Organophosphat-Vergiftung

Die Organophosphat-Pestizide (OP) hemmen die Acetylcholinesterase. Daher reichert sich Acetylcholin an Nervensynapsen und neuromuskulären Verbindungen an und stimuliert muskarinische und nikotinische Rezeptoren sowie das zentrale Nervensystem.

Sie werden als Pestizide eingesetzt, können aber auch als "Nervengas" verwendet werden. Dies ist zwar nach der Genfer Konvention verboten, könnte aber von Terroristen oder Schurkenregimen eingesetzt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass der Einsatz von OP-Pestiziden eine gewisse Neurotoxizität verursacht haben könnte und für das "Golfkriegssyndrom" verantwortlich sein könnte. Sicherlich wurden Insektizide, wie auch viele andere Chemikalien, frei verwendet. Das Syndrom ist bei den Betroffenen uneinheitlich, aber es handelt sich weder um eine posttraumatische Belastungsstörung noch um das Ergebnis einer akuten OP-Vergiftung, sondern wahrscheinlich um eine schwache chronische Toxizität.¹²³⁴ Dies wird durch eine Fallkontrollstudie gestützt, in der berichtet wurde, dass eine chronische Exposition gegenüber OP-Pestiziden sowohl zu depressiven und Angststörungen als auch zu kognitiven Defekten (die nicht mit psychiatrischen Störungen in Verbindung stehen) führen kann.⁴ Dies ist ein bedeutendes Problem, das auch Kinder betreffen kann, und weitere Forschung auf diesem Gebiet ist notwendig.⁵

Epidemiologie

Es gibt keine genauen Zahlen über die Häufigkeit von OP-Vergiftungen.

• Die überwiegende Mehrheit der Fälle wird durch den Einsatz von Pestiziden ausgelöst. In den ländlichen Gebieten der Dritten Welt ist die Inzidenz wesentlich höher.

• Die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen vorsätzlicher OP-Vergiftungen ist doppelt so hoch wie die wegen versehentlicher Vergiftungen. Bei vorsätzlicher Selbstschädigung werden in der Regel viel höhere Dosen verabreicht als bei versehentlicher Exposition.

• Glücklicherweise wird OP nur selten von Terroristen oder im Krieg eingesetzt, aber es besteht die Möglichkeit, dass sehr viele Menschen auf einmal gefährdet werden. Sarin ist ein OP-Gift, und es gibt zwei dokumentierte Fälle einer absichtlichen Freisetzung - beide in Japan.⁶ Einer ereignete sich 1994 in Matsumoto, der andere 1995 in der Tokioter U-Bahn. Diese beiden Vorfälle forderten 18 Todesopfer. Ein einziger Tropfen auf der Haut kann schnell tödlich sein.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden jährlich etwa 1 Million Menschen mit versehentlichen Vergiftungen und 2 Millionen mit Selbstmordabsichten ins Krankenhaus eingeliefert. Schätzungen zufolge könnten bis zu 25 Millionen Landarbeiter in den Entwicklungsländern jedes Jahr einen Vergiftungsfall erleiden.⁷Die WHO-Zahlen scheinen zu niedrig angesetzt zu sein, und vor kurzem wurde dazu aufgerufen, zuverlässigere Daten zu erheben.⁸

Gründe für einen Verdacht

• Wenn Symptome auf das Sprühen folgen, sollten diejenigen, die das Sprühen durchgeführt haben, genau wissen, was freigesetzt wurde.

• Treten Vergiftungserscheinungen auf, ohne dass eine offensichtliche Quelle erkennbar ist, muss eine absichtliche Selbstintoxikation in Betracht gezogen werden.⁹

• Wenn es zu einem Unfall und einer Beschädigung eines Behälters gekommen ist, sollte der Behälter an der Seite mit dem entsprechenden Gefahrensymbol versehen sein, das einen Hinweis auf den Inhalt sowie eine Telefonnummer für weitere Informationen enthält.

• Die betroffene Person kann aufgrund des OPs nach Knoblauch oder aufgrund des Lösungsmittels nach Benzin riechen.

Physikalische Eigenschaften

• OPs sind bei Zimmertemperatur meist farblose bis braune Flüssigkeiten. Einige haben einen fruchtigen Geruch, andere sind geruchlos.

• Sie sind in unterschiedlichem Maße flüchtig und können daher versprüht oder als Aerosol verteilt und eingeatmet werden.

• Die Dämpfe sind dichter als Luft und können sich in tief liegenden Gebieten und geschlossenen Räumen ansammeln.

• Nach der absichtlichen Freisetzung von Sarin in Japan im Jahr 1994 kam es zu Sekundäreffekten bei medizinischem Personal, das Patienten behandelte, die nicht dekontaminiert worden waren. In notfallmedizinischen Abteilungen sollte eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) für solche Fälle zur Verfügung stehen.

Präsentation

Das Erscheinungsbild einer OP-Vergiftung hängt davon ab, ob es sich um eine leichte, mittlere oder schwere Vergiftung handelt. Die Symptome sind im Wesentlichen die einer übermäßigen Acetylcholinaktivität.

Mild

• Kleine oder stechende Pupillen.

• Schmerzhaftes, verschwommenes Sehen.

• Laufende Nase und Augen.

• Überschüssiger Speichel.

• Die Augen sehen "glasig" aus.

• Kopfschmerzen.

• Übelkeit.

• Leichte Muskelschwäche.

• Lokalisierte Muskelzuckungen.

• Leichte Erregung.

Mäßig

• Punktförmige Pupillen, konjunktivale Injektion.

• Schwindel, Desorientierung.

• Husten, Keuchen, Niesen.

• Sabbern, übermäßiger Schleim, Bronchorrhöe, Bronchospasmus.

• Atembeschwerden.

• Ausgeprägte Muskelzuckungen oder Zittern.

• Muskelschwäche, Müdigkeit.

• Erbrechen, Durchfall, Wasserlassen.

Schwere

• Punktgenaue Pupillen.

• Verwirrung und Unruhe.

• Konvulsionen.

• Reichlich überschüssige Sekrete.

• Herzrhythmusstörungen.

• Kollaps, Atemdepression oder Atemstillstand.

• Koma.

• Tod.

Differentialdiagnose

Die wesentlichen Merkmale dieser Art der akuten Vergiftung sind die einer übermäßigen cholinergen Aktivität. Bei Verdacht auf eine vorsätzliche Vergiftung gibt es noch eine Reihe anderer Möglichkeiten, die in Betracht gezogen werden müssen:

Könnte es sich um Zyanid handeln? Sehr schnelles Einsetzen der Symptome in Sekunden oder Minuten mit Keuchen, Lufthunger und Azidose. Es kommt zu Verwirrung, Krämpfen, Kollaps und Koma. Es kommt zu einer verringerten Atemfrequenz, Atemstillstand oder plötzlichem Tod. Eine Zyanose ist ungewöhnlich, doch kann die Haut kirschrosa sein (nur post mortem bei Kohlenmonoxidvergiftungen zu sehen). Die Pupillen sind erweitert oder normal, ohne Faszikulation, und die Sekretion ist normal.

Könnte es sich um einen Nervenkampfstoff oder ein Organophosphat handeln? Schnelles Auftreten von cholinergen Symptomen, einschließlich kleiner oder stechender Pupillen, schmerzhaftes Verschwommensehen, erhöhte Atemfrequenz, Atembeschwerden und Bronchospasmus. Es kommt zu übermäßiger Sekretion, Speichel und Schweiß. Es kommt zu Muskelzuckungen, Krämpfen, Koma und Atemstillstand.

Carbamate haben eine ähnliche Wirkung wie OPs, sind aber weniger problematisch, da sie sich leichter umkehren lassen.¹⁰

Könnte es sich um Lewisit handeln? Schnelles Auftreten von Verbrennungen oder Blasenbildung innerhalb von Minuten nach der Exposition.

Könnte es sich um Senfgas handeln? Verbrennungen oder Blasenbildung beginnen normalerweise 2-12 Stunden nach der Exposition.

Könnte es sich um Phosgen handeln? Keine Exposition gegenüber Chlor in der Vergangenheit. Schnell einsetzende Augen- und/oder Hautreizung mit schnellen oder verzögerten Atemsymptomen.

Könnte es sich um Chlor, ein anderes Reizgas oder ein Mittel zur Bekämpfung von Unruhen handeln? Exposition gegenüber stechendem grünlich-gelbem Gas (Chlor) oder einem anderen Reizstoff. Schnell einsetzende Augen- und/oder Hautreizung und Ersticken/Husten/Erkältung.

Ist eine chemische Belastung immer noch möglich? Ungeklärter plötzlicher Tod bei einem gesunden Erwachsenen. Ungeklärte Verminderung des Bewusstseinsgrades. Der Patient berichtet über einen ungewöhnlichen Anblick, Geruch oder Geschmack. Eine Reihe von Patienten mit denselben Symptomen. Symptome in einer Familie oder Gruppe mit gemeinsamer Exposition. Bekanntes Ereignis oder Exposition oder Ursache unbekannt.

Nachforschungen

Die Notaufnahmen wurden mit Kits für die toxikologische Analyse ausgestattet, und diese Kits sollten nach Möglichkeit für die toxikologische Probenahme verwendet werden.

• Dekontaminieren Sie den Patienten vor der Entnahme von Proben.

• Sammeln Sie die Proben so früh wie möglich, vorzugsweise vor der Behandlung; verzögern Sie jedoch nicht die lebensrettende Behandlung, um die Proben zu erhalten.

• Reinigen Sie die Venenpunktionsstelle NICHT mit Alkohol oder handelsüblichen Hauttüchern oder Tupfern, da diese Lösungsmittel enthalten, die einige Tests beeinträchtigen können. Verwenden Sie steriles Wasser oder, wenn die Haut sichtbar sauber ist, trockene Watte.

• Kennzeichnen Sie alle Proben als risikoreich.

Wenn es schwierig ist, Proben zu beschaffen, werden die folgenden Punkte in der Rangfolge aufgeführt:

• 10 ml Blut in einem Plastikröhrchen mit Lithium-Heparin; 5 ml für Kinder.

• 5 ml Blut in einem Lithium-Heparin-Glasröhrchen; kann bei Kindern weggelassen werden.

• 4 ml Blut in einem EDTA-Röhrchen, Erwachsene und Kinder.

• 30 ml Urin ohne Konservierungsmittel, Erwachsene und Kinder.

Der Cholinesterase-Spiegel im Plasma kann zum Screening auf Exposition verwendet werden. Der Cholinesterase-Spiegel in den Erythrozyten korreliert besser mit dem Schweregrad und der Prognose, oder ein gemischtes Cholinesterase-Verhältnis ist am besten geeignet, um festzustellen, ob ausreichend Pralidoxim verabreicht wird.

Verwaltung¹¹

Allgemeine Grundsätze

Bei der Hilfeleistung für Menschen, die gefährlichen Chemikalien ausgesetzt waren oder sein könnten, ist es wichtig, nicht nur an das Wohlergehen des Patienten zu denken, sondern auch an Ihre eigene Sicherheit. Es gehört zu den Grundsätzen des Katastrophenschutzes, dass diejenigen, die zur Rettung da sind, nicht zu Opfern werden und damit das Problem verschärfen sollten.

• Vergewissern Sie sich, dass Sie entweder eine chemische PSA tragen und/oder dass der Patient dekontaminiert worden ist.

• Dekontaminieren Sie den Patienten in der NHS-Dekontaminationseinheit oder im Dekontaminationsbereich, sofern dies noch nicht geschehen ist. Versuchen Sie nicht, dies in der Notaufnahme oder in einer Arztpraxis zu tun.

• Wenn innerhalb der letzten zwei Stunden ein OP oder Carbamate eingenommen wurden, kann Aktivkohle verwendet werden.

• Stabilisieren Sie die Atemwege mit Sauerstoff per Maske, intubieren und beatmen Sie bei Bedarf, kontrollieren Sie eventuelle Blutungen und legen Sie bei Bedarf einen intravenösen Zugang.

• Beurteilen Sie die Ursache, geben Sie gegebenenfalls Gegenmittel, beurteilen Sie erneut, und alarmieren Sie im Vereinigten Königreich das örtliche Health Protection Team (HPT), und holen Sie bei Bedarf fachlichen Rat bei HPT, Toxbase¹² oder der Gift-Helpline von Public Health England (PHE).¹³

• Kohlenwasserstofflösungsmittel, die zusammen mit OPs verwendet werden, bleiben oft auch nach der Dekontaminierung erhalten und können zu der Befürchtung führen, dass das OP noch vorhanden ist. Diese Lösungsmittel können auch zu Symptomen wie Kopfschmerzen und Übelkeit führen.

• Lipophile Verbindungen können eine verzögerte oder anhaltende Toxizität verursachen, da sie sich langsam aus dem Gewebe entfernen.

• Denken Sie daran, dass genaue und zeitnahe Notizen unerlässlich sind.

Besondere Aspekte

• Wenn Sie den Verdacht haben, dass Sie einem Nervenkampfstoff oder OP ausgesetzt waren, vergewissern Sie sich, dass sie entweder dekontaminiert wurden oder dass Sie eine PSA tragen.

• Atemwege freihalten, Sauerstoff geben, Sekrete absaugen.

• Ziehen Sie die Kleidung des Patienten aus, sofern dies noch nicht geschehen ist (in einen versiegelten, beschrifteten und sicher aufbewahrten Doppelbeutel geben). Duschen, abwaschen oder abspülen mit Flüssigseife und Wasser oder verdünntem Reinigungsmittel. Eventuell vorhandene Kontaktlinsen entfernen und die Augen mit lauwarmem Wasser oder normaler Kochsalzlösung ausspülen.

• Überprüfen Sie die Triage-Etiketten auf Einzelheiten der prähospitalen Behandlung.

• Bei schweren oder mittelschweren Symptomen legen Sie einen IV-Zugang, veranlassen Sie die Beurteilung durch einen Anästhesisten und geben Sie so bald wie möglich Atropin:¹⁴

  • Ein Erwachsener benötigt zwischen 0,6 mg und 4 mg Atropin intravenös, ein Kind 20 Mikrogramm pro kg intravenös. Geben Sie alle 10-20 Minuten, bis die Sekretion versiegt und die Herzfrequenz auf 80 bis 90 Schläge pro Minute ansteigt. Um dies zu erreichen, können bis zu 20 mg erforderlich sein. Verlassen Sie sich NICHT auf die Umkehrung der stechenden Pupillen als Anhaltspunkt für eine angemessene Atropinverabreichung. Die Normalisierung der kardiovaskulären Parameter und das Ausbleiben von oropharyngealen Sekreten sind bessere klinische Indikatoren für eine angemessene Atropinverabreichung.

• Pralidoxim wird einem Erwachsenen über 4 Minuten mit 2 g oder 30 mg/kg intravenös verabreicht. Anschließend wird die Gabe alle 4-6 Stunden fortgesetzt oder eine Infusion mit 8 bis 10 mg/kg/Stunde verabreicht. Die Geschwindigkeit der Fixierung der Bindung zwischen Cholinesterase und OP variiert zwischen den einzelnen Verbindungen, so dass das Zeitfenster für die Verabreichung von Pralidoxim unterschiedlich ist, aber in der Regel zwischen 12 und 36 Stunden liegt. Pralidoxim kann 7 Tage lang angewendet werden oder so lange, bis Atropin für 24 Stunden nicht mehr erforderlich ist. Jüngste Studien deuten jedoch darauf hin, dass eine Therapie mit Pralidoxim und Atropin bei der Behandlung von OP-Vergiftungen keinen nennenswerten Vorteil gegenüber Atropin bietet, obwohl weitere Studien erforderlich sind, um verschiedene Dosierungsschemata von Pralidoxim zu untersuchen, um seine Wirksamkeit bei OP-Vergiftungen weiter zu bestimmen.¹⁵¹⁶

• Diazepam wird in einer Dosierung von 5-10 mg intravenös für einen Erwachsenen oder 1-5 mg intravenös für ein Kind verabreicht. Bei Bedarf wiederholen.¹⁷

• Intubieren und beatmen Sie bei Atemstillstand oder schwerer Atemnot, aber vermeiden Sie Succinylcholin.

• Überprüfen Sie die arteriellen Blutgase, U&E und Glukose. Überwachen Sie das EKG und behandeln Sie eventuelle Herzrhythmusstörungen.

• Wenden Sie sich an den Giftinformationsdienst der PHE, um Rat zu erhalten, wenn Sie nicht oder nur langsam auf Gegenmittel ansprechen.

• Lähmungen können Krampfanfälle maskieren. Erwägen Sie die Überwachung des Elektroenzephalogramms (EEG).

• Bei nur leichten Symptomen mit Augenanzeichen, aber ohne Bronchospasmus, Bronchorrhö oder Anfälle, 2 Stunden nach der Exposition beobachten, Atropin oder 0,5%ige Tropicamid-Augentropfen bei schmerzhaftem oder verschwommenem Sehen in Erwägung ziehen und, wenn keine Verschlechterung der Symptome eintritt, ein Formular zur Erfassung der Chemikalienexposition ausfüllen und den Patienten mit einem Informationsblatt entlassen.

Ein Fortschreiten der Symptome deutet auf eine fortgesetzte Exposition, eine unzureichende Dekontamination oder eine unzureichende Behandlung hin.

Späte Auswirkungen

Zwischen 1 und 4 Tagen nach der Exposition gegenüber OPs kann es zu akutem Atemversagen mit schlaffer Lähmung kommen. Es ist refraktär gegenüber Pralidoxim und eine Beatmung ist erforderlich.

Ein intermediäres Syndrom kann auftreten, wenn nach Abklingen der ersten Krise eine proximale Schwäche auftritt. Dies ist etwas anderes als eine potenziell dauerhafte periphere Neuropathie.

Fachkundige Beratung

Expertenrat kann bei der PHE eingeholt werden, die Hilfstelefone für Chemikalien 0844 8920555 und für Gifte 0844 892 0111 unterhält.

Prognose

• Zu den Spätfolgen der akuten Exposition gehören EEG-Veränderungen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie posttraumatische Belastungsstörungen.¹⁸

• Das Atmungssystem ist häufig als erstes betroffen, da der Erreger in der Regel eingeatmet wird; es scheint jedoch keine langfristigen Probleme mit den Atemwegen zu geben.¹⁹

• Die chronische Exposition, in der Regel in der Industrie, führt zu einer geringeren Exposition, aber über einen längeren Zeitraum.

• Die langfristigen neuropsychologischen Auswirkungen bei Obstbauern in England wurden untersucht, und es ist schwierig, ein eindeutiges Ergebnis zu erzielen.²⁰ Bei einer Untersuchung von Landarbeitern in den USA wurde ein deutlicherer Zusammenhang mit der kumulativen OP-Dosis festgestellt.²¹ Eine Untersuchung aus Spanien ergab ebenfalls recht eindeutige Hinweise auf eine Wirkung der kumulativen Dosis.²²Studien deuten auch darauf hin, dass Schafzüchter ein erhöhtes Risiko für neurologische Anomalien haben.⁴²³