Genitalherpes in der Schwangerschaft

This document should be read in conjunction with the main, separate Genitaler Herpes Simplex article.

Ätiologie, Epidemiologie, Übertragung, Präsentation, Komplikationen und Differenzialdiagnose der Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) werden im Hauptartikel behandelt und hier nicht diskutiert. Dieser Artikel konzentriert sich auf die spezifischen Managementfragen im Zusammenhang mit genitaler Herpesinfektion während der Schwangerschaft.

Obwohl es im Vereinigten Königreich selten vorkommt, ist neonataler Herpes eine schwere Erkrankung mit hohem Risiko für Morbidität und Mortalität.¹ Neonatal herpes refers to infection acquired around the time of birth, whereas congenital herpes refers to infection acquired in utero and is extremely rare.

Wenn eine Mutter sich kurz vor der Geburt mit HSV infiziert, ist das Risiko einer Übertragung auf das Neugeborene am höchsten – etwa 30-50%.² Women who acquire HSV in the second half of pregnancy should be managed in conjunction with maternal-fetal medicine and infectious disease or genito-urinary medicine specialists.

Behandlung des genitalen Herpes-simplex-Virus in der Schwangerschaft

Die aktuellste Richtlinie im Vereinigten Königreich stammt von 2014 und wurde von der British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) sowie dem Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) veröffentlicht.³ Advice in this article is based on this UK guideline.

Beim Umgang mit einer schwangeren Frau mit genitalherpes sind wichtige Fragen:

• Handelt es sich um eine erste Episode (Primärinfektion) oder eine Wiederholung? Dies kann schwer zu unterscheiden sein, und serologische Tests können hilfreich sein, insbesondere im dritten Trimester, da sie die Behandlung erheblich beeinflussen können.

• In welchem Schwangerschaftstrimester befindet sich die Frau?

Das geburtshilfliche Team sollte immer informiert werden, wenn eine schwangere Frau mit Verdacht auf Genitalprobleme zur Versorgung kommt, und zwei Männer, die eine Hebammenbetreuung erhalten, sollten von einem Gynäkologen überprüft werden.

Behandlung einer ersten Episode von Genitalherpes³

Präsentation im ersten und zweiten Trimester
Es gibt keinen Nachweis dafür, dass eine genital HSV-Infektion während der Frühschwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für spontane Fehlgeburten oder angeborene Anomalien verbunden ist. Diagnose und Behandlung sind wichtig, um die Symptome zu lindern, die Viruslast zu verringern und das Risiko eines Rückfalls oder asymptomatischer Virusausbreitung um die Zeit der Geburt zu reduzieren. Die betroffene Frau sollte an eine genitourinary Medizin (GUM)-Klinik überwiesen werden, um die Diagnose zu bestätigen, eine Behandlung einzuleiten und auf andere sexuell übertragbare Infektionen (STIs) zu untersuchen. Falls dies nicht sofort möglich ist, sollte die Behandlung in der Primärversorgung begonnen werden.

Aciclovir ist nicht für die Anwendung während der Schwangerschaft zugelassen, gilt jedoch als nicht schädlich und sollte die Erstbehandlung sein.⁴ There is no evidence of an increased incidence of birth defects with either aciclovir or other standard antivirals.⁵ However, there is more experience with aciclovir, hence it is considered first-line treatment.¹

Die verwendete Dosis ist die gleiche wie bei nicht schwangeren Frauen, daher lautet das Standardregime 400 mg Aciclovir dreimal täglich für fünf Tage.

Symptomatische Linderung kann in Form von Paracetamol und/oder Lidocain 5% Gel vorgeschlagen werden.

Wenn eine Frau im ersten oder zweiten Trimester eine erste genitalherpetische Infektion hat, sollte sie ab der 36. Schwangerschaftswoche eine suppressive Dosis von Aciclovir 400 mg dreimal täglich einnehmen. Es wurde gezeigt, dass dies bis zu 80 % der Rückfälle zum Termin verhindern oder verzögern kann und den Bedarf an Kaiserschnitt reduziert.⁶ Assuming there are no active lesions or symptoms at term, normal vaginal delivery should be planned unless there are other factors preventing this.

The same points regarding counselling and contact tracing, as listed in the separate Genitaler Herpes Simplex article, should also be covered as part of standard management.

Präsentation im dritten Trimester
Überweisen, diagnostizieren und behandeln wie im ersten Trimester, dann die suppressive Aciclovir-Therapie fortsetzen. Zusätzlich:

• Dieses Szenario (mit erster Präsentation spät in der Schwangerschaft) birgt das größte Risiko einer neonatalen Infektion. Wiederkehrende Episoden haben ein viel geringeres Übertragungsrisiko.⁷

• Ein Kaiserschnitt (solange die Fruchtblase noch intakt ist) wird für Frauen empfohlen, die im dritten Trimester primären Genitalherpes entwickeln, insbesondere innerhalb von sechs Wochen nach der Geburt. Etwa 70 % der neonatalen Infektionen entstehen durch asymptomatisches HSV-Shedding während der Geburt.⁸

• Serologie (HSV-Antikörpertest) kann hilfreich sein, um primäre und sekundäre Infektionen zu unterscheiden und den Virustyp zu bestimmen.⁶ Up to 15% of women presenting for the first time will have serological evidence of prior infection. Because the risk in recurrent infection is so much lower and does not necessarily involve caesarean section, it is important to establish this where possible. Type-specific antibodies to the same type of virus isolated from active lesions would be suggestive of recurrent infection. However it is safest to assume a primary infection until proven otherwise as this result may take some time.

• Den Kinderarzt informieren.

Aktives HSV zum Zeitpunkt der Geburt

• Ein Kaiserschnitt wird empfohlen. Dies reduziert das Risiko, verhindert es aber nicht vollständig.

• Wo die vaginale Geburt stattfindet:

  • Erwägen Sie intravenöses Aciclovir sowohl für die Mutter als auch für das Neugeborene.

  • Invasive Verfahren (Fetalskalenüberwachung, künstliche Blasensprengung und instrumentelle Geburt) sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da dies als erhöhtes Übertragungsrisiko angesehen wird.

  • Das Neugeborene sollte mit intravenösem Aciclovir behandelt werden, und Abstriche sollten aus den Augen, der Haut, dem Oropharynx und dem Rektum entnommen werden.

Behandlung wiederkehrender Infektionen³

• Bestätigen Sie die Diagnose.

• There is no evidence that there is any increased risk of Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsrestriktion for women seropositive for HSV.

• Wenn die Frau eine Vorgeschichte wiederkehrender genitaler Herpesinfektionen hat, sollte sie beruhigt werden, dass das Risiko, die Infektion auf ihr Baby zu übertragen, sehr gering ist, selbst wenn sie bei der Geburt aktive Läsionen hat. Das Risiko liegt bei etwa 0-3 % bei vaginaler Geburt.

• Muttermilch-Antikörper bieten dem Baby einen gewissen Schutz, aber eine neonatale Infektion kann dennoch gelegentlich auftreten.

• Antivirale Behandlungen sind in der Regel vor der 36. Schwangerschaftswoche nicht angezeigt. Obwohl antivirale Medikamente in der Schwangerschaft als sicher gelten, ändert sich das Risiko-Nutzen-Verhältnis bei wiederkehrenden Infektionen, da die Episoden in der Regel kürzer und selbstlimitierend sind. Salzbäder und orale Paracetamol sind in der Regel ausreichend, um die Symptome zu kontrollieren.

• Erwägen Sie eine suppressive Behandlung mit Aciclovir 400 mg dreimal täglich ab der 36. Schwangerschaftswoche. (Dreimal täglich anstelle der üblichen zweimal täglichen suppressiven Dosis wird als notwendig erachtet, aufgrund der veränderten Pharmakokinetik des Medikaments in der späten Schwangerschaft.)

• Streben Sie eine vaginale Geburt an, sofern keine anderen obstetrischen Kontraindikationen vorliegen. Eine Kaiserschnittentscheidung wird bei Frauen mit wiederkehrenden genitalen Herpesläsionen zum Zeitpunkt des Geburtsbeginns nicht routinemäßig empfohlen.

• Falls eine vaginale Geburt stattgefunden hat und HSV-Läsionen vorhanden waren, sollten der Hausarzt und die Gemeindeschwester informiert werden, damit sie auf Anzeichen eines neonatalen HSV überwachen können.

< b>Aktive Läsionen während der Geburt< /b>

• Ein Kaiserschnitt wird bei Frauen mit wiederkehrenden genitalen Herpesläsionen zum Zeitpunkt der Geburt nicht routinemäßig empfohlen. Der Geburtsmodus sollte mit der Frau besprochen und entsprechend den klinischen Umständen sowie den Wünschen der Frau individuell festgelegt werden, nachdem die Risiken und Vorteile jeder Option ausführlich erörtert wurden.

• Das erhöhte Risiko im Zusammenhang mit invasiven Verfahren wird als vernachlässigbar angesehen, sodass diese bei Bedarf eingesetzt werden können.

• Der Kinderarzt sollte informiert werden, und die Eltern sollten über Hygiene und die zu beobachtenden Symptome aufgeklärt werden. Abstriche oder Behandlungen sind nur erforderlich, wenn das Baby krank wird.

Das Hauptanliegen bei einer maternalen HSV-Infektion während der Schwangerschaft ist das Risiko einer neonatalen Infektion, da diese zu schweren neurologischen Beeinträchtigungen und zum Tod führen kann.

Es tritt am wahrscheinlichsten auf, wenn die Mutter während des letzten Trimesters erstmals HSV entwickelt. In diesem Fall wird das Baby wahrscheinlich vor der Entwicklung schützender mütterlicher Antikörper geboren. Neonatale HSV-2-Infektionen (die mit ZNS- oder disseminierter Erkrankung verbunden sind) haben eine schlechtere Prognose als HSV-1 (das am häufigsten bei Haut-Auge-Mund-Erkrankungen vorkommt). Die Prognose hat sich mit den aktuellen Behandlungsstrategien deutlich verbessert, aber die Sterblichkeitsrate liegt bei Neugeborenen mit disseminierter Erkrankung immer noch bei etwa 48 %.⁹

Frühe Diagnose und schnelle Behandlung sind entscheidend. Früherkennung (und Anwendung von Behandlungsprotokollen) ist wesentlich, um die Prognose zu verbessern. Denken Sie daran, dass bei der Mutter möglicherweise keine offensichtlichen Symptome auftreten, und HSV kann durch asymptomatisches virales Absondern übertragen werden, was in den meisten Fällen der Fall ist.¹⁰ Consider the diagnosis in any infant in the first weeks of life who develops vesicles, seizures or sepsis.

Klinische Merkmale

• Diese treten beim Neugeborenen zwei Tage bis sechs Wochen nach der Geburt auf.

• Viele infizierte Säuglinge zeigen unspezifische Anzeichen und keine Schleimhaut- oder Hautbeteiligung.

• Selten gibt es eine Vorgeschichte mütterlicher Infektionen.

• The infection may follow different clinical courses:
  

  • Lokale Infektion - Haut, Augen oder Mund (SEM). Dies ist die häufigste Erscheinungsform und tritt bei etwa 45 % der Fälle auf.¹¹ The vesicles are often at the presenting part or at sites of minor trauma, such as a scalp electrode.

  • Lokale Infektionen können sich zu einer ZNS- oder ausgebreiteten Infektion entwickeln, wenn sie nicht mit intravenösem Aciclovir behandelt werden.

  • Infektion des Zentralnervensystems, mit oder ohne Beteiligung von Haut, Auge oder Mund, tritt bei etwa 30 % der infizierten Säuglinge auf und äußert sich durch Lethargie, Fütterungsprobleme und Krampfanfälle.¹²

  • Disseminated infection (which can cause jaundice, hepatosplenomegaly and disseminierte intravasale Koagulation) ist in den letzten Jahren viel weniger verbreitet.

• Angeborene HSV-Infektion:¹³
  

  • Dies ist selten, tritt aber bei Müttern mit ausgebreitetem Herpesinfektion häufiger auf. Die intrauterine Übertragung ist in der ersten Hälfte der Schwangerschaft am größten. Die meisten angeborenen Herpesinfektionen werden durch HSV-2 verursacht.

  • Angeborener HSV kann Fehlgeburten, Totgeburten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Chorioretinitis und vesikuläre Hautläsionen verursachen.

  • Wenn Läsionen innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt auftreten, ist eine angeborene Infektion die Ursache.

  • Es besteht eine hohe perinatale Sterblichkeit im Zusammenhang mit ausgedehnter Erkrankung (50%).

Behandlung eines Babys, das als Risiko für neonatalen Herpes gilt

• Schnelle Diagnose und Einleitung der Behandlung sind entscheidend für das Neugeborenenergebnis.

• Nehmen Sie Urin- und Stuhlproben sowie Abstriche aus dem Oropharynx, den Augen und Oberflächenstellen für Viruskulturen und -typisierung.

• Intravenöses Aciclovir wird von vielen verabreicht, während auf die Ergebnisse gewartet wird, und ist die bevorzugte Behandlung bei bestätigter Infektion.

• Das Kind sollte isoliert werden.

• Stillen wird empfohlen, es sei denn, die Mutter hat herpetische Läsionen um die Brustwarzen. Aciclovir wird in die Muttermilch ausgeschieden, es gibt jedoch keinen Nachweis für Schäden.

• Eltern sollten gewarnt werden, alle frühen Anzeichen einer Infektion wie schlechte Ernährung, Lethargie, Fieber oder verdächtige Läsionen zu melden.

• Alle Frauen sollten bei der Vorsorgeuntersuchung gefragt werden, ob sie jemals genitalherpes hatten oder ihr Partner jemals daran erkrankt ist.

• Frühzeitige Meldung einer HSV-Infektion an das obstetrische und pädiatrische Team ermöglicht eine angemessene Behandlung.

• Wenn der männliche Partner eine Vorgeschichte mit genitalem HSV hat und die Frau asymptomatisch ist, sollte das Paar darüber aufgeklärt werden, wie wichtig es ist, die Übertragung der Infektion während der Schwangerschaft zu vermeiden. Konkrete Ratschläge umfassen:

  • Der Gebrauch von Kondomen während der Schwangerschaft kann dazu beitragen, das Risiko einer HSV-Infektion zu verringern

  • Kein Sex während eines Rückfalls und in den letzten sechs Wochen der Schwangerschaft.

  • Das Risiko einer HSV-1-Infektion bei orogenitalem Kontakt sollte besprochen werden, und der Kontakt sollte vermieden werden, wenn sichtbare orale Läsionen vorhanden sind.

  • Vermeiden Sie während der Schwangerschaft mehrere Sexualpartner.

• Alle Frauen sollten bei Beginn der Wehen eine sorgfältige Vulvainspektion durchführen lassen, um nach HSV-Läsionen zu suchen.

• In etwa einem Viertel der Fälle erfolgt die Infektion postnatal durch eine andere Person als die Mutter. Mitarbeiter oder Angehörige mit aktiven oralen HSV-Läsionen oder Herpetic Whitlow, die Kontakt mit dem Neugeborenen haben, sollten über das Risiko der postnatalen Übertragung informiert werden und direkten Kontakt zwischen der Läsion und dem Neugeborenen vermeiden.

Derzeit ist kein Impfstoff verfügbar.¹⁵