Thrombotische thrombozytopenische Purpura

Was ist thrombotische thrombozytopenische Purpura?

Die thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) ist eine seltene Form der thrombotischen Mikroangiopathie. Sie ist gekennzeichnet durch:

• Mikroangiopathische Hämolyse.

• Thrombozytopenie.

• Neurologische Anomalien.

• Fieber.

• Nierenfunktionsstörung.

Die Diagnose einer TTP sollte als medizinischer Notfall behandelt werden. Ohne Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate bei 90 %, und etwa die Hälfte aller Todesfälle tritt innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnosestellung auf; diese Zahl kann jedoch durch eine sofortige Behandlung mit Plasmaaustausch erheblich gesenkt werden.¹

Pathogenese

Die angeborene und die akut erworbene TTP sind auf einen Mangel des von Willebrand-Faktor spaltenden Proteins, auch ADAMTS1 genannt, zurückzuführen.¹

Wie häufig ist TTP? (Epidemiologie)

Die Inzidenz nimmt zu, da die Krankheit zunehmend anerkannt wird.

• Die TTP ist selten; im Vereinigten Königreich wird eine Inzidenz von 6 pro 1.000.000 pro Jahr gemeldet.¹

• Am häufigsten tritt sie bei Erwachsenen auf, aber auch bei Neugeborenen und Nichtgeborenen wurde sie schon beobachtet. Der Höhepunkt tritt im vierten Lebensjahrzehnt auf.

• Sie tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern; das Verhältnis ist 3:2.

Was verursacht thrombotische thrombozytopenische Purpura? (Ätiologie)

10-25 % der TTP-Fälle treten während der Schwangerschaft und im Wochenbett auf. Der Verlauf des Syndroms wird durch einen Schwangerschaftsabbruch nicht verändert. Sie tritt häufiger bei Patienten mit HIV-Infektion auf und kann das erste Syndrom sein. Die TTP kann auch mit Autoimmunerkrankungen und Krebs in Verbindung gebracht werden und kann auch iatrogen sein, d. h. im Zusammenhang mit Medikamenten wie Chinin und Simvastatin auftreten.Die häufigste Form der TTP ist idiopathisch.

TTP-Symptome

Es kann ein Prodromalstadium auftreten, das einer grippeähnlichen Erkrankung ähnelt und Fieber, Müdigkeit, allgemeines Unwohlsein und Arthralgien einschließt. Ein Patient kann sich vorstellen mit:¹

• Thrombozytopenie (Epistaxis, Blutergüsse, Petechien, Zahnfleischbluten, Hämaturie, Menorrhagie, gastrointestinale Blutungen, Netzhautblutungen, Hämoptysen).

• Verwirrung, Kopfschmerzen, Parese, Aphasie, Dysarthrie, Sehstörungen, Enzephalopathie, Koma.

• Fieber, Blässe, Gelbsucht (hämolytische Anämie), Müdigkeit, Arthralgie, Myalgie.

• Proteinurie, Mikrohämaturie, erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte.

• Brustschmerzen, Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie.

• Unterleibsschmerzen.

• Hemiparese, Halbseitenlähmung oder Krampfanfälle - 35 % der Kinder mit TTP weisen diese Symptome auf.

Prüfung

Das kann normal sein. Sie können jedoch feststellen:

• Fieber.

• Purpura - non-palpable small purpuric spots or petechiae occur with thrombocytopenia, ie platelet count <50 x 10⁹/L.
  

  Purpurner Ausschlag

  

  Von Hektor, CC BY-SA 3.0, über Wikimedia Commons

• Gelbsucht - sekundär zur Hämolyse.

• Schwerer Bluthochdruck.

• Neurologische Probleme wie oben.

• Splenomegalie.

Nachforschungen²

• Der Blutausstrich zeigt fragmentierte Erythrozyten, d. h. Schistozyten. Dies steht im Einklang mit einer Hämolyse. Schistozyten sind ein Kennzeichen der Krankheit, aber es gibt keine Richtlinien für die Anzahl der Schistozyten, die erforderlich ist, um die TTP von anderen thrombotischen Mikroangiopathien zu unterscheiden.

• Nierenfunktionstests; der Kreatininwert ist bei etwa der Hälfte der Patienten leicht erhöht.

• Gerinnungsuntersuchungen sind nicht diagnostisch.

• Der LDH-Spiegel ist extrem erhöht. Dieser wird von ischämischen oder nekrotischen Gewebezellen freigesetzt.

• Der indirekte Bilirubinspiegel ist erhöht.

• Die Retikulozytenzahl ist erhöht.

• Die Urinanalyse zeigt Proteinurie und mikroskopische Hämaturie.

• Die Messung der ADAMTS13-Aktivität und der Anti-ADAMTS13-Antikörper vor der Behandlung kann in der Sekundärversorgung durchgeführt werden.¹

• Serologische Tests auf HIV, Hepatitis-B-Virus und Hepatitis-C-Virus, ein Autoantikörper-Screening und ein Schwangerschaftstest (falls erforderlich) sollten bei der Vorstellung durchgeführt werden.¹

Differentialdiagnose¹

• Autoimmunhämolyse/Evans-Syndrom.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Schwangerschaftsbedingte Erkrankungen - z. B. HELLP-Syndrom.

• Medikamente - z. B. Chinin, Simvastatin, Interferon, Calcineurin-Inhibitoren.

• Bösartiger Bluthochdruck.

• Infektionen - typischerweise virale (Cytomegalovirus, Adenovirus, Herpes-simplex-Virus) oder schwere bakterielle (Meningokokken, Pneumokokken), Pilzinfektionen.

• Autoimmunerkrankungen (Lupusnephritis, akute Sklerodermie).

• Vaskulitis.

• Hämolytisch-urämisches Syndrom (Diarrhöe positiv/negativ).

• Bösartigkeit.

• Katastrophisches Antiphospholipid-Syndrom.

TTP-Behandlung und -Management

Intravenöser (IV) Plasmaaustausch

Der IV-Plasmaaustausch wird auch Plasmapherese genannt. Er ist der derzeitige Goldstandard bei der Behandlung von TTP. Während des Plasmaaustauschs werden die hemmenden Antikörper entfernt und das Plasma wird mit der fehlenden Protease aufgefüllt.

• Der Plasmaaustausch sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden, vorzugsweise innerhalb von 4-8 Stunden.¹

• Eine Infusion von gefrorenem Frischplasma (FFP) mit 30 ml/kg kann verwendet werden, bis der Patient in eine Einrichtung verlegt werden kann, in der ein Plasmaaustausch möglich ist.

• Es werden Glukokortikoid-Steroide und Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt. Die Steroide werden häufig vor dem Plasmaaustausch verabreicht. Steroide haben keinen nachgewiesenen zusätzlichen Nutzen gegenüber der Plasmapherese allein, aber einige Patienten sprechen auf hochdosiertes Prednison (200 mg/Tag) allein an, ohne Plasmatherapie.

• Blutungen sind ein Problem bei der Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, und ihr Nutzen ist nicht erwiesen.³

• Rituximab:
  

  • t.

  • Bei akuter idiopathischer TTP mit neurologischer oder kardialer Pathologie (die mit einer hohen Mortalität verbunden ist) sollte Rituximab, ein monoklonaler Anti-CD20-Antikörper, bei der Aufnahme in Kombination mit Plasmaaustausch und Steroiden in Betracht gezogen werden.¹

  • Patienten mit refraktärer oder rezidivierender immunvermittelter TTP sollte Rituximab angeboten werden.¹

  • Bei schubförmiger Erkrankung sind ein verstärkter Plasmaaustausch und/oder eine Rituximab-Therapie die Mittel der Wahl.¹

  • Bei Patienten mit einer akuten TTP-Episode führt die Erstbehandlung mit Rituximab, Plasmaaustausch und Kortikosteroiden bei über 90 % der Patienten innerhalb von 14 bis 21 Tagen zu einer Remission. Rituximab kann auch die Häufigkeit späterer Schübe verringern.⁴

• Andere Behandlungen:¹
  

  • Erythrozytentransfusionen sollten je nach klinischem Bedarf verabreicht werden, insbesondere wenn eine Herzbeteiligung vorliegt.

  • Bei aktiver Hämolyse ist eine Folsäureergänzung erforderlich.

  • Thrombozytentransfusionen sind bei TTP kontraindiziert, es sei denn, es liegt eine lebensbedrohliche Blutung vor.

  • Eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH) wird empfohlen, sobald die Thrombozytenzahl >50 x^109/L erreicht hat.

  • Der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern bei TTP ist nicht bewiesen, aber niedrig dosiertes Aspirin kann während der Erholung der Thrombozyten (Thrombozytenzahl >50 x^109/L) verabreicht werden.

Chirurgie

Die Splenektomie wird manchmal angewandt, hat aber nur einen begrenzten nachgewiesenen Nutzen und birgt erhebliche Risiken, mit einer Sterblichkeitsrate von 40 %, wenn sie während einer akuten TTP durchgeführt wird.¹

Andere Maßnahmen

Möglicherweise ist eine unterstützende Behandlung von Endorganschäden erforderlich, z. B. eine Hämodialyse bei akuter Nierenschädigung.

Hinweis: Thrombozytentransfusionen sind aufgrund des Risikos, weitere thrombotische Ereignisse auszulösen, kontraindiziert - die einzige Ausnahme könnte der Fall einer lebensbedrohlichen Blutung sein.¹

Prognose

Durch die verbesserte Behandlung konnte die Sterblichkeit bei akuten Episoden von 90 % auf etwa 10-20 % gesenkt werden.¹ Etwa ein Drittel der Überlebenden erleidet innerhalb der folgenden zehn Jahre einen Rückfall.