Hyperkaliämie

Was ist eine Hyperkaliämie?

Eine Hyperkaliämie ist definiert als ein Plasmakaliumwert von mehr als 5,5 mmol/L.¹ In den Europäischen Wiederbelebungsrichtlinien wird Hyperkaliämie weiter klassifiziert als² :

• Mild - 5,5-5,9 mmol/L.

• Mäßig - 6,0-6,4 mmol/L.

• Schwere - >6,5 mmol/L.

Kalium ist das am häufigsten vorkommende intrazelluläre Kation - 98 % des Kaliums befinden sich intrazellulär. Für eine Hyperkaliämie gibt es vier Hauptursachen:

• Nierenbedingte Ursachen - z. B. aufgrund einer verminderten Ausscheidung oder von Medikamenten.

• Erhöhte Zirkulation von Kalium - kann exogen oder endogen sein.

• Eine Verlagerung vom intrazellulären zum extrazellulären Raum.

• Pseudohyperkaliämie.

Epidemiologie¹

Das größte Risiko besteht in den Extremen des Lebens... In einer großen britischen Studie zur Primärversorgung lag die Gesamtinzidenzrate eines hyperkaliämischen Ereignisses bei 2,9 pro 100 Personenjahre. Bei Männern ist die Wahrscheinlichkeit einer Hyperkaliämie größer als bei Frauen, während bei Frauen eher eine Hypokaliämie auftritt.

Ätiologie¹

Nierenbedingte Ursachen

• Akute Nierenverletzung (AKI).

• Chronische Nierenerkrankung (CKD):
  

  • Normalerweise wird das gesamte mit der Nahrung aufgenommene Kalium absorbiert und zu 90 % über die Nieren und zu 10 % über den Verdauungstrakt ausgeschieden.

  • Der größte Teil der Ausscheidung durch den Darm erfolgt über den Dickdarm, und bei CKD kann dadurch ein relativ normaler Kaliumspiegel im Blut aufrechterhalten werden.

  • Es scheint wahrscheinlich, dass die erhöhten Kaliumwerte bei CKD die Ausscheidung von Kalium über den Dickdarm auslösen.³

  • Patienten mit CKD müssen auf kaliumreiche Lebensmittel achten.

• Hyperkaliämische renale tubuläre Azidose.

• Mineralokortikoidmangel.

• Medikamente, die die Kaliumausscheidung beeinträchtigen - z. B. Amilorid, Spironolacton.

• Medikamente, die in die Renin-Angiotensin-Achse eingreifen - z. B. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AIIRAs), nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), Heparin.

• Andere Arzneimittel, die eine Hyperkaliämie verursachen können, sind Ciclosporin, Tacrolimus, Pentamidin, Co-Trimoxazol, Ketoconazol und Metyrapon.

• Denken Sie auch daran, nach pflanzlichen Heilmitteln zu fragen.⁴

Erhöhte Zirkulation von Kalium

• Exogen - z. B. Kaliumergänzung.

• Endogen - z. B. bei Tumorlyse-Syndrom, Rhabdomyolyse, Trauma, Verbrennungen:
  

  • Massive Gewebeschäden führen zum Verlust von Kalium in den Blutkreislauf.

  • Beim Crush-Syndrom kann dies mit einer Nierenfunktionsstörung einhergehen.

  • Das Ertrinken in Süßwasser ist schneller tödlich als das Ertrinken in Salzwasser, weil das Süßwasser von der Lunge aus in den Kreislauf gelangt und der osmotische Druck die Erythrozyten anschwellen und platzen lässt. Die plötzliche Freisetzung von Kalium kann das Herz zum Stillstand bringen.

Eine Verlagerung vom intrazellulären zum extrazellulären Raum

• Azidose - z. B. diabetische Ketoazidose (DKA).

• Medikamente - z. B. Digoxin-Toxizität, Suxamethonium, Betablockade, Theophyllin.

• Hyperkaliämische periodische Lähmung.

Pseudohyperkaliämie

Hyperkaliämie ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung. Die Hyperkaliämie-Diagnose basiert auf einem Laborbericht, und insbesondere bei unerwarteten Ergebnissen muss vor der Einleitung einer Hyperkaliämie-Behandlung die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass es sich um ein falsches Ergebnis handelt. Es gibt eine Reihe von möglichen Erklärungen für unerwartet hohe Ergebnisse:⁵

• Verlängerte Tourniquet-Zeit.

• Möglicherweise gab es Schwierigkeiten bei der Entnahme der Probe.

• Die Faust könnte geballt gewesen sein.

• Hämolyse im Reagenzglas - z. B. kann Blut durch eine Nadel in die Flasche gespritzt worden sein, oder das Reagenzglas wurde geschüttelt.

• Verwendung des falschen Antikoagulans, insbesondere Kalium-EDTA.

• Übermäßige Abkühlung einer Probe (in kalten Wintermonaten ist das Kalium in Proben aus Arztpraxen tendenziell höher als im Sommer).

• Dauer der Lagerung des Exemplars.

• Ausgeprägte Leukozytose und Thrombozytose.

• Probe von Gliedmaßen, die intravenöse (IV) kaliumhaltige Flüssigkeiten erhalten.

Wenn Sie Zweifel an der Gültigkeit des Ergebnisses haben, wiederholen Sie es.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

Dehydrierung

• Eine Dehydratation bei Patienten, die Arzneimittel einnehmen, die eine Hyperkaliämie verursachen können, kann die Nierenleistung verringern und zu einem gefährlichen Anstieg des Kaliumspiegels führen.

• Auch bei Sichelzellanämie kann es bei starker Anstrengung, insbesondere bei untrainierten und dehydrierten Personen, zu Sichelungen, Hämolyse und plötzlichem Tod durch Hyperkaliämie kommen.

Diabetes

• Patienten mit Diabetes stellen ein besonderes Problem dar, da sie eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, ACE-Hemmer einnehmen und eine gesunde, natriumarme und kaliumreiche Diät benötigen. Die Behandlung von Patienten mit Diabetes und kongestiver Herzinsuffizienz ist ein schwieriges Gleichgewicht, aber die Herzinsuffizienz muss aggressiv mit ACE-Hemmern und einem gefäßerweiternden Betablocker wie Carvedilol behandelt werden.⁶

• Der Kaliumspiegel ist bei DKA (vor der Behandlung) häufig erhöht. Insulin treibt sowohl Glukose als auch Kalium in die Zellen, und der Kaliumspiegel muss während der Behandlung überwacht werden. Glucagon beeinträchtigt die intrazelluläre Verschiebung von Kalium.

Präsentation

Symptome einer Hyperkaliämie

Die Symptome einer Hyperkaliämie sind unspezifisch und umfassen Schwäche und Müdigkeit. Gelegentlich treten bei den Patienten auch Muskellähmungen oder Kurzatmigkeit auf. Sie können auch über Herzklopfen oder Brustschmerzen klagen.

Schilder

• Abgesehen von gelegentlicher Bradykardie aufgrund eines Herzblocks oder Tachypnoe aufgrund einer Atemmuskelschwäche gibt es kaum Anomalien.

• Muskelschwäche und schlaffe Lähmung.

• Unterdrückte oder fehlende Sehnenreflexe.

• Bei der körperlichen Untersuchung ist es unwahrscheinlich, dass die Diagnose gestellt wird, es sei denn, es liegt eine schwere Bradykardie vor oder die Muskeln sind empfindlich und schwach, was auf eine Rhabdomyolyse hindeutet.

Nachforschungen

Blutuntersuchungen

• Jedes unerwartete Ergebnis sollte wiederholt werden. Wurde das Blut lange stehen gelassen oder kräftig geschüttelt, führt eine Schädigung der Erythrozyten zu einem Kaliumverlust aus den Zellen, was ein falsches Ergebnis zur Folge hat. Überprüfen Sie auch Harnstoff, andere Elektrolyte und Kreatinin.

• Prüfen Sie das 24-Stunden-Urinvolumen und die Elektrolyte.

• Blutbild - Suche nach normozytärer, normochromer Anämie (was auf eine akute Hämolyse hindeuten kann), Thrombozytose und/oder Leukozytose.

• Kapillarblutglukose und Plasmaglukose.

• Wenn der Patient Digoxin einnimmt, ist der Blutspiegel zu kontrollieren.

• Arterielles Blutgas - Suche nach einer metabolischen Azidose (ergibt auch einen Kaliumwert, der mit dem Laborergebnis verglichen werden kann).

EKG

Die extrazelluläre Kaliumkonzentration wird durch das Serum überwacht, aber die intrazelluläre Situation lässt sich am besten durch ein EKG beurteilen, und in schweren Fällen ist eine kontinuierliche Überwachung erforderlich. Bei einer Hyperkaliämie kann das EKG Folgendes zeigen:

• T-Wellen-Spitzen - können schwer zu bestimmen sein.

• Verlängertes PR-Intervall.

• Verbreiterung des QRS.

• Verminderte oder fehlende P-Welle.

• AV-Dissoziation.

• Sinuswellenmuster.

• Asystolie.

• Bei Patienten mit einer Herzerkrankung und einem abnormalen Basis-EKG kann eine Bradykardie die einzige neue EKG-Abnormität sein.

Herzleitungsstörungen sind wahrscheinlicher, wenn es zu einem raschen Kaliumanstieg kommt - z. B. bei AKI und/oder wenn eine Hypoxie jeglicher Ursache vorliegt.¹

Behandlung der Hyperkaliämie¹

Die Aggressivität der Hyperkaliämiebehandlung hängt von der Kaliumkonzentration, der Anstiegsgeschwindigkeit und den EKG-Anomalien ab. Alle Patienten sollten anhand von ABCDE(Airway, Breathing, Circulation, Disabilityand Everythingelse) beurteilt werden, wobei ein Frühwarnwert dokumentiert und ein Eskalationsplan aufgestellt werden sollte.

Die Behandlung der Hyperkaliämie umfasst die folgenden Schritte:

• Feststellung, ob es sich um eine echte Hyperkaliämie handelt: Jeder Zweifel rechtfertigt eine dringende Wiederholung (eine ABG kann fast sofort ein Ergebnis liefern).

• Bestimmen Sie den Schweregrad der Hyperkaliämie: leicht, mittelschwer, schwer.

• Machen Sie ein 12-Kanal-EKG und achten Sie auf Veränderungen wie oben beschrieben. Beachten Sie jedoch Folgendes:
  

  • Das EKG kann auch bei schwerer Hyperkaliämie normal sein.

  • Das Ausbleiben von EKG-Veränderungen bedeutet nicht, dass keine Behandlung erforderlich ist.

  • Das Vorliegen von EKG-Veränderungen bedeutet, dass eine dringende Behandlung erforderlich ist.

  • Die Schwere der EKG-Veränderungen steht nicht immer im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Hyperkaliämie.

• Versuchen Sie herauszufinden, warum die Hyperkaliämie aufgetreten ist (sobald der Patient stabilisiert ist):
  

  • Erstellen Sie eine vollständige Anamnese und eine vollständige Medikamentenanamnese.

  • Stellen Sie fest, ob in der Vergangenheit eine CKD aufgetreten ist.

  • Überprüfen Sie die Medikamenten- und Flüssigkeitsverschreibungstabelle.

  • Untersuchen Sie den Patienten wie oben beschrieben und achten Sie auch auf eine Blasenerweiterung.

• Reduzieren Sie Kalium:
  Weitere Kaliumanreicherung verhindern:
  

  • Setzen Sie alle kaliumhaltigen Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente ab, die Kalium enthalten.

  • Erwägen Sie das Absetzen von Digoxin und Betablockern, da diese die Pufferung von intrazellulärem Kalium verhindern und die Wirksamkeit von Insulin-Glukose verringern können.

  • Verringern Sie die hohe Kaliumzufuhr in der Ernährung.

  Schützen Sie die Herzmembran:
  

  • Geben Sie 10 ml 10%iges Kalziumglukonat (Kalziumchlorid ist eine Alternative, die idealerweise über einen zentralen Zugang verabreicht wird), das die EKG-Veränderungen innerhalb von 1 bis 3 Minuten verbessert; dieser Effekt hat jedoch nur eine vorübergehende Wirkung von 30 bis 60 Minuten.

  • Tritt keine Besserung ein, geben Sie alle 10 Minuten 10 ml, bis sich das EKG normalisiert (es können bis zu 50 ml erforderlich sein).

  • Bei Patienten, die Digoxin einnehmen, Kalziumglukonat als Infusion verabreichen (zu 100 ml Glukose 5 %) und über 20 Minuten laufen lassen (kann sonst eine myokardiale Digoxin-Toxizität auslösen).

  • Die Verwendung von Kalziumglukonat bei fehlenden EKG-Veränderungen ist umstritten und sollte am besten vermieden werden, da die Risiken einer Paravasation den Nutzen überwiegen.

  Verschieben Sie Kalium in die Zellen:
  

  • Geben Sie 10 Einheiten lösliches Insulin mit 25 g Glukose.

  • Give 10% glucose by infusion @ 50 ml/hr for five hours (25 g) to patients with a pre-treatment blood glucose <7.0 mmol/L to prevent hypoglycaemia.

  • Eine Blutzuckerkontrolle ist bis zu 12 Stunden nach der Glukose-Insulin-Infusion erforderlich.

  Entfernen Sie Kalium aus dem Körper:

  • Calciumpolystyrolsulfonatharz (Calcium Resonium®) mit normaler Laktulose entfernt Kalium über den Magen-Darm-Trakt. Es kann bei einer leichten bis mittelschweren Hyperkaliämie nützlich sein, wenn es über mehrere Tage verabreicht wird, hat aber aufgrund seines langsamen Wirkungseintritts keine Bedeutung in der akuten Situation. Natriumpolystyrolsulfonat (SPS) ist eine Alternative, wenn eine Hyperkalzämie vermieden werden soll; es ist jedoch bei kongestiver Herzinsuffizienz, Ödemen und Bluthochdruck kontraindiziert.

  • Mit jedem Gramm wird etwa 1 mmol Kalium entfernt, aber die Wirkung setzt nur langsam ein und dauert über zwei Stunden.

  • Die Erwachsenendosis (der generischen Form) beträgt 15 g 3-4 mal täglich oral. Es kann auch rektal verabreicht werden, 30 g für neun Stunden, gefolgt von einer Spülung, um das Harz zu entfernen. Siehe British National Formulary für Einzelheiten zur Dosierung.⁷

  • Durch die Hämodialyse wird dem Körper auch Kalium entzogen - siehe Hinweis unten.

  • Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung des kaliumbindenden Medikaments Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat für die Behandlung von Hyperkaliämie bei Erwachsenen.⁸ Es sollte nur verwendet werden:

    • In der Notfallversorgung bei akut lebensbedrohlicher Hyperkaliämie neben der Standardbehandlung; oder

    • Für Menschen mit anhaltender Hyperkaliämie und chronischer Nierenerkrankung Stufe 3b bis 5 oder Herzinsuffizienz, wenn sie:

      • einen bestätigten Serumkaliumspiegel von mindestens 6,0 mmol/L haben; und

      • aufgrund einer Hyperkaliämie keine optimierte Dosis eines Hemmstoffs des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAASi) einnehmen; und

      • Sie sind nicht an der Dialyse.

    • Beenden Sie Natriumzirkoniumcyclosilikat, wenn RAASis nicht mehr geeignet sind.

    • Personen, die bereits vor der Aktualisierung des Leitfadens im Januar 2022 mit Natriumzirkoniumcyclosilikat behandelt wurden, können ihre bisherige Behandlung fortsetzen.

  • Patiromer ist ein weiteres kaliumbindendes Medikament, das verwendet werden kann. NICE empfiehlt, dass es für die folgenden Indikationen verwendet wird:

    • Lebensbedrohliche Hyperkaliämie (K+ ≥6,5 mmol/L) neben der Standardbehandlung mit Insulin-Glukose und Salbutamol.

    • Bestätigte Serum-K+ ≥6,0 mmol/L bei ambulanten Patienten mit CKD Stadium 3b-5 (nicht an der Dialyse) oder Herzinsuffizienz, die eine suboptimale Dosis RAASi-Therapie erhalten oder die aufgrund einer Hyperkaliämie keine RAASi einnehmen.

  • Das NICE hat empfohlen, die Therapie mit Patiromer in der Sekundärversorgung zu beginnen und abzubrechen, wenn die RAASi-Therapie beendet wird.

Resistente Hyperkaliämie

• Es kann notwendig sein, weitere Glukose und IV-Insulin und/oder IV-Kalzium zu verabreichen.

• Der Einsatz von IV-Diuretika (z. B. Furosemid) ist umstrittener. Dies wäre jedoch eine gute Wahl, wenn andere Komorbiditäten vorliegen - z. B. kongestive Herzinsuffizienz.

• Bleibt der Kaliumspiegel trotz wiederholter Glukose- und Insulininfusionen zu hoch, sollte der Fall mit den Nierenärzten besprochen werden.

• Natriumbicarbonat kann bei einer resistenten Hyperkaliämie mit Azidose nützlich sein. Es kann jedoch gefährlich sein und wird daher am besten nach Rücksprache mit Nierenspezialisten eingesetzt. Bei DKA wird es am besten vermieden.

• Eine Hämodialyse kann erforderlich sein, ist aber invasiv. Sie sollte jedoch als Teil des Wiederbelebungsprozesses bei refraktärem hyperkaliämischem Herzstillstand in Betracht gezogen werden.

Prognose

Hyperkaliämie ist ein unabhängiger Risikofaktor für den Tod, und die meisten tödlichen Fälle werden durch AKI kompliziert.

Prävention

Viele gefährliche Hyperkaliämien sind iatrogen bedingt. Wenn Patienten zwei Arzneimittel einnehmen, die die Kaliumausscheidung verringern, sollten sie bei Durchfall oder Erbrechen auf U&E kontrolliert werden. Vorsicht bei der Einnahme von NSAIDs mit diesen Medikamenten. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind ACE-Hemmer und AIIRAs sehr wirksam und senken den Blutdruck und den möglichen Albuminverlust. Sie müssen jedoch mit Vorsicht angewendet werden, um eine Hyperkaliämie zu vermeiden.