Hepatorenales Syndrom

Was ist das hepatorenale Syndrom?

Das hepatorenale Syndrom ist eine Komplikation der Lebererkrankung im Endstadium, die bei Patienten mit chronischer Leberfunktionsstörung mit Zirrhose und Aszites sowie bei akutem Leberversagen auftritt. Beim hepatorenalen Syndrom (HRS) kommt es zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die häufig durch blutdrucksenkende Ereignisse begünstigt wird.¹

Eine Reihe von Faktoren kann das hepatorenale Syndrom auslösen, darunter Infektionen, alkoholische Hepatitis und Blutungen.²

Wie häufig ist das hepatorenale Syndrom? (Epidemiologie)³

HRS ist eine häufige Komplikation einer Lebererkrankung im Endstadium. Die Inzidenz von HRS ist nicht bekannt. Es wird jedoch geschätzt, dass 35-40 % der Patienten mit Lebererkrankung im Endstadium und Aszites schließlich ein HRS entwickeln.

Diagnostische Kriterien für das hepatorenale Syndrom⁴

Das HRS ist im Wesentlichen eine Ausschlussdiagnose, d. h. es gibt keine anderen erkennbaren Ursachen für Nierenversagen. Die Diagnosekriterien wurden wie folgt definiert:

HRS ist wahrscheinlich das Ergebnis einer Kombination der folgenden Faktoren: splanchnische Vasodilatation, die zu einer systemischen Durchblutungsstörung führt, Aktivierung des sympathischen Nervensystems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems sowie Veränderungen des Herzzeitvolumens (das in der Regel niedrig ist, aber immer unter dem Bedarf des Patienten liegt). Darüber hinaus kommt es zu einer verstärkten Freisetzung vasoaktiver Mediatoren - z. B. Thromboxan A2 und Endothelin-1. Das Endergebnis ist eine intrarenale arterioläre Vasokonstriktion.⁶

Diagnose des hepatorenalen Syndroms

Dies erfolgt nach Ausschluss anderer Ursachen für Nierenversagen bei Patienten mit Leberversagen:⁷

• Ursachen vor der Nierenerkrankung (z. B. Dehydratation, übermäßige Diurese, Flüssigkeitsverlust im Magen-Darm-Trakt).

• Jede Vorgeschichte mit nephrotoxischen Medikamenten.

• ob vor dem Nierenversagen ein Schock aufgetreten ist (was auf eine akute tubuläre Nekrose hindeuten würde).

• ob eine Proteinurie ± Hämaturie vorliegt, die auf eine parenchymatöse Nierenerkrankung hinweist (eine Ultraschalluntersuchung der Nieren kann hilfreich sein) - insbesondere eine Glomerulonephritis (in Verbindung mit Hepatitis B/Hepatitis C oder chronischem Alkoholismus).

Behandlung des hepatorenalen Syndroms⁴

Allgemeine Maßnahmen

• Einweisung in ein Krankenhaus - idealerweise in die Hochintensivstation.

• Überwachen Sie den Flüssigkeitsstatus genau - z. B. die Urinausscheidung und die Überwachung des Blutdrucks, um die Flüssigkeitssubstitution zu steuern.

• Gegebenenfalls ist die Flüssigkeitszufuhr einzuschränken.

• Behandeln Sie alle auslösenden Infektionen aggressiv. Wenn es keinen eindeutigen Infektionsherd gibt, sollten die Patienten dennoch mit Breitbandantibiotika behandelt werden - und zwar vollständig.⁴

• Vermeiden Sie nephrotoxische Medikamente und setzen Sie Diuretika ab.

Splanchnische Vasokonstriktoren

• Beginnen Sie mit splanchnischen Vasokonstriktoren - z. B. Terlipressin in Kombination mit Albuminersatz.

• Terlipressin führt durch die Verengung der splanchnischen Blutgefäße zu einem Anstieg des Blutdrucks und der GFR.

• Achten Sie genau auf: ischämische Herzkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Flüssigkeitsüberlastung und digitale Ischämie.

• Zu den Alternativen gehören Noradrenalin (Noradrenalin) oder Midodrin (im Vereinigten Königreich nicht zugelassen) und Octreotid, obwohl es derzeit nur wenige Erfahrungen mit der Anwendung dieser Medikamente gibt.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

• TIPS wird eingesetzt, um Aszites bei Patienten mit portaler Hypertension zu reduzieren, wenn diese auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen.⁴

• Bei schwerem Leberversagen ist es kontraindiziert, was seine Anwendung eingeschränkt hat.

• Sie kann als Überbrückung bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden, kann aber durch Leberversagen und Enzephalopathie kompliziert werden und sollte nur im Rahmen einer sorgfältigen multidisziplinären Beurteilung eingesetzt werden.⁸

Andere Methoden

• Die beste Chance auf ein langfristiges Überleben scheint eine Lebertransplantation zu sein.

• Eine Nierenersatztherapie (RRT) kann erforderlich sein - z. B. bei Lungenödem, schwerer Hyperkaliämie oder metabolischer Azidose, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen. Es gibt jedoch keine Daten, die auf eine Verbesserung der Überlebensrate bei HRS durch RRT hindeuten.

Lebertransplantation⁴

• Eine Lebertransplantation ist oft die beste Option für HRS (unabhängig davon, ob sie auf Vasokonstriktoren ansprechen oder nicht).

• Eine kombinierte Nieren- und Lebertransplantation kann bei Patienten mit HRS erforderlich sein, die eine längere Nierenunterstützung benötigen (d. h. > 3 Monate).

Komplikationen des hepatorenalen Syndroms

Lebensbedrohliche bakterielle Infektionen(Septikämie, spontane bakterielle Peritonitis, Lungenentzündung)

• Blutungen im Magen-Darm-Trakt (GI).

• Überlagerte Infektionen - z. B. Lungenentzündung.

Prognose⁴

HRS ist mit einer geringen Überlebensrate verbunden, die je nach Art und Behandlung variiert und durch eine Lebertransplantation deutlich verbessert wird. Einigen Studien zufolge beträgt die mittlere Überlebenszeit bei unbehandeltem HRT weniger als zwei Wochen, während die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei denjenigen, die mit einer Lebertransplantation behandelt wurden, bei 60 % liegt.⁹

Prävention des hepatorenalen Syndroms

• Durch die frühzeitige Verabreichung von Albumin (insbesondere bei Patienten mit bakterieller Peritonitis) kann die Inzidenz von HRS bei Patienten möglicherweise verringert werden.⁶

• Pentoxifyllin und Norfloxacin können die Inzidenz von HRS bei ausgewählten Patienten verringern, doch sind weitere Studien erforderlich.⁴