Peptische Ulkuskrankheit

Ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür ist eine Verletzung des Epithels der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut, die in die Muscularis mucosae eindringt und endoskopisch nachgewiesen wird. Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre werden unter dem Begriff peptische Ulkuskrankheit zusammengefasst.¹

Eine Infektion mitHelicobacter pylori (H. pylori) wird mit etwa 95 % der Zwölffingerdarmgeschwüre und 70 % der Magengeschwüre in Verbindung gebracht.²

Wie häufig ist die Erkrankung an Magengeschwüren? (Epidemiologie)¹³

Dyspepsie tritt jährlich bei 40 % der Bevölkerung auf und führt in 5 % der Fälle zu einer Konsultation des Hausarztes und in 1 % zu einer Endoskopie.

Die Lebenszeitprävalenz der peptischen Ulkuskrankheit in der Allgemeinbevölkerung wird auf etwa 5-10 % geschätzt. Die Inzidenz der Magengeschwüre beträgt etwa 0,1-0,3 % pro Jahr. Die Inzidenz von Magengeschwüren erreicht ihren Höhepunkt im 5. bis 7. Die Inzidenz von Zwölffingerdarmgeschwüren erreicht ihren Höhepunkt in der 3. bis 5.

Von denjenigen, die sich einer Endoskopie unterziehen:

• Etwa 40 % haben eine funktionelle oder nicht-ulzeröse Dyspepsie.

• 40 % haben eine gastro-ösophageale Refluxkrankheit (GORD).

• 13 % haben eine Geschwürserkrankung.

• 2 % haben Magenkrebs.

• 1 % haben Speiseröhrenkrebs.

In der Vergangenheit war das Zwölffingerdarmgeschwür bei Männern zehnmal so häufig wie bei Frauen, und beim Magengeschwür überwogen die Männer im Verhältnis 3:2. Heute ist die Häufigkeit viel geringer, was vor allem auf die Eradikation von H. pylori und die gleichmäßigere Verteilung der Geschlechter zurückzuführen ist.

Die Prävalenz von Magengeschwüren ist im Westen rückläufig, aber es gibt ethnische Unterschiede.⁴ In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde berichtet, dass die jährlichen Inzidenzraten von Magengeschwüren weltweit bei 0,10-0,19 % für ärztlich diagnostizierte Erkrankungen und bei 0,03-0,17 % auf der Grundlage von Krankenhausdaten liegen. Insgesamt sind Inzidenz und Prävalenz rückläufig, was vermutlich auf einen Rückgang der durch H. pylori verursachten Magengeschwüre zurückzuführen ist.⁵

Ursachen der peptischen Ulkuskrankheit (Ätiologie)⁶

• H. pylori.

• NSAIDs.

• Pepsin.

• Rauchen.

• Alkohol.

• Gallensäuren.

• Steroide.

• Stress.

• Veränderungen der Magenschleimhautkonsistenz (kann genetisch bedingt sein).⁷

Zu den Abwehrmechanismen gehören Schleim, Bikarbonat, die Schleimhautdurchblutung und Prostaglandine.

Symptome der peptischen Ulkuskrankheit (Darstellung)⁸

Die Symptome der peptischen Ulkuskrankheit sind manchmal sehr unspezifisch, und die Diagnose ist allein aufgrund der Anamnese unzuverlässig:

• Epigastrische Schmerzen, in der Regel 1 bis 3 Stunden postprandial - sie können den Patienten manchmal in der Nacht aufwecken und werden durch Essen gelindert.

• Übelkeit.

• Blähungen, Völlegefühl, Blähungen und Unverträglichkeit von fetthaltigen Speisen - letzteres wird auch mit Gallensteinen in Verbindung gebracht.

• Manchmal tritt Sodbrennen auf, obwohl es typischerweise mit gastroösophagealem Reflux verbunden ist.

• Ein Ulcus posterior kann Schmerzen verursachen, die in den Rücken ausstrahlen.

• Die Symptome werden durch Antazida gelindert (sehr unspezifisch).

Zu den Risikofaktoren für ein stummes oder asymptomatisches Magengeschwür gehören hohes Alter, männliches Geschlecht, aktuelles Rauchen, eine H. pylori-Infektion und das Fehlen einer atrophischen Gastritis. Die Häufigkeit ist in Korea höher als in westlichen Ländern. Es wird vermutet, dass dies auf eine erhöhte Inzidenz von H. pylori-Infektionen zurückzuführen ist. Asymptomatische Magengeschwüre können sich durch eine unangekündigte Perforation oder Blutung bemerkbar machen.⁹

Schilder¹⁰

In unkomplizierten Fällen gibt es bei der Untersuchung nur wenig zu entdecken:

• Häufig besteht ein Druckgefühl im Epigastrium.

• Wenn die Magenentleerung langsam ist, kann es zu einer Sukkulenz kommen.

Differentialdiagnose

• Abdominales Aortenaneurysma.

• GORD.

• Magenkrebs.

• Gallensteine.

• Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Morbus Crohn.

• Divertikelkrankheit.

• Reizdarmsyndrom.

• Medikamenteninduzierte Dyspepsie.

• Hepatitis.

• Akute Ulzerationen (treten bei schwerer physiologischer Belastung auf - z. B. bei schweren Verbrennungen/Kopfverletzungen).

• Zollinger-Ellison-Syndrom (wenn H. pylori negativ ist oder getilgt wurde und die Ulzeration refraktär/rezidivierend ist).

• Koronare Herzkrankheit.

Diagnose der peptischen Ulkuskrankheit (Untersuchungen)³

• Das Blutbild kann Anzeichen einer Eisenmangelanämie zeigen.

• Test auf H. pylori. Test mit einem Kohlenstoff-13-Harnstoff-Atemtest oder einem Stuhl-Antigentest oder laborgestützter Serologie, wenn deren Leistung lokal validiert wurde. Wenn ein erneuter Test erforderlich ist, ist ein Kohlenstoff-13-Harnstoff-Atemtest der Test der Wahl. Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise, um den Stuhl-Antigen-Test als Eradikationstest zu empfehlen. Serologische Tests in der Praxis werden wegen ihrer unzureichenden Leistungsfähigkeit derzeit nicht empfohlen.

• Endoskopie:
  

  • In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) heißt es, dass eine Endoskopie nicht erforderlich ist, es sei denn, der Patient weist Warnzeichen auf (siehe unten).

  • Personen, die mit Dyspepsie und erheblichen akuten gastrointestinalen Blutungen vorstellig werden, sollten sofort (noch am selben Tag) an einen Spezialisten überwiesen werden.

In der NICE-Leitlinie für Krebsverdacht heißt es zu Magenkrebs:¹¹

• Erwägen Sie eine Überweisung bei Krebsverdacht für Personen mit einer Oberbauchmasse, die auf Magenkrebs schließen lässt.

• Angebot einer dringenden oberen Gastrointestinalendoskopie mit direktem Zugang (innerhalb von 2 Wochen) zur Abklärung von Magenkrebs bei Menschen mit Schluckstörungen oder im Alter von 55 Jahren und älter mit Gewichtsverlust und einem der folgenden Symptome: Oberbauchschmerzen, Reflux oder Dyspepsie.

• Erwägen Sie eine nicht dringende obere Gastrointestinalendoskopie mit direktem Zugang zur Untersuchung auf Magenkrebs bei Patienten mit Hämatemesis.

• Erwägen Sie eine nicht dringende obere gastrointestinale Endoskopie mit direktem Zugang zur Abklärung von Magenkrebs bei Menschen über 55 Jahren mit:

  • Behandlungsresistente Dyspepsie oder

  • Oberbauchschmerzen bei niedrigem Hämoglobinwert oder

  • Erhöhte Thrombozytenzahl mit einem der folgenden Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Reflux, Dyspepsie, Oberbauchschmerzen oder

  • Übelkeit oder Erbrechen mit einem der folgenden Symptome: Gewichtsverlust, Reflux, Dyspepsie, Oberbauchschmerzen.

Behandlung von Magengeschwüren (peptic ulcer disease)

Änderung des Verhaltens¹

• Wenn Medikamente die Ursache sind, sollten sie abgesetzt oder ersetzt werden, was aber möglicherweise nicht möglich ist. Es kann erforderlich sein, die Anweisungen zur Einnahme von Alendronat genauer zu befolgen oder NSAIDs einschließlich Aspirin nach dem Essen einzunehmen.

• Gegebenenfalls sollte die Einstellung des Rauchens empfohlen werden. Rauchen erhöht das Risiko eines Magengeschwürs, verzögert die Heilung und wirkt der Wirkung von_{H2-Rezeptor-Antagonisten} entgegen. Es hat viele Auswirkungen auf andere Teile des Darms, einschließlich der Erleichterung des gastro-ösophagealen Refluxes.

Heilende Geschwüre - H. pylori-positiv¹²

Die Behandlung der H. pylori-assoziierten Ulkuskrankheit ist hauptsächlich auf die Eradikation der Infektion ausgerichtet. Siehe den separaten Helicobacter Pylori Artikel.

Heilende Geschwüre - H. pylori-negativ, NSAID-induziert

Das NSAID sollte abgesetzt werden. Studien deuten darauf hin, dass_{H2-Rezeptor-Antagonisten} zwar NSAID-induzierte Geschwüre heilen können, PPIs jedoch wirksamer sind.¹³

Eine große randomisierte Studie hat keinen Unterschied in der Heilung von Magengeschwüren zwischen den Gruppen gezeigt, die Esomeprazol 40 mg, Esomeprazol 20 mg und Ranitidin erhielten.¹⁴ NICE empfiehlt die Einnahme eines PPI in voller Dosierung für zwei Monate.³ Es sei darauf hingewiesen, dass Ranitidin aufgrund von Verbindungen mit dem Krebsrisiko weltweit nicht mehr erhältlich ist.

PPIs sind zur Vorbeugung von Zwölffingerdarmgeschwüren besser geeignet als_{H2-Rezeptor-Antagonisten} in Standarddosierung und Misoprostol.¹⁵ Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sollten weiterhin prophylaktisch niedrig dosiertes Aspirin erhalten, und Naproxen in voller Dosierung ist das bevorzugte NSAID. Für diese Gruppen wird eine Co-Therapie mit einem PPI oder Misoprostol empfohlen. Wenn Patienten eine PPI-Behandlung nicht vertragen, ergab eine systematische Überprüfung randomisierter Studien, dass doppelt dosierte_{H2-Rezeptor-Antagonisten} das Risiko für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre verringern.

H. pylori-negatives NSAID-negatives Geschwür⁷

Eine Ulzeration der Magen- oder Zwölffingerdarmschleimhaut ohne H. pylori-Infektion und ohne Verwendung von NSAIDs oder Aspirin ist selten. Eine sorgfältige Anamnese der Verwendung von NSAIDs und Aspirin ist bei Patienten mit gastroduodenalen Ulzerationen ohne H. pylori-Infektion sehr wichtig. Der Patient ist sich möglicherweise nicht bewusst, dass mehrere frei verkäufliche Medikamente sowie einige pflanzliche Arzneimittel NSAIDs oder Aspirin enthalten.

Um die seltenen Erkrankungen auszuschließen, die dies verursachen können, wie z. B. das Zollinger-Ellison-Syndrom, sollten Proben aus dem Geschwür und der umgebenden Schleimhaut entnommen werden.

Blutende Geschwüre¹⁶

Eine frühzeitige endoskopische Intervention mit ablativer oder mechanischer Behandlung der blutenden Gefäße ist die Behandlung der Wahl. Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Obere gastrointestinale Blutungen (einschließlich Rockall-Score).

Management von Rezidiven und deren Prävention³

• Bei Magengeschwüren mit H. pylori-Infektion empfiehlt das NICE eine Eradikationstherapie, gefolgt von einem Nachweis der Eradikation und einer erneuten Endoskopie. Dies ist eine Konsenserklärung. Wenn die Eradikation erfolgreich ist, das Geschwür aber nicht abheilt, muss eine bösartige Erkrankung in Betracht gezogen werden.

• Serologische Tests sind nur für die Erstdiagnose geeignet, da sie lange Zeit positiv bleiben.

• Die Situation in Bezug auf die Eradikation von H. pylori bei Patienten, die langfristig NSAIDs benötigen, wird noch erforscht.¹⁷ Derzeit empfehlen mehrere Leitlinien, dass jeder Patient, der eine Blutung aus einem Magengeschwür hatte (PUB) oder langfristig NSAIDs einnimmt, auf eine H. pylori-Infektion untersucht werden sollte.⁸

• Bei Patienten, die Rückfälle erleiden, werden eine intermittierende Therapie und eine jährliche Überprüfung empfohlen.

Überwachung

Die Patienten sollten am Ende einer Behandlung, insbesondere der H. pylori-Eradikation, überprüft werden, um ein zufrieden stellendes Ergebnis zu bestätigen.

Wirksamkeit der Interventionen³

Die NICE-Leitlinien enthalten folgende Angaben zur Wirksamkeit von Maßnahmen, die auf einer Reihe von Quellen beruhen:

• Bei Zwölffingerdarmgeschwüren führt eine 4 bis 8 Wochen dauernde Säuresuppression in 69 % zur Abheilung des Geschwürs. Bei einer Eradikationstherapie erhöht sich dieser Anteil um weitere 5,4 %. Number needed to treat (NNT) = 18.

• Bei Zwölffingerdarmgeschwüren liegt die Rückfallquote 3 bis 12 Monate nach der Behandlung bei 39 %, wenn nur eine kurzfristige Säuresuppression durchgeführt wird, während die Eradikation diese Quote um 52 % bis 91 % erhöht. NNT = 2.

• Bei Magengeschwüren verbessert die Ergänzung der Säuresuppression durch eine Eradikationstherapie nicht die Heilungsraten, aber sie verringert die Rückfälle, so dass 3 bis 12 Monate später 45 % nach der reinen Säuresuppression frei von Geschwüren sind, aber die Eradikation erhöht diesen Wert um 32 % auf 77 %. NNT = 3.

• Bei Patienten, die NSAIDs einnahmen, führte die Eradikation nicht zu einer Verbesserung der Heilungsrate von Geschwüren, aber sie halbierte die Zahl der endoskopisch nachgewiesenen Geschwüre sechs Monate später von 18 % auf 9 %.

Komplikationen der peptischen Ulkuskrankheit¹⁸

• Hämatemesis oder Melaena ist mit der Erosion eines großen Blutgefäßes und einer erheblichen Blutung verbunden. Eine dringende Einweisung in ein Krankenhaus ist erforderlich. Bei Patienten, deren Geschwüre geblutet haben, ist die Eradikation von H. pylori wirksamer als eine langfristige Säuresuppression ohne Eradikation.¹⁸

• Die Perforation eines Magengeschwürs verursacht ein akutes Abdomen mit epigastrischen Schmerzen, die zu einer generalisierten Starre führen können. In Gegenwart von Steroiden können die Symptome der Perforation unterdrückt werden oder fehlen.

• Die Vernarbung des Zwölffingerdarms kann zu einer Pylorusstenose mit Erbrechen und Gewichtsverlust führen, was aber heutzutage dank wirksamer Behandlung selten ist. Das klassische Merkmal ist, dass im Erbrochenen Lebensmittel wie Tomatenhäute zu sehen sind, die vor 12 bis 24 Stunden gegessen wurden.

• Bösartige Erkrankungen des Magens (erhöhtes Risiko bei Helicobacter pylori-positiver Magengeschwürerkrankung).

• Unerwünschte Wirkungen von PPIs und_{H2-Rezeptor-Antagonisten} sind in der Regel selten und können leicht, aber auch schwerwiegend sein. Zu den seltenen, aber nicht schwerwiegenden Problemen gehören Geschmacksstörungen, periphere Ödeme, Lichtempfindlichkeit, Fieber, Arthralgie, Myalgie und Schwitzen. Zu den schwerwiegenden Problemen gehören Leberfunktionsstörungen, Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie), Depressionen, interstitielle Nephritis, Blutstörungen (einschließlich Leukopenie, Leukozytose, Panzytopenie, Thrombozytopenie) und Hautreaktionen (einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, bullöse Eruption).¹⁹

• Misoprostol verursacht häufig Durchfall und Bauchschmerzen, insbesondere bei höheren Dosen.

Prognose¹

• Unter PPI-Therapie heilen Zwölffingerdarmgeschwüre in der Regel innerhalb von 4 Wochen und Magengeschwüre innerhalb von 8 Wochen ab.

• Bei der peptischen Ulkuskrankheit, die mit einer Helicobacter pylori-Infektion einhergeht, verringert die Eradikation das Risiko eines erneuten Geschwürs deutlich und kann Zwölffingerdarmgeschwüre heilen.

• Das lebenslange Risiko eines erneuten Auftretens von Magengeschwüren liegt bei 60 %, wenn die Person H. pylori-positiv bleibt, und bei 5 % nach der Eradikation von H. pylori.

• Das lebenslange Risiko eines erneuten Auftretens von Zwölffingerdarmgeschwüren liegt bei 80 %, wenn die Person H. pylori-positiv bleibt, aber bei 5 % nach der Eradikation von H. pylori.

• Etwa 10 % der Menschen mit einem blutenden Magengeschwür sterben, und 25 % der Menschen mit einem perforierten Magengeschwür sterben.