Polyhydramnion

Synonym: Hydramnion

Was ist Polyhydramnion?

Polyhydramnion, oder Fruchtwasserstörung, wird als ein abnormal großes Volumen von Fruchtwasser definiert, das Ihr Baby umgibt. Es ist bekannt, dass es mit ungünstigen Schwangerschaftsergebnissen in Verbindung gebracht wird und den Verdacht auf ein Problem mit der Schwangerschaft wecken kann. Größere Abweichungen von der Norm sind stärker mit Anomalien verbunden.

Physiologisch nimmt das Volumen der Fruchtwasserflüssigkeit mit der Schwangerschaft zu und erreicht ein Maximum in der 36.-37. Woche. Es hat mehrere Zwecke, darunter den Schutz des Fötus vor Traumata und Infektionen, die Ermöglichung der Lungenentwicklung und die Förderung der Entwicklung und Bewegung der Gliedmaßen und anderer Skelettteile.

Mechanismen, die das Volumen des Fruchtwassers beeinflussen, umfassen:

• Fetales Schlucken. Bis zum Geburtstermin schluckt der Fötus täglich 210-760 ml Fruchtwasser. Bedingungen, die ein Problem mit dem Schlucken verursachen, sind eine häufige Ursache für Polyhydramnion - zum Beispiel Atresie des oberen Magen-Darm-Trakts, fetale Hypoxie, neuromuskuläre Störungen oder Gehirnanomalien.

• Fetale Urinproduktion. Dies ist die Hauptquelle des Fruchtwassers in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft - bei Nierenagenesie oder fetaler Harnwegsobstruktion gibt es fast kein Fruchtwasser. Der Fötus reagiert auf Veränderungen, indem er die Menge der Urinproduktion anpasst und so zur Regulierung des Fruchtwasservolumens beiträgt. Zum Geburtstermin beträgt die Urinausscheidung etwa 700-900 ml pro Tag. Erhöhungen der fetalen Urinproduktion - zum Beispiel aufgrund von fetaler Anämie und dem daraus resultierenden erhöhten Herzzeitvolumen - können eine Ursache für ein erhöhtes Fruchtwasservolumen sein.

• Sekrete von fetaler Lungenflüssigkeit und fetalen Mund- und Nasenhöhlen.

• Absorption über intramembranöse und transmembranöse Wege. Dies umfasst die Bewegung von Flüssigkeit zwischen dem fetalen Blut und der Plazenta sowie über intrauterine Membranen wie das Amnion und das Chorion.

Conditions which affect any of these mechanisms may result in abnormal quantities of amniotic fluid; either polyhydramnios (too much) or Oligohydramnion (too little).

Ursachen von Polyhydramnion²

Die Ursachen für Polyhydramnion sind zahlreich und umfassen:

• Idiopathisch (die häufigste Form; keine Ursache identifiziert - etwa 50% der Fälle).

• Kongenitale Anomalien und genetische Störungen. 8-24% der Fälle. Anomalien können isoliert auftreten oder auf eine genetische Störung zurückzuführen sein (siehe unten). Beinhaltet Bedingungen wie:

  • Ösophagus- oder Duodenalatresie³ .

  • Kardiovaskuläre Defekte.

  • Mikrozephalie oder Anenzephalie.

  • Neuralrohrdefekte.

  • Renale Defekte, einschließlich Bartter-Syndrom (ein seltener erblicher Defekt im Henle-Schleife des Nierentubulus)⁴ .

• Die oben genannten genetischen Störungen umfassen:

  • Trisomie 21, 18 und 13.

  • Pena-Shokeir-Syndrom (Gelenkkontrakturen (Arthrogryposis), Wachstumsprobleme, unterentwickelte Lungen, Gesichtsdeformitäten).

  • Beckwith-Wiedemann-Syndrom (Überwuchssyndrom).

• Mütterlicher Diabetes. 5-26% der Fälle.

• Mehrlingsschwangerschaft. 8-10% der Fälle.

• Fetale Anämie. 1-11% der Fälle.

• Kongenitale Infektionen (z.B., Toxoplasmose, parvovirus, Röteln, Zytomegalovirus).

• Hydrops fetalis (excessive amniotic fluid in one or more fetal compartment - eg, the pleural or abdominal space - common in Rhesus-Hämolyse).

• Mütterlicher Substanzmissbrauch.

• Mütterliche Stoffwechselanomalien wie Hyperkalzämie⁵ .

Polyhydramnion betrifft bis zu 1,6 % aller Schwangerschaften und dies ist in der Regel in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ähnlich⁶ . Rates are much higher however in pregnancies of women with diabetes (8.5%⁷ ) or Schwangerschaftsdiabetes.

Bei mildem Polyhydramnion wird nur in 17% der Fälle eine zugrunde liegende Anomalie gefunden, während diese Zahl bei mäßigem bis schwerem Polyhydramnion auf 91% ansteigt. Es gibt auch einen Zusammenhang mit steigendem mütterlichen Alter und fetaler Makrosomie⁸ .

Polyhydramnion wird vermutet, wenn bei der vorgeburtlichen Untersuchung ein Uterus festgestellt wird, der für das Schwangerschaftsalter zu groß ist. Fetale Teile können schwer zu ertasten sein. Es kann bei einer klinischen oder Ultraschalluntersuchung festgestellt werden.

Wenn es bei der routinemäßigen vorgeburtlichen Untersuchung nicht diagnostiziert wird, kann es sich durch übermäßige Atemnot der Mutter, vorzeitigen Wehenbeginn oder Blasensprung, Nabelschnurvorfall oder abnorme fetale Lage äußern.

Gelegentlich vergrößert sich die Gebärmutter schnell. Dies wird als akutes Polyhydramnion bezeichnet und tritt am häufigsten bei Zwillingsschwangerschaften auf. In solchen Fällen führen abnormale verbindende Blutgefäße in der Zwillingsplazenta zu einer ungleichen Verteilung des Blutflusses (Zwilling-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom)⁹ . The twin receiving the larger amount of blood supply is known as the recipient twin and the twin receiving the smaller amount is known as the donor. The recipient twin produces a large amount of urine and is surrounded by excessive amniotic fluid.

Wenn die Gebärmutter bei der klinischen Untersuchung größer als erwartet erscheint, schließen Ultraschalluntersuchungen normalerweise alternative Diagnosen aus, darunter:

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Fetale Makrosomie.

• Abruptio placentae which may cause rapidly expanding uterine size due to the development of intrauterine haematoma. This is usually an easy differential diagnosis to make, as pain is a predominant feature.

• Chorioangioma - this is a benign lesion of the placenta due to excess capillary formation in the absence of villus differentiation. It may cause a 'large-for-dates' uterus per se, oder mit Polyhydramnion in Verbindung gebracht werden.

Ultraschall¹

Erfahrene Bediener können Polyhydramnion subjektiv erkennen.

Es gibt zwei Methoden zur Quantifizierung des Fruchtwasservolumens:

• Amnionflüssigkeitsindex (AFI) oder Vier-Quadranten-Methode: Die Gebärmutterhöhle wird in vier Quadranten oder Taschen unterteilt. Die größte vertikale Tasche in jedem Quadranten wird in Zentimetern gemessen und das Gesamtvolumen wird berechnet, indem die vier zusammenaddiert werden. Ein Gesamtwert von mehr als 24 cm definiert Polyhydramnion.

• Methode der einzelnen tiefsten Tasche (SDP): Die tiefste Tasche wird vertikal gemessen. Eine Messung unter 2 cm definiert Oligohydramnion und bei über 8 cm liegt ein Polyhydramnion vor.

Mit beiden Methoden kann die Messung dann Polyhydramnion weiter als mild, moderat oder schwerwiegend definieren. Je höher die Messung, desto höher die Wahrscheinlichkeit einer fetalen Anomalie¹⁰ .

Labortests

Das Folgende kann hilfreich sein, um assoziierte Krankheiten auszuschließen:

• Blutzucker und oraler Glukosetoleranztest.

• Screening auf mütterliche Infektionen.

• If fetal anaemia or hydrops fetalis is suspected the following may also be appropriate:
  

  • Screening auf mütterliche Antikörper gegen fetale rote Blutkörperchen.

  • Screening auf Zytomegalievirus, Syphilis, Röteln, Toxoplasmose, Parvovirus 19.

  • Genotypisierung.

Amniozentese und fetale Karyotypisierung können in Betracht gezogen werden.

• Das Management erfolgt in der Sekundärversorgung. Es gibt keine Richtlinien oder großen Studien, die Managemententscheidungen leiten.

• Der erste Schritt besteht darin, festzustellen, ob es eine zugrunde liegende Ursache gibt.

• Identifizierte Ursachen werden entsprechend behandelt. Fetale Hydrops-Anämie wird mit intravaskulärer Transfusion behandelt. Wenn Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wird, sollte eine strenge glykämische Kontrolle aufrechterhalten werden. Dies kann diätetische Anpassungen, orale Medikamente oder Insulin umfassen¹² .

• Leichter Polyhydramnion kann einfach überwacht und konservativ behandelt werden.

• Frühgeburten sind häufig aufgrund einer Überdehnung der Gebärmutter, und es sollten Maßnahmen ergriffen werden, um diese Komplikation zu minimieren. Dazu gehören regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und Inspektionen der Gebärmutter. Serielle Ultraschalluntersuchungen sollten durchgeführt werden, um den AFI und das fetale Wachstum zu überwachen.

• Eine Einleitung der Geburt sollte in Betracht gezogen werden, wenn sich eine fetale Notlage entwickelt. Die Einleitung durch künstlichen Blasensprung (ARM) sollte kontrolliert, von einem Geburtshelfer durchgeführt und mit Zustimmung zur Durchführung eines Kaiserschnitts im unteren Segment erfolgen, falls erforderlich.

• Corticosteroide sollten der Mutter pränatal verabreicht werden, wenn eine Frühgeburt bevorsteht oder in Betracht gezogen wird¹³ . This helps to improve lung maturity.

• Prostaglandin-Synthetase-Hemmer, insbesondere Indometacin, können verwendet werden. Dies wirkt zumindest teilweise durch die Reduzierung des renalen Blutflusses und der fetalen Urinproduktion. Es wird normalerweise maximal 48 Stunden lang angewendet und die Regime variieren. Es wird nicht bei Zwillings-zu-Zwillings-Syndrom oder nach 32 Wochen verwendet, da in diesen Fällen die negativen Auswirkungen die Vorteile überwiegen. Das Hauptrisiko ist die Verengung des fetalen Ductus arteriosus und das Risiko steigt mit der Schwangerschaftsdauer. Sulindac wurde ebenfalls verwendet, aber es gibt keine Studien, die Wirksamkeit und Sicherheit bestätigen.

• Amnioreduktion (Ableitung von Fruchtwasser unter Ultraschallführung) wird auch in Fällen eingesetzt, in denen Indometacin kontraindiziert ist, bei schwerem Polyhydramnion oder bei symptomatischen Patienten. Sie wird häufiger beim fetofetalen Transfusionssyndrom eingesetzt. Es gibt wenige Studien, aber die vorhandenen deuten darauf hin, dass sie sicher und effektiv ist, obwohl serielle Eingriffe erforderlich sein können¹⁴ .

• Polyhydramnion im Zusammenhang mit dem Zwilling-zu-Zwilling-Syndrom kann auch von der Laserablation der verbindenden Plazentagefäße profitieren⁹ .

There is a higher incidence of Frühgeburt und Entbindung. Weitere Komplikationen umfassen vorzeitigen Blasensprung, Plazentaablösung (auch als Folge der Amnionreduktion berichtet¹⁵ ), Fehllage, postpartale Blutung und Nabelschnurvorfall. Es gibt eine höhere Inzidenz von Kaiserschnittgeburten.

Für die Mutter ist das Risiko von Harnwegsinfektionen aufgrund des erhöhten Drucks auf die Harnwege erhöht. Die Mutter kann aufgrund des erhöhten Drucks auf das Zwerchfell vermehrt Atemnot haben. Es besteht auch ein höheres Risiko für Bluthochdruck in der Schwangerschaft.

Studien zu Schwangerschaften, die mit Polyhydramnion, aber nicht mit angeborenen Fehlbildungen verbunden sind, zeigten, dass Polyhydramnion ein unabhängiger Risikofaktor für niedriges Geburtsgewicht, niedrige Apgar-Werte, fetalen Tod und neonatale Mortalität war^{16 17} .

• Nur 17% der Schwangerschaften mit mildem Polyhydramnion haben ein signifikantes assoziiertes Problem. Allerdings ist bei 91% der Fälle von moderatem bis schwerem Polyhydramnion eine zugrunde liegende Anomalie vorhanden¹¹ .

• Eine schlechte Prognose ist mit schwereren fetalen oder plazentaren Fehlbildungen verbunden. Die Schwere der Prognose hängt natürlich von der Schwere der Anomalie ab.

• Je schwerwiegender das Polyhydramnion, desto wahrscheinlicher ist es, eine zugrunde liegende Ursache zu finden¹⁰ .