Herpes genitalis in der Schwangerschaft

Dieses Dokument sollte in Verbindung mit dem separaten Hauptartikel über Herpes simplex genitalis gelesen werden.

Ätiologie, Epidemiologie, Übertragung, Präsentation, Komplikationen und Differentialdiagnose der Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) werden im Hauptartikel behandelt und sollen hier nicht weiter ausgeführt werden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die spezifischen Aspekte der Behandlung einer Herpes-genitalis-Infektion in der Schwangerschaft.

Obwohl im Vereinigten Königreich selten, ist Herpes bei Neugeborenen eine schwere Erkrankung, die ein hohes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko birgt.¹ Der neonatale Herpes bezieht sich auf eine Infektion, die um die Geburt herum erworben wurde, während der kongenitale Herpes eine Infektion bezeichnet, die in der Gebärmutter erworben wurde und extrem selten ist.

Wenn sich eine Mutter kurz vor der Geburt mit HSV infiziert, ist das Risiko einer Übertragung auf das Neugeborene am höchsten - etwa 30-50 %.² Frauen, die sich in der zweiten Schwangerschaftshälfte mit HSV infizieren, sollten in Zusammenarbeit mit Fachärzten für Geburtshilfe und Infektionskrankheiten oder Urogenitalmedizin behandelt werden.

Behandlung des Herpes-simplex-Virus in der Schwangerschaft

Die jüngste britische Leitlinie ist die Leitlinie der British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) und des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) von 2014.³ Die Ratschläge in diesem Artikel beruhen auf dieser britischen Leitlinie.

Wenn Sie eine schwangere Frau mit Genitalherpes aufsuchen, sollten Sie ihr folgende wichtige Fragen stellen:

• Handelt es sich um eine erste Episode (Primärinfektion) oder um ein Rezidiv? Dies kann schwer zu unterscheiden sein, und eine Serologie kann hilfreich sein, insbesondere im dritten Trimester, wo sie die Behandlung erheblich verändert.

• In welchem Schwangerschaftstrimester befindet sich die Frau?

Das geburtshilfliche Team sollte immer informiert werden, wenn eine schwangere Frau mit Verdacht auf Genitalien zur Behandlung kommt, und zwei Männer, die von einer Hebamme betreut werden, sollten von einem Geburtshelfer untersucht werden.

Behandlung einer ersten Episode von Herpes genitalis³

Präsentation im ersten und zweiten Trimester
Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine genitale HSV-Infektion in der Frühschwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für einen Spontanabort oder kongenitale Anomalien verbunden ist. Diagnose und Behandlung sind wichtig, um die Symptome zu lindern, die Virusausscheidung zu reduzieren und das Risiko eines erneuten Auftretens oder einer asymptomatischen Virusausscheidung zum Zeitpunkt der Entbindung zu verringern. Die betroffene Frau sollte zur Bestätigung der Diagnose, zur Behandlung und zum Screening auf andere sexuell übertragbare Infektionen (STIs) an eine Klinik für Urogenitalmedizin überwiesen werden. Wenn dies nicht sofort möglich ist, sollte die Behandlung in der Primärversorgung begonnen werden.

Aciclovir ist nicht für die Verwendung in der Schwangerschaft zugelassen, aber es ist nicht bekannt, dass es schädlich ist, und sollte als Erstbehandlung eingesetzt werden.⁴ Es gibt keine Hinweise auf eine erhöhte Inzidenz von Geburtsfehlern, weder bei Aciclovir noch bei anderen antiviralen Standardmedikamenten.⁵ Es liegen jedoch mehr Erfahrungen mit Aciclovir vor, weshalb es als Erstbehandlung gilt.¹

Die Dosis ist die gleiche wie bei nicht schwangeren Frauen, d. h. das Standardregime ist Aciclovir 400 mg dreimal täglich für fünf Tage.

Es kann eine symptomatische Linderung in Form von Paracetamol und/oder Lidocain 5% Gel vorgeschlagen werden.

Wenn eine Frau im ersten oder zweiten Trimester eine erste Genitalherpesinfektion erworben hat, sollte sie ab der 36. Schwangerschaftswoche dreimal täglich eine Suppressivdosis von Aciclovir 400 mg einnehmen. Dies verhindert oder verzögert nachweislich bis zu 80 % der Rezidive zum Zeitpunkt der Geburt und die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts.⁶ Unter der Voraussetzung, dass zum Zeitpunkt der Geburt keine aktiven Läsionen oder Symptome vorhanden sind, sollte eine normale vaginale Entbindung geplant werden, sofern keine anderen Faktoren dagegen sprechen.

Die gleichen Punkte in Bezug auf die Beratung und die Ermittlung von Kontaktpersonen, wie sie im separaten Artikel über Herpes simplex genitalis aufgeführt sind, sollten auch als Teil der Standardbehandlung behandelt werden.

Präsentation im dritten Trimester
Überweisung, Diagnose und Behandlung wie im ersten Trimester, dann Fortsetzung der suppressiven Aciclovir-Therapie. Darüber hinaus:

• Dieses Szenario (mit Erstauftreten spät in der Schwangerschaft) birgt das größte Risiko einer neonatalen Infektion. Bei wiederkehrenden Episoden ist das Übertragungsrisiko wesentlich geringer.⁷

• Bei Frauen, die im dritten Trimester, insbesondere innerhalb von sechs Wochen vor der Geburt, einen primären Genitalherpes entwickeln, wird ein Kaiserschnitt empfohlen (solange die Membranen noch intakt sind). Etwa 70 % der Neugeboreneninfektionen sind auf asymptomatische HSV-Ausscheidungen während der Geburt zurückzuführen.⁸

• Die Serologie (HSV-Antikörpertest) kann nützlich sein, um zwischen Primär- und Sekundärinfektion zu unterscheiden und den Virustyp zu bestimmen.⁶ Bis zu 15 % der Frauen, die sich zum ersten Mal vorstellen, haben serologische Hinweise auf eine frühere Infektion. Da das Risiko einer erneuten Infektion so viel geringer ist und nicht unbedingt einen Kaiserschnitt erfordert, ist es wichtig, dies nach Möglichkeit festzustellen. Typspezifische Antikörper gegen denselben Virustyp, die aus aktiven Läsionen isoliert werden, wären ein Hinweis auf eine erneute Infektion. Bis zum Beweis des Gegenteils ist es jedoch am sichersten, von einer Primärinfektion auszugehen, da dieses Ergebnis einige Zeit in Anspruch nehmen kann.

• Informieren Sie die Kinderärztin/den Kinderarzt.

Aktives HSV zum Zeitpunkt der Entbindung

• Ein Kaiserschnitt wird empfohlen. Dies verringert das Risiko, kann es aber nicht vollständig verhindern.

• Wo eine vaginale Entbindung stattfindet:

  • Intravenöses Aciclovir für Mutter und Neugeborenes in Betracht ziehen.

  • Invasive Verfahren (Überwachung der fetalen Kopfhaut, künstlicher Blasensprung und instrumentelle Entbindung) sollten nach Möglichkeit vermieden werden, da man davon ausgeht, dass dies das Übertragungsrisiko erhöht.

  • Das Neugeborene sollte mit intravenösem Aciclovir behandelt werden, und es sollten Abstriche von Augen, Haut, Oropharynx und Rektum entnommen werden.

Behandlung einer wiederkehrenden Infektion³

• Bestätigen Sie die Diagnose.

• Es gibt keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen oder eine intrauterine Wachstumsstörung bei Frauen, die seropositiv für HSV sind.

• Wenn die Frau eine Vorgeschichte mit rezidivierendem Herpes genitalis hat, sollte ihr versichert werden, dass das Risiko einer Übertragung der Infektion auf ihr Baby sehr gering ist, selbst wenn sie bei der Geburt aktive Läsionen hat. Bei einer vaginalen Entbindung liegt das Risiko bei etwa 0-3 %.

• Die mütterlichen Antikörper bieten dem Baby einen gewissen Schutz, aber dennoch kann es gelegentlich zu einer neonatalen Infektion kommen.

• Eine antivirale Behandlung ist normalerweise nicht vor der 36. Schwangerschaftswoche angezeigt. Obwohl Virostatika in der Schwangerschaft als sicher gelten, ändert sich das Risiko-Nutzen-Verhältnis bei wiederkehrenden Infektionen, da die Episoden in der Regel kürzer und selbstlimitierend sind. Salzwasserbäder und orales Paracetamol reichen in der Regel aus, um die Symptome zu kontrollieren.

• Erwägen Sie eine Suppressivbehandlung mit Aciclovir 400 mg dreimal täglich ab der 36 Schwangerschaftswoche. (Die dreimal tägliche statt der üblichen zweimal täglichen Suppressivdosis wird aufgrund der veränderten Pharmakokinetik des Medikaments in der Spätschwangerschaft als notwendig erachtet).

• Streben Sie eine vaginale Entbindung an, wenn keine anderen geburtshilflichen Kontraindikationen vorliegen. Ein Kaiserschnitt wird bei Frauen mit rezidivierenden Genitalherpesläsionen zu Beginn der Wehen nicht routinemäßig empfohlen.

• Wenn eine vaginale Entbindung stattgefunden hat und HSV-Läsionen vorhanden waren, sollten der Hausarzt und die Gemeindehebamme informiert werden, damit sie auf Anzeichen von neonatalem HSV achten können.

Aktive Läsionen während der Wehen

• Ein Kaiserschnitt wird bei Frauen mit rezidivierenden Genitalherpesläsionen zu Beginn der Wehen nicht routinemäßig empfohlen. Die Art der Entbindung sollte mit der Frau besprochen und entsprechend den klinischen Umständen und den Präferenzen der Frau nach einer umfassenden Diskussion über die Risiken und Vorteile jeder Option individuell festgelegt werden.

• Das mit invasiven Eingriffen verbundene erhöhte Risiko wird als vernachlässigbar angesehen, so dass diese im Bedarfsfall eingesetzt werden können.

• Der Kinderarzt sollte informiert und die Eltern über Hygiene und Symptome aufgeklärt werden, auf die sie achten sollten. Es sind keine Abstriche oder Behandlungen erforderlich, es sei denn, das Baby erkrankt.

Herpes-simplex-Virusinfektion bei Neugeborenen⁷

Das Hauptproblem bei einer mütterlichen HSV-Infektion während der Schwangerschaft ist das Risiko einer Infektion des Neugeborenen, da diese zu schweren neurologischen Beeinträchtigungen und zum Tod führen kann.

Am wahrscheinlichsten ist es, wenn die Mutter das HSV zum ersten Mal im letzten Trimester entwickelt. Ist dies der Fall, wird das Kind wahrscheinlich entbunden, bevor sich schützende mütterliche Antikörper entwickelt haben. Eine neonatale HSV-2-Infektion (die mit einer ZNS- oder disseminierten Erkrankung einhergeht) hat eine schlechtere Prognose als eine HSV-1-Infektion (die am häufigsten mit Haut-Augen-Mund-Erkrankungen einhergeht). Die Prognose hat sich mit den heutigen Behandlungsstrategien deutlich verbessert, aber die Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen mit disseminierter Erkrankung liegt immer noch bei etwa 48 %.⁹

Eine frühzeitige Diagnose und eine rasche Behandlung sind unerlässlich. Eine frühzeitige Erkennung (und Anwendung von Behandlungsprotokollen) ist für die Verbesserung der Prognose entscheidend. Denken Sie daran, dass die Mutter möglicherweise keine offensichtlichen Symptome zeigt und dass das HSV durch asymptomatische Virusausscheidung übertragen werden kann, was in den meisten Fällen auch der Fall ist.¹⁰ Bei jedem Säugling, der in den ersten Lebenswochen Bläschen, Krampfanfälle oder eine Sepsis entwickelt, sollte die Diagnose in Betracht gezogen werden.

Klinische Merkmale

• Diese treten bei Neugeborenen zwei Tage bis sechs Wochen nach der Geburt auf.

• Viele infizierte Säuglinge zeigen unspezifische Symptome und keine Beteiligung der Schleimhäute.

• Selten gibt es eine Vorgeschichte einer mütterlichen Infektion.

• Die Infektion kann unterschiedliche klinische Verläufe nehmen:
  

  • Lokalisierte Infektion - Haut, Augen oder Mund (SEM). Dies ist die häufigste Form und tritt in etwa 45 % der Fälle auf.¹¹ Die Bläschen befinden sich häufig an der Stelle, an der sie auftreten, oder an der Stelle eines kleinen Traumas, wie z. B. einer Kopfhautelektrode.

  • Lokalisierte Infektionen können zu einer ZNS- oder disseminierten Infektion führen, wenn sie nicht mit intravenösem Aciclovir behandelt werden.

  • Eine ZNS-Infektion mit oder ohne Beteiligung der Haut, der Augen oder des Mundes tritt bei etwa 30 % der infizierten Säuglinge auf und äußert sich in Lethargie, Fütterungsproblemen und Krampfanfällen.¹²

  • Disseminierte Infektionen (die Gelbsucht, Hepatosplenomegalie und disseminierte intravasale Gerinnung verursachen können) sind in den letzten Jahren viel seltener geworden.

• Angeborene HSV-Infektion:¹³
  

  • Dies ist selten, aber wahrscheinlicher bei Müttern, die eine disseminierte Herpesinfektion haben. Die intrauterine Übertragung ist in der ersten Hälfte der Schwangerschaft am größten. Die meisten kongenitalen Herpesinfektionen sind auf HSV-2 zurückzuführen.

  • Angeborene HSV können Fehlgeburten, Totgeburten, Mikrozephalie, Hydrozephalus, Chorioretinitis und vesikuläre Hautläsionen verursachen.

  • Wenn die Läsionen innerhalb von 48 Stunden nach der Geburt auftreten, ist eine angeborene Infektion die Ursache.

  • Es gibt eine hohe perinatale Sterblichkeit im Zusammenhang mit disseminierter Krankheit (50 %).

Behandlung eines Babys, bei dem ein Risiko für neonatalen Herpes besteht

• Eine schnelle Diagnose und die Einleitung einer Behandlung sind entscheidend für das Ergebnis bei Neugeborenen.

• Entnehmen Sie Urin- und Stuhlkulturen sowie Abstriche vom Oropharynx, von den Augen und von Oberflächenstellen für Viruskulturen und zur Typisierung.

• In vielen Fällen wird intravenöses Aciclovir verabreicht, während auf die Ergebnisse gewartet wird, und ist die Behandlung der Wahl bei einer bestätigten Infektion.

• Das Kind sollte isoliert werden.

• Das Stillen wird empfohlen, es sei denn, die Mutter hat herpetische Läsionen an den Brustwarzen. Aciclovir wird in die Muttermilch ausgeschieden, aber es gibt keine Hinweise auf Schäden.

• Die Eltern sollten gewarnt werden, frühe Anzeichen einer Infektion wie Fressunlust, Lethargie, Fieber oder verdächtige Läsionen zu melden.

Prävention des Erwerbs des Herpes-simplex-Virus für Mutter und Neugeborenes^{3 14}

• Alle Frauen sollten bei der Schwangerschaftsvorsorge gefragt werden, ob sie oder ihr Partner schon einmal Genitalherpes hatten.

• Die frühzeitige Meldung einer HSV-Infektion an das geburtshilfliche und pädiatrische Team ermöglicht eine angemessene Behandlung.

• Wenn der männliche Partner eine Vorgeschichte mit genitalem HSV hat und die Frau asymptomatisch ist, sollte das Paar darauf hingewiesen werden, wie wichtig es ist, die Infektion in der Schwangerschaft nicht zu übertragen. Spezifische Ratschläge umfassen:

  • Die Verwendung von Kondomen während der Schwangerschaft kann das Risiko einer HSV-Infektion verringern.

  • Kein Geschlechtsverkehr während eines Rezidivs und in den letzten sechs Wochen der Schwangerschaft.

  • Das Risiko einer HSV-1-Infektion bei orogenitalem Kontakt sollte erörtert und der Kontakt vermieden werden, wenn orale Läsionen vorhanden sind.

  • Vermeiden Sie während der Schwangerschaft mehrere Sexualpartner.

• Alle Frauen sollten zu Beginn der Wehen eine sorgfältige Inspektion der Vulva vornehmen lassen, um nach HSV-Läsionen zu suchen.

• In etwa einem Viertel der Fälle wird die Infektion postnatal von einer anderen Person als der Mutter erworben. Personal oder Verwandte mit einer aktiven oralen HSV-Läsion oder herpetischem Weißfluss, die mit dem Neugeborenen in Kontakt kommen, sollten über das Risiko einer postnatalen Übertragung aufgeklärt werden und direkten Kontakt zwischen der Läsion und dem Neugeborenen vermeiden.

Derzeit gibt es keinen Impfstoff.¹⁵