Akutes (Erwachsenen-) Atemnotsyndrom

Was ist das akute Atemnotsyndrom?

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist eine häufige und verheerende Erkrankung, die alle erwachsenen Patienten betreffen kann, z. B. medizinische, chirurgische und geburtshilfliche Patienten. Es tritt auf, wenn nicht-kardiogenes Lungenödem (sekundär zu akuten Schäden an den Alveolen) zu akutem Atemversagen führt.¹

Die Berliner Kriterien werden zur Diagnose von ARDS bei Erwachsenen verwendet. ²

Verschiedene bevölkerungsbasierte Studien, die vor der COVID-19-Pandemie durchgeführt wurden, zeigten eine enorme globale Variation in der Inzidenz - z.B. Südamerika (10,1 pro 100.000 Personenjahre), Europa (17,9 pro 100.000 Personenjahre), Australien (34 pro 100.000 Personenjahre), USA (78,9 pro 100.000 Personenjahre). Selbst innerhalb Europas gibt es erhebliche Unterschiede: 10,6 pro 100.000 Personenjahre in Finnland, 17,9 pro 100.000 Personenjahre in Skandinavien, 25,5 pro 100.000 Personenjahre in Spanien.

In Großbritannien wurden in einer prospektiven sechsmonatigen Studie zur Bestimmung der Inzidenz und des Verlaufs von ARDS in einer Intensivstation eines britischen Universitätskrankenhauses 344 Patienten während des Studienzeitraums aufgenommen, von denen bei 43 (12,5%) ein akutes Atemnotsyndrom festgestellt wurde.⁴

Je mehr Risikofaktoren vorhanden sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für ARDS.

Häufigste Risikofaktoren⁵

• Sepsis.

• Massives Trauma mit Schock und mehrfachen Transfusionen.

• Hypovolämischer Schock.

• Pneumonie.

• Gastrische Aspiration.

Andere Risikofaktoren

Erhöhte Permeabilität der pulmonalen Mikrozirkulation führt zu einem Austritt von proteinreicher Flüssigkeit über die alveolokapilläre Membran. Dies kann eine Manifestation einer allgemeineren Störung des Endothels sein, die zu Hypoxie und multiplem Organversagen führt. Es gibt auch eine Verringerung der Surfactant-Produktion.

Einige Patienten entwickeln eine Fibrose, während sich andere erholen. Der Grund dafür ist nicht bekannt. Es ist jedoch bekannt, dass es genetische Variabilität zwischen Patienten gibt, die auf die Behandlung (insbesondere Kortikosteroide) ansprechen, und denen, die dies nicht tun. Es gibt auch Hinweise auf Entzündungen im Lungengewebe, die mit metabolischen Bildgebungsverfahren sichtbar gemacht werden können.

• Symptome: Vorgeschichte relevanter Verletzungen und zunehmende Dyspnoe, die einige Zeit nach dem auslösenden Ereignis auftreten kann.

• Anzeichen: Zyanose (spiegelt Hypoxie wider, die refraktär gegenüber Sauerstofftherapie ist), Tachypnoe, Tachykardie, periphere Vasodilatation, beidseitige feine inspiratorische Rasselgeräusche.

• FBC, U&E, LFTs, amylase, clotting, CRP, blood cultures, ABG.

• Das Röntgenbild des Thorax zeigt bilaterale alveoläre Verschattungen, oft mit Luftbronchogrammen.

• Weitere Untersuchungen je nach klinischem Szenario - z.B. Echokardiographie.

Gemäß der Berliner Definition ist ARDS eine akute Form der diffusen Lungenverletzung, die bei Patienten mit einem prädisponierenden Risikofaktor auftritt und die folgenden Kriterien erfüllt:

• Beginn innerhalb einer Woche nach einem bekannten klinischen Ereignis oder neuen/verschlechternden Atemwegssymptomen.

• Vorhandensein von bilateralen Verschattungen im Röntgenbild des Brustkorbs, die nicht vollständig durch Erguss, Lappen-/Lungenkollaps oder Knoten erklärt werden.

• Diagnose eines Atemversagens, das nicht vollständig durch Herzversagen oder Flüssigkeitsüberladung erklärt wird.

• Vorhandensein von Hypoxämie, definiert durch einen spezifischen Schwellenwert des PaO₂/FiO₂ ratio measured with a minimum requirement of positive end-expiratory pressure (PEEP) ≥5 cm H₂O.

Drei Schweregradkategorien werden identifiziert:

• Mild (200 Millimeter Quecksilbersäule (mm Hg) < PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg).

• Moderat (100 mm Hg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mm Hg).

• Severe (PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mm Hg).

In die Intensivstation aufnehmen, unterstützende Therapie geben und die zugrunde liegende Ursache behandeln.

Respiratorische Unterstützung

In der frühen Phase des ARDS kann ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) mit 40-60% Sauerstoff ausreichen, um die Sauerstoffversorgung aufrechtzuerhalten. Aber die meisten Patienten benötigen eine mechanische Beatmung.

Die großen Atemzugvolumina (10-15 mL/kg), die durch konventionelle Beatmung erzeugt werden, zusammen mit der reduzierten Lungencompliance bei ARDS, können zu hohen Spitzendruckwerten in den Atemwegen ± Pneumothorax führen. PEEP erhöht die Sauerstoffversorgung, jedoch auf Kosten des venösen Rückflusses, des Herzzeitvolumens und der Durchblutung der Nieren und der Leber.

Die Fakultät für Intensivmedizin und die Gesellschaft für Intensivmedizin haben eine Leitlinienentwicklungsgruppe gebildet, die Richtlinien für das Management von Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) entwickelt hat, die von der Britischen Thoraxgesellschaft unterstützt werden.⁸ They suggest that where mechanical ventilation is required, low tidal volumes (<6 ml/kg ideal body weight) and airway pressures (plateau pressure <30 cmH2O) werden verwendet. Für Patienten mit moderatem/schwerem ARDS (PF-Verhältnis <20 kPa) wurde eine Bauchlage für mindestens 12 Stunden pro Tag empfohlen. Es wurde gezeigt, dass die Bauchlage die alveoläre Gasaustausch verbessert.⁹ However, a 2022 Cochrane review concluded that there was only low certainty evidence and could not make definitive recommendations. ¹⁰

Im Gegensatz dazu wurde die Hochfrequenzoszillation nicht empfohlen und es wurde vorgeschlagen, dass auch Stickstoffmonoxid zum Inhalieren nicht verwendet wird.

Permissive Hyperkapnie (das Zulassen eines Anstiegs des Kohlendioxidgehalts des Patienten) hatte ihre Befürworter, aber Beweise deuten darauf hin, dass die Risiken die Vorteile durchaus überwiegen könnten.¹¹

Kreislaufunterstützung

Invasive hämodynamische Überwachung mit einer arteriellen Leitung und einem Swan-Ganz-Katheter kann hilfreich sein, um den pulmonalen Kapillarkeildruck und das Herzzeitvolumen zu überwachen.

Die Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens und damit der Sauerstoffversorgung erfordert in der Regel Inotropika (z. B. Dobutamin), Vasodilatatoren und Bluttransfusionen. Die Flüssigkeitsrehydratation muss sorgfältig ausbalanciert werden, und in einigen Fällen ist ein negativer Flüssigkeitshaushalt das Ziel. In extremen Fällen kann dies eine Hämofiltration erfordern.

Extra-korporale Lebensunterstützung (ECLS) oder extra-korporale Membranoxygenierung (ECMO) können beide zur Unterstützung des Gasaustauschs bei ARDS eingesetzt werden.¹²

Andere Therapien

There is a range of opinion on whether the benefits of corticosteroids in ARDS outweigh the risks and a 2019 Cochrane review found insufficient evidence to recommend their use. ¹³ .

Im Wesentlichen war die Behandlung von ARDS unterstützend, und es wurden keine neuen Therapien identifiziert, die einen Unterschied im klinischen Ergebnis machen.¹⁴

Sepsis

Identifizieren Sie Organismen und behandeln Sie entsprechend. Wenn klinisch septisch, aber keine Organismen kultiviert wurden, verwenden Sie empirische Breitbandantibiotika, vermeiden Sie jedoch nephrotoxische Antibiotika.

Weitere unterstützende Pflege

• Ernährungsunterstützung - enterale Ernährung ist besser als parenterale Ernährung.

• Prävention von venöser Thromboembolie mit niedermolekularem Heparin.

• Vorbeugung von Magengeschwüren mit prophylaktischen Medikamenten.

• Die Sterblichkeitsrate beim akuten Atemnotsyndrom kann zwischen 27-46 (und sogar 60%) variieren.¹

• Es wurden mehrere Methoden zur Bestimmung der Prognose entwickelt, einschließlich der Verwendung von:¹⁵

  • Klinische Merkmale.

  • Physiologische Parameter und Sauerstoffversorgung.

  • Genetische Polymorphismen und Biomarker.

  • Bewertungssysteme.

• In den meisten Fällen kehrt die Lungenfunktion der Überlebenden fast auf normal zurück. Einige können jedoch eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und neuropsychologische Störungen bis zu fünf Jahre nach ihrer Erkrankung haben.¹⁶