Kälteschaden

Die Schwere einer Kälteverletzung hängt von der Temperatur, der Dauer der Exposition, den Umweltbedingungen, der Menge an Schutzkleidung und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten ab. Kälteeinwirkung kann zu lokalen Verletzungen oder einer allgemeinen Abkühlung des gesamten Körpers führen. Siehe separate Unterkühlung Artikel.

Risikofaktoren für Kälteschäden¹

Die Anfälligkeit für Kälteschäden wird durch jeden Faktor erhöht, der den Wärmeverlust steigern oder die Wärmeproduktion verringern kann:

• Niedrigere Temperaturen - besonders windige Bedingungen.

• Dehydratation.

• Säuglingsalter, hohes Alter, Mangelernährung, Erschöpfung.

• Immobilisierung - z.B. Fraktur.

• Offene Wunden.

• Längere Exposition.

• Feuchtigkeit.

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Beeinträchtigte Gehirnfunktion - zum Beispiel durch Alkohol, andere Beruhigungsmittel, psychiatrische Erkrankungen, Hypoglykämie.

• Rauchen, Diabetes und Raynaud-Krankheit erhöhen das Risiko aufgrund von Vasokonstriktion.

• Periphere Neuropathie, autonome Neuropathie, Kopfverletzung, Rückenmarksschädigung.

• Körperteile, die zuvor erfroren waren, sind aufgrund beschädigter Mikrozirkulation einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Die anfängliche Reaktion auf die Hautkühlung ist eine Vasokonstriktion. Dies dient dazu, die Kerntemperatur des Körpers zu erhalten. Darauf folgt eine kälteinduzierte Vasodilatation, die vor Kälteschäden schützt, jedoch mit einem erhöhten Wärmeverlust einhergeht.

Dies beginnt bei etwa 10°C und die Haut beginnt, das Gefühl zu verlieren. Bei weiterer Abkühlung nimmt die Blutviskosität zu und es kommt zu weiterer Vasokonstriktion. Bei etwa −4°C beginnen sich Eiskristalle im extrazellulären Raum zu bilden.

Während der Gefrierphase fühlt sich der Körperteil zunächst kalt an, dann taub, wobei Personen Ungeschicklichkeit zusammen mit Anästhesie beschreiben. Mögliche lokale Verletzungen durch Kälte umfassen die folgenden klinischen Syndrome.

Frostbeulen

Frostnip ist die mildeste Form einer Kälteverletzung. Es gibt anfängliche Schmerzen, Blässe und Taubheit im betroffenen Bereich. Es ist vollständig reversibel durch Erwärmung - normalerweise innerhalb von 30 Minuten - und führt nicht zu Zellschäden, Gewebeverlust oder anhaltenden Anomalien.

Erfrierungen³

Erfrierungen beinhalten das Einfrieren des Gewebes mit mikrovaskulärer Okklusion und anschließender Gewebeanoxie. Ein Teil der Gewebeschädigung kann durch Reperfusion während des Wiedererwärmens entstehen. Es gibt eine gebräuchliche Vier-Stufen-Klassifikation:

• Ersten Grades: Hyperämie und Ödem ohne Hautnekrose.

• Zweitgradig: Bildung großer klarer Bläschen zusätzlich zu Hyperämie und Ödem mit teilweiser Hautnekrose.

• Drittgradig: Vollständige Dicke mit subkutaner Gewebenekrose, oft mit hämorrhagischen Bläschen.

• Vierten Grades: Vollständige Dicke und subkutane Gewebenekrose, die auch Muskeln und Knochen mit Gangrän betrifft.

Eine zweistufige Klassifikation wurde ebenfalls beschrieben - oberflächliche oder tiefe Erfrierungen. Oberflächliche Erfrierungen entsprechen Erfrierungen ersten und zweiten Grades mit keinem oder minimalem erwarteten Gewebeverlust.

Tiefe Erfrierungen entsprechen einer Verletzung dritten und vierten Grades, bei der ein größerer Gewebeverlust erwartet wird.

Der Bereich wird als kalt und taub beschrieben, und es gibt oft starke Schmerzen beim Auftauen und bei der Re-Perfusion. Die Anzeichen hängen vom Grad der Verletzung und vom Stadium des Auftauens ab.

Nicht-frostige Kälteverletzung

Eine nicht-gefrierende Kälteverletzung ist ein klinisches Syndrom, das durch längere Einwirkung niedriger Temperaturen ohne Gefrieren der Gewebeflüssigkeiten entsteht. Bei Wiedererwärmung können anhaltende Schmerzen und eine sensorische Neuropathie auftreten.

Erhöhte Kälteempfindlichkeit bleibt langfristig bestehen. Mögliche Komplikationen umfassen Geschwürbildung und Gewebeverlust, die schließlich zu einer Amputation führen können.

Grabenfuß⁴

Grabenfuß ist eine nicht-gefrierende Verletzung der Hände oder Füße, die durch chronische Einwirkung von nassen Bedingungen und Temperaturen knapp über dem Gefrierpunkt entsteht. Der gesamte Fuß kann schwarz erscheinen, aber eine tiefere Gewebeschädigung muss nicht vorhanden sein.

Die Entwicklung zu Hyperämie innerhalb von 24-48 Stunden verursacht ein intensiv schmerzhaftes Brennen und Dysästhesie. Gewebeschäden führen zu Ödemen, Blasenbildung, Rötung, Blutergüssen und Geschwürbildung. Komplikationen umfassen lokale Infektionen, Zellulitis, Lymphangitis oder Gangrän. Eine ordnungsgemäße Fußhygiene kann das Auftreten der meisten solcher Verletzungen verhindern.

Frostbeulen⁵

Frostbeulen sind auch als Perniosis oder Pernio bekannt. Es handelt sich um lokalisierte entzündliche Hautläsionen an den exponierten Extremitäten des Körpers, die durch Kälte hervorgerufen werden.

Frostbeulen können klassifiziert werden als:

• Akut: Sie entwickeln sich innerhalb von 12-24 Stunden nach Kälteeinwirkung und dauern 1-2 Wochen.

• Chronisch: Sie treten bei wiederholter Kälteeinwirkung auf und führen zu anhaltenden Läsionen, die zu nachfolgender Narbenbildung und Atrophie führen können.

Frostbeulen treten typischerweise im Gesicht, an der Schienbeinoberfläche oder am Hand- oder Fußrücken auf, also in Bereichen, die schlecht geschützt oder chronisch der Umwelt ausgesetzt sind. Es gibt juckende, rot-violette Hautläsionen (Papeln, Makulae, Plaques oder Knoten).

Fortgesetzte Exposition führt zu ulzerativen oder hämorrhagischen Läsionen, die zu Narbenbildung, Fibrose oder Atrophie fortschreiten, wobei Juckreiz durch Empfindlichkeit und Schmerz ersetzt wird.

Wenn die Möglichkeit besteht, dass das betroffene Gewebe erneut gefriert, ist es sicherer, es gefroren zu halten, als es aktiv aufzutauen. Ein Glied, das erneut gefriert, erleidet erheblichen Schaden.

Allerdings taut die meisten Erfrierungen spontan auf und es sollte ihnen erlaubt werden, dies zu tun - es sollte kein Versuch unternommen werden, das Gewebe absichtlich unter Gefriertemperaturen zu halten. Die frühzeitige Behandlung von kältegeschädigten Patienten umfasst:

• Behandeln Sie Unterkühlung (Körperkerntemperatur messen) und Trauma.

• Identifizieren Sie die Art und das Ausmaß der Kälteschädigung.

• Entfernen Sie Schmuck oder Materialien, die das Körperteil einengen könnten.

• Schnell in Wasser erwärmen, das auf 37-39°C erhitzt und gehalten wird, bis der Bereich weich und biegsam wird. Dies kann 30 Minuten dauern. Erlauben Sie passives Auftauen, wenn schnelles Erwärmen nicht möglich ist. Fügen Sie Chlorhexidin oder Povidon-Iod dem Wasser hinzu, das für das Erwärmen verwendet wird, wo verfügbar.

• Geben Sie Ibuprofen und andere Schmerzmittel - Opiate können erforderlich sein, da das Wiedererwärmen schmerzhaft sein kann.

• Lassen Sie den Bereich an der Luft trocknen - reiben Sie ihn überhaupt nicht.

• Tragen Sie bei Verfügbarkeit eine topische Aloe-Vera-Creme oder -Gel auf.

• Vor erneutem Einfrieren und direktem Trauma schützen. Verwenden Sie große, trockene, voluminöse Verbände und lagern Sie den Körperteil, wenn möglich, hoch.

• Stellen Sie sicher, dass der Patient rehydriert wird. Geben Sie, wenn möglich, warme Flüssigkeiten.

• Vermeiden Sie das Gehen auf einem aufgetauten unteren Gliedmaß (es kann akzeptabel sein, wenn nur die distalen Zehen betroffen sind).

Die Behandlung im Krankenhaus (oder in einer Art Feldklinik) folgt den gleichen Prinzipien wie die frühe Versorgung im Feld. Es gibt einige zusätzliche Maßnahmen, die umgesetzt werden können, und möglicherweise ist eine endgültige chirurgische Versorgung erforderlich. Zusätzliche Bereiche, die berücksichtigt werden sollten:

• Tetanusprophylaxe falls angezeigt.

• Débridement - dies kann das selektive Ablassen von klaren Blasen umfassen. Hämorrhagische Blasen sollten intakt gelassen werden.

• Systemische Hydratation mit intravenöser Flüssigkeit.

• Systemische Antibiotika: vorbehalten für identifizierte Infektionen. Prophylaktische Antibiotika können bei schweren Verletzungen in Betracht gezogen werden. Tabak, Nikotin und andere gefäßverengende Mittel müssen zurückgehalten werden. Belastung ist verboten, bis das Ödem abgeklungen ist.

• Ein erfahrener Chirurg sollte hinzugezogen werden, um Interventionen zu beurteilen. Neben der klinischen Untersuchung sind auch Angiographie und Technetium ^99m Knochenszintigraphie kann verwendet werden, um chirurgische Ränder zu beurteilen.

• Eine thrombolytische Therapie kann in Betracht gezogen werden. Am häufigsten wird der Gewebeplasminogenaktivator (tPA) verwendet. Dies kann bei tiefen Erfrierungen, bei denen potenziell erhebliche Morbidität besteht, angemessen sein. Es sollte in den ersten 24 Stunden nach dem Auftauen des betroffenen Gewebes angewendet werden. Die Angiographie kann für die präthrombolytische Intervention und die anschließende Überwachung verwendet werden. Eine thrombolytische Therapie sollte nur dort durchgeführt werden, wo Intensivpflegeeinrichtungen vorhanden sind.

• Die vasodilatatorische Wirkung des Prostazyklin-Analogons Iloprost hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen, obwohl es im Vereinigten Königreich nicht für die intravenöse Verabreichung verfügbar ist.

Nach der anfänglichen Therapie gibt es einige Interventionen, die in Betracht gezogen werden können und möglicherweise langfristige Folgen reduzieren:

• Hydrotherapie. Es gibt keine Beweise dafür, dass sie die Ergebnisse verbessert, aber sie kann die Durchblutung fördern und bei der Wundreinigung helfen.

• In der Regel ist eine Krankenhausaufnahme erforderlich, um schwere Erfrierungen zu behandeln, aber individuelle Faktoren würden ansonsten bestimmen, ob die Kälteverletzung ambulant behandelt werden kann.

• Chirurgische Behandlung, einschließlich Amputation und Fasziotomie. Die Einschätzung der Tiefe und des Ausmaßes der Gewebeschädigung ist normalerweise nicht genau, bis eine Abgrenzung erkennbar ist. Dies kann 1-3 Monate dauern, obwohl Untersuchungen bei der Beurteilung helfen können.

• Ein multidisziplinärer Ansatz wird helfen, eine bessere langfristige Funktionalität zu erreichen - z.B. Schutzschuhe und Orthesen bei tiefen Erfrierungen der unteren Extremität.

• Eine Sympathektomie wird normalerweise nicht empfohlen, da es nicht genügend Beweise für ihre Anwendung gibt und sie irreversibel ist.

• Die hyperbare Sauerstofftherapie (obwohl sie einen plausiblen Wirkmechanismus hat) wird aufgrund unzureichender Beweise für einen Nutzen nicht empfohlen.⁷

Nicht-frostige Kälteverletzung

Allmähliches Wiedererwärmen ist die erste Stufe der Behandlung. Betroffene Extremitäten sollten nicht gerieben werden. Analgesie kann erforderlich sein. Schmerzen können durch eine Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva gelindert werden. In späteren Stadien kann die Einbeziehung eines spezialisierten Fußdienstes hilfreich sein, um Einlagen in Betracht zu ziehen und Ratschläge zur Schuhwahl zu geben. Ein Schmerztherapeut kann erforderlich sein, um Ratschläge zur Schmerzlinderung zu geben.

Frostbeulen⁵

Die meisten idiopathischen Frostbeulen heilen spontan ohne Behandlung. Eine sorgfältige Schutzmaßnahme vor weiterer Exposition sollte empfohlen werden. Nifedipin kann hilfreich zur Vorbeugung oder Behandlung sein, wenn die Symptome schwerwiegend oder wiederkehrend sind.

In Kombination mit Unterkühlung oder wundbedingter Sepsis können lokalisierte Kälteverletzungen zum Tod führen. Komplikationen treten häufiger bei Personen mit arteriellen oder systemischen Erkrankungen auf.

• Sekundäre Wundinfektion.

• Tetanus.

• Flüssigkeitsansammlung in geschädigtem Gewebe und Diurese können zu Volumenmangel führen.

• Hyperglykämie, Azidose.

• Herzrhythmusstörungen.

• Gangrän.

• Mögliche langfristige Folgen von Kälteschäden umfassen:
  

  • Chronische Schmerzen.

  • Parästhesien und sensorische Defizite, Tremor.

  • Hyperhidrose oder Anhidrose.

  • Rissige Haut und Verlust von Nägeln.

  • Permanente Verfärbung und/oder Narbenbildung.

  • Vasospasmus, Kälteempfindlichkeit.

  • Gelenksteifheit.

  • Vorzeitiger Schluss der Epiphysen bei Kindern; Osteoporose.

  • Muskelschwund.

Die Prognose hängt von der Schwere und Dauer der kalten Umgebung sowie dem Vorhandensein von Risikofaktoren ab.