Trauma-Bewertung

Die Ersteinschätzung und Behandlung von Schwerverletzten ist eine anspruchsvolle Aufgabe und erfordert ein schnelles und systematisches Vorgehen.

Dieser systematische Ansatz kann praktiziert werden, um die Geschwindigkeit und Genauigkeit des Prozesses zu erhöhen, doch ist auch ein gutes klinisches Urteilsvermögen erforderlich.^{1 2} Obwohl die Schritte der Reihe nach beschrieben sind, werden sie zum Teil gleichzeitig durchgeführt.

Das Ziel einer guten Traumaversorgung ist es, eine frühe Traumamortalität zu verhindern. Ein frühzeitiger Traumatod kann aufgrund einer unzureichenden Sauerstoffversorgung der lebenswichtigen Organe oder einer Verletzung des zentralen Nervensystems oder beidem eintreten.

Verletzungen, die diese Sterblichkeit verursachen, treten in vorhersehbaren Mustern auf, und die Anerkennung dieser Muster führte zur Entwicklung des Advanced Trauma Life Support (ATLS) durch das American College of Surgeons. Es wurde ein standardisiertes Protokoll für die Beurteilung von Traumapatienten entwickelt.^{3 4} Das Protokoll feierte im Jahr 2018 sein 40-jähriges Bestehen.⁵ Gute Lehre und Anwendung dieses Protokolls gelten als wichtige Faktoren für die Verbesserung der Überlebenschancen von Traumaopfern weltweit.⁶

Es wurden verschiedene Systeme zur Bewertung von Traumata entwickelt.

Ziele der Erstuntersuchung von Traumapatienten

• Stabilisieren Sie den Patienten.

• Ermitteln Sie lebensbedrohliche Zustände in der Reihenfolge ihres Risikos und leiten Sie eine unterstützende Behandlung ein.

• Organisieren Sie endgültige Behandlungen oder organisieren Sie die Verlegung für endgültige Behandlungen.

Vorbereitung und Koordinierung der Pflege

Die Beurteilung und Behandlung beginnt außerhalb des Krankenhauses am Ort der Verletzung, und eine gute Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus ist wichtig. Die vorbereitenden Maßnahmen werden im Folgenden beschrieben, um den "Schauplatz" festzulegen.

Die Phase vor dem Krankenhausaufenthalt

• Koordinierung und Kommunikation mit dem aufnehmenden Krankenhaus, damit das Trauma-Team alarmiert und mobilisiert werden kann.

• Instandhaltung der Atemwege.

• Kontrolle von externen Blutungen Schock.

• Ruhigstellung des Patienten.

• Sammeln von Informationen: Zeitpunkt der Verletzung; damit zusammenhängende Ereignisse; Krankengeschichte. Schlüsselelemente sind der Verletzungsmechanismus, um das Trauma-Team auf den Grad und die Art der Verletzung aufmerksam zu machen.

• Minimale Verweildauer am Einsatzort.

Die Krankenhausphase

• Vorbereitung eines Wiederbelebungsbereichs.

• Atemwegsausrüstung - Laryngoskope usw. (zugänglich, getestet).

• Intravenöse (IV) Flüssigkeiten (Erwärmungsgeräte, etc.).

• Unmittelbar verfügbare Überwachungsgeräte.

• Methoden zur Herbeirufung zusätzlicher medizinischer Hilfe.

• Prompte Unterstützung für Labor und Radiologie.

• Verlegungsmodalitäten mit dem Traumazentrum.

Die Richtlinien zum Schutz beim Umgang mit Körperflüssigkeiten sollten bei diesem und den folgenden Verfahren beachtet werden.

Triage und Organisation der Pflege

Siehe dazu den separaten Artikel Trauma Triage und Scoring.

Dabei handelt es sich um die Sortierung der Patienten nach ihrem Behandlungsbedarf und den verfügbaren Ressourcen. Sie beginnt am Einsatzort (siehe oben) und setzt sich im aufnehmenden Krankenhaus fort.⁷ Vorrangig werden die Patienten behandelt, bei denen eine klinische Verschlechterung am wahrscheinlichsten ist, und bei der Triage werden die Vitalzeichen, der klinische Verlauf vor dem Krankenhausaufenthalt, der Verletzungsmechanismus, das Alter und andere medizinische Bedingungen berücksichtigt.

In Traumazentren sollte die Teamarbeit sicherstellen, dass kritisch verletzte Patienten bewertet werden, da diagnostische Verfahren gleichzeitig durchgeführt werden, wodurch die Zeit bis zur Behandlung verkürzt wird. Ein Teamansatz stellt hohe Anforderungen an Personal und Ressourcen, und in kleineren Einrichtungen, außerhalb von Krankenhäusern oder bei Massenanfällen von Verletzten können das verfügbare Personal und die Ressourcen schnell überfordert sein:

• Triage: erfolgt nach den ABCDE-Grundsätzen(Atemwegssicherungmit HWS-Schutz, Atmungund Beatmung, Kreislaufmit Blutstillung, Behinderung: neurologischer Status, Exposition/Umweltkontrolle)*.

• Auswahl des Krankenhauses: nach den verfügbaren Leistungen, so dass Traumapatienten in Traumazentren gebracht werden sollten.

• Mehrfachverletzte: Wenn die Anzahl der Patienten und die Schwere der Verletzungen die Kapazität des Behandlungszentrums nicht übersteigen, werden lebensbedrohliche Verletzungen und Verletzungen mehrerer Systeme zuerst behandelt.

• Massenanfall von Verletzten: Wenn die Zahl der Patienten und die Schwere der Verletzungen die Kapazität des Behandlungszentrums übersteigt, werden die Patienten nach der besten Überlebenschance und dem geringsten Aufwand an Ressourcen (Zeit, Personal, Ausrüstung, Material) ausgewählt und behandelt.

*NB: siehe jedoch die nachstehenden Kommentare zu katastrophalen Blutungen, zur Entwicklung des cABCD-Ansatzes und zur Neubewertung des HWS-Schutzes.

Erstbewertung⁸

Dies umfasst:

• Wiederbelebung und Primärerhebung.

• Sekundärerhebung.

• Endgültige Behandlung oder Verlegung zur endgültigen Versorgung.

Wiederbelebung und Primärerhebung

Aus Gründen der Schnelligkeit und Wirksamkeit muss eine logische Abfolge von Beurteilungen zur Festlegung von Behandlungsprioritäten nacheinander durchgeführt werden, obwohl bei guter Teamarbeit einige Dinge gleichzeitig erledigt werden (Wiederbelebungsmaßnahmen beginnen gleichzeitig mit der Beurteilung im Rahmen der ersten Untersuchung, d. h. lebensrettende Maßnahmen werden eingeleitet, sobald das Problem erkannt wird). Kinder, Schwangere und ältere Menschen sollten besonders berücksichtigt werden, da sie anders auf Verletzungen reagieren.⁹ Die Erstuntersuchung erfolgt nach:

A = Aufrechterhaltung der Atemwege Schutz der Halswirbelsäule

• Gibt es Anzeichen für eine Atemwegsobstruktion, Fremdkörper oder Frakturen von Gesicht, Unterkiefer oder Kehlkopf? Die Behandlung kann Sekretkontrolle, Intubation oder chirurgische Atemwege (z. B. Krikothyreotomie, Notfalltracheostomie) umfassen.

• Sorgen Sie für freie Atemwege (Kinnanhebung oder Kieferschub), aber schützen Sie dabei stets die Halswirbelsäule.¹⁰ Wenn der Patient sprechen kann, ist der Atemweg wahrscheinlich sicher; bleiben Sie jedoch wachsam und überprüfen Sie ihn erneut. Bei einem Patienten bei Bewusstsein sollte ein nasopharyngealer Atemweg verwendet werden, bei einem bewusstlosen Patienten ohne Würgereflex vorübergehend ein oropharyngealer Atemweg. Ein definitiver Atemweg sollte angelegt werden, wenn der Patient nicht in der Lage ist, den Atemweg zu erhalten; dies ist obligatorisch, wenn die Glasgow Coma Scale (GCS) weniger als 8 beträgt.

• Der Schutz der Halswirbelsäule ist ein Thema, das derzeit neu bewertet wird. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass das routinemäßige Anlegen von Halskrausen und starren Rückenbrettern in der prähospitalen Traumaversorgung mehr schadet als nützt.¹¹ Röntgenaufnahmen können gemacht werden, wenn unmittelbar lebensbedrohliche Zustände behandelt worden sind.

B = Atmung und Beatmung
Geben Sie High-Flow-Sauerstoff über eine Rebreather-Maske, wenn Sie nicht intubiert und beatmet sind.¹² Beurteilen Sie die Atmung: Lunge, Brustwand und Zwerchfell. Untersuchung des Brustkorbs unter angemessener Exposition: Beobachten Sie die Bewegungen des Brustkorbs, führen Sie eine Auskultation durch, machen Sie eine Perkussion, um Läsionen zu erkennen, die die Ventilation akut beeinträchtigen:

• Spannungspneumothorax - erfordert eine Nadel-Thorakostomie mit anschließender Drainage.

• Flatterbrust - die Behandlung umfasst die Beatmung.

• Hämothorax - erfordert in der Regel das Einlegen einer Interkostaldrainage.

• Pneumothorax - kann das Einlegen einer Interkostaldrainage erfordern.

Hinweis: Es kann schwierig sein, festzustellen, ob es sich um ein Atemwegs- oder ein Beatmungsproblem handelt. Was wie ein Atemwegsproblem aussieht und zu Intubation und Beatmung führt, kann sich als Pneumothorax oder Spannungspneumothorax herausstellen, der durch Intubation und Beatmung verschlimmert wird.

C = Kreislauf mit Blutstillung
Blutverlust ist die wichtigste vermeidbare Todesursache nach einem Trauma. Die Erfahrungen aus Militäreinsätzen legen nahe, dass die Behandlung katastrophaler Blutungen Vorrang vor allen anderen Wiederbelebungsmaßnahmen, einschließlich der Atemwegsbehandlung, haben sollte. Denn selbst wenn die Atemwege erhalten bleiben, führen die Hypovolämie und die Hypoxie infolge einer katastrophalen Blutung zu einem erheblichen Verlust an Leben. Das Militär verwendet den cABCD-Ansatz (wobei "c" für katastrophale Blutungen steht) seit vielen Jahren, und er wird nun auch von zivilen Rettungsdiensten eingesetzt.¹³

Zur Beurteilung des Blutverlustes schnell beobachten:

• Bewusstseinsebene.

• Hautfarbe.

• Puls.

• Blutungen - diese sollten bewertet und kontrolliert werden:

  • Der IV-Zugang sollte mit zwei großen Kanülen (Größe und Länge der Kanüle sind entscheidend für den Fluss, nicht die Größe der Vene) in einer oberen Extremität erfolgen. Je nach den vorhandenen Fähigkeiten kann der Zugang über einen Schnitt oder einen zentralen Venenkatheter gelegt werden. Bei der Einführung der Kanüle sollte Blut für Kreuzproben und Basisuntersuchungen entnommen werden.

  • Während der Wartezeit auf Blutprodukte sind Flüssigkeitsbolusgaben erforderlich. Es werden jedoch gepackte Erythrozyten, Thrombozyten und Plasma benötigt. Große Mengen kristalloider Flüssigkeit verdünnen die Gerinnungsfaktoren und führen durch die Erhöhung des Blutdrucks dazu, dass sich Blutgerinnsel auflösen.

  • Um sichtbare Blutungen zu stillen, sollte direkter manueller Druck ausgeübt werden (keine Tourniquets, außer bei traumatischen Amputationen, da diese eine distale Ischämie verursachen).

  • Transparente pneumatische Schienungsvorrichtungen können die Blutung stillen und eine visuelle Überwachung ermöglichen; wenn diese Maßnahmen die Blutung nicht stillen, kann eine Operation erforderlich sein.

  • Okkulte Blutungen in die Bauchhöhle und in die Umgebung von Frakturen der langen Röhrenknochen oder des Beckens sind problematisch, sollten aber bei Patienten, die nicht auf die Wiederbelebung mit Flüssigkeit ansprechen, vermutet werden.

NB: Die Reaktion auf Blutverlust ist unterschiedlich:

• Ältere Menschen - eingeschränkte Fähigkeit zur Erhöhung der Herzfrequenz; schlechte Korrelation zwischen Blutverlust und Blutdruck.

• Kinder - tolerieren einen verhältnismäßig großen Volumenverlust, verschlechtern sich dann aber schnell.

• Athleten - zeigen nicht die gleiche Reaktion der Herzfrequenz auf Blutverlust.

• Chronische Erkrankungen und Medikamente - können die Reaktion beeinflussen und sind zu Beginn der Traumabehandlung noch nicht bekannt.

D = Behinderung: neurologischer Status
Nach den obigen Punkten A, B und C wird eine schnelle neurologische Beurteilung durchgeführt, um den Status festzustellen:

• Bewusstseinszustand nach GCS.

• Pupillen: Größe, Symmetrie und Reaktion.

• Etwaige Lateralisierungsanzeichen.

• Ausmaß einer Rückenmarksverletzung (Bewegungen der Gliedmaßen, spontane Atemanstrengung).

• Bewusstseinszustand - Sauerstoffzufuhr, Ventilation, Perfusion, Drogen, Alkohol und Hypoglykämie können diesen ebenfalls beeinflussen.

Die Patienten sollten in regelmäßigen Abständen erneut untersucht werden, da eine Verschlechterung schnell eintreten kann und die Patienten nach einer schweren Kopfverletzung oft noch bei klarem Verstand sind, bevor sich die Situation verschlechtert. Anzeichen wie Pupillenasymmetrie oder -erweiterung, beeinträchtigte oder fehlende Lichtreflexe und Halbseitenlähmung/Schwäche deuten auf eine sich ausbreitende intrakranielle Masse oder ein diffuses Ödem hin. Dies erfordert eine Mannitol-Infusion, Beatmung und ein dringendes neurochirurgisches Gutachten. Hypertone Kochsalzlösung kann als Alternative zu Mannitol verwendet werden, insbesondere bei hypovolämischen Patienten.

E = Exposition/Umgebungskontrolle
Entkleiden Sie den Patienten, aber verhindern Sie eine Unterkühlung. Möglicherweise muss die Kleidung abgeschnitten werden, aber nach der Untersuchung ist darauf zu achten, dass der Wärmeverlust durch Wärmegeräte, Wärmedecken usw. verhindert wird. Überprüfen Sie auch den Blutzuckerspiegel.

Zusätzliche Überlegungen zur Primärerhebung und Wiederbelebung

EKG-Überwachung: Sie kann die Wiederbelebung unterstützen, indem sie Rhythmusstörungen, Ischämie, Herzverletzungen, pulslose elektrische Aktivität (PEA) - die auf eine Herztamponade hinweisen kann -, Hypovolämie, Spannungspneumothorax und extreme Hypovolämie diagnostiziert. Hypoxie oder Hypoperfusion sollten vermutet werden, wenn Bradykardie, abnorme Erregungsleitung und vorzeitige Schläge auftreten. Hypothermie führt zu Herzrhythmusstörungen.

Harn-/Gastrokatheter:

• Die Urinausscheidung kann die Flüssigkeitszufuhr steuern (spiegelt die Nierendurchblutung wider). Ein angemessener Ausstoß liegt bei 0,5-1 ml/kg/Stunde. Hinweis: Vor dem Einführen des Katheters sollte eine Verletzung der Harnröhre ausgeschlossen werden - verdächtig, wenn Blut am Meatus, eine Beckenfraktur, Blut im Skrotum oder ein Bluterguss im Dammbereich vorhanden ist. Vor dem Einführen des Katheters ist eine Untersuchung des Rektums und der Genitalien erforderlich.

• Zur Verringerung des Aspirationsrisikos wird ein Magenkatheter eingeführt. Es sollte abgesaugt werden. Hinweis: Es sollte darauf geachtet werden, dass keine Aspiration durch Würgen provoziert wird.

Sonstige Überwachung: Die Überwachung der Wiederbelebung durch Messung verschiedener wichtiger Parameter dient der Beurteilung der Angemessenheit der Wiederbelebungsmaßnahmen. Die Werte für verschiedene Parameter sollten bald nach der ersten Erhebung ermittelt und regelmäßig überprüft werden. Wichtige Parameter sind:

• Pulsfrequenz,¹⁴ Blutdruck, Beatmungsfrequenz, arterielle Blutgase, Körpertemperatur und Urinausscheidung.

• Kohlendioxid-Detektoren können verrutschte Endotrachealtuben erkennen.

• Die Pulsoxymetrie misst den Sauerstoffgehalt des Hämoglobins kolorimetrisch (Sensor am Finger, Ohrläppchen usw.).

Denken Sie daran: Der Blutdruck ist ein schlechtes Maß für die Durchblutung.

Diagnostische Verfahren: Es sollte darauf geachtet werden, dass sie die Wiederbelebung nicht behindern. Sie können am besten auf die sekundäre Untersuchung verschoben werden. Es wurden Änderungen an den ATLS-Leitlinien vorgeschlagen.^{15 16} Zu den Röntgenaufnahmen, die am ehesten eine frühzeitige Reanimation, insbesondere bei stumpfen Traumata, ermöglichen, gehören:

• CXR.

• Röntgenaufnahme des Beckens. (obwohl vorgeschlagen wurde, dass CT-Scans bei einigen stabilen Patienten verwendet werden können.¹⁵

• Seitliche Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule.

Weitere nützliche Verfahren sind FAST (= fokussiertes Assessment mit Sonographie für Trauma), eFAST (= erweitertes fokussiertes Assessment mit Sonographie für Trauma) und/oder CT-Scanning zum Nachweis okkulter Blutungen.¹⁷ Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt FAST bei Patienten, die hämodynamisch instabil sind und nicht auf eine Volumenreanimation ansprechen.¹⁸

Sekundärerhebung

Sie beginnt nach dem "ABCDE" der Erstuntersuchung, sobald die Wiederbelebungsmaßnahmen angelaufen sind und der Patient mit einer Normalisierung der Vitalzeichen reagiert. Die sekundäre Untersuchung ist im Wesentlichen eine Untersuchung von Kopf bis Fuß mit Vervollständigung der Anamnese und Neubewertung der Fortschritte, der Vitalzeichen usw. Sie erfordert wiederholte körperliche Untersuchungen und kann weitere Röntgen- und Laboruntersuchungen erforderlich machen. Sie umfasst:

Geschichte

• A = Allergien.

• M = Derzeit eingenommene Medikamente.

• P = Vorerkrankungen/Schwangerschaft.

• L = LetzteMahlzeit.

• E = Ereignisse/Umgebungim Zusammenhang mit der Verletzung

Körperliche Untersuchung
Bei dieser Untersuchung werden einige der bereits in der ersten Erhebung durchgeführten Untersuchungen wiederholt und durch den Verlauf der Wiederbelebungsmaßnahmen ergänzt. Ziel ist es, schwere Verletzungen, okkulte Blutungen usw. festzustellen. Auch der neurologische Status, einschließlich des GCS-Scores, wird überprüft. Rücken- und Wirbelsäulenverletzungen werden häufig übersehen, und Beckenfrakturen verursachen einen hohen Blutverlust, der häufig unterschätzt wird.

Vorsicht: Verbrennungen (Flüssigkeitsbedarf, Inhalationsverletzungen); Kälteverletzungen (Wiederbelebung bis zur Wiedererwärmung fortsetzen); Hochspannungsstromverletzungen (umfangreiche Muskelverletzungen können verborgen werden).

Zusätzliche Überlegungen zur Sekundärerhebung

Nach der Sekundäruntersuchung kann eine Reihe weiterer diagnostischer Tests und Verfahren erforderlich sein. Dazu gehören CT-Scans, Ultraschalluntersuchungen, Röntgenkontrastmittel, Angiografie, Bronchoskopie, Ösophagus-Ultraschall usw.

Endgültige Versorgung

Die Wahl des Ortes, an dem die Behandlung am angemessensten fortgesetzt werden sollte, hängt von den Ergebnissen der primären und sekundären Erhebungen sowie von der Kenntnis der für die Aufnahme des Patienten verfügbaren Einrichtungen ab. Es sollte die nächstgelegene geeignete Einrichtung gewählt werden.

Aufzeichnungen und rechtliche Erwägungen

Erinnern Sie sich:

• Führen Sie akribische Aufzeichnungen (Zeiten für alle Einträge usw.). Teamarbeit bei der Zeiterfassung und der Aufzeichnung von klinischen Messungen und Beobachtungen kann hilfreich sein. In einigen Abteilungen gibt es ein Mitglied des Pflegepersonals, dessen einzige Aufgabe darin besteht, die Informationen zur Patientenversorgung genau zu erfassen und zusammenzustellen.

• Bei lebensrettenden Behandlungen ist eine Einwilligung in die Behandlung nicht immer möglich und muss unter Umständen zu einem späteren Zeitpunkt erteilt werden.

• Bei Verletzungen, die durch kriminelle Handlungen verursacht wurden, können forensische Beweise erforderlich sein.

Tipps für die Praxis

Es wird empfohlen, das gesamte Praxisteam regelmäßig in der Wiederbelebung zu schulen. Die Beachtung eines Teamansatzes ist wesentlich. Die Beteiligung an der medizinischen Versorgung in Schulen, bei Sportveranstaltungen und Autounfällen (British Association for Immediate Care (BASICS)) erfordert eine höhere Ausbildung und regelmäßige Auffrischungskurse.