Lokale Anästhetika für das Auge

Was sind Lokalanästhetika?

Lokalanästhetika (LAs) betäuben das Gefühl (oder den Schmerz) und haben bei der Anwendung am Auge mehrere Funktionen. Sie werden verwendet:

• Bei der Erstbeurteilung eines leichten Augentraumas.

• Für die Entfernung von oberflächlichen Fremdkörpern.

• Für die Messung des Augeninnendrucks mittels Applanationstonometrie.

• Für die Augenchirurgie.

• Für die Korrektur des Schielens mit kleiner Winkelabweichung.¹

Diese Mittel sollten nicht zur langfristigen Behandlung von Augenschmerzen eingesetzt werden: Sie sind toxisch für das Hornhautepithel. Außerdem heben sie den Hornhautreflex auf und erhöhen damit das Risiko von Hornhautschäden. Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wie Diclofenac-Augentropfen können eine gewisse Rolle bei der Schmerzbehandlung spielen, doch ist ihre Wirksamkeit ungewiss, und sie sollten nicht als Ersatz für orale Analgetika (Paracetamol, orale NSAIDs) verwendet werden.²

LAs wirken, indem sie die Auslösung und Ausbreitung neuronaler Aktionspotenziale blockieren. Myelinisierte Nerven mit kleinem Durchmesser sind am anfälligsten für die LA-Wirkung - aber nicht ausschließlich - und daher berichten die Patienten oft über die Erhaltung anderer sensorischer Modalitäten als Schmerzen.

Siehe auch die separaten Artikel Augenverletzungen, Fremdkörper in der Hornhaut, Verletzungen und Abschürfungen und Diagnose von Bindehautproblemen.

Anästhesie-Tropfen

Es gibt eine Reihe von Anästhesietropfen. Sie unterscheiden sich nur geringfügig voneinander, so dass sie für verschiedene Personen mehr oder weniger geeignet sind. Von Zeit zu Zeit tauchen neue Tropfen in der Literatur auf.

• Beispiele: Lidocainhydrochlorid, Oxybuprocainhydrochlorid, Proxymetacainhydrochlorid, Tetracainhydrochlorid (Amethocainhydrochlorid).²

• Verwendung - vor allem zur Erstbeurteilung kleinerer Traumata und zur Entfernung von Fremdkörpern aus der Bindehaut und der Hornhaut. Ihre Verwendung in der Chirurgie, insbesondere in der Kataraktchirurgie, wird immer mehr zur Norm, da die Chirurgen den Komfort für den Patienten und die Einfachheit der Technik hervorheben.³ .

• Kontraindikationen - bekannte Überempfindlichkeitsreaktion, Neugeborene.

• Vorsicht - Bluthochdruckpatienten.⁴

• Verabreichung - es handelt sich um Einzeldosispräparate. Warnen Sie den Patienten vor einem kurzen Brennen bei der Anwendung: Proxymetacain brennt etwas weniger (nützlich bei sehr ängstlichen Patienten und Kindern). Tetracain erzeugt eine tiefere Anästhesie. Schmerzen, die durch topische LA nicht gelindert werden, deuten auf ein ernsteres Problem als eine oberflächliche Hornhaut- oder Bindehautverletzung hin.²

• Nebenwirkungen am Auge - vorübergehendes Brennen; epitheliale und stromale Keratitis bei übermäßigem Gebrauch. ⁴ Es ist jedoch bekannt, dass sie die Heilung von Hornhautepithelzellen hemmen und somit die Heilung von Hornhautepithelwunden beeinträchtigen. Tetracain stellt in dieser Hinsicht ein besonderes Problem dar. Aus diesen Gründen sollte eine wiederholte Verabreichung von LA-Tropfen vermieden werden, und sie sollten den Patienten nicht zur Schmerzlinderung mit nach Hause gegeben werden.

• Systemische Nebenwirkungen - bei diesen topischen Tropfen wurden keine festgestellt.

Injizierte Anästhetika

• Beispiele: Lidocainhydrochlorid ist das am häufigsten verwendete Mittel, aber einzelne Chirurgen können auch andere Mittel wie Bupivacain und Kokain verwenden.

• Verwendung - kleinere Operationen, okuloplastische Chirurgie, Chirurgie des vorderen Augenabschnitts und Kataraktchirurgie.

• Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen - siehe die einzelnen Arzneimittelmonographien.⁴ Weitere Kontraindikationen für die Verwendung des LA bei intraokularen Eingriffen sind die Weigerung des Patienten und gleichzeitige medizinische Erkrankungen, die eine korrekte Lagerung des Patienten verhindern. Bei solchen Patienten ist eine Allgemeinanästhesie erforderlich.

• Verabreichung - lokale subkutane Injektion in die Haut, subkonjunktivale Injektion, Sub-Tenon-Injektion (siehe unten), peribulbäre und retrobulbäre Injektionen. Die beiden letztgenannten sind mit einem größeren Risiko für unerwünschte Wirkungen behaftet und werden daher nicht häufig verwendet. Die maximalen arteriellen Plasmakonzentrationen variieren von Medikament zu Medikament: Die Verwendung von Medikamenten mit längerer Wirkdauer ist wiederholten Injektionen vorzuziehen. Die Medikamente sollten nicht in traumatisiertes oder entzündetes Gewebe injiziert werden, da dies die Wahrscheinlichkeit einer systemischen Absorption und unerwünschter Wirkungen erhöht.

• Augennebenwirkungen - bei korrekter Verabreichung des Medikaments keine. Peribulbäre und retrobulbäre Injektionen sind schwieriger und können zu retrobulbären Blutungen, Globenpunktion, Schädigung des Sehnervs, Muskellähmung und Komplikationen des siebten Hirnnervs führen.⁵

• Systemische Nebenwirkungen - selten, können aber auftreten, wenn eine sehr hohe Dosis injiziert wird oder wenn eine normale Dosis versehentlich intravenös injiziert wird. Dazu gehören vasovagale Reaktionen, Verwirrung, Atemdepression, Krämpfe, Hypotonie und Bradykardie.

Wahl des Anästhetikums in der Augenchirurgie

Die Wahl des Anästhetikums in der Augenchirurgie hängt von dem Verfahren, dem Patienten und in geringerem Maße auch von den Präferenzen des Chirurgen ab. In der Praxis gibt es sowohl im Vereinigten Königreich als auch allgemein große Unterschiede.

Bei jeder Operation besteht die erste Wahl zwischen einer Vollnarkose (GA) und einer LA. Im Vereinigten Königreich wird bei 95 % der Kataraktoperationen eine LA verwendet. Wenn man sich für eine LA entscheidet, hat man die Wahl zwischen einer Injektionsanästhesie und Tropfen.

GA wird im Allgemeinen als am besten geeignet für Kinder und jüngere Kataraktpatienten angesehen. GA wird in der Regel auch bei Traumata und bei Patienten angeboten, die Schwierigkeiten haben, still zu halten, z. B. wegen eines starken Zitterns, Verwirrung oder Angstzuständen.

Tropfen zur lokalen Anästhesie

Lokalanästhetische Tropfen werden heute bei Kataraktoperationen allgemein eingesetzt. Sie sind einfach zu verabreichen und verursachen nur geringe Beschwerden und Nebenwirkungen. Ihr Hauptproblem besteht darin, dass sie die Muskelbewegungen nicht blockieren. Dies kann bei Eingriffen, bei denen Bewegungen von einem Millimeter oder weniger schwerwiegende Folgen haben können, ein Problem darstellen. Kombinationen aus topischem und injiziertem LA werden auch in der Kataraktchirurgie eingesetzt.

Injiziertes Lokalanästhetikum⁶

Injektionsanästhetika werden routinemäßig für okuloplastische Eingriffe verwendet.

Normalerweise wird die LA direkt in die Haut um die Operationsstelle infiltriert. Bei Operationen am Augapfel (z. B. Kataraktoperation) kann die LA durch das Unterlid und unter den Augapfel verabreicht werden (peribulbäre/retrobulbäre Anästhesie). Es kann eine hochwirksame Anästhesie und eine extraokulare Muskelblockade erreicht werden, doch kann diese Methode mit schweren Komplikationen verbunden sein.

Alternativ dazu wird bei der Operation des Augapfels die Sub-Tenon-Technik angewandt, bei der ein sehr kleiner Schnitt in die betäubte Bindehaut gemacht, eine vorgebogene, abgestumpfte Nadel in den Raum zwischen Bindehaut und Augapfel (den Sub-Tenon-Raum) eingeführt und das Anästhetikum infiltriert wird.⁷ Eine gute Anästhesie wird im Allgemeinen durch eine gute Muskelblockade erreicht. Die Sub-Tenon-Technik wird in den USA in der Regel nicht angewendet.

Die Sub-Tenon-Technik: Was Sie erwartet

Wenn einem Patienten gesagt wird, dass er eine "Injektion ins Auge" erhalten wird (z. B. die örtliche Betäubung vor einer Kataraktoperation oder eine Steroidbehandlung bei schwerer Uveitis), wird er Folgendes erleben:

• Es wird ein Betäubungstropfen verabreicht.

• Eine kleine Feder wird eingesetzt, um die Lider offen zu halten (schmerzlos).

• Es wird ein kleiner Einschnitt in die Bindehaut vorgenommen, den sie nicht spüren sollten.

• Sie werden wahrscheinlich spüren, wie der Wirkstoff infiltriert wird: Es kann ein brennendes oder stechendes Gefühl auftreten. Manche Patienten spüren nichts.

• Die Feder wird entfernt und ein Polster über das Auge gelegt.

• Die Beschwerden/Schmerzen sind von Person zu Person unterschiedlich und hängen davon ab, was injiziert wird.

• In der Regel haben die Patienten danach ein rotes Auge oder eine kleine subkonjunktivale Blutung, die innerhalb von 24-48 Stunden abklingen sollte.

Bei beiden LA-Techniken werden Schmerzen und Muskelfunktionen beeinträchtigt, aber das Sehvermögen bleibt erhalten; der Grad der Beeinträchtigung ist von Patient zu Patient unterschiedlich, ebenso wie die Erfahrung. Viele beschreiben, dass sie Farben, Wellen und regenbogenartige Bilder sehen.

Eine beträchtliche Anzahl von Patienten hat Angst vor intraoperativen visuellen Erfahrungen. Im Nachhinein beschreiben etwa 20 % der Patienten ihr Erlebnis als beängstigend (dies korreliert in hohem Maße mit präoperativen Ängsten).

Risiken der injizierten Lokalanästhesie⁶
Diese sollten dem Patienten in der Phase der Einwilligung erklärt werden. Im Allgemeinen handelt es sich um sehr sichere Techniken. Örtlich begrenzte, selbstlimitierende Blutungen sind relativ häufig, aber schwerwiegend.

Sichteinschränkende Komplikationen sind sehr selten und treten bei etwa 0,06 % der injizierten LAS auf (abhängig vom Operateur). Sie sind bei peribulbären/retrobulbären LA 2,5-mal häufiger als bei der Sub-Tenon-Technik und umfassen retrobulbäre Blutungen, intravenöse Injektionen und Globenperforation. Obwohl es keine absolut sicheren Techniken gibt, scheint die Sub-Tenon-Blockade bis heute die sicherste Option zu sein.

Wirkstoffe, die Lokalanästhetika für das Auge zugesetzt werden

• Fluorescein - der Farbstoff wird entweder mit Lidocain- oder Proxymetacain-Augentropfen kombiniert, um die Visualisierung von Hornhautepitheldefekten zu ermöglichen, und für die Tonometrie verwendet.

• Adrenalin (Epinephrin) - vermindert wirksam die lokale Durchblutung, wodurch die systemische Absorption verringert und die lokale Wirkung verlängert wird. Es wird in sehr niedrigen Konzentrationen verwendet (in der Größenordnung von 1:80.000 bis 1:200.000). Es ist der Verwendung in injizierten LAs vorbehalten und wird nicht den Augentropfen zugesetzt.

• Hyaluronidase - dieses Enzym wird zugesetzt, um die Durchlässigkeit des Gewebes für die Injektionsflüssigkeit zu erhöhen, normalerweise in einer Konzentration von 15 Einheiten/ml.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.