Uterusinversion

Eine teilweise oder vollständige Uterusinversion ist eine seltene, aber schwerwiegende geburtshilfliche Komplikation. Sie tritt in der Regel in der zweiten Phase der Wehen auf und ist eine lebensbedrohliche Komplikation, die eine rasche Diagnose und definitive Behandlung erfordert. Sie tritt sehr selten bei nicht schwangeren Patientinnen auf und ist in der Regel mit prolabierenden Uterusmyomen oder anderen gutartigen Pathologien verbunden, obwohl in 15 % der Fälle ein bösartiger Tumor die Ursache ist.¹

Epidemiologie

Die Häufigkeit variiert stark und liegt bei 1 pro 1.584 Entbindungen²bis zu 1 pro 20.000 Entbindungen in einer kürzlich durchgeführten bevölkerungsbezogenen Studie in den Niederlanden.³Die Sterblichkeit aufgrund einer Uterusinversion wird mit bis zu 15 % angegeben.⁴In ressourcenstarken Ländern ist sie jedoch inzwischen extrem selten, was vermutlich auf eine frühere Erkennung und angemessene Behandlung zurückzuführen ist.³

Sie ist bei nicht schwangeren Patientinnen extrem selten; zwischen 1887 und 2006 wurden in den USA nur 150 Fälle gemeldet.¹

Klassifizierung⁴

Bei der Wochenbettinversion stülpt sich ein Teil der Gebärmutter in Richtung des erweiterten Gebärmutterhalses vor und stürzt schließlich durch diesen hindurch. Es bedarf einer Entspannung der Gebärmutter, um die anfängliche Einrückung zu ermöglichen, gefolgt von einer Wiederaufnahme der Kontraktionen, so dass die Inversion eintritt.

Beschreibung des Grades der Inversion:

• Erster Grad - der umgekehrte Fundus reicht bis zum Gebärmutterhals, aber nicht durch ihn hindurch.

• Zweiter Grad - der umgekehrte Fundus reicht durch den Gebärmutterhals, bleibt aber in der Vagina.

• Dritter Grad - der umgekehrte Fundus erstreckt sich außerhalb der Vagina.

• Totale Inversion - die Vagina und die Gebärmutter sind invertiert.

Beschreibung nach der Zeit seit der Inversion:

• Die akute Inversion tritt innerhalb von 24 Stunden nach der Entbindung auf.

• Die subakute Inversion tritt zwischen 24 Stunden und einem Monat nach der Geburt auf.

• Eine chronische Inversion tritt mehr als einen Monat nach der Geburt auf.⁵

Ätiologie⁶⁷

Verschiedene Faktoren werden mit einer puerperalen Uterusinversion in Verbindung gebracht, obwohl es keine offensichtliche Ursache geben kann. Zu den identifizierten Faktoren gehören:

• Kurze Nabelschnur.

• Übermäßiger Zug an der Nabelschnur.

• Übermäßiger Fundusdruck vor der Plazentaablösung.

• Vorzeitige Nabelschnurablösung vor der Plazentaablösung

• Fundale Implantation der Plazenta.

• Zurückgebliebene Plazenta und abnorme Anhaftung der Plazenta.

• Chronische Endometritis.

• Vaginale Geburten nach vorangegangenem Kaiserschnitt.

• Multiparität.

• Uterusatonie.

• Außergewöhnlich großer Fötus.

• Polyhydramnion.

• Wehen auslösen.

• Frühere Uterusinversion.

• Vorgeburtliche Einnahme bestimmter Medikamente wie Magnesiumsulfat (Arzneimittel zur Förderung der Tokolyse).

• Strukturelle Anomalie der Gebärmutter, z. B. Uterus unicornuatus.⁸

• Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom.⁹

Ein schlechtes Wehenmanagement kann in bis zu 75 % der Fälle eine Ursache sein, insbesondere wenn die Rate hoch ist.²Ein aktives Management der dritten Phase der Wehen kann die Inzidenz verringern.¹⁰

Bei der nichtobstruktiven Uterusinversion ist meist ein fundal gelegener Tumor die Ursache.

Präsentation

Am häufigsten treten die Symptome einer postpartalen Blutung auf. Die klassische Präsentation ist die einer:

• Postpartale Blutungen, die in 65-94 % der Fälle auftreten und massiv sein können.¹⁰¹¹Die Blutung entsteht durch den invaginierten Fundus, der die Kontraktion der Gebärmutter nach der Geburt verhindert, und durch die Dehnung der Gebärmutterschleimhaut, die zu einem erhöhten Blutverlust von der Schleimhautoberfläche des Plazentabettes führt.⁴

• Unterleibsschmerzen.

• Plötzliches Auftreten einer vaginalen Masse.

• Herz-Kreislauf-Kollaps, der in keinem Verhältnis zu dem offensichtlichen Blutverlust stehen kann.

Das plötzliche Auftreten einer großen dunkelroten Masse, die die Plazenta begleitet, ist alarmierend. Die Schmerzen sind extrem. Die Diagnose ist dann in der Regel sofort klar und wird durch die Unfähigkeit, den Fundus zu ertasten, bestätigt.

Die Diagnose einer Inversion ersten Grades ist viel schwieriger. Fettleibigkeit kann die Diagnose erschweren. Zur Bestätigung der Diagnose kann eine Ultraschalluntersuchung erforderlich sein. Eine vollständige Inversion geht mit einem extremen kardiovaskulären Kollaps einher, der über das hinausgeht, was allein aufgrund des Blutverlustes zu erwarten wäre.

Chronische Fälle sind ungewöhnlich und schwer zu diagnostizieren. Sie können mit Schmierblutungen, Ausfluss und Schmerzen im unteren Rückenbereich einhergehen.

Differentialdiagnose

• Postpartale Blutungen (PPH), die auf häufigere Ursachen zurückzuführen sind.

• Vorfall eines Gebärmuttertumors.

• Trophoblastische Gestationskrankheit.

• Okkulte Erkrankungen des Genitaltrakts.

• Ausgeprägte Uterusatonie.

• Nicht diagnostizierter zweiter Zwilling.

Nachforschungen

Wenn dies klinisch nicht offensichtlich ist, kann die Umkehrung mit Hilfe von Ultraschall festgestellt werden.¹¹¹²

Verwaltung

Die wichtigsten Grundsätze sind:

• Die Behandlung sollte nach einem logischen Schema ablaufen.

• Hypotonie und Hypovolämie erfordern eine aggressive Flüssigkeits- und Blutsubstitution.¹³ Die Schritte sollten den Leitlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) entsprechen. (Weitere Einzelheiten finden Sie in einem separaten Artikel über postpartale Blutungen.) Die vier Komponenten der Behandlung, die gleichzeitig eingeleitet werden müssen, sind

  • Kommunikation.

  • Wiederbelebung.

  • Überwachung und Untersuchung.

  • Maßnahmen zur Stillung der Blutung.

• Bei einer akuten Wochenbettinversion ist eine sofortige Uterusreposition unerlässlich.

Zu den Maßnahmen zur Repositionierung der Gebärmutter können gehören:⁶

• Vorbereitung der Operationssäle für eine mögliche Laparotomie.

• Vorsichtige Verabreichung von Wehenhemmern, um eine Entspannung der Gebärmutter zu ermöglichen; dies kann jedoch die Blutung verschlimmern:
  

  • Nitroglyzerin (0,25-0,5 mg) intravenös über 2 Minuten; oder

  • Terbutalin 0,1-0,25 mg langsam intravenös; oder

  • Magnesiumsulfat 4-6 g intravenös über 20 Minuten.

• Versuch einer raschen Repositionierung des Uterus. Dies geschieht am besten manuell und schnell, da eine Verzögerung die Repositionierung zunehmend erschweren kann. Repositionieren Sie die Gebärmutter (mit der Plazenta, falls diese noch vorhanden ist), indem Sie langsam und stetig nach oben in Richtung Nabel drücken, was gemeinhin als Johnson-Methode bezeichnet wird. Halten Sie die bimanuelle Uteruskompression und -massage aufrecht, bis der Uterus gut kontrahiert ist und die Blutung aufgehört hat.

• Gelingt dies nicht, sollte ein hydrostatischer Ersatz unter Spinal- oder Vollnarkose versucht werden:

  • Bei der Technik von O'Sullivan wird warme Kochsalzlösung in die Vagina infundiert und mit der Hand des Operateurs und der Vulva eine Wasserdichtung hergestellt. Es wurde über erfolgreiche Modifikationen dieser Technik berichtet, darunter die Verwendung eines Vakuumsaugers, um eine bessere vaginale Abdichtung zu erreichen, und die Verwendung eines Sets für die transurethrale Prostataresektion (TURP), um den hydrostatischen Druck zu erhöhen.⁹

  • Ein SOS-Bakri-Tamponadeballon wurde ebenfalls erfolgreich eingesetzt, um den umgekehrten Uterus zu ersetzen und seine Position zu erhalten.⁶⁷

• Bleibt dies erfolglos, ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Üblich ist eine Laparotomie zur chirurgischen Repositionierung (Auffinden und Anlegen eines Zugs an den runden Bändern). Eine Inzision des Zervikalrings kann erforderlich sein. Es kann ein vaginaler oder sogar laparoskopischer Zugang gewählt werden, obwohl dies bei der nicht-obstruktiven Inversion eher der Fall ist.¹¹⁴¹⁵

• Bleibt dies erfolglos, ist die Hysterektomie, die lebensrettend sein kann, die letzte Option.

Wenn die Plazenta noch vorhanden ist, muss sie sorgfältig untersucht und entfernt werden, um sicherzustellen, dass sie nicht abnormal anhaftet.

Das Vollnarkose- oder Uterusrelaxans wird dann abgesetzt und durch Oxytocin, Ergometrin oder Prostaglandine ersetzt. Es werden Antibiotika verabreicht, und das Stimulans wird für mindestens 24 Stunden fortgesetzt. Die Frau muss nach der Repositionierung engmaschig überwacht werden, um eine erneute Inversion zu vermeiden.

Komplikationen

Zu den Komplikationen gehören Endomyometritis und Schäden an Darm, Harnleiter oder Gebärmutteranhangsgebilde. Der Tod kann schnell eintreten, wenn die Krankheit nicht erkannt wird.⁴

Prognose

Bei korrekter Behandlung hat die Krankheit eine gute Prognose.