Blutungen nach der Geburt

Was ist eine postpartale Hämorrhagie?

Dies ist übermäßige Blutung nach der Entbindung und kann als primär oder sekundär beschrieben werden.

Primäre postpartale Blutung

Ätiologie

Die Ursachen von PPH werden als die "vier T's" beschrieben:"²

• Deins: Uterusatonie, überdehnte Blase.

• DTrauma: Risse in der Gebärmutter, am Gebärmutterhals oder in der Vagina.

• DProblem: zurückgebliebene Plazenta oder Blutgerinnsel.

• DThrombin: vorbestehende oder erworbene Koagulopathie.

Die häufigste Ursache für PPH ist die Uterusatonie, die etwa 70% der Fälle ausmacht, gefolgt von einer zurückgehaltenen Plazenta.

Epidemiologie

Geburtshilfliche Blutungen sind weiterhin die Hauptursache für geburtshilfliche Morbidität und Mortalität. Es wird angenommen, dass sie bei 1-3% aller Geburten auftreten ², verantwortlich für 8 % der Müttersterblichkeit in MEDC-Ländern und 20 % in LEDC-Ländern.³Es ist für 70.000 mütterliche Todesfälle pro Jahr weltweit verantwortlich. ⁴

.In Großbritannien und Irland starben 17 Frauen an geburtshilflichen Blutungen während oder bis zu sechs Wochen nach dem Ende der Schwangerschaft in den Jahren 2019-2021.⁵Die Vereinigten Staaten haben eine der höchsten Müttersterblichkeitsraten durch PPH in MEDCs, wobei 11% der mütterlichen Todesfälle durch PPH verursacht werden.³

Risikofaktoren^{1 26}

• Pränatale Risikofaktoren:

  • Vorzeitige Blutung in dieser Schwangerschaft.

  • Plazenta praevia (12 x Risiko).

  • Verdächtigt oder bewiesen Plazentaablösung.

  • Mehrlingsschwangerschaft (5 x Risiko). Auch andere Ursachen für eine übermäßige Dehnung der Gebärmutter wie Polyhydramnion oder Makrosomie.

  • Präeklampsie oder schwangerschaftsbedingt Bluthochdruck (4 x Risiko).

  • Große Mehrgebärigkeit (vier oder mehr Schwangerschaften).

  • Nulliparität.

  • Frühere PPH (3-faches Risiko) oder frühere Geschichte von zurückgehaltenem Mutterkuchen.

  • Asiatische ethnische Herkunft (2 x Risiko).

  • Mütterliche Fettleibigkeit. Body-Mass-Index >35 kg/m²(2 x Risiko).

  • Bestehende Gebärmutteranomalien.

  • Mütterliches Alter (40 Jahre oder älter).

  • Mütterliche Anämie. Hb <9 g/dL (2 x Risiko).

• Faktoren im Zusammenhang mit der Lieferung:

  • Notfall Kaiserschnitt (4 x Risiko).

  • Wahlkaiserschnitt (2 x Risiko) - insbesondere bei >3 Wiederholungsoperationen.⁷

  • Zurückgehaltene Plazenta (5-faches Risiko).

  • Mediolaterale Episiotomie (5-faches Risiko).

  • Einleitung der Geburt (2 x Risiko).

  • Operative vaginale Entbindung (2 x Risiko).

  • Arbeit von >12 Stunden (2 x Risiko).

  • >4 kg Baby (2 x Risiko).

  • Mütterliches Fieber während der Geburt (2-faches Risiko).

• Vorbestehende mütterliche hämorrhagische Zustände:

  • Faktor-8-Mangel - Hämophilie A Träger.

  • Faktor-9-Mangel - Hämophilie B Träger.

  • Von Willebrand's disease.

Präsentation

• Symptome: Blutungen, die nach der Geburt der Plazenta nicht aufhören.

• Anzeichen: Ein Verlust von >1000 ml kann von einem klinisch erkennbaren Schock begleitet sein, das heißt, Tachykardie, Hypotonie.

Assoziierte Erkrankungen

Haemolysis, Elevated LLeberenzyme und Low PThrombozyten (HELLP). Siehe den separaten HELLP-Syndrom Artikel für weitere Informationen.

Behandlung¹

Idealerweise eine der Notfallübungen, die vom Team im Kreißsaal geübt werden sollen.

Eine Frau, die Blutprodukte ablehnt, sollte früh in der Schwangerschaft einen Managementplan vereinbaren, für den Fall einer Blutung.

Die Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) empfehlen vier Managementkomponenten, die gleichzeitig eingeführt werden sollen, sobald PPH identifiziert wurde. Diese sind:

1. Kommunikation
Alarmieren Sie alle relevanten Fachkräfte. Bei geringfügigem PPH ist dies die zuständige Hebamme sowie das erstversorgende geburtshilfliche und anästhesiologische Personal. Bei schwerwiegendem PPH umfasst dies auch die Benachrichtigung der geburtshilflichen, anästhesiologischen und hämatologischen Fachärzte sowie des Bluttransfusionslabors und der Transportdienste.

2. Wiederbelebung
IV-Zugang mit einer 14-Gauge-Kanüle und Beginn der Kristalloidinfusion bei geringfügiger PPH.

Für schwere PPH:

• Bewerten Sie Atemwege, Atmung, Kreislauf.

• Sauerstoff über Maske mit 10-15 Litern pro Minute.

• IV-Zugang mit 2 x 14-Gauge-Kanülen.

• Halten Sie die Frau flach liegend und warm.

• Transfundieren Sie Blut, sobald es verfügbar ist. Bis es verfügbar ist, transfundieren Sie bis zu 2 Liter erwärmte kristalloide Hartmann-Lösung und/oder 1-2 Liter Kolloid. Infusionen sollten erwärmt werden und ein Blutfilter sollte nicht verwendet werden. In Abwesenheit von kreuzkompatiblem Blut können Komponenten gemäß den lokalen Krankenhausrichtlinien und hämatologischen Empfehlungen erforderlich sein.

• Rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa) wird zunehmend häufiger zur Blutstillung bei schweren Blutungen eingesetzt.⁸

3. Überwachung und Untersuchung
Bei geringfügiger PPH: FBC, Blutgruppe, Gerinnungsstatus. Überwachen Sie Puls und Blutdruck alle 15 Minuten.

Für schwere PPH:

• FBC, coagulation screen, baseline U&E, LFT.

• Kreuzprobe mindestens 4 Blutkonserven.

• Kontinuierliche Überwachung von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Urinausscheidung.

• Temperaturüberwachung alle 15 Minuten.

• Erwägen Sie die Überwachung der arteriellen Leitung und die Verlegung auf die Intensivstation.

• Aufzeichnungen aller Parameter im Flussdiagramm - zum Beispiel die modifizierten geburtshilflichen Frühwarnsystem (MEOWS) Diagramme.⁹

4. Maßnahmen zur Blutstillung

• Untersuchung zur Feststellung der Ursache und zum Ausschluss anderer Ursachen als Uterusatonie (die häufigste Ursache).

• Wenn die Ursache als Uterusatonie festgestellt wird, werden nacheinander folgende Maßnahmen ergriffen:
  

  • Bimanuelle Uteruskompression zur Stimulation der Kontraktion.

  • Stellen Sie sicher, dass die Blase leer ist.

  • Oxytocin 5 Einheiten durch langsame IV-Infusion. Möglicherweise Wiederholung erforderlich. Die neueste Cochrane-Übersicht unterstützt die Verwendung von Oxytocin als Erstlinientherapie.¹⁰

  • Ergometrin 0,5 mg langsam IV oder IM, es sei denn, es liegt eine Vorgeschichte von Bluthochdruck vor.

  • Oxytocin-Infusion, es sei denn, eine Flüssigkeitsbeschränkung ist erforderlich.

  • Carboprost 0,25 mg IM, wiederholt bis zu maximal 8 Dosen, es sei denn, es liegt eine Asthma-Anamnese vor. Es ist in Europa nur für Blutungen nach einem Kaiserschnitt zugelassen. Es wird manchmal auch außerhalb der Zulassung als intramyometriale Injektion verwendet.

  • Misoprostol 1000 Mikrogramm rektal. Die Cochrane-Übersicht ergab, dass Misoprostol nicht so wirksam wie Oxytocin ist, aber in ressourcenarmen Umgebungen hilfreich sein kann, da es keine Kühlung oder Infusion benötigt.

  • Hitzestabiles Carbetocin hat sich als ebenso wirksam wie Oxytocin zur Vorbeugung eines Blutverlusts von mindestens 500 ml oder der Verwendung zusätzlicher uterotonischer Mittel erwiesen.¹¹

• Wenn diese physikalischen und pharmakologischen Methoden nicht erfolgreich sind, stehen folgende chirurgische Optionen zur Verfügung:

  • Ballontamponade.

  • Hämostatische Nahttechnik - zum Beispiel die B-Lynch-Kompressionsnaht.¹²

  • Bilaterale Ligatur der Gebärmutterarterien.

  • Bilaterale Ligatur der inneren Iliakalarterien.

  • Selektive arterielle Embolisation.

  • Eine Hysterektomie sollte frühzeitig in Betracht gezogen werden, insbesondere in Fällen von Plazenta accreta oder Uterusruptur. Wenn möglich, sollte ein zweiter Berater in diese Entscheidung einbezogen werden.

Komplikationen¹⁰

• Hypovolämischer Schock.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Akutes Nierenversagen.

• Leberversagen.

• Akutes (Erwachsenen-) Atemnotsyndrom.

• Tod.

Prognose

Geburtshilfliche Blutungen bleiben eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in sowohl entwickelten als auch Entwicklungsländern. Der Bericht der Vertraulichen Untersuchungen zu Müttersterblichkeit und Morbidität 2011-13 identifizierte 13 direkte Todesfälle aufgrund geburtshilflicher Blutungen im Vereinigten Königreich und Irland, wobei geburtshilfliche Blutungen die zweithäufigste Ursache für direkte mütterliche Todesfälle waren.¹

Prävention

Der aktive Leitung der dritten Geburtsphase reduziert das Risiko von PPH erheblich. Prophylaktische Oxytocika sollten routinemäßig in der dritten Phase der Geburt angeboten werden, da sie das Risiko von PPH um 60% senken.¹ Für die meisten Frauen, die vaginal entbinden, ist Oxytocin 5 oder 10 IE IM das prophylaktische Mittel der Wahl. Es wird als Infusion bei Frauen verwendet, die einen Kaiserschnitt haben. Syntometrin (Oxytocin plus Ergometrin) kann auch in Abwesenheit von Bluthochdruck verwendet werden. Obwohl Oxytocin das Mittel der Wahl ist, ist Misoprostol in ressourcenarmen Umgebungen eine Alternative.^{13 14} Seine Vorteile sind, dass es oral verabreicht werden kann. Eine Studie ergab, dass es sublingual verabreicht wirksamer war.¹⁵

Frauen mit Risiko für PPH sollten identifiziert werden, und der Ort ihrer Entbindung entsprechend geplant werden.

Sekundäre postpartale Blutung

Dies tritt in der Primärversorgung häufig als verlängerte oder übermäßige Blutung auf, sobald die Frau nach der Entbindung nach Hause zurückgekehrt ist.

Ätiologie

Die beiden häufigsten Ursachen sind:

• Infektion - Endometritis. Dies tritt in 1-3% der Fälle nach einer spontanen vaginalen Entbindung auf.¹⁶ Es ist die häufigste Ursache für postnatale Morbidität zwischen Tag 2 und Tag 10. Risikofaktoren sind:

  • Kaiserschnitt, lang anhaltender Blasensprung, starke Mekoniumfärbung im Fruchtwasser, lange Geburt mit mehreren Untersuchungen, manuelle Plazentaentfernung, extremes Alter der Mutter im reproduktiven Bereich, niedriger sozioökonomischer Status, mütterliche Anämie, verlängerte Operation, interne fetale Überwachung und Allgemeinanästhesie.

• Zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte (RPOC).

Bewertung

Anamnese
Die Symptome variieren, können aber Folgendes umfassen:

• Fieber.

• Bauchschmerzen.

• Übel riechender Wochenfluss.

• Abnormale vaginale Blutung - postpartale Hämorrhagie.

• Abnormer vaginaler Ausfluss.

• Dyspareunie.

• Dysurie.

• Allgemeines Unwohlsein.

Suchen Sie nach einer Vorgeschichte von verlängertem Wehenverlauf, schwieriger dritter Phase, unregelmäßiger Plazenta, PPH.

Untersuchung
Es kann vorkommen:

• Fieber.

• Schüttelfrost.

• Tachykardie.

• Empfindlichkeit des suprapubischen Bereichs und der Adnexe.

• Erhöhter Fundus, der sich in RPOC weich anfühlt.

Untersuchung

• BBK.

• Blutkulturen.

• Überprüfen Sie MSU.

• Hoher Vaginalabstrich; auch Gonorrhoe/Chlamydien.

• Ultraschall - kann verwendet werden, wenn RPOC vermutet werden, obwohl es schwierig sein kann, zwischen Gerinnseln und Produkten zu unterscheiden. RPOC sind unwahrscheinlich, wenn ein normaler Endometriumsstreifen zu sehen ist. Ultraschall ist bei Endometritis nicht hilfreich.¹⁷

Behandlung

• Wenn in der Gemeinschaft der Verdacht auf Sepsis besteht, ist eine dringende Überweisung ins Krankenhaus angezeigt, wenn 'rote Flagge'-Zeichen und Symptome vorhanden sind. Wenn die Frau ernsthaft krank erscheint, mit dem Rettungswagen:

  • Pyrexia >38°C.¹⁸

  • Anhaltende Tachykardie (mehr als 90 bpm).

  • Atemnot (Atemfrequenz >20 Atemzüge pro Minute - ein ernstes Symptom).

  • Bauch- oder Brustschmerzen.

  • Durchfall und/oder Erbrechen.

  • Schmerzen und Druckempfindlichkeit im uterinen oder renalen Winkel.

  • Die Frau fühlt sich allgemein unwohl oder wirkt übermäßig ängstlich/belastet.

• Eine Spekulumuntersuchung ermöglicht die Visualisierung des Gebärmutterhalses und des unteren Genitaltrakts, um Risse auszuschließen. Wenn ein Blutgerinnsel im Gebärmutterhals sichtbar ist, kann es mit einer Gewebepinzette entfernt werden (obwohl nur wenige Hausärzte diese regelmäßig mit sich führen), wodurch sich der Gebärmutterhals schließen kann.

• Bei Endometritis: IV-Antibiotika bei Anzeichen einer schweren Sepsis. Bei weniger systemisch beeinträchtigtem Zustand kann eine orale Behandlung ausreichend sein. Die Wahl der Antibiotika sollte durch den Typ und die wahrscheinliche Quelle der Infektion sowie durch lokale Verschreibungsrichtlinien geleitet werden. Die RCOG-Richtlinie für Sepsis nach der Schwangerschaft empfiehlt Breitbandantibiotika basierend auf lokalen Richtlinien, abhängig von der lokalen Resistenz.

• Wenn ein Verdacht auf RPOC besteht, kann eine elektive Kürettage mit antibiotischer Abdeckung erforderlich sein. Chirurgische Maßnahmen sollten ergriffen werden, wenn es zu übermäßigem oder anhaltendem Blutverlust kommt, unabhängig von den Ultraschallbefunden. Ein erfahrener Geburtshelfer sollte in die Entscheidungen und die Durchführung einer Evakuierung von RPOC einbezogen werden, da diese Frauen ein hohes Risiko für eine Uterusperforation tragen.

• Der Patient benötigt möglicherweise eine Eisensupplementierung, wenn der Hb-Wert gesunken ist. Warnen Sie vor dem Risiko von Verstopfung.