Helicobacter pylori

Was ist Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori ist ein beweglicher, gramnegativer, gekrümmter oder spiralförmiger Bazillus. Er wurde ursprünglich Campylobacter pyloridis genannt . Er wurde dann in C. pylori und später in H. pylori umbenannt , als seine Struktur besser erkannt wurde.

Pathogenese

H. pylori kann in sieben Populationstypen eingeteilt werden - hpAfrica1, hpAfrica2, hpNEAfrica, hpEastAsia, hpAsia2, hpEurope und hpSahul.¹ Von mehreren dieser Typen sind inzwischen vollständige Genome ausgearbeitet worden.² Die bei Patienten mit Magengeschwüren am häufigsten vorkommenden Genotypen sind vacA-positiv und cagA-positiv.³

Das Vorhandensein von vacA, cagA und anderen Stämmen von H. pylori steht in engem Zusammenhang mit Magenkrebs vom Darmtyp.⁴

Prävalenz

• Die Prävalenz von H. pylori liegt in vielen Gebieten des Vereinigten Königreichs bei unter 15 % und geht weiter zurück.⁵

• Zu den Risikofaktoren gehören ein niedriger sozioökonomischer Status und unhygienische Bedingungen oder Überbelegung. Die Prävalenz von H. pylori ist in Entwicklungsländern höher.⁶

• In der Regel nimmt die Prävalenz von H. pylori mit dem Alter zu.⁷

• Weltweit sind mehr als 50 % aller Menschen infiziert.⁸

Folgen einer Helicobacter pylori-Infektion

Mehr als 50 % der Weltbevölkerung sind mit H. pylori infiziert, so dass eine Infektion nicht zwangsläufig mit einer Erkrankung einhergeht.⁸ Sie ist jedoch in fast allen Fällen von Zwölffingerdarmgeschwüren und den meisten Fällen von Magengeschwüren vorhanden. Die Anerkennung des Zusammenhangs zwischen einer H. pylori-Infektion und der Magengeschwürerkrankung war ein großer Durchbruch in der Gastroenterologie. Ein Magengeschwür ohne H. pylori oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) ist selten.⁹ Es ist umstritten, ob H. pylori eine Ursache für Zwölffingerdarmgeschwüre ist oder ob die beiden Erkrankungen einfach miteinander verbunden sind. Für Letzteres gibt es zahlreiche Belege, darunter die Feststellung, dass ein hoher Anteil der Kinder mit Zwölffingerdarmgeschwüren positiv auf H. pylori getestet wird .¹⁰

H. pylori-positive Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an einem Magenadenokarzinom zu erkranken, aber der Zusammenhang ist nicht einfach. Der Zusammenhang hängt weitgehend von der Möglichkeit ab, dass H. pylori eine atrophische Gastritis verursacht. Während die Eradikation von H. pylori das onkogene Risiko verringern kann, wird dies unwahrscheinlicher, sobald sich eine Metaplasie etabliert hat.¹¹

Das MALT-Lymphom (Magenschleimhaut-assoziiertes lymphatisches Gewebe) ist eine seltene, aber interessante Erkrankung, da die Eradikation von H. pylori in 75-80 % der Fälle zu einer klinischen Rückbildung des Lymphoms führt.¹² In den übrigen Fällen scheint es zu einer Translokation von Genen mit onkogenen Eigenschaften zu kommen.¹³

Der Zusammenhang zwischen einer H. pylori-Infektion und der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist nach wie vor umstritten.

Präsentierende Merkmale

Eine H. pylori-Infektion kann asymptomatisch sein - siehe oben.

Es können Symptome einer Magengeschwürerkrankung (Dyspepsie) auftreten, z. B. Völlegefühl, Blähungen, frühzeitige Sättigung und Übelkeit.

Bewertung¹⁴¹⁵

• Überprüfung der Medikamente auf mögliche Ursachen der Dyspepsie - z. B. Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophylline, Bisphosphonate, Kortikosteroide und NSAIDs. Bei Patienten, die eine Überweisung benötigen, sollte die Einnahme von NSAIDs ausgesetzt werden. Ziehen Sie die Möglichkeit einer Herz- oder Gallenerkrankung als Teil der Differentialdiagnose in Betracht.

• Es kann entweder eine vierwöchige empirische Behandlung mit einem voll dosierten Protonenpumpenhemmer (PPI) oder ein Test auf H. pylori und dessen Behandlung durchgeführt werden. Die derzeitige Evidenz bietet keine Anhaltspunkte für eine Präferenz.

• Nach der Einnahme von PPI ist eine zweiwöchige Auswaschphase erforderlich, bevor mit einem Atemtest oder einem Stuhlantigentest auf H. pylori getestet wird.

• Bei ausbleibender Besserung oder einem Rückfall nach Absetzen der Säuresuppression wird empfohlen, H. pylori zu testen und zu behandeln, wenn der Test positiv ist.

• Die Beseitigung von H. pylori bei Patienten, die vor der Einnahme von NSAIDs stehen, verringert das Risiko von endoskopischen und komplizierten Geschwüren erheblich.¹⁶

Tests auf Helicobacter pylori¹⁷

Das Vorhandensein von H. pylori sollte bestätigt werden, bevor mit der Eradikationsbehandlung begonnen wird (Strategie "testen und behandeln"). NICE gibt Ratschläge, welcher Test zu verwenden ist:¹⁴

Für die Diagnose einer gastro-duodenalen Infektion mit H. pylori werden der Harnstoff-(13C)-Atemtest, der Helicobacter-Antigen-Stuhltest (SAT) oder eine laborgestützte Serologie empfohlen, wenn deren Leistung lokal validiert wurde. Public Health England (PHE) rät, den Harnstoff (13C)-Atemtest und den SAT nicht innerhalb von zwei Wochen nach einer Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer oder innerhalb von vier Wochen nach einer antibakteriellen Behandlung durchzuführen, da dies zu falsch negativen Ergebnissen führen kann.

Erneutes Testen auf Helicobacter pylori

Bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie wird eine routinemäßige Wiederholungsuntersuchung nach der Eradikation von H. pylori nicht empfohlen. Die PHE empfiehlt eine erneute Untersuchung unter den folgenden Umständen:

• Wenn die Einhaltung der Vorschriften schlecht ist oder es hohe lokale Resistenzraten gibt.

• Anhaltende Symptome und der erste Test wurde innerhalb von 2 Wochen nach einer Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer oder innerhalb von 4 Wochen nach einer antibakteriellen Behandlung durchgeführt.

• Assoziiertes peptisches Ulkus, MALT-Lymphom oder nach Resektion eines frühen Magenkarzinoms.
  Einnahme von Aspirin ohne gleichzeitige Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer.

• Schwere anhaltende oder wiederkehrende Symptome, insbesondere wenn sie nicht typisch für die gastroösophageale Refluxkrankheit sind.

Eine erneute Untersuchung sollte mindestens 4 Wochen (idealerweise 8 Wochen) nach der Behandlung durchgeführt werden. Bei Patienten, die eine Magensäuresuppression benötigen, sollten Histamin2-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt werden. Der Harnstoff-(13C)-Atemtest sollte für die Nachuntersuchung verwendet werden.

Behandlung

Bieten Sie allen Patienten mit positiven Tests auf H. pylori eine Eradikationstherapie an.

Es gibt mehrere Schemata. Es gibt wahrscheinlich keinen Unterschied zwischen den verschiedenen verfügbaren PPIs, vorausgesetzt, sie werden in der gleichen Dosis verwendet, was eine Frage der persönlichen Entscheidung ist.

Die zunehmende Besorgnis über Resistenzen veranlasste das NICE, seine Antibiotikaempfehlungen 2019 zu ändern. Die folgenden Ausführungen basieren auf deren Empfehlungen.¹⁴¹⁷

Misslungene Behandlungen

Wenn die Behandlung fehlschlägt, ist dies in der Regel auf eine schlechte Compliance oder eine Antibiotikaresistenz zurückzuführen:

• Bei mangelnder Compliance kann ein besser verträgliches System erforderlich sein. Bauchbeschwerden und Durchfall sind sehr häufig, aber der Patient sollte ermutigt werden, durchzuhalten, um eine Ausrottung zu erreichen.

• Eine Resistenz kann sich sogar während der Behandlung entwickeln, insbesondere bei einem einzigen Antibiotikum.

• Metronidazol und Clarithromycin sind die Antibiotika, die am häufigsten für Resistenzen verantwortlich gemacht werden; die Resistenzraten variieren im Vereinigten Königreich.¹⁸.

Antibiotikaresistenz

Die globale Forschung legt nahe, dass es sinnvoll wäre, lokale Protokolle auf der Grundlage lokaler Muster der Antibiotikaresistenz zu erstellen¹⁹ Die Resistenz gegen Metronidazol (vor allem) ist sehr unterschiedlich.

• European study findings of H. pylori resistance rates in adults were 17.5% for clarithromycin, 14.1% for levofloxacin, and 34.9% for metronidazole. Resistance rates were significantly higher for clarithromycin and levofloxacin in Western/Central and Southern Europe (>20%) than in Northern European countries (<10%).²⁰

• Die Metronidazol-Resistenz ist in ländlichen Gebieten des Vereinigten Königreichs gering, kann aber in städtischen Gebieten mit einer großen Einwandererbevölkerung bis zu 65 % betragen.²¹

• Eine Amoxicillin-Resistenz ist selten, kommt aber vor.

• Eine Resistenz kann während der Behandlung erworben werden.

Patienten, die mit zwei aufeinanderfolgenden Behandlungen, einschließlich Clarithromycin und Metronidazol, nicht geheilt werden, weisen mindestens eine einfache und in der Regel eine doppelte Resistenz auf. Es gibt keine Standardtherapie der dritten Wahl, obwohl in einzelnen Studien über Erfolge mit einem PPI, Bismutsubcitrat, Tetracyclin und Metronidazol berichtet wurde.²² Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn die Zweitlinientherapie versagt. Logischerweise sollte die weitere Behandlung auf einer Kultur vor der Behandlung beruhen, aber eine Studie ergab, dass dieser Ansatz häufig nicht zur Eradikation der H. pylori-Infektion führt.²³

Vorteile der Behandlung²⁴

• Es gibt endgültige Beweise dafür, dass die Ausrottung von H. pylori die Remissionsraten für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre verbessert und bei der Vorbeugung von Zwölffingerdarmgeschwüren besser und kostengünstiger ist als eine säuresuppressive Erhaltungstherapie.

• In einer Studie wurde festgestellt, dass die Eradikation von H. pylori bei der Verringerung wiederkehrender gastroduodenaler Ulkusblutungen erfolgreicher war als die Behandlung von Ulkusheilung allein.

• Die Eradikation von H. pylori ist bei Patienten mit Dyspepsie, die als H. pylori-positividentifiziert wurden, bei denen aber keine Endoskopie durchgeführt wurde, von Vorteil ("testen und behandeln").¹⁴

• Die Eradikation von H. pylori wurde als Erstlinienbehandlung für infizierte Patienten mit einem niedriggradigen MALT-Lymphom des Magens im Stadium I vorgeschlagen.

• Die Beweise für die schützende Wirkung von H. pylori gegen das Magenkarzinom sind vielschichtig, aber es besteht Einigkeit darüber, dass es so bald wie möglich und am besten vor dem Auftreten von präkanzerösen Läsionen beseitigt werden sollte (siehe Abschnitt "Folgen von Helicobacter pylori" oben).

• Die Wiederansteckungsraten sind unterschiedlich. Eine systematische Überprüfung ergab eine weltweite Neuinfektionsrate von 3,1 %. In den Industrieländern war die Neuinfektionsrate niedriger als in den Entwicklungsländern.²⁵

Nachbereitung¹⁴

• Bei Dyspepsie ist eine Überprüfung der H. pylori-Eradikation nur bei Patienten erforderlich, deren Symptome zurückkehren.

• Bei Patienten mit Magengeschwüren sollte sechs bis acht Wochen nach Beginn der Behandlung ein erneuter Test (Magen oder Zwölffingerdarm) durchgeführt werden.

• Die Serologie kann bis zu einem Jahr nach der Eradikation positiv bleiben.

• Wenn der Patient NSAIDs eingenommen hat, muss die weitere Behandlung besprochen werden.

• Misoprostol in niedriger Dosierung ist weniger wirksam als die Säuresuppression.

Einzelheiten zur Behandlung von nicht heilenden Geschwüren finden Sie in einem separaten Artikel über die Erkrankung des Magengeschwürs.

Vorbeugung gegen Helicobacter pylori

• Studien legen nahe, dass Probiotika und Laktobazillen die Aktivität von H. pylori verringern. In einer Studie wurde berichtet, dass die Einnahme von Probiotika vor und während der Eradikationsbehandlung den Eradikationseffekt verbessert. Die besten Ergebnisse wurden erzielt, wenn Probiotika mehr als zwei Wochen lang eingenommen wurden.²⁶

• Im Allgemeinen wird befürwortet, dass H. pylori-Tests nur durchgeführt werden sollten, um eine Infektion als Krankheitsursache zu bestätigen und sie dann auszurotten.

• Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der H. pylori-Eradikation bei asymptomatischen Patienten muss weiter untersucht werden. Eine große Studie mit asiatischen Patienten lieferte mäßige Hinweise darauf, dass eine Eradikation das Risiko eines Magenkarzinoms verringert, doch sind Studien mit Patienten aus anderen ethnischen Gemeinschaften erforderlich.²⁷

• Eine H. pylori-Infektion wird über einen Autoimmunmechanismus mit der Ätiologie der koronaren Herzkrankheit in Verbindung gebracht, doch sind weitere Untersuchungen erforderlich.²⁸ Ebenso wurde H. pylori mit der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung in Verbindung gebracht, doch sind weitere Informationen erforderlich.²⁹