Traumabewertung

Die anfängliche Beurteilung und Behandlung von schwer verletzten Patienten ist eine anspruchsvolle Aufgabe und erfordert ein schnelles und systematisches Vorgehen.

Dieser systematische Ansatz kann geübt werden, um die Geschwindigkeit und Genauigkeit des Prozesses zu erhöhen, aber auch ein gutes klinisches Urteilsvermögen ist erforderlich.^{1 2} Although described in sequence, some of the steps will be taken simultaneously.

Das Ziel einer guten Traumaversorgung ist es, frühe Traumamortalität zu verhindern. Frühe Traumata können aufgrund von unzureichender Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe oder Verletzungen des zentralen Nervensystems oder beidem auftreten.

Verletzungen, die diese Sterblichkeit verursachen, treten in vorhersehbaren Mustern auf, und die Erkennung dieser Muster führte zur Entwicklung des Advanced Trauma Life Support (ATLS) durch das American College of Surgeons. Ein standardisiertes Protokoll zur Bewertung von Traumapatienten wurde entwickelt.^{3 4} The protocol celebrated its 40th anniversary in 2018.⁵ Good teaching and application of this protocol are held to be important factors in improving the survival of trauma victims worldwide.⁶

Verschiedene Systeme zur Traumabewertung wurden entwickelt.

Ziele der anfänglichen Beurteilung von Traumapatienten

• Den Patienten stabilisieren.

• Identifizieren Sie lebensbedrohliche Zustände nach Risikoreihenfolge und leiten Sie unterstützende Maßnahmen ein.

• Organisieren Sie endgültige Behandlungen oder organisieren Sie den Transfer für endgültige Behandlungen.

Die Beurteilung und Behandlung beginnt außerhalb des Krankenhauses am Unfallort, und eine gute Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus ist wichtig. Die vorbereitenden Maßnahmen sind unten aufgeführt, um die 'Szene zu setzen'.

Die präklinische Phase

• Koordination und Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus, damit das Traumateam alarmiert und mobilisiert werden kann.

• Atemwegssicherung.

• Kontrolle von äußerem Blutungsschock.

• Den Patienten immobilisiert halten.

• Informationssammlung: Zeitpunkt der Verletzung; verwandte Ereignisse; Patientengeschichte. Schlüsselelemente sind der Verletzungsmechanismus, um das Traumateam auf das Ausmaß und die Art der Verletzung aufmerksam zu machen.

• Die Zeit am Einsatzort auf ein Minimum beschränken.

Die Krankenhausphase

• Vorbereitung eines Wiederbelebungsbereichs.

• Atemwegsausrüstung - Laryngoskope, etc. (zugänglich, getestet).

• Intravenöse (IV) Flüssigkeiten (Erwärmungsgeräte, etc.).

• Sofort verfügbare Überwachungsausrüstung.

• Möglichkeiten, zusätzliche medizinische Hilfe anzufordern.

• Schnelle Unterstützung durch Labor und Radiologie.

• Transfervereinbarungen mit Traumazentrum.

Richtlinien zum Schutz beim Umgang mit Körperflüssigkeiten sollten während dieses und der nachfolgenden Verfahren befolgt werden.

See the separate related article Trauma-Triage und Bewertung.

Dies ist die Einteilung von Patienten nach ihrem Behandlungsbedarf und den verfügbaren Ressourcen. Sie beginnt am Einsatzort (siehe oben) und setzt sich im aufnehmenden Krankenhaus fort.⁷ Priority is given to patients most likely to deteriorate clinically and triage takes account of vital signs, pre-hospital clinical course, mechanism of injury, age and other medical conditions.

In Traumazentren sollte Teamarbeit sicherstellen, dass kritisch verletzte Patienten evaluiert werden, während diagnostische Verfahren gleichzeitig durchgeführt werden, wodurch die Behandlungszeit verkürzt wird. Ein Teamansatz erfordert viel Personal und Ressourcen, und in kleineren Einrichtungen, nicht-klinischen Umgebungen oder bei Massenunfällen können die verfügbaren Mitarbeiter und Ressourcen schnell überfordert sein:

• Triage: erfolgt nach den 'ABCDE'-Prinzipien (Airway maintenance with cervical spine protection, Breathing and ventilation, Circulation with haemorrhage control, Disability: neurological status, Exposition/Umweltkontrolle)*.

• Auswahl des Krankenhauses: erfolgt gemäß den verfügbaren Diensten, sodass Traumapatienten in Traumazentren gebracht werden sollten.

• Mehrere Verletzte: Wenn die Anzahl der Patienten und die Schwere der Verletzungen die Kapazität des Behandlungszentrums nicht überschreiten, werden lebensbedrohliche Verletzungen und Mehrfachverletzungen zuerst behandelt.

• Massenunfälle: Wenn die Anzahl der Patienten und die Schwere der Verletzungen die Kapazität des Behandlungszentrums übersteigen, werden Patienten zur Behandlung ausgewählt, die die besten Überlebenschancen mit dem geringsten Ressourcenaufwand (Zeit, Personal, Ausrüstung, Vorräte) haben.

*NB: siehe jedoch die untenstehenden Kommentare bezüglich katastrophaler Blutungen, der Entwicklung des cABCD-Ansatzes und der Neubewertung des Schutzes der Halswirbelsäule.

Dies umfasst:

• Wiederbelebung und Erstuntersuchung.

• Sekundäre Untersuchung.

• Endgültige Behandlung oder Überweisung zur endgültigen Versorgung.

Wiederbelebung und Erstuntersuchung

For speed and efficacy a logical sequence of assessment to establish treatment priorities must be gone through sequentially although, with good teamwork, some things will be done simultaneously (resuscitation procedures will begin simultaneously with the assessment involved in the primary survey, Lebensrettende Maßnahmen werden eingeleitet, wenn das Problem erkannt wird). Besondere Aufmerksamkeit sollte Kindern, schwangeren Frauen und älteren Menschen gewidmet werden, da ihre Reaktion auf Verletzungen verändert ist.⁹ The primary survey is according to:

A = Atemwegserhaltung und Schutz der Halswirbelsäule

• Gibt es Anzeichen für eine Atemwegsobstruktion, Fremdkörper oder Frakturen im Gesichts-, Kiefer- oder Kehlkopfbereich? Die Behandlung kann die Kontrolle von Sekreten, Intubation oder einen chirurgischen Atemweg (z. B. Koniotomie, Notfalltracheotomie) umfassen.

• Stellen Sie einen freien Atemweg sicher (Kinn anheben oder Kiefer vorziehen), aber schützen Sie dabei stets die Halswirbelsäule.¹⁰ If the patient can talk, the airway is likely to be safe; however, remain vigilant and recheck. A nasopharyngeal airway should be used in a conscious patient; or, as a temporary measure, an oropharyngeal airway in an unconscious patient with no gag reflex. Definitive airway should be established if the patient is unable to maintain integrity of airway; mandatory if Glasgow-Koma-Skala (GCS) is less than 8.

• Der Schutz der Halswirbelsäule ist ein Thema, das neu bewertet wird. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass das routinemäßige Anlegen von Halskrausen und starren Rückenschienen in der präklinischen Traumaversorgung mehr schaden als nützen könnte.¹¹ X-rays can be taken once immediately life-threatening conditions have been dealt with.

B = Atmung und Belüftung
Geben Sie Sauerstoff mit hohem Durchfluss über eine Rückatemmaske, wenn nicht intubiert und beatmet.¹² Evaluate breathing: lungs, chest wall, and diaphragm. Chest examination with adequate exposure: watch chest movement, auscultate, percuss to detect lesions acutely impairing ventilation:

• Spannungspneumothorax - erfordert eine Nadelthorakostomie, gefolgt von einer Drainage.

• Instabiler Thorax - Die Behandlung umfasst Beatmung.

• Hämatothorax - erfordert in der Regel die Einlage einer Interkostaldrainage.

• Pneumothorax - kann eine Einlage einer interkostalen Drainage erfordern.

NB: Es kann schwierig sein festzustellen, ob es sich um ein Atemwegs- oder Belüftungsproblem handelt. Was wie ein Atemwegsproblem aussieht, das zur Intubation und Beatmung führt, kann sich als Pneumothorax oder Spannungspneumothorax herausstellen, der durch Intubation und Beatmung verschlimmert wird.

C = Kreislauf mit Blutungskontrolle
Blutverlust ist die Hauptursache für vermeidbare Todesfälle nach einem Trauma. Erfahrungen aus Militäroperationen legen nahe, dass das Management von katastrophalen Blutungen Vorrang vor allen anderen Wiederbelebungstechniken, einschließlich Atemwegsmanagement, haben sollte. Dies liegt daran, dass selbst wenn die Atemwege erhalten bleiben, die Hypovolämie und Hypoxie, die durch katastrophale Blutungen entstehen, zu einem erheblichen Verlust von Menschenleben führen werden. Das Militär hat den cABCD-Ansatz (wobei 'c' = katastrophale Blutung) seit vielen Jahren verwendet, und er wird nun auch von zivilen Rettungsdiensten eingesetzt.¹³

Um den Blutverlust schnell zu beurteilen, beobachten Sie:

• Bewusstseinsgrad.

• Hautfarbe.

• Puls.

• Blutung - dies sollte beurteilt und kontrolliert werden:

  • Ein intravenöser Zugang sollte mit zwei großen Kanülen (Größe und Länge der Kanüle bestimmen den Fluss, nicht die Größe der Vene) in einer oberen Extremität erreicht werden. Der Zugang durch Schnitt oder zentrale Venenkatheterisierung kann je nach verfügbaren Fähigkeiten erfolgen. Bei der Kanüleneinführung sollte Blut für Kreuzprobe und Basisuntersuchungen entnommen werden.

  • Flüssigkeitsboli sind erforderlich, während auf Blutprodukte gewartet wird. Es werden jedoch gepackte rote Blutkörperchen, Thrombozyten und Plasma benötigt. Große Mengen an Kristalloiden verdünnen die Gerinnungsfaktoren und neigen auch dazu, Blutgerinnsel durch Erhöhung des Blutdrucks zu lösen.

  • Direkter manueller Druck sollte verwendet werden, um sichtbare Blutungen zu stoppen (keine Tourniquets, außer bei traumatischen Amputationen, da diese distale Ischämie verursachen).

  • Transparente pneumatische Schienungsgeräte können Blutungen kontrollieren und eine visuelle Überwachung ermöglichen; eine Operation kann erforderlich sein, wenn diese Maßnahmen die Blutung nicht kontrollieren können.

  • Verborgene Blutungen in die Bauchhöhle und um Langknochen- oder Beckenfrakturen sind problematisch, sollten jedoch bei einem Patienten vermutet werden, der nicht auf Flüssigkeitszufuhr anspricht.

NB: Die Reaktion auf Blutverlust unterscheidet sich in:

• Die Älteren - eingeschränkte Fähigkeit, die Herzfrequenz zu erhöhen; schlechte Korrelation zwischen Blutverlust und Blutdruck.

• Kinder - tolerieren verhältnismäßig großen Volumenverlust, verschlechtern sich dann aber schnell.

• Athleten - zeigen nicht die gleiche Herzfrequenzreaktion auf Blutverlust.

• Chronische Erkrankungen und Medikamente - können die Reaktion beeinflussen und zu Beginn des Traumamanagements nicht bekannt sein.

D = Behinderung: neurologischer Status
Nach A, B und C oben wird eine schnelle neurologische Beurteilung durchgeführt, um festzustellen:

• Bewusstseinsgrad, unter Verwendung der GCS.

• Pupillen: Größe, Symmetrie und Reaktion.

• Jegliche lateralisierten Zeichen.

• Grad jeder Rückenmarksverletzung (Bewegungen der Gliedmaßen, spontane Atemanstrengung).

• Bewusstseinsgrad - Sauerstoffversorgung, Belüftung, Durchblutung, Medikamente, Alkohol und Hypoglykämie können dies ebenfalls beeinflussen.

Patienten sollten häufig in regelmäßigen Abständen neu bewertet werden, da sich der Zustand schnell verschlechtern kann und oft Patienten nach einer erheblichen Kopfverletzung klar sein können, bevor sich der Zustand verschlechtert. Anzeichen wie Pupillenasymmetrie oder -dilatation, beeinträchtigte oder fehlende Lichtreflexe und Hemiplegie/Schwäche deuten alle auf eine sich ausdehnende intrakranielle Masse oder diffuses Ödem hin. Dies erfordert IV Mannitol, Beatmung und eine dringende neurochirurgische Beurteilung. Hypertones Kochsalz kann als Alternative zu Mannitol verwendet werden, insbesondere bei hypovolämischen Patienten.

E = Exposition/Umweltkontrolle
Entkleiden Sie den Patienten, aber verhindern Sie eine Unterkühlung. Kleidung muss möglicherweise aufgeschnitten werden, aber nach der Untersuchung achten Sie auf die Vermeidung von Wärmeverlust mit Wärmgeräten, vorgewärmten Decken usw. Überprüfen Sie auch den Blutzuckerspiegel.

Zusätzliche Überlegungen zur primären Untersuchung und Wiederbelebung

EKG-Überwachung: Dies kann die Wiederbelebung leiten, indem es Dysrhythmien, Ischämie, Herzverletzungen, pulslose elektrische Aktivität (PEA) - was auf eine Herzbeuteltamponade hinweisen kann - Hypovolämie, Spannungspneumothorax und extreme Hypovolämie diagnostiziert. Hypoxie oder Hypoperfusion sollte vermutet werden, wenn Bradykardie, abweichende Leitung und vorzeitige Schläge auftreten. Hypothermie verursacht Dysrhythmien.

Harn-/Magenkatheter:

• Output of urine can guide fluid replacement (reflects renal perfusion). Adequate output is 0.5-1 ml/kg/hour. Hinweis: Vor dem Einführen des Katheters sollte eine Harnröhrenverletzung ausgeschlossen werden - Verdacht besteht bei Blut am Meatus, Beckenfraktur, Skrotalblut, perinealen Blutergüssen. Eine rektale und genitale Untersuchung ist vor dem Einführen des Katheters obligatorisch.

• Gastric catheters are inserted to reduce aspiration risk. Suction should be applied. Hinweis: Es sollte darauf geachtet werden, keine Aspiration durch Auslösen eines Würgereflexes zu provozieren.

Weitere Überwachung: Die Überwachung der Wiederbelebung durch Messung verschiedener wichtiger Parameter bewertet die Angemessenheit der Wiederbelebungsmaßnahmen. Werte für verschiedene Parameter sollten kurz nach der primären Untersuchung ermittelt und regelmäßig überprüft werden. Wichtige Parameter sind:

• Pulsfrequenz,¹⁴ blood pressure, ventilatory rate, arterial blood gases, body temperature and urinary output.

• Kohlendioxid-Detektoren können verrutschte Endotrachealtuben erkennen.

• Die Pulsoximetrie misst die Sauerstoffsättigung des Hämoglobins kolorimetrisch (Sensor am Finger, Ohrläppchen usw.).

Denken Sie daran: Blutdruck ist ein schlechter Indikator für die Perfusion.

Diagnostische Verfahren: Es sollte darauf geachtet werden, dass diese die Wiederbelebung nicht behindern. Sie können am besten auf die sekundäre Untersuchung verschoben werden. Änderungen an den ATLS-Richtlinien wurden vorgeschlagen.^{15 16} X-rays most likely to guide resuscitation early on, especially in blunt trauma, include:

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

• Becken-Röntgenaufnahme. (obwohl vorgeschlagen wurde, dass CT-Scans bei einigen stabilen Patienten verwendet werden können.¹⁵

• Seitliches Röntgenbild der Halswirbelsäule.

Andere nützliche Verfahren umfassen FAST (= fokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Trauma), eFAST (= erweiterte fokussierte Beurteilung mit Sonographie bei Trauma) und/oder CT-Scans zur Erkennung von versteckten Blutungen.¹⁷ The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advocates FAST in patients who are haemodynamically unstable and not responding to volume resuscitation.¹⁸

Dies beginnt nach dem 'ABCDE' der primären Untersuchung, sobald die Wiederbelebung im Gange ist und der Patient mit der Normalisierung der Vitalzeichen reagiert. Die sekundäre Untersuchung ist im Wesentlichen eine Untersuchung von Kopf bis Fuß mit Vervollständigung der Anamnese und Neubewertung des Fortschritts, der Vitalzeichen usw. Sie erfordert wiederholte körperliche Untersuchungen und kann weitere Röntgen- und Labortests erfordern. Sie umfasst:

Anamnese

• A = Allergien.

• M = Medikamente derzeit verwendet.

• P = Pergangene Krankheiten/Pchwangerschaft.

• L = Letzte Mahlzeit.

• E = Ereignisse/EUmgebung im Zusammenhang mit Verletzungen

Körperliche Untersuchung
Dies wird einige Untersuchungen wiederholen, die bereits in der primären Untersuchung durchgeführt wurden, und wird weiter durch den Fortschritt der Wiederbelebung informiert. Es zielt darauf ab, schwere Verletzungen, versteckte Blutungen usw. zu identifizieren. Eine Überprüfung des neurologischen Status einschließlich des GCS-Scores wird ebenfalls durchgeführt. Rücken- und Wirbelsäulenverletzungen werden häufig übersehen und Beckenfrakturen verursachen großen Blutverlust, der oft unterschätzt wird.

Vorsicht: burns (fluid requirements, inhalation injury); Kälteverletzung (continue resuscitation until rewarmed); high-voltage electricity injuries (extensive muscle injury likely to be concealed).

Zusätzliche Überlegungen zur sekundären Umfrage

Eine Reihe weiterer diagnostischer Tests und Verfahren kann nach der sekundären Untersuchung erforderlich sein. Dazu gehören CT-Scans, Ultraschalluntersuchungen, Kontrast-Röntgenaufnahmen, Angiographie, Bronchoskopie, Ösophagus-Ultraschall usw.

Endgültige Versorgung

Die Wahl des am besten geeigneten Ortes für die Fortsetzung der Versorgung hängt von den Ergebnissen der primären und sekundären Untersuchungen sowie von der Kenntnis der verfügbaren Einrichtungen zur Aufnahme des Patienten ab. Die nächstgelegene geeignete Einrichtung sollte gewählt werden.

Aufzeichnungen und rechtliche Überlegungen

Denken Sie daran:

• Führen Sie sorgfältige Aufzeichnungen (Zeiten für alle Einträge usw.). Teamarbeit bei der Zeiterfassung und Aufzeichnung klinischer Messungen und Beobachtungen kann hilfreich sein. Einige Einheiten haben ein Mitglied des Pflegepersonals, dessen einzige Aufgabe es ist, Patientenpflegeinformationen genau zu erfassen und zusammenzustellen.

• Die Einwilligung zur Behandlung ist bei lebensrettenden Maßnahmen nicht immer möglich und die Einwilligung muss möglicherweise später erteilt werden.

• Forensische Beweise können bei Verletzungen erforderlich sein, die durch kriminelle Aktivitäten verursacht wurden.

Regelmäßiges Training in Wiederbelebung durch das gesamte Praxisteam wird empfohlen. Aufmerksamkeit für einen Teamansatz ist unerlässlich. Die Beteiligung an der medizinischen Versorgung in Schulen, bei Sportveranstaltungen und Autounfällen (British Association for Immediate Care (BASICS)) erfordert eine höherstufige Ausbildung und regelmäßige Auffrischungskurse.