Postpartale Blutung

Was ist eine postpartale Blutung?

Dabei handelt es sich um übermäßige Blutungen nach der Entbindung, die als primär oder sekundär bezeichnet werden können.

Primäre postpartale Blutung

Ätiologie

Die Ursachen der PPH werden als die "vier T's" beschrieben:²

• Tonus: Uterusatonie, geblähte Blase.

• Trauma: Risse in der Gebärmutter, im Gebärmutterhals oder in der Scheide.

• Gewebe: zurückgebliebene Plazenta oder Gerinnsel.

• Thrombin: vorbestehende oder erworbene Koagulopathie.

Die häufigste Ursache für eine PPH ist eine Uterusatonie, die in etwa 70 % der Fälle auftritt, gefolgt von einer Retention der Plazenta.

Epidemiologie

Geburtshilfliche Blutungen sind nach wie vor die Hauptursache für geburtshilfliche Morbidität und Mortalität. Man geht davon aus, dass sie bei 1-3 % aller Entbindungen auftreten ²und ist in den MEDC-Ländern für 8 % und in den LEDC-Ländern für 20 % der Todesfälle bei Müttern verantwortlich.³Jährlich sterben weltweit 70.000 Mütter daran. ⁴

Im Vereinigten Königreich und in Irland starben im Zeitraum 2019-2021 17 Frauen während oder bis zu sechs Wochen nach dem Ende der Schwangerschaft an einer geburtshilflichen Blutung.⁵Die Vereinigten Staaten haben eine der höchsten Müttersterblichkeitsraten aufgrund von PPH in den Mittelmeerländern: 11 % der Todesfälle bei Müttern sind auf PPH zurückzuführen.³

Risikofaktoren^{1 26}

• Vorgeburtliche Risikofaktoren:

  • Antepartale Blutung in dieser Schwangerschaft.

  • Plazenta praevia (12 x Risiko).

  • Vermutete oder nachgewiesene Plazentaablösung.

  • Mehrlingsschwangerschaft (5-faches Risiko). Auch andere Ursachen einer Uterusüberdehnung wie Polyhydramnion oder Makrosomie.

  • Präeklampsie oder schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck (4-faches Risiko).

  • Große Multiparität (vier oder mehr Schwangerschaften).

  • Nulliparität.

  • Frühere PPH (3 x Risiko) oder frühere Fälle von Plazentarückständen.

  • Asiatische ethnische Herkunft (2 x Risiko).

  • Mütterliche Fettleibigkeit. Body-Mass-Index >35 ^kg/m2(2 x Risiko).

  • Bestehende Anomalien der Gebärmutter.

  • Mütterliches Alter (40 Jahre oder älter).

  • Maternal anaemia. Hb <9 g/dL (2 x risk).

• Faktoren im Zusammenhang mit der Lieferung:

  • Not-Kaiserschnitt (4 x Risiko).

  • Wahlweiser Kaiserschnitt (2 x Risiko) - insbesondere bei >3 Wiederholungen.⁷

  • Zurückgebliebene Plazenta (5 x Risiko).

  • Mediolaterale Episiotomie (5 x Risiko).

  • Einleiten der Wehen (2 x Risiko).

  • Operative vaginale Entbindung (2 x Risiko).

  • Wehen von >12 Stunden (2 x Risiko).

  • >4 kg Baby (2 x Risiko).

  • Mütterliche Pyrexie während der Wehen (2 x Risiko).

• Vorbestehende hämorrhagische Zustände bei der Mutter:

  • Faktor-8-Mangel - Hämophilie-A-Träger.

  • Faktor-9-Mangel - Hämophilie-B-Träger.

  • Von-Willebrand-Krankheit.

Präsentation

• Symptome: Blutungen, die nach der Geburt der Plazenta nicht aufhören.

• Anzeichen: Ein Verlust von mehr als 1000 ml kann mit einem klinisch erkennbaren Schock einhergehen, d. h. mit Tachykardie und Hypotonie.

Assoziierte Krankheiten

Hämolyse, erhöhte Leberenzymeund niedrige Blutplättchen(HELLP). Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über das HELLP-Syndrom .

Verwaltung¹

Idealerweise eine der Notfallübungen, die vom Team auf der Kreißsaalstation geübt wird.

Für Frauen, die Blutprodukte ablehnen, sollte schon früh in der Schwangerschaft ein Behandlungsplan für den Fall einer Blutung erstellt werden.

Die Leitlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfehlen vier Komponenten der Behandlung, die gleichzeitig eingeleitet werden sollten, sobald eine PPH festgestellt wurde. Diese sind:

1. Kommunikation
Alarmieren Sie alle relevanten Fachkräfte. Bei einer leichten PPH sind dies die verantwortliche Hebamme sowie die Ersthelfer in der Geburtshilfe und Anästhesie. Bei einer schweren PPH müssen auch die Fachärzte für Geburtshilfe, Anästhesie und Hämatologie sowie das Bluttransfusionslabor und die Pförtner alarmiert werden.

2. Wiederbelebung
IV-Zugang mit einer 14-Gauge-Kanüle und Beginn einer kristalloiden Infusion bei leichter PPH.

Bei schwerer PPH:

• Beurteilen Sie Atemwege, Atmung und Kreislauf.

• Sauerstoff per Maske mit 10-15 Litern pro Minute.

• IV-Zugang mit 2 x 14-Gauge-Kanülen.

• Legen Sie die Frau flach hin und halten Sie sie warm.

• Transfundieren Sie Blut, sobald es verfügbar ist. Bis zur Verfügbarkeit bis zu 2 Liter erwärmte kristalloide Hartmannsche Lösung und/oder 1-2 Liter Kolloid transfundieren. Die Infusionen sollten erwärmt und kein Blutfilter verwendet werden. Wenn kein passendes Blut zur Verfügung steht, können Komponenten entsprechend den örtlichen Krankenhausrichtlinien und hämatologischen Empfehlungen erforderlich sein.

• Der rekombinante Faktor VIIa (rFVIIa) wird immer häufiger zur Blutstillung bei schweren Blutungen eingesetzt.⁸

3. Überwachung und Untersuchung
Bei leichter PPH, Blutbild, Blutgruppe, Gerinnungstest. Puls und Blutdruck alle 15 Minuten überwachen.

Bei schwerer PPH:

• Blutbild, Gerinnungsscreening, U&E-Basiswert, LFT.

• Kreuzprobe von mindestens 4 Bluteinheiten.

• Kontinuierliche Überwachung von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Urinausscheidung.

• Temperaturüberwachung alle 15 Minuten.

• Arterielle Leitungsüberwachung und Verlegung auf die Intensivstation in Betracht ziehen.

• Aufzeichnung aller Parameter in einem Flussdiagramm, z. B. in den Diagrammen des modifizierten geburtshilflichen Frühwarnsystems (MEOWS).⁹

4. Maßnahmen zur Stillung der Blutung

• Untersuchung zur Feststellung der Ursache und zum Ausschluss anderer Ursachen als Uterusatonie (die häufigste Ursache).

• Wird als Ursache eine Uterusatonie festgestellt, werden der Reihe nach folgende Maßnahmen ergriffen:
  

  • Bimanuelle Uteruskompression zur Stimulation der Kontraktion.

  • Stellen Sie sicher, dass die Blase leer ist.

  • Oxytocin 5 Einheiten durch langsame IV-Infusion. Muss möglicherweise wiederholt werden. Der neueste Cochrane-Review unterstützt die Verwendung von Oxytocin als Erstbehandlung.¹⁰

  • Ergometrin 0,5 mg langsam i.v. oder i.m., es sei denn, es besteht eine Vorgeschichte von Bluthochdruck.

  • Oxytocin-Infusion, sofern keine Flüssigkeitsbeschränkung erforderlich ist.

  • Carboprost 0,25 mg IM, wiederholt bis zu einer Höchstzahl von 8 Dosen, es sei denn, es besteht eine Vorgeschichte von Asthma. Es ist in Europa nur für Blutungen nach einem Kaiserschnitt zugelassen. Es wird manchmal auch außerhalb der Zulassung als intramyometriale Injektion verwendet.

  • Misoprostol 1000 Mikrogramm rektal. Der Cochrane-Review ergab, dass Misoprostol nicht so wirksam wie Oxytocin ist, aber in ressourcenarmen Umgebungen hilfreich sein kann, da es nicht gekühlt oder infundiert werden muss.

  • Hitzestabiles Carbetocin ist nachweislich ebenso wirksam wie Oxytocin, wenn es darum geht, einen Blutverlust von mindestens 500 ml oder den Einsatz zusätzlicher Uterotonika zu verhindern.¹¹

• Wenn diese physikalischen und pharmakologischen Methoden nicht erfolgreich sind, gibt es folgende chirurgische Möglichkeiten:

  • Ballon-Tamponade.

  • Hämostatische Klammernaht - zum Beispiel die B-Lynch-Kompressionsnaht.¹²

  • Beidseitige Ligatur der Gebärmutterarterien.

  • Beidseitige Ligatur der inneren Darmbeinarterien.

  • Selektive arterielle Embolisation.

  • Eine Hysterektomie sollte frühzeitig in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei einer Plazenta accreta oder einer Uterusruptur. Wenn möglich, sollte ein zweiter Berater in diese Entscheidung einbezogen werden.

Komplikationen¹⁰

• Hypovolämischer Schock.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Akute Nierenschädigung.

• Leberversagen.

• Akutes Atemnotsyndrom (bei Erwachsenen).

• Tod.

Prognose

Geburtshilfliche Blutungen sind nach wie vor eine der Hauptursachen für den Tod von Müttern sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern. Im Bericht "Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity" (Vertrauliche Untersuchungen zu Todesfällen und Morbidität bei Müttern 2011-13) wurden 13 direkte Todesfälle aufgrund von geburtshilflichen Blutungen im Vereinigten Königreich und in Irland festgestellt, wobei geburtshilfliche Blutungen die zweithäufigste Ursache für direkte Todesfälle bei Müttern sind.¹

Prävention

Ein aktives Management der dritten Phase der Wehen verringert das Risiko einer PPH erheblich. Prophylaktische Oxytokika sollten in der dritten Phase der Wehen routinemäßig angeboten werden, da sie das Risiko einer PPH um 60 % senken.¹ Für die meisten Frauen, die vaginal entbinden, ist Oxytocin 5 oder 10 IE IM das Prophylaktikum der Wahl. Bei Frauen, die einen Kaiserschnitt haben, wird es als Infusion verabreicht. Syntometrin (Oxytocin plus Ergometrin) kann ebenfalls verwendet werden, wenn kein Bluthochdruck vorliegt. Obwohl Oxytocin das Mittel der Wahl ist, ist Misoprostol in ressourcenarmen Gebieten eine Alternative.^{13 14} Sein Vorteil ist, dass es oral verabreicht werden kann. In einer Studie wurde festgestellt, dass es wirksamer ist, wenn es sublingual verabreicht wird.¹⁵

Frauen, bei denen ein PPH-Risiko besteht, sollten identifiziert und der Ort der Entbindung entsprechend geplant werden.

Sekundäre postpartale Blutung

In der Regel zeigt sich dies in der Primärversorgung als verlängerte oder übermäßige Blutung, wenn die Frau nach der Entbindung nach Hause zurückgekehrt ist.

Ätiologie

Die beiden häufigsten Ursachen sind:

• Infektion - Endometritis. Sie tritt in 1-3 % der Fälle nach einer spontanen vaginalen Entbindung auf.¹⁶ Sie ist die häufigste Ursache für postnatale Morbidität zwischen Tag 2 und Tag 10. Risikofaktoren sind:

  • Kaiserschnitt, verlängerter Blasensprung, schwere Mekoniumverfärbung im Liquor, lange Wehen mit mehreren Untersuchungen, manuelle Entfernung der Plazenta, Alter der Mutter am Ende der Reproduktionsspanne, niedriger sozioökonomischer Status, mütterliche Anämie, längere Operationen, interne fetale Überwachung und Vollnarkose.

• Zurückbehaltene Empfängnisprodukte (RPOC).

Bewertung

Anamnese
Die Symptome sind unterschiedlich, können aber folgende sein:

• Fieber.

• Unterleibsschmerzen.

• Anstößig riechende Lochia.

• Abnormale vaginale Blutungen - postpartale Blutungen.

• Abnormaler Ausfluss aus der Scheide.

• Dyspareunie.

• Dysurie.

• Allgemeines Unwohlsein.

Achten Sie auf eine Vorgeschichte mit verlängerten Wehen, schwieriger dritter Phase, zerfetzter Plazenta, PPH.

Prüfung
Es können sein:

• Fieber.

• Härte.

• Tachykardie.

• Zärtlichkeit im suprapubischen Bereich und in den Adnexen.

• Erhöhter Fundus, der sich bei RPOC sumpfig anfühlt.

Untersuchung

• FBC.

• Blutkulturen.

• Prüfen Sie MSU.

• Hoher Vaginalabstrich; auch Gonorrhoe/Chlamydien.

• Ultraschall - kann verwendet werden, wenn der Verdacht auf RPOC besteht, obwohl es schwierig sein kann, zwischen Gerinnsel und Produkten zu unterscheiden. RPOC sind unwahrscheinlich, wenn ein normaler endometrialer Streifen zu sehen ist. Ultraschall ist bei Endometritis nicht hilfreich.¹⁷

Verwaltung

• Bei Verdacht auf Sepsis in der Gemeinde ist eine dringende Überweisung ins Krankenhaus angezeigt, wenn Anzeichen und Symptome der "roten Flagge" vorhanden sind. Wenn sich die Frau ernsthaft unwohl fühlt, sollte ein Rettungswagen gerufen werden:

  • Pyrexie >38°C.¹⁸

  • Anhaltende Tachykardie (mehr als 90 Schläge pro Minute).

  • Atemnot (Atemfrequenz >20 Atemzüge pro Minute - ein ernstes Symptom).

  • Schmerzen im Unterleib oder in der Brust.

  • Durchfall und/oder Erbrechen.

  • Schmerzen und Empfindlichkeit der Gebärmutter oder des Nierenwinkels.

  • Die Frau fühlt sich allgemein unwohl oder wirkt übermäßig ängstlich/gestresst.

• Die Untersuchung mit dem Spekulum ermöglicht die Sichtbarmachung des Gebärmutterhalses und des unteren Genitaltrakts, um Risse auszuschließen. Wenn ein Gerinnsel im Muttermund sichtbar ist, kann es mit einer Gewebezange entfernt werden (obwohl nur wenige Hausärzte diese regelmäßig mit sich führen), so dass sich der Gebärmutterhals schließen kann.

• Bei Endometritis: Antibiotika intravenös, wenn Anzeichen einer schweren Sepsis vorliegen. Bei geringerem systemischen Unwohlsein kann eine orale Behandlung ausreichen. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich nach der Art und der wahrscheinlichen Quelle der Infektion sowie nach den örtlichen Verschreibungsrichtlinien richten. Die RCOG-Leitlinie für Sepsis nach der Schwangerschaft empfiehlt Breitspektrum-Antibiotika auf der Grundlage lokaler Leitlinien in Abhängigkeit von der lokalen Resistenzlage.

• Besteht der Verdacht auf RPOC, kann eine elektive Kürettage mit antibiotischer Abdeckung erforderlich sein. Chirurgische Maßnahmen sollten bei übermäßigen oder anhaltenden Blutungen durchgeführt werden, unabhängig vom Ultraschallbefund. Ein erfahrener Gynäkologe sollte in die Entscheidung und Durchführung einer Evakuierung von RPOC einbezogen werden, da bei diesen Frauen ein hohes Risiko einer Uterusperforation besteht.

• Der Patient kann eine Eisenergänzung benötigen, wenn der Hb-Wert gesunken ist. Warnen Sie vor dem Risiko einer Verstopfung.