Sturge-Weber-Syndrom

Synonyme: vierte Phakomatose ("Mutterfleck") oder enzephalotrigeminale Angiomatose

Was ist das Sturge-Weber-Syndrom?

Das Sturge-Weber-Syndrom (SWS) ist eine neurokutane Störung, die klassischerweise mit folgenden Symptomen einhergeht:

• Ein Feuermal im Gesicht, das die Gesichtshaut betrifft (im Bereich einiger oder aller Abschnitte des Nervus trigeminus).¹

• Vaskuläre Augenanomalien.

• Ein ipsilaterales okzipitales leptomeningeales Angiom.

• Die leptomeningealen Fehlbildungen führen zu venöser Hypertonie und anschließender Hypoperfusion des darunter liegenden Kortex.

Kinder mit SWS entwickeln häufig fortschreitende Probleme wie Glaukom, Krampfanfälle, Schlaganfall und geistige Behinderung. Eine genetische Mutation, die die Gefäßentwicklung stört, verursacht sowohl das Sturge-Weber-Syndrom als auch Portweinflecken.^{2 3} Es wird angenommen, dass der Schweregrad und das Ausmaß des Krankheitsbildes von dem Entwicklungszeitpunkt abhängen, an dem die Mutation auftrat.

Ursachen des Sturge-Weber-Syndroms (Pathogenese)

• Bei der SWS handelt es sich um eine Phakomatose, d. h. um eine Gruppe von angeborenen und vererbbaren Krankheiten, die durch die Entwicklung von Hamartomen in verschiedenen Geweben gekennzeichnet sind. Weitere Beispiele sind tuberöse Sklerose und Neurofibromatose. SWS-Fälle treten zufällig auf, ohne dass es eindeutige Hinweise auf eine familiäre Vererbung gibt.

• Sie wird durch eine somatische Mosaikmutation im GNAQ-Gen auf Chromosom 9q21 verursacht, die die aus der Vorderhirnregion stammenden Zellen der Neuralleiste betrifft und zu vaskulären Anomalien der Haut an der Stirn, der Großhirnrinde und des Auges führt.⁴

• Man geht davon aus, dass die neurologische Verschlechterung auf eine gestörte Durchblutung des Gehirns zurückzuführen ist und sich durch das Auftreten von Krampfanfällen noch verschlimmert.³

• Normalerweise (d. h. wenn keine SWS vorliegt) entwickelt sich ein Gefäßgeflecht um den kephalen Teil des Neuralrohrs herum, unter dem Bereich des Ektoderms, der zur Gesichtshaut werden soll.

• Dieser Plexus entwickelt sich in der sechsten Woche und bildet sich um die neunte Schwangerschaftswoche zurück.

• Reste von Gefäßgewebe bei SWS bilden die Angiome der Leptomeningen, des Gesichts und des ipsilateralen Auges und haben auch sekundäre Auswirkungen auf das umliegende Hirngewebe, darunter:
  

  • Hypoxie.

  • Ischämie (verursacht durch das "vaskuläre Steal-Phänomen").

  • Venenverschlüsse, Thrombosen und Infarkte.

• Wiederkehrende Krampfanfälle, Status epilepticus, hartnäckige Krampfanfälle und wiederkehrende vaskuläre Ereignisse können eine kortikale Ischämie verschlimmern.

• Dies führt zu mehr Verkalkung, Gliose und Atrophie, was wiederum das Risiko von Krampfanfällen und neurologischen Verschlechterungen erhöht.

Klassifizierung des Sturge-Weber-Syndroms

Das kutane Angiom wird als Portweinfleck bezeichnet. Sie treten in der Regel in der Augen- und Kieferregion des Nervus trigeminus auf, obwohl man heute weiß, dass die Entwicklung eher dem embryologischen Muster der Gesichtsentwicklung als dem neurologischen Muster folgt.¹

Das SWS wird als vollständig bezeichnet, wenn sowohl Angiome des zentralen Nervensystems als auch des Gesichts vorhanden sind, und als unvollständig, wenn nur ein Bereich betroffen ist. Die Roach-Skala wird traditionell für die Klassifizierung verwendet, obwohl ein vorgeschlagenes prognostisches Klassifizierungssystem darauf hindeutet, dass der beste Prädiktor für ungünstige Ergebnisse ein Portweinfleck ist, der den "Stirnbereich" betrifft, der sich von der Mittellinie der Stirn bis zu einer Linie erstreckt, die den äußeren Augenwinkel mit der Oberseite des Ohrs verbindet, und das obere Augenlid einschließt. Hier sind alle drei Abschnitte des Trigeminusnervs betroffen, was gut mit der embryonalen Gefäßentwicklung des Gesichts übereinstimmt.¹

Ein abnormales MRT ist ein besserer Prädiktor für alle negativen klinischen Ergebnisse als die Verteilung von Feuermalen:¹

Roach-Klassifizierung

Typ I

• Sowohl faziale als auch leptomeningeale Angiome.

• Kann ein Glaukom haben.

Typ II

• Angiom im Gesicht allein.

• Kann ein Glaukom haben.

Typ III

• Isoliertes leptomeningeales Angiom.

• Normalerweise kein Glaukom.

Wie häufig ist das Sturge-Weber-Syndrom? (Epidemiologie)

• Das Sturge-Weber-Syndrom tritt bei 1 von 20.000 bis 50.000 Lebendgeburten auf.⁵

• Männchen und Weibchen sind gleichermaßen betroffen.

• Es gibt keine rassischen Vorlieben.

Symptome des Sturge-Weber-Syndroms (Darstellung)⁶

Nicht alle Säuglinge mit Naevi im Gesicht haben SWS. Die Inzidenz von SWS liegt bei 8-33 % bei Kindern mit Feuermalen.

• Die charakteristische Hautmanifestation des Sturge-Weber-Syndroms ist das Feuermal, eine angeborene vaskuläre Fehlbildung, die aus missgebildeten kapillarähnlichen Gefäßen besteht und bei der Geburt als typischerweise einseitiger, beidseitiger oder zentral gelegener, gut abgegrenzter, rosa bis roter Fleck im Gesicht auftritt.⁴

• Obwohl das klassische SWS eine Triade von klinischen Manifestationen umfasst, sind unvollständige Formen nicht ungewöhnlich und das Erscheinungsbild ist variabel.

• SWS betrifft immer das obere Gesicht und die Augenlider, kann aber auch im unteren Gesicht, am Rumpf und an der Mundschleimhaut auftreten.

• Mehr als zwei Drittel der Patienten mit SWS weisen eine unilaterale Kapillarmalformation auf; etwa 25 % zeigen das Feuermal in den sensorischen Territorien aller drei Trigeminusäste beider Seiten.

• Makulaläsionen können progressiv sein.

• Das ipsilaterale Auge des Naevus zeigt häufig Buphthalmus und Glaukom.

• Es können Makrozephalie und choroidale Hämangiomata auftreten.

• Fokal tonisch-klonische Anfälle treten typischerweise im ersten Jahr auf der dem Naevus gegenüberliegenden Seite auf.
  

  • Die Inzidenz von Epilepsie bei Patienten mit SWS liegt bei 75-90 %, und etwa 75 % davon treten im ersten Lebensjahr auf.

  • Die Anfälle können generalisiert werden und sich zu anderen Anfallstypen entwickeln, wie z. B. Drop-Attacken, myoklonische oder infantile Krämpfe.

  • Die Anfälle sind oft sehr häufig, und es kann zu lang anhaltenden Anfällen kommen.

  • In vielen Fällen sind die Anfälle mit einer langsam fortschreitenden Hemiparese verbunden.

  • Die Inzidenz liegt bei etwa 33 %.

  • Der Schweregrad der Schwäche hängt eng mit der Schwere der Anfälle zusammen.

  • Mit zunehmendem Alter des Kindes kann sich die Schwäche verschlimmern und dauerhaft werden.

  • Die Anfälle können resistent gegen eine medikamentöse Behandlung sein.

• Die Entwicklungsverzögerung und die allgemeine Lernbehinderung hängen mit dem Grad der neurologischen Beteiligung zusammen. Diese Erkrankungen treten bei 50-60 % der Patienten auf und sind bei Patienten mit bilateraler Beteiligung wahrscheinlicher.^{1 3 6}

• Die Kopfschmerzen treten als Folge einer Gefäßerkrankung auf. Die Symptome ähneln denen einer Migräne.

Diagnose des Sturge-Weber-Syndroms

• Die Diagnose SWS wird vermutet, wenn ein Neugeborenes ein weinrotes Muttermal im Gesicht aufweist.

• Die Diagnose SWS wird gestellt, wenn der kutane Feuermalfleck entweder mit einer Beteiligung des Gehirns oder der Augen einhergeht.

• Dieses Risiko beträgt etwa 25 %, wenn das Feuermal den größten Teil der ophthalmischen Verteilung des Trigeminusnervs im Gesicht betrifft.

• Bei beidseitigen oder großflächigeren Feuermalen im Gesicht steigt das Risiko auf 33-50 %.

• Einige Patienten weisen keine Feuermale im Gesicht auf, sondern werden allein aufgrund der klinischen Befunde und der leptomeningealen Angiome diagnostiziert.

Nachforschungen

Bildgebung⁷

Der diagnostische Algorithmus sollte mit Ultraschall beginnen, gefolgt von nicht-invasiven MRT- oder CT-Untersuchungen und schließlich invasiven Untersuchungen wie Angiographien, wenn diese angezeigt sind.

Die MRT ist das bildgebende Verfahren der Wahl. Der routinemäßige Einsatz von Computertomografien (CT) bei Kindern mit neu auftretenden SWS-bedingten Anfällen oder neuen neurologischen Symptomen wird aufgrund der geringen Ausbeute und der potenziellen Risiken einer Strahlenbelastung nicht empfohlen. Wenn eine CT-Untersuchung durchgeführt wird, sollte sich eine MRT mit und ohne Kontrastmittelgabe anschließen, um die Diagnose eines SWS zu stellen und einen detaillierten Einblick in die vaskulären und parenchymatösen Anomalien des Gehirns zu erhalten.

Elektroenzephalogramm (EEG)

• Es wird zur Bewertung von Anfällen und zur Lokalisierung der Anfallsaktivität bei refraktären Anfällen verwendet, wenn eine Epilepsieoperation in Betracht gezogen wird.

• Typische Befunde sind eine reduzierte Hintergrundaktivität, polymorphe Delta-Aktivität und epileptiforme Merkmale.

Behandlung des Sturge-Weber-Syndroms

Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Antiepileptika, Antiglaukom-Medikamenten und Lasertherapie gegen Feuermal. Niedrig dosiertes Aspirin wurde zur Vorbeugung von schlaganfallähnlichen Episoden und Krampfanfällen untersucht. Ein chirurgischer Eingriff ist Patienten mit refraktären Krampfanfällen und unkontrolliertem Glaukom vorbehalten.⁸

Siehe auch den Artikel über Portweinflecken.

Pharmakologische Behandlungen

Carbamazepin ist ein Antikonvulsivum, das zur Behandlung komplexer partieller Anfälle wirksam ist:

• Der Hauptwirkungsmechanismus besteht in der Verringerung der anhaltenden, hochfrequenten, sich wiederholenden neuronalen Zündungen.

• Die Chancen, mit einer medikamentösen Therapie des SWS eine Anfallskontrolle zu erreichen, sind unterschiedlich. In den Studien wird über eine große Bandbreite der Anfallskontrolle berichtet, wobei es keinen allgemeinen Konsens gibt.

• Das Alter des Anfallsbeginns kann ein prognostisches Zeichen für die endgültige Anfallskontrolle sein. Ein früher Beginn ist mit refraktären Anfällen und Entwicklungsverzögerungen verbunden.

Chirurgische Behandlungen

• Die Behandlung mit dem gepulsten Farbstofflaser (PDL) wird bei Feuermalen eingesetzt:⁹
  

  • Diese Laserbehandlung ist besonders wirksam bei der Verbesserung von Feuermalen im Gesicht bei Säuglingen im Alter von ≤6 Monaten.¹⁰

  • Dies wird häufig bei Läsionen in der Nähe der Augen oder der Körperöffnungen empfohlen, oder wenn die Läsionen bluten, eitern oder sich infizieren.

  • Bei der Nachuntersuchung nach 10 Jahren wurde eine signifikante Nachdunkelung der Feuermale festgestellt.¹¹

  • Die externe Laserbehandlung von Gefäßanomalien ist möglicherweise nicht wirksam, wenn diese tief liegen, da der Laserstrahl nicht weit unter die Haut vordringt.¹²

  • Die intraläsionale Photokoagulation ist eine Laserbehandlung, bei der eine Laserfaser in die Läsion eingeführt wird, um das Licht tief in die Läsion zu leiten.¹³

• Die kombinierte Anwendung von PDL-Therapie und topischem Imiquimod kann zu besseren Ergebnissen führen als PDL allein.¹⁴

• Bei fokalen Anfällen, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, gibt es chirurgische Möglichkeiten:¹³
  

  • Zu den chirurgischen Verfahren gehören die fokale kortikale Resektion, die Hemisphärektomie, die Korpus-Callosotomie und neuerdings die vagale Nervenstimulation (VNS).

  • Bevor ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird, sollten die Kriterien für die medizinische Unheilbarkeit erfüllt sein.

Prognose¹⁵

Obwohl sie im ersten Lebensjahr scheinbar neurologisch normal sind, wird bei mehr als der Hälfte der Fälle in der späteren Kindheit eine schwere Lernbehinderung festgestellt. Dies ist zum Teil auf anhaltende generalisierte Anfälle und die Einnahme von Antikonvulsiva zurückzuführen, aber auch Anomalien der Gefäßversorgung und "vaskuläre Steal-Syndrome" können eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer gewissen kortikalen Atrophie spielen.

Obwohl es möglich ist, dass das Muttermal und die damit verbundene Atrophie der Großhirnrinde ohne Symptome auftreten, entwickeln die meisten Kinder im ersten Lebensjahr Krampfanfälle. Die Wahrscheinlichkeit einer intellektuellen Beeinträchtigung ist größer, wenn die Anfälle vor dem zweiten Lebensjahr beginnen und unbehandelbar sind.

Wie zu erwarten, haben Studien ergeben, dass die Analyse des kortikalen Volumens (das die kortikale Atrophie darstellt) im MRT gut mit der Beeinträchtigung und der Prognose korreliert.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.