Digoxin und die Herzglykoside

Herzglykoside sind natürliche Sterole und bilden eine Gruppe von Sekundärmetaboliten, die aus Pflanzen und Tieren isoliert werden. Diese kardiotonischen Wirkstoffe sind bei der Behandlung verschiedener Herzkrankheiten gut bekannt und akzeptiert, da sie die Rate der Herzkontraktionen durch Einwirkung auf die zelluläre Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe erhöhen können. In jüngster Zeit wurde jedoch auch das Interesse an der Erforschung des antitumoralen und antiviralen Potenzials dieser Verbindungen geweckt.¹

Zu den Herzglykosiden gehören Digoxin, Digitoxin, Digitalis und Ouabain. Von diesen wird im Vereinigten Königreich nur Digoxin regelmäßig verwendet.

Wie wirkt Digoxin?

Digoxin wirkt durch Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase der Zellmembran, was zu einer Umkehrung des üblichen Natrium-Kalzium-Austauschs führt. Daraus resultiert ein erhöhter intrazellulärer Kalziumspiegel, der im Herzmuskel die Kontraktionskraft steigert (positiver Inotropismus). Es wirkt sich auch auf die elektrische Physiologie des Herzens aus, indem es die atrioventrikuläre Erregungsleitung (AV) blockiert und die Herzfrequenz durch Verstärkung der vagalen Nervenaktivität senkt (negative Chronotropie).

Unter welchen Bedingungen sollte Digoxin in Betracht gezogen werden?

Vorhofflimmern (AF)²

Die Hauptindikation ist permanentes/anhaltendes Vorhofflimmern mit einer schnellen Herzfrequenz - obwohl es nicht das bevorzugte Medikament der ersten Wahl ist (insbesondere, weil Digoxin den normalen Anstieg der Herzfrequenz bei Anstrengung verhindert). Daher sollte eine Digoxin-Monotherapie nur zur anfänglichen Kontrolle der Herzfrequenz bei Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden, die überwiegend sesshaft sind, oder bei denen andere frequenzlimitierende Medikamente ungeeignet sind.

Zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 40 % oder mehr werden Betablocker, Diltiazem oder Verapamil als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern mit einer LVEF unter 40 % werden Betablocker und/oder Digoxin empfohlen.³

Digoxin ist in Ungnade gefallen, da Studien über einen Anstieg der Gesamtmortalität berichten, wenn es bei Vorhofflimmern verabreicht wird - insbesondere wenn keine Herzinsuffizienz vorliegt.⁴ Digoxin kann eingesetzt werden, wenn das Vorhofflimmern von einer Herzinsuffizienz begleitet wird.

Zur Behandlung von Vorhofflimmern kann die Erhaltungsdosis von Digoxin in der Regel anhand der Herzfrequenz in Ruhe bestimmt werden, die in der Regel nicht dauerhaft unter 60 Schläge pro Minute sinken sollte.

Digoxin wird heute nur noch selten zur schnellen Kontrolle der Herzfrequenz eingesetzt. Selbst bei intravenöser Verabreichung kann das Ansprechen viele Stunden dauern; das Fortbestehen einer Tachykardie ist daher kein Grund, die empfohlene Dosis zu überschreiten. Die intramuskuläre Verabreichung wird nicht empfohlen.

Supraventrikuläre Tachykardie²

Digoxin ist eine Behandlungsmöglichkeit für pädiatrische supraventrikuläre Tachykardien.

Herzglykoside sind bei supraventrikulären Arrhythmien im Zusammenhang mit akzessorischen Leitungsbahnen (z. B. Wolff-Parkinson-White-Syndrom) kontraindiziert.

Herzversagen⁵

Digoxin wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bei sich verschlimmernder oder schwerer Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion trotz Erstlinientherapie der Herzinsuffizienz (z. B. Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, Betablocker und Diuretika) empfohlen. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (GFR 45 ml/min/1,73^m2 oder weniger) sollten niedrigere Dosen und/oder eine langsamere Dosistitration in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich im Sinusrhythmus befinden, ist eine Ladedosis nicht erforderlich, und eine zufriedenstellende Plasma-Digoxin-Konzentration kann über einen Zeitraum von etwa einer Woche erreicht werden.²

Überwachung²

Eine regelmäßige Überwachung der Plasmadigoxinkonzentration während der Erhaltungstherapie ist nicht erforderlich, es sei denn, es besteht der Verdacht auf Probleme. Eine Hypokaliämie begünstigt eine Digitalis-Toxizität und wird durch die Gabe eines kaliumsparenden Diuretikums oder, falls erforderlich, durch eine Kaliumsupplementierung behandelt. Die Plasmakonzentration allein kann keinen zuverlässigen Hinweis auf die Toxizität geben, aber die Wahrscheinlichkeit einer Toxizität nimmt im Bereich von 1,5 bis 3 Mikrogramm/Liter für Digoxin progressiv zu. Digoxin sollte bei älteren Menschen, die besonders anfällig für Digitalis-Toxizität sind, mit besonderer Vorsicht angewendet werden.

Zu den Merkmalen, die auf eine Toxizität hindeuten, gehören Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Dyspnoe, Verwirrung, Schwindel, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen und Diplopie. Die vollständige Liste finden Sie in der British National Formulary (BNF).

Einzelheiten zu Gegenanzeigen und Wechselwirkungen finden Sie in der Gebrauchsinformation.²