Herpes simplex genitalis

Siehe auch den separaten Artikel Genitalherpes in der Schwangerschaft.

Was verursacht Herpes genitalis (Ätiologie)?¹

Herpes simplex genitalis wird durch eine Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht.

HSV wird unterteilt in HSV Typ 1 (HSV-1) und HSV Typ 2 (HSV-2).

• Typ 1 ist die übliche Ursache für Infektionen im Mundbereich und verursacht Lippenherpes (Herpes labialis). Im Vereinigten Königreich ist er inzwischen auch die häufigste Ursache für Herpes genitalis.

• Typ 2 wird mit anogenitalen Infektionen in Verbindung gebracht (Penis, Anus, Vagina). Er war die häufigste Ursache von Genitalinfektionen, wurde aber von HSV-1 überholt. HSV-2 ist die häufigste Ursache für wiederkehrende anogenitale Infektionen.

Beide können jedoch den Mund und/oder die Genitalien infizieren, entweder durch Oralsex oder durch Selbstinfektion.

Wie häufig ist Herpes genitalis (Epidemiologie)?²

Herpes simplex genitalis ist eine der häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen. Bis zu 23 % der Erwachsenen im Vereinigten Königreich haben Antikörper gegen HSV-2.

Im Jahr 2015 wurden in England 30 658 Fälle von Herpes simplex genitalis in Kliniken für sexuelle Gesundheit diagnostiziert:

• 41 % entfielen auf die Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen.

• 92 % betrafen heterosexuelle Männer und Frauen.

• 12 % der Diagnosen bei Männern betrafen Männer, die Sex mit Männern haben.

Übertragung von Herpes genitalis²

Herpes genitalis wird durch Kontakt mit:

• Infektiöse Sekrete auf den Mund-, Genital- oder Analschleimhäuten.

• Kontakt mit Läsionen an anderen anatomischen Stellen, z. B. an den Augen, auf der Haut oder bei herpetischem Weißfluss.

Daher wird die Infektion durch vaginalen, analen und oralen Geschlechtsverkehr, engen Genitalkontakt und Kontakt mit anderen Stellen wie den Augen und Fingern übertragen. Hinweis:

• Die Person, die die Infektion überträgt, kann asymptomatisch sein, aber dennoch das Virus ausscheiden. Auf diese Weise werden die meisten genitalen HSV übertragen (mindestens 80 % der Personen mit nachgewiesenem HSV wissen nicht, dass sie infiziert sind).

• Die Übertragung durch asymptomatische Personen in monogamen Beziehungen kann nach mehreren Jahren erfolgen und erhebliche Probleme verursachen.

Risikofaktoren für die Infektion mit Herpes genitalis^{1 2}

• Mehrere Sexualpartner.

• Vorgeschichte von STIs.

• Frühes Alter beim ersten Geschlechtsverkehr.

• Ungeschützte sexuelle Begegnungen.

• Männer, die Sex mit Männern haben (und Partnerinnen von Männern, die Sex mit Männern haben).

• Weibliches Geschlecht.

• Infektion mit dem menschlichen Immundefizienz-Virus (HIV).

Herpes genitalis Symptome^{1 3}

In vielen Fällen treten keine Symptome auf, und die infizierte Person weiß nicht, dass sie erkrankt ist und stellt sich nicht beim Arzt vor. Ist die Krankheit symptomatisch, zeigt sie sich in der Regel in Form multipler schmerzhafter Geschwüre.

Primäre Infektion

• Dies ist das erste Mal, dass das Virus erworben wird.

• Sie kann asymptomatisch sein (häufig).

• Eine nicht primäre erste Episode bezieht sich auf das erstmalige Auftreten von Symptomen bei einer Person, die in der Vergangenheit eine Infektion mit dem anderen HSV-Typ serologisch nachgewiesen hat (nachgewiesen durch das Vorhandensein typspezifischer Antikörper). Eine frühere Infektion mit einem HSV-Typ verändert die klinischen Manifestationen, wenn der andere Typ erworben wird.

• Zu den Symptomen gehören:

  • Fieberhaftes grippeähnliches Prodromalstadium (5-7 Tage). Myalgie und Fieber sind die wichtigsten systemischen Symptome.

  • Kribbelnde neuropathische Schmerzen im Genitalbereich/Gesäß/Beine.

  • Ausgedehnte schmerzhafte Blasen-/Geschwüre im Genitalbereich (einschließlich der Vagina und des Gebärmutterhalses bei Frauen und der Harnröhre bei Männern).

  • Bei der Primärerkrankung sind die Läsionen in der Regel beidseitig (bei rezidivierenden Fällen in der Regel unilateral).

  • Empfindliche Lymphknoten (Leistenlymphknoten). Bei Primärerkrankung in der Regel beidseitig.

  • Lokale Ödeme.

  • Dysurie.

  • Vaginaler oder urethraler Ausfluss.

• Systemische Symptome treten bei der Primärerkrankung häufiger auf als bei der nicht primären oder rezidivierenden Erkrankung.

• Sie kann bis zu vier Wochen andauern, wenn sie nicht behandelt wird.

Wiederkehrende Infektion

• Nach der Primärinfektion wird das Virus in lokalen sensorischen Ganglien in der Nähe der Haut latent.

• Es kommt zu einer periodischen Reaktivierung, bei der das Virus aus den Ganglien in die Haut wandert. Solange sich das Virus in der Haut befindet, können beim Patienten Läsionen auftreten (symptomatische Ausscheidung) oder es können keine sichtbaren Läsionen vorhanden sein (asymptomatische Ausscheidung). Die Reaktivierung in Form von symptomatischem und asymptomatischem Shedding ist immer infektiös.

• Die Episoden sind in der Regel kürzer (bis zu 10 Tage).

• Die Symptome können mild und selbstlimitierend sein.

• Die Läsionen sind in der Regel unilateral.

• Die mediane Rückfallquote nach einer symptomatischen ersten Episode beträgt:

  • HSV-2: 0,34 Rezidive pro Monat (etwa vier Angriffe in den folgenden 12 Monaten).

  • HSV-1: 0,08 Rezidive pro Monat (etwa ein Anfall in den folgenden 12 Monaten).

• Symptomatische und asymptomatische Virusausscheidungen werden mit der Zeit seltener; es ist jedoch möglich, das Virus mehr als zehn Jahre nach der Erstinfektion zu übertragen.⁴

Diagnose von Genitalherpes (Untersuchungen)¹

Es ist wichtig, die Diagnose zu bestätigen und den betroffenen HSV-Typ zu identifizieren. Dies hat Auswirkungen auf die Behandlung, Prognose und Beratung.

Nachweis und Identifizierung des Virus

Geeignete Tests sind:

• Virale Kultur.

• DNA-Nachweis mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus einem Abstrich von der Basis eines Geschwürs. Dadurch erhöht sich die Nachweisrate im Vergleich zur Viruskultur um bis zu 71 %.

Die Wahl des Tests hängt von der örtlichen Verfügbarkeit, den praktischen Gegebenheiten (z. B. Bearbeitungszeiten und Verfügbarkeit einer geeigneten Kühlung für die Proben), den Kosten und anderen Faktoren ab. Der DNA-Nachweis mittels PCR wird zunehmend häufiger angewandt.

Die Rolle der Serologie beim HSV-Nachweis

• Typspezifische Serologietests können Personen mit asymptomatischer Infektion identifizieren und zwischen den beiden HSV-Typen unterscheiden.

• Bei serologischen Tests kann es bis zu 12 Wochen dauern, bis sie nach der Primärinfektion positiv sind.

• Das kann nützlich sein:

  • Wenn der Partner einer Person Genitalherpes hat und die Person wissen möchte, ob sie sich infiziert hat.

  • Bei rezidivierenden/atypischen Genitalulzera mit negativen Kultur- oder PCR-Ergebnissen.

  • Für schwangere Frauen und/oder ihre Partner, sofern zutreffend.

  • Möglicherweise, um Menschen mit hohem STI-Risiko zu untersuchen.⁵

Differentialdiagnose^{2 6}

• Vulvo-vaginale Candidose (bei mehr als der Hälfte der mit HSV infizierten Frauen wird fälschlicherweise eine Candidose oder eine andere Ursache der Vulvitis diagnostiziert).

• Andere STIs:

  • Gonorrhöe.

  • Nicht-Gonokokken-Urethritis.

  • Syphilis. (Geschwüre sind schmerzlos.)

  • Bakterielle Vaginose.

• Hautkrankheiten:

  • Krätze (erzeugt Exkoriation, aber keine Bläschen).

  • Schuppenflechte.

  • Kontaktdermatitis oder atopische Dermatitis.

  • Follikulitis.

  • Lichen sclerosus.

• Reaktive Arthritis.

• Behçet-Syndrom.

• Bösartige Erkrankungen der Genitalien.

• Herpes zoster (in der Regel einseitig und auf ein Dermatom beschränkt, obwohl auch rezidivierende HSV diesem Muster folgen können).

Behandlung von Herpes genitalis^{1 2}

Für HSV im Genitalbereich gibt es keine Heilung. Die Infektion bleibt lebenslang bestehen, obwohl die meisten Menschen irgendwann keine Rückfälle mehr haben werden.

Verweis

Idealerweise sollte jede Person mit Verdacht auf Genitalherpes an eine Klinik für Urogenitalmedizin (GUM) überwiesen werden. Dies ermöglicht eine genaue Diagnose, Behandlung, ein Screening auf andere Geschlechtskrankheiten, eine angemessene Beratung, eine Beratung in Bezug auf einen Rückfall, eine Beratung für Partner und eine angemessene Nachsorge.

Wenn dies wirklich nicht möglich ist, bestätigen Sie die Diagnose: Machen Sie einen Abstrich von der Basis des Geschwürs oder der Geschwürflüssigkeit, um HSV nachzuweisen (entfernen Sie die Blase sanft, wenn nötig mit einer sterilen Nadel).⁵ Es ist ein spezieller Abstrich mit Transportmedium erforderlich - besprechen Sie dies mit Ihrem örtlichen Labor. Für Kulturproben ist die Aufrechterhaltung der Kühlkette und ein schneller Transport der Proben innerhalb von 24 Stunden erforderlich. Die PCR hat eine höhere Nachweisrate und erfordert keine so sorgfältige Behandlung der Proben.

Falls Diagnose und Behandlung in der Primärversorgung erfolgt sind, vereinbaren Sie eine Nachsorge: Vereinbaren Sie einen Termin in einer Klinik für Urogenitalmedizin (GUM) in 2 bis 3 Wochen, um den Patienten aufzuklären und einen vollständigen STI-Screen durchzuführen. Raten Sie dem Patienten, sich früher in einer GUM-Klinik vorzustellen, wenn die Symptome nicht abklingen. Geben Sie dem Patienten, wenn möglich, schriftliche Informationen zur Selbsthilfe.

Unterstützendes Management

Die Beratung umfasst:

• Solebad (ein Teelöffel Salz auf einen Liter warmes Wasser).

• Orale Schmerztabletten.

• Topisches Lidocain-Gel oder -Salbe (5%) ist ein geeignetes Analgetikum. Benzocain verursacht jedoch eine erhebliche Sensibilisierung und wird daher nicht empfohlen.⁷

• Um Schmerzen beim Wasserlassen zu vermeiden, kann Vaseline® oder Lidocain aufgetragen werden.

• Die Miktion im Sitzen in der Badewanne kann helfen, Harnverhalt zu vermeiden.

• Erhöhen Sie die Flüssigkeitsaufnahme, um den Urin zu verdünnen und die Schmerzen beim Wasserlassen zu verringern.

Antivirale Therapie

Topische Virostatika sind wenig wirksam und haben Aciclovir-resistente Stämme hervorgerufen. Sie werden daher nicht empfohlen.⁷

Die orale Behandlung gegen Herpesviren sollte innerhalb von fünf Tagen nach Auftreten der Symptome oder wenn sich noch neue Läsionen bilden, erfolgen.

Die Leitlinien der British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) empfehlen eine Erstbehandlung von fünf Tagen:

• Aciclovir 400 mg dreimal täglich; ODER

• Valaciclovir, 500 mg zweimal täglich für fünf Tage.

BASHH-Alternativen (ebenfalls für fünf Tage) sind:

• Aciclovir 200 mg fünfmal täglich; ODER

• Famciclovir250 mg dreimal täglich.

Eine antivirale Therapie verringert den Schweregrad und die Dauer der Schübe, ändert aber nicht den natürlichen Verlauf der Krankheit

Management bei Menschen mit HIV

Dies erfordert eine fachliche Beratung. Ausführlichere Informationen sind in den BASHH-Leitlinien enthalten.

Management bei Kindern

Das Vorhandensein von Genitalulzerationen bei einem Kind kann alarmierend sein, und es gibt eine breite Palette von Differentialdiagnosen, wie oben aufgeführt. Gemäß den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sollte das Vorhandensein solcher Läsionen bei einem Kind den Arzt veranlassen, sexuellen Missbrauchin Betracht zu ziehen.⁸

Diese Überlegung beinhaltet:

• Suche nach anderen alarmierenden Merkmalen für Missbrauch in der Anamnese und der Darstellung.

• Besprechung des Falles mit einem erfahreneren Kliniker und/oder einer für den Schutz von Kindern zuständigen Fachkraft.

• Einholung von Zusatzinformationen von anderen Gesundheitsbehörden und -disziplinen.

• Gewährleistung der Überprüfung des Kindes.

Das Vorhandensein von Genitalulzerationen bei Kindern sollte eine Untersuchung auf andere Geschlechtskrankheiten nach sich ziehen. Die Untersuchung eines präpubertären Kindes sollte normalerweise von einem erfahrenen Kinderarzt, einem entsprechend qualifizierten Gerichtsmediziner oder einem GUM-Arzt mit entsprechender Fachkenntnis durchgeführt werden. Ein zweiter Erwachsener/Fachmann, der sich in erster Linie um das Wohl des Kindes kümmern könnte, sollte anwesend sein, um Erklärungen abzugeben und Unterstützung zu leisten.⁹

Behandlung von wiederkehrendem Herpes genitalis¹

Ein Wiederauftreten der Infektion verursacht in der Regel weniger schwere Symptome, die schneller von selbst abklingen.

Optionen für die Verwaltung sind:

• Nur unterstützende Maßnahmen (wie oben beschrieben).

• Antivirale Therapie nach Bedarf (episodische Behandlung).

• Suppressive Therapie.

Episodische antivirale Behandlung

Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir zum Einnehmen verringern nachweislich die Dauer (im Median 1-2 Tage) und den Schweregrad von Genitalherpes-Episoden. Es hat sich kein Vorteil einer Therapie gegenüber einer anderen gezeigt. Eine Kurzzeittherapie hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie eine fünftägige Behandlung. Je früher die Behandlung begonnen wird, desto wirksamer ist sie wahrscheinlich. Daher sollten sich Menschen mit rezidivierendem Herpes genitalis eine Kur verschreiben lassen, damit sie damit beginnen können, sobald sie die ersten Symptome spüren.

Die BASHH empfiehlt die folgenden Kurzkurse als Optionen für die Erstlinientherapie:

• Aciclovir 800 mg dreimal täglich für zwei Tage.

• Famciclovir 1 g zweimal täglich für einen Tag.

• Valaciclovir 500 mg zweimal täglich für drei Tage.

Alternative fünftägige Kurse sind:

• Aciclovir 200 mg fünfmal täglich.

• Aciclovir 400 mg dreimal täglich.

• Valaciclovir 500 mg zweimal täglich.

• Famciclovir 125 mg zweimal täglich.

Suppressive antivirale Behandlung

• Kann erforderlich sein (in der Regel bei mehr als 6 Anfällen pro Jahr).

• Die übliche Behandlung ist Aciclovir in einer Dosis von 400 mg zweimal täglich oder 200 mg viermal täglich.

• Alternativen sind Famciclovir 250 mg zweimal täglich oder Valaciclovir 500 mg einmal täglich. Eine Cochrane-Überprüfung ergab keine Hinweise auf die Wirksamkeit der einen oder anderen Behandlung.¹⁰

• Die Wahl der Behandlung hängt von den Kosten, den örtlichen Leitlinien und der Einhaltung der Vorschriften ab.

• Wägen Sie die Häufigkeit der Anfälle und Symptome gegen die Kosten und Unannehmlichkeiten der Behandlung ab.

• Die unterdrückende Wirkung tritt erst nach fünf Tagen Therapie ein.

• Nach 12 Monaten absetzen und die Häufigkeit der Anfälle neu bewerten. Der Mindestzeitraum für die Neubewertung sollte zwei weitere Anfälle umfassen. Der Grund dafür ist, dass das Absetzen der suppressiven Behandlung häufig einen Rückfall auslöst. Ist die Rezidivrate unannehmbar hoch, kann die Suppressivbehandlung wieder aufgenommen werden.

• Die Suppressivbehandlung verringert auch das Risiko einer asymptomatischen Ausscheidung.

Management: Beratung¹

Denken Sie daran, dass die Diagnose Ängste auslösen kann. Verwenden Sie eine angemessene Sprache und vermeiden Sie Begriffe wie "Angriff", "chronisch", "unheilbar". Ziehen Sie in Erwägung, die Unterstützung der Herpes Viruses Association vorzuschlagen, die Informationen im Internet und eine telefonische Beratungsstelle anbietet.¹¹ Dem Patienten sollten schriftliche Informationen ausgehändigt werden. Bei asymptomatischen Kontakten kann ein serologischer Test in Betracht gezogen werden. Raten Sie zur Offenlegung in allen sexuellen Beziehungen - dies verringert das Übertragungsrisiko und kann die Person vor rechtlichen Schritten schützen. Die Diskussion über die Offenlegung sollte dokumentiert werden.

Die folgenden Punkte müssen abgedeckt werden:

• Natürlicher Verlauf des genitalen HSV. Erklären Sie, dass es möglich ist, Genitalherpes zu bekommen, auch wenn Ihr Partner noch nie Anzeichen einer Infektion gezeigt hat. Erklären Sie die latente Phase. Erklären Sie die Rolle der asymptomatischen Virusausscheidung bei der sexuellen Übertragung (häufiger bei genitalem HSV-2 und im ersten Jahr nach der Infektion). Betonen Sie die Tatsache, dass eine erste genitale HSV-Episode nicht unbedingt auf eine kürzlich erfolgte Infektion schließen lässt. (Beziehungsfragen müssen angesprochen werden.)

• Unterrichtung über aktuelle oder neue Sexualpartner.

• Einsatz von antiviralen Medikamenten zur Symptomkontrolle, einschließlich der Verschreibung als Reserve für wiederkehrende Anfälle und einer möglichen längerfristigen suppressiven Behandlung.

• Zusicherung, dass eine Übertragung durch Bettlaken, Handtücher, Schwimmbäder usw. nicht möglich ist, einschließlich der Selbstimpfung nach Abklingen der Erstinfektion.

• Vermeidung von Sexualkontakten während der symptomatischen Rückfälle und der Prodromalphase.

• Verwendung von Kondomen. Kondome verringern das Übertragungsrisiko (verhindern es aber nicht vollständig).

• Schwangerschaft - es sollte betont werden, wie wichtig es ist, HSV nicht auf eine schwangere Frau zu übertragen. Jede Frau, bei der Genitalherpes diagnostiziert wurde oder deren Partner Genitalherpes hat, sollte ihren Hausarzt und ihre Hebamme bei ihrem ersten vorgeburtlichen Termin darüber informieren, um zu überlegen, wie sie das Risiko einer Infektion des Neugeborenen am besten verringern kann. Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Genitalherpes in der Schwangerschaft.

Komplikationen bei Herpes genitalis¹

• Autonome Neuropathie, die zu einem Harnverhalt führt. (Die suprapubische Katheterisierung wird bevorzugt, da sie das Risiko einer aufsteigenden Infektion verringert, ein weniger schmerzhafter Eingriff ist und die Wiederherstellung einer normalen Miktion ohne mehrfache Entfernung/Rekatheterisierung ermöglicht).

• Aseptische Meningitis.

• Ausbreitung auf extra-genitale Bereiche (theoretisch durch Selbstinokulation).

• Sekundärinfektion mit Candida oder Streptokokken.

• Perinatale Übertragung, wenn die Frau schwanger ist - kann zu schweren Komplikationen beim Neugeborenen führen. Siehe den separaten Artikel Genitalherpes in der Schwangerschaft.

• Psychologische und psychosexuelle Probleme.

• Bei HIV-Infizierten mit Primärinfektion und ohne HIV-Therapie kann es zur Entwicklung schwerer/langwieriger Schleimhautläsionen kommen. In diesem Fall wurde über weitere schwerwiegende oder lebensbedrohliche Komplikationen berichtet, z. B. fulminante Hepatitis, Lungenentzündung, neurologische Erkrankungen und disseminierte Infektionen.

Prävention von Herpes genitalis¹

Es wurden HSV-Impfstoffe entwickelt, aber bisher war keiner sehr erfolgreich.¹²

Die Übertragung von HSV kann durch folgende Maßnahmen verringert werden:

• Verringerung der Zahl der Sexualpartner.

• Verwendung von Kondomen, die die Übertragung reduzieren, aber nicht vollständig verhindern.

• Vermeidung von Geschlechtsverkehr mit Personen, die an aktivem Herpes genitalis oder aktivem Herpes oralis erkrankt sind (obwohl es auch bei asymptomatischen Infektionen zur Virusausscheidung und -übertragung kommt).

• Antivirale Medikamente, die die Übertragung auf Partner verringern können. Es wird angenommen, dass sie die symptomatische und asymptomatische Virusausscheidung um 80-90 % reduzieren.