PANDAS

Pädiatrische autoimmune neuropsychiatrische Störungen im Zusammenhang mit Streptokokkeninfektionen (PANDAS) sind eine umstrittene vorgeschlagene Erkrankung, bei der angenommen wird, dass eine Infektion mit Gruppe-A-beta-hämolytischen Streptokokken (GABHS) zu einem plötzlichen Auftreten einer neuropsychiatrischen Störung (meist Zwangsstörung (OCD) oder Tics) bei Kindern führt.¹ Das Akronym PANDAS wurde erstmals 1998 verwendet, um diese Patientengruppe zu beschreiben.²

Zweifel bestehen weiterhin über die Ätiologie der Erkrankung und ob sie als eigenständige Krankheitseinheit betrachtet werden kann.³

In jüngerer Zeit wurde der Begriff PANS (pädiatrisches akut auftretendes neuropsychiatrisches Syndrom) vorgeschlagen, als eine breitere Definition, die nicht auf das Vorhandensein einer kürzlich aufgetretenen Streptokokkeninfektion als Auslöser angewiesen ist.⁴

Die Forschung konnte keinen kausalen Zusammenhang zwischen Infektionen und PANDAS/PANS herstellen, und auch eine vermutete entzündliche oder autoimmune Pathogenese wurde nicht bestätigt. Bisher wurden keine konsistenten Biomarker identifiziert, die PANDAS/PANS genau diagnostizieren oder zuverlässig mit Gehirnentzündungen in Verbindung gebracht werden können. Es gibt auch Diskussionen darüber, ob PANDAS/PANS klar von chronischem Zwangsverhalten oder Tic-Störungen zu unterscheiden ist.⁵

Epidemiologie

Die Inzidenz und Prävalenz von PANS und PANDAS ist sehr schwer zu bestimmen. Es wurde nicht systematisch untersucht, und es gibt Kontroversen darüber, ob die diagnostischen Kriterien eine eigenständige klinische Entität beschreiben. Es scheint selten zu sein; eine retrospektive, in den USA durchgeführte Überprüfung schätzte eine Inzidenz von 1 Fall pro 11.765 Personenjahre bei Kindern im Alter zwischen 3 und 12 Jahren.⁶

Es gibt eine große Bandbreite an Symptomen, und die Symptome können sich mit fast jeder anderen psychiatrischen Erkrankung überschneiden, was die Diagnose erschwert.⁷

Das auffälligste Merkmal ist ein plötzliches Auftreten von psychiatrischen/verhaltensbezogenen Problemen wie emotionale Labilität, Angst, nächtliche Ängste, Hyperaktivität und oppositionelles Verhalten mit einigen kognitiven Defiziten. Es können Dyskinesien auftreten - zum Beispiel leichte Gesichts- oder Stimm-Tics.

Die Erkrankung verläuft in einem schubförmigen und remittierenden Verlauf.

Die diagnostischen Kriterien haben sich im Laufe der Zeit mit den sich ändernden Definitionen der Erkrankung verändert. Die ursprünglichen PANDAS-Diagnosekriterien waren:⁷

• Vorhandensein von Zwangsstörungen und/oder Tic-Störungen gemäß DSM-IV-Kriterien.

• Symptombeginn vor der Pubertät.

• Episodischer Verlauf, plötzlicher Beginn von Symptomen oder Symptomverschlimmerung.

• Zeitlicher Zusammenhang mit GABHS-Infektion (positiver Rachenabstrich und/oder erhöhte Anti-GABHS-Antikörpertiter).

• Assoziation mit neurologischen Anomalien bei der Untersuchung.

Die umfassenderen PANS-Kriterien sind:⁷

• Plötzlicher, dramatischer Beginn von Zwangsstörungen oder stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme.

• Zusätzliche neuropsychiatrische Symptome, mindestens zwei oder mehr der folgenden:

  • Angst.

  • Emotionale Labilität und/oder Depression.

  • Reizbarkeit, Aggression und/oder stark oppositionelles Verhalten.

  • Verhaltensregression.

  • Verschlechterung der schulischen Leistungen.

  • Sensible oder motorische Anomalien.

  • Somatische Symptome, einschließlich Schlafstörungen, Enuresis oder häufiges Wasserlassen.

• Symptome, die nicht besser durch eine andere neurologische oder medizinische Störung erklärt werden, wie z.B. Chorea Sydenham, systemischer Lupus erythematodes, Tourette-Syndrom oder andere.

Wenn sich deutlich choreiforme Bewegungen entwickeln, sollte das Kind als an Sydenham-Chorea erkrankt betrachtet werden, und diese Kinder benötigen eine antibiotische Prophylaxe gegen nachfolgende GABHS-Infektionen.²

Die diagnostische Abklärung von Kindern mit Verdacht auf PANDAS oder PANS ist komplex und sollte idealerweise eine multidisziplinäre Bewertung durch die Kinderheilkunde in der Gemeinschaft, den Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst sowie die pädiatrische Neurologie und andere relevante Fachgebiete umfassen.⁵

Eine nordisch-britische Arbeitsgruppe schlug 2021 die folgende diagnostische Untersuchung vor:⁸

• Eine umfassende Familienanamnese, medizinische, entwicklungsbezogene und psychiatrische Anamnese, die frühere und aktuelle Symptome abdeckt und Symptome im Zusammenhang mit psychiatrischen, neurologischen, neuroentwicklungsbedingten, infektiösen, autoimmunen und rheumatischen Erkrankungen einschließt.

• Eine detaillierte somatische und neurologische Untersuchung durch einen pädiatrischen Neurologen, einschließlich motorischer und kognitiver Fähigkeiten sowie einer Bewertung auf Dyskinesie.

• Eine Reihe standardisierter Bewertungsmaßstäbe und Fragebögen, zum Beispiel Trauma-Screening, Bewertung der allgemeinen Funktionsfähigkeit, Bewertung der Lebensqualität und symptom-spezifische Instrumente wie ADHS-Bewertungsskalen und Screening für Angststörungen.

• Ein Rachenabstrich für eine bakterielle Kultur, ein vollständiges Blutbild mit Differential, Anti-Streptolysin-O- und Anti-Desoxyribonuklease-B-Antikörper.

• Blutuntersuchungen auf BSG, Antiphospholipid-Antikörper, antinukleäre Antikörper, Immunglobulin-Subklassen, Zöliakie-Serologie, neuronale Antikörper, Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper, Anti-Thyroperoxidase-Antikörper, TSH-Rezeptor-Antikörper, TSH, T3 und freies T3, Komplement C3 und C4, Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE), Vitamin D, Vitamin B12, Ferritin, Kupfer, Caeruloplasmin und Zytokine.

• Symptomgeführte Untersuchungen wie:

  • Mycoplasma-PCR aus Rachenabstrich.

  • Nasopharyngealer Aspirat-PCR für häufige Virusinfektionen.

  • Urinanalyse und Kultur.

  • Drogenscreening.

  • Urinmetaboliten-Screening bei Verdacht auf Stoffwechselerkrankungen.

Wenn es zu einer erheblichen Verschlechterung der adaptiven Funktionen und/oder zu abnormalen neurologischen Anzeichen wie fokalen neurologischen Symptomen, Chorea, Enzephalopathie oder Epilepsie kommt, kann eine zusätzliche Untersuchung Folgendes umfassen:

• Lumbalpunktion und Liquorentnahme zur Zellzählung, Protein, Glukose, Laktat, Epstein-Barr-Virus/Cytomegalovirus/Varizella-Zoster-Virus/Herpes-Simplex-Virus/Mykoplasma/Enterovirus/Influenza-Virus IgG und IgM und PCR, Borrelien-IgG und IgM (gepaart mit Serum), lumbaler Öffnungsdruck, neuronale Antikörper, IgG-Index und Elektrophorese für oligoklonale Banden (gepaart mit Serum), Zytokine.

• Gehirn-MRT mit Kontrastmittel: strukturelle, Diffusions- und FLAIR-Sequenzen.

• Standard- oder Schlaf-EEG.

Das Management ist ebenfalls umstritten. Es gibt nur wenige stichhaltige Beweise, die das Management leiten.⁵

Die nordisch-britische Arbeitsgruppe 2021 schlug Folgendes vor:⁸

• Standardisierte psychologische und psychiatrische Behandlung, geleitet durch psychiatrische Symptome.

• Behandlung jeder bestätigten oder stark vermuteten laufenden bakteriellen Infektion.

• Prophylaktische Antibiotika oder eine Tonsillektomie sind nicht empfohlen.

• Behandlungen, die im Wesentlichen experimentell sind und daher nur in einem Forschungskontext oder in einem hochspezialisierten und engagierten nationalen Zentrum verwendet werden sollten, umfassen:

  • Nichtsteroidale Antirheumatika.

  • Kortikosteroide.

  • Intravenöse Immunglobuline.