Sturge-Weber-Syndrom

Synonyme: vierte Phakomatose ('Muttersfleck') oder Enzephalotrigeminale Angiomatose

Was ist das Sturge-Weber-Syndrom?

Sturge-Weber-Syndrom (SWS) ist eine neurokutane Erkrankung, die typischerweise auftritt mit:

• Ein port-wine-Fleck im Gesicht, der die Gesichtshaut betrifft (im Versorgungsgebiet einiger oder aller Äste des Nervus trigeminus).¹

• Vaskuläre Augenanomalien.

• Ein ipsilaterales okuläres leptomeningeales Angiom.

• Die leptomeningealen Fehlbildungen führen zu venöser Hypertonie und anschließend zu einer Hypoperfusion des darunterliegenden Kortex.

Kinder mit SWS entwickeln häufig fortschreitende Probleme wie Glaukom, Anfälle, Schlaganfälle und geistige Behinderung. Eine genetische Mutation, die die Gefäßentwicklung stört, verursacht sowohl das Sturge-Weber-Syndrom als auch Portweinflecken.^{2 3} The severity and extent of presentation are thought to be determined by the developmental time point at which the mutation occurred.

• SWS is a phacomatosis, ie one of a group of congenital and hereditary diseases characterised by the development of hamartomas in various tissues. Other examples include tuberous sclerosis and Neurofibromatose. SWS-Fälle treten zufällig auf, ohne eindeutigen Nachweis einer familiären Vererbung.

• Es wird durch eine somatische Mosaikmutation im GNAQ-Gen auf Chromosom 9q21 verursacht, die die neuralen Crest-Zellen betrifft, die vom Vorderhirnbereich ausgehen, und führt zu vaskulären Anomalien der Haut im Stirnbereich, des Großhirns und des Auges.⁴

• Neurologischer Verfall wird als Folge einer beeinträchtigten Durchblutung des Gehirns angesehen und wird durch das Vorhandensein von Anfällen verschlimmert.³

• Normalerweise (dort, wo kein SWS vorhanden ist) entwickelt sich ein vaskuläres Plexus um den kopfwärts gelegenen Teil des Neuralrohrs, unter dem Ektodermbereich, der zur Gesichtshaut werden soll.

• Dieses Plexus entwickelt sich in der sechsten Woche und bildet sich um die neunte Schwangerschaftswoche zurück.

• Residuales Gefäßgewebe bei SWS bildet die Angiome der leptomeninges, des Gesichts und des ipsilateralen Auges und hat auch sekundäre Auswirkungen auf das umliegende Hirngewebe, einschließlich:
  

  • Hypoxie.

  • Ischämie (verursacht durch das 'vascular steal Phänomen').

  • Venöse Verschluss, Thrombose und Infarkt.

• Wiederkehrende Anfälle, Status epilepticus, therapieresistente Anfälle und wiederkehrende vaskuläre Ereignisse können die kortikale Ischämie verschlimmern.

• Dies führt zu mehr Verkalkung, Gliosis und Atrophie, was wiederum die Wahrscheinlichkeit von Anfällen und neurologischem Verfall erhöht.

Das kutane Angiom wird als Weinfleck bezeichnet. Diese sind meist im Bereich der ophthalmischen und maxillären Verteilung des Nervus trigeminus sichtbar, obwohl man inzwischen erkannt hat, dass die Entwicklung dem embryologischen Muster der Gesichtsentwicklung folgt und nicht dem neuroentwicklungsbedingten Muster.¹

Das Sturge-Weber-Syndrom wird als vollständig bezeichnet, wenn sowohl das zentrale Nervensystem als auch Gesichtsamangiome vorhanden sind, und als unvollständig, wenn nur ein Bereich betroffen ist. Die Roach-Skala wurde traditionell zur Klassifikation verwendet, obwohl ein vorgeschlagenes prognostisches Klassifikationssystem nahelegt, dass der beste Prädiktor für ungünstige Ergebnisse ein Portweinfleck im Bereich der 'Stirnregion' ist, der sich vom Mittellinie der Stirn bis zu einer Linie erstreckt, die den äußeren Augenwinkel mit der Oberseite des Ohrs verbindet, einschließlich des oberen Augenlids. Dies betrifft alle drei Äste des Trigeminusnervs und entspricht gut der embryonalen Gefäßentwicklung des Gesichts.¹

Abnormales MRT ist ein besserer Prädiktor für alle klinischen ungünstigen Ergebnismaße als die Verteilung der Weingefäße:¹

Roach-Klassifikation

Typ I

• Sowohl Gesichts- als auch leptomeningeale Angiome.

• Können Glaukome verursachen.

Typ II

• Alleinige Gesichtsangiom.

• Können Glaukome verursachen.

Typ III

• Isoliertes leptomeningeales Angiom.

• In der Regel kein Glaukom.

• Das Sturge-Weber-Syndrom betrifft 1 von 20.000 bis 50.000 Lebendgeburten.⁵

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.

• Es besteht keine rassische Vorliebe.

Not all infants with facial naevi have SWS. Incidence of SWS has been reported to be 8-33% in those with a Weinfleck.

• Die charakteristische Hautmanifestation des Sturge-Weber-Syndroms ist ein Weinfleck, eine angeborene vaskuläre Fehlbildung, die aus malformed Kapillaren ähnlichen Gefäßen besteht und bei der Geburt als typischerweise einseitiges, beidseitiges oder zentral gelegenes, gut abgegrenztes, rosa bis rotes Fleck auf dem Gesicht vorhanden ist.⁴

• Obwohl das klassische SWS eine Trias klinischer Manifestationen umfasst, sind unvollständige Formen nicht ungewöhnlich und die Erscheinungsbilder sind variabel.

• SWS betrifft immer die obere Gesichtshälfte und das Augenlid, kann aber auch im unteren Gesicht, Rumpf und oropharyngeale Schleimhaut auftreten.

• Mehr als zwei Drittel der Patienten mit SWS zeigen eine einseitige Kapillarfehlbildung; etwa 25 % haben das Weinflecken im sensorischen Gebiet aller drei Trigeminusäste auf beiden Seiten.

• Makula-Läsionen können fortschreitend sein.

• Das ipsilaterale Auge zum Naevus zeigt häufig Buphthalmus und Glaukom.

• Es kann Makrozephalie und choroidale Hämangiome geben.

• Focal tonic-clonic seizures typically appear in the first year on the opposite side to the naevus.
  

  • Die Inzidenz von Epilepsie bei Patienten mit SWS liegt bei 75-90 %, und etwa 75 % davon treten im ersten Lebensjahr auf.

  • Die Anfälle können generalisiert werden und sich in andere Formen entwickeln, wie z.B. Sturzanfälle, myoklonische oder infantile Spasmen.

  • Die Anfälle treten häufig sehr häufig auf, und es können längere Anfälle auftreten.

  • In vielen Fällen gehen Anfälle mit allmählich fortschreitender Hemiparese einher.

  • Die Inzidenz liegt bei etwa 33%.

  • Die Schwere der Schwäche steht in engem Zusammenhang mit der Schwere der Anfälle.

  • Wenn das Kind wächst, kann die Schwäche schwerwiegender und dauerhaft werden.

  • Die Anfälle könnten gegenüber medikamentöser Behandlung resistent sein.

• Entwicklungsverzögerung und allgemeine Lernbehinderung stehen im Zusammenhang mit dem Grad der neurologischen Beteiligung. Diese Zustände treten bei 50-60 % der Patienten auf und sind bei Patienten mit beidseitiger Beteiligung wahrscheinlicher.^{1 3 6}

• Kopfschmerzen treten sekundär aufgrund vaskulärer Erkrankungen auf. Die Symptome ähneln einer Migräne.

• Die Diagnose des SWS wird vermutet, wenn ein Neugeborenes eine port-wine Geburtmarke im Gesicht hat.

• Die Diagnose des SWS wird gestellt, wenn das kutane Weinfleck (Portweinfleck) mit einer Beteiligung des Gehirns oder des Auges verbunden ist.

• Dieses Risiko liegt bei etwa 25%, wenn das port-wine Geburtstagsmal am Körper die meisten Bereiche der ophthalmischen Verteilung des Trigeminusnervs im Gesicht betrifft.

• Das Risiko steigt bei bilateralen oder umfangreicheren port-wines Flecken im Gesicht auf 33-50 %.

• Einige Patienten haben keinen port-wine Fleck im Gesicht, werden jedoch ausschließlich auf der Grundlage klinischer Befunde und leptomeningealer Angiomata diagnostiziert.

Bildgebung⁷

Der diagnostische Algorithmus sollte mit Ultraschall beginnen, gefolgt von nicht-invasiven MRT oder CT, und schließlich invasiven Untersuchungen wie Angiographien, wenn angezeigt.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist das bevorzugte bildgebende Verfahren. Der routinemäßige Einsatz von Computertomographie (CT) bei Kindern mit neu aufgetretenen SWS-assoziierten Anfällen oder neuen neurologischen Symptomen wird aufgrund der geringen Aussagekraft und der potenziellen Risiken durch Strahlenbelastung nicht empfohlen. Falls eine CT durchgeführt wird, sollte eine MRT mit und ohne Kontrastmittel folgen, um die Diagnose des SWS zu bestätigen und detaillierte Einblicke in die vaskulären und parenchymalen Anomalien des Gehirns zu ermöglichen.

Elektroenzephalogramm (EEG)

• Dies wird zur Beurteilung von Anfällen und zur Lokalisation der Anfallaktivität bei refraktären Anfällen verwendet, wenn eine Epilepsieoperation in Betracht gezogen wird.

• Typische Befunde sind verringerte Hintergrundaktivität, polymorphe Delta-Aktivität und epileptiforme Merkmale.

Die Behandlung ist symptomatisch mit Antiepileptika, Antiglaukommitteln und Lasertherapie bei Portweinfleck. Niedrig dosiertes Aspirin wurde in der Prävention von stroke-ähnlichen Episoden und Anfällen untersucht. Chirurgische Eingriffe sind für Patienten mit refraktären Anfällen und unkontrolliertem Glaukom vorbehalten.⁸

See also the article on Portweinfleck.

Pharmakologische Behandlungen

Carbamazepin ist ein Antikonvulsivum, das wirksam bei der Behandlung komplexer partieller Anfälle ist:

• Der wichtigste Wirkmechanismus besteht in der Reduktion der anhaltenden hochfrequenten, wiederholten neuronalen Aktivität.

• Die Chance, durch medikamentöse Behandlung bei SWS einen Anfall zu kontrollieren, ist unterschiedlich. In Studien wird eine große Bandbreite an berichteter Anfallskontrolle gezeigt, ohne dass ein allgemeiner Konsens besteht.

• Das Alter des Beginns der Anfälle kann ein prognostisches Zeichen für die endgültige Anfallskontrolle sein. Früher Beginn ist mit refraktären Anfällen und Entwicklungsverzögerung verbunden.

Chirurgische Behandlungen

• Die Behandlung mit gepulstem Farbstofflaser (PDL) wird bei Weinflecken eingesetzt:⁹
  

  • Diese Laserbehandlung ist besonders wirksam bei der Verbesserung von port-wine Flecken im Gesicht bei Säuglingen ≤6 Monate alt.¹⁰

  • Dies wird häufig bei Läsionen in der Nähe der Augen oder Öffnungen empfohlen, oder wenn die Läsionen bluten, ulcerieren oder infiziert werden.

  • Deutliche Nachdunkelung von Weinflecken wurde beim 10-Jahres-Follow-up beobachtet.¹¹

  • Externe Laserbehandlung von Gefäßanomalien ist möglicherweise nicht wirksam, wenn sie tief liegen, da der Laserstrahl nicht weit unter die Haut eindringt.¹²

  • Intralesionale Photokoagulation ist eine Laserbehandlung, bei der eine Laserfaser in die Läsion eingeführt wird, um das Licht tief in sie zu leiten.¹³

• Die kombinierte Anwendung von PDL-Therapie und topischem Imiquimod kann bessere Ergebnisse erzielen als PDL allein.¹⁴

• Chirurgische Optionen stehen für fokale Anfälle zur Verfügung, die auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechen:¹³
  

  • Chirurgische Eingriffe umfassen fokale kortikale Resektion, Hemisphärenektomie, Corpus callosotomy und kürzlich die vagale Nervenstimulation (VNS).

  • Die Kriterien für medizinische Unbehandelbarkeit sollten erfüllt sein, bevor eine Operation in Betracht gezogen wird.

Obwohl die Kinder im ersten Lebensjahr scheinbar neurologisch normal sind, wird bei mehr als der Hälfte der Fälle später im Kindesalter eine schwere Lernbehinderung festgestellt. Dies ist zum Teil auf verlängerte generalisierte Anfälle und den Einsatz von Antikonvulsiva zurückzuführen, aber auch Anomalien der vaskulären Versorgung und ' vaskuläre Steal-Syndrome' können eine bedeutende Rolle bei der Entstehung eines Grades von kortikaler Atrophie spielen.

Obwohl es möglich ist, dass das Muttermal und die damit verbundene Atrophie im Großhirn ohne Symptome auftreten, entwickeln die meisten Säuglinge während ihres ersten Lebensjahres krampfartige Anfälle. Das Risiko einer geistigen Beeinträchtigung ist größer, wenn die Anfälle vor dem Alter von 2 Jahren beginnen und resistent gegen Behandlungen sind.

Wie zu erwarten, haben Studien gezeigt, dass die Analyse des kortikalen Volumens (zur Darstellung der kortikalen Atrophie) im MRI gut mit Beeinträchtigung und Prognose korreliert.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.