Pneumonie

There are separate articles on Aspirationspneumonie, Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie und Infektion der unteren Atemwege bei Kindern.

Was ist eine Lungenentzündung?

Pneumonia is characterised by acute inflammation, with an intense infiltration of neutrophils in and around the alveoli and terminal bronchioles. Due to the resulting inflammation and oedema, the affected bronchopulmonary segment or entire lobe may be consolidated.

Pneumonie wird typischerweise basierend auf dem verursachenden Organismus klassifiziert. Symptome einer Pneumonie umfassen Husten, Fieber, Dyspnoe, Brustschmerzen und Müdigkeit. Die Risikofaktoren, Anzeichen und Symptome der einzelnen Arten von Pneumonie können je nach Ätiologie und pathogenem Mechanismus variieren.

• Alter: insbesondere Säuglinge, Kleinkinder und ältere Menschen.

• Lebensstil: Rauchen und Alkohol.

• Preceding viral infections: for example, influenza can predispose individuals to Streptococcus pneumoniae Infektion.

• Atemwege: Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), bösartige Erkrankungen, Bronchiektasie und Mukoviszidose.

• Immunosuppression: AIDS and cytotoxic therapy increase the risk of infection with Staphylococcus species, tuberculosis, Gram-negative bacilli, and Pneumocystis jirovecii.

• Intravenous drug abuse: often associated with Staphylococcus aureus Infektion.

• Krankenhausaufenthalt: beinhaltet oft gramnegative Organismen.

• Aspirationspneumonie: Patienten mit Bewusstseinsstörungen, neurologischen Erkrankungen wie zerebrovaskulären oder Parkinson-Erkrankungen oder Speiseröhrenverengung sind gefährdet. Aspirationspneumonie betrifft typischerweise die rechte Lunge und wird durch Anaerobier aus dem Oropharynx verursacht.

• Vorliegende prädisponierende Erkrankungen, wie Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Protonenpumpenhemmer sind mit einem 1,5-fach erhöhten Risiko für ambulant erworbene Pneumonie verbunden, da die verringerte Magensäuresekretion die Besiedlung der oberen Atemwege durch Krankheitserreger erleichtert.²³

Dies ist eine außerhalb von Krankenhäusern oder Gesundheitseinrichtungen erworbene Lungenentzündung. Sie beinhaltet das Vorhandensein von Symptomen und Anzeichen, die mit einer akuten Infektion der unteren Atemwege übereinstimmen, begleitet von neuen radiologischen Verschattungen, für die es keine alternative Erklärung gibt.

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Pathogenese

The most likely organisms are: S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae and respiratory viruses.⁵ Mixed pathogens occur up to 25% of the time.

How common is pneumonia? (Epidemiology) ⁶

• Jährlich entwickeln 0,5-1% der Menschen im Vereinigten Königreich eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP).

• Unter Erwachsenen, die mit Symptomen einer Infektion der unteren Atemwege zu Hausärzten kommen, werden 5-10% mit einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) diagnostiziert, und 22-42% dieser Fälle werden ins Krankenhaus eingewiesen.

• The mortality rate for CAP is between 5% and 14%, and more than 50% of pneumonia-related deaths occur in people over the age of 84.

• 1.2-10% of adults admitted to hospital with CAP require admission to intensive care units, and for these patients, the risk of dying is more than 30%.

• CAP results in about 100,000 hospital admissions each year in England.

• Die meisten Episoden von CAP treten im Herbst oder Winter auf.⁷

Symptoms and signs of pneumonia (presentation)

• Symptome: Husten, eitriger Auswurf (kann blutbefleckt oder rostfarben sein), Atemnot, Fieber, pleuritische Brustschmerzen, Schüttelfrost und Nachtschweiß.

  • The elderly may present with mainly systemic symptoms such as confusion, malaise, fatigue, anorexia, myalgia, and worsening pre-existing health conditions.

  • Kinder und junge Erwachsene können mit Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Halsschmerzen und Kopfschmerzen auftreten.

• Anzeichen: Tachypnoe, bronchiales Atmen, Rasselgeräusche, Pleurareiben, Dämpfung bei Perkussion.

  • Eine Diagnose ist unwahrscheinlich, wenn keine fokalen Brustzeichen vorliegen und Herzfrequenz, Atemfrequenz und Temperatur normal sind.

Bewertung, ob Patienten mit CAP eine Krankenhausaufnahme benötigen⁶

Die Entscheidung zur Aufnahme basiert auf einer Vielzahl von Faktoren, einschließlich der Schwere der Erkrankung, des Alters, zugrunde liegender Gesundheitsprobleme und sozialer Umstände.

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung des CRB-65-Scores in Verbindung mit klinischem Urteilsvermögen.

• Ein 4-Punkte-Bewertungssystem wird verwendet, wobei für jeden der folgenden Punkte ein Punkt vergeben wird:

  • Verwirrung: Abgekürzter mentaler Testwert von 8 oder weniger, oder neue Desorientierung in Bezug auf Person, Ort oder Zeit.

  • Atemfrequenz: 30 Atemzüge/Minute oder mehr.

  • Blutdruck: systolischer Blutdruck unter 90 mm Hg oder diastolischer unter 60 mm Hg.

  • Alter: 65 Jahre oder älter.

Patients who have a CRB-65 score of 0 are at low risk of mortality and should be considered for home care. Consider hospital admission for all other patients, particularly those with a CRB-65 score of 2 or higher. For patients with a score of 3 or more (high-severity), immediate hospital admission is required.

Management of community-acquired pneumonia

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When managing pneumonia, use a systematic approach to patient assessment and management.

• Sauerstoff: Verabreichen Sie Sauerstoff bei Hypoxie und ziehen Sie eine Beatmung in Betracht, wenn eine schwere Hypoxie vorliegt.

• Fluids: provide intravenous fluids to patients with volume depletion.

• Analgetika: Verwenden Sie nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) und Paracetamol bei leichten pleuritischen Schmerzen. Schwerere Schmerzen können eine Opiatanalgesie erfordern, jedoch ist Vorsicht geboten, um eine Verschlimmerung der CO2-Retention zu vermeiden.

• Vernebelte Kochsalzlösung kann beim Abhusten helfen.

• Die Brustphysiotherapie hat fraglichen Nutzen bei Lungenentzündung. Physiotherapie kann wichtiger sein, um dem Patienten bei der Mobilisierung zu helfen, aber eine Cochrane-Überprüfung fand keinen Effekt auf die Senkung der Sterblichkeit.⁹

Advise patients with CAP to avoid smoking, rest, and drink plenty of fluids.

Sicherheitsnetz-Ratschläge

Personen, die sich nach 72 Stunden Behandlung nicht verbessern, sollten angewiesen werden, weitere medizinische Beratung in Anspruch zu nehmen. Alle Fälle, die Anlass zur Sorge geben, sollten für eine Krankenhauseinweisung in Betracht gezogen werden. Patienten in der Gemeinschaft sollten angewiesen werden, zurückzukehren, wenn ihre Symptome nach drei Wochen nicht verschwinden.

Antibiotika^{6 10}

Antibakterielle Mittel werden in allen Verdachtsfällen von Lungenentzündung empfohlen und sollten so schnell wie möglich begonnen werden.

Die antimikrobielle Therapie sollte auf den Merkmalen des Patienten, dem Umfeld, der Schwere der Pneumonie und den verfügbaren Informationen zu lokalen Erregern und Resistenzmustern basieren.

• Niedriggradige CAP:

  • Offer a five-day course of amoxicillin, reserving clarithromycin, erythromycin (in pregnancy) or doxycycline for patients allergic to penicillin or if an atypical pathogen is suspected.

  • Beenden Sie die Antibiotikabehandlung nach fünf Tagen, es sei denn, mikrobiologische Ergebnisse deuten auf eine längere Behandlung hin oder der Patient ist klinisch nicht stabil.

• Mittel- bis schwergradige CAP:

  • Patienten mit mittelschwerer bis schwerer CAP werden normalerweise im Krankenhaus behandelt. Es kann jedoch Gelegenheiten geben (z. B. wenn ein Patient die Aufnahme verweigert), in denen der Hausarzt die Behandlung übernehmen muss.

  • Bei mittelschwerer CAP sollte die Behandlung wie bei leichter CAP erfolgen, bis die mikrobiologischen Ergebnisse vorliegen.

  • Bei schwerer CAP sollte ein fünftägiger Kurs mit Co-Amoxiclav zusammen mit Clarithromycin oder Erythromycin (in der Schwangerschaft) angeboten werden. Der orale oder intravenöse Weg kann verwendet werden, obwohl letzterer in der Gemeinschaft herausfordernd sein kann.

  • Levofloxacin oral oder intravenös ist eine Option für Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren.

Pathogenese

Die häufigsten Organismen sind:

• Mycoplasma pneumoniae.

• Chlamydophila pneumoniae.

• Legionella pneumophila.

Andere Mikroorganismen, die ähnliche Muster der Präsentation durch Lungeninfektion verursachen, sind:

• Chlamydophila psittaci: exposure to birds, particularly ill ones, is a useful clue in history.

• Coxiella burnetii: präsentiert sich als Q-Fieber.

• Virale Pneumonien: einschließlich Influenza A, Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom (SARS), Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV), Adenoviridae und Pneumonitis durch Varizellen (Windpocken-Pneumonitis).

Epidemiologie

Atypical organisms might be implicated in about 22% of CAP globally. ¹²¹³

Risikofaktoren

• Mycoplasma and Chlamydophila spread by person-to-person contact, with transmission most common in closed populations such as schools and offices.

• Legionellen werden typischerweise in verseuchtem Wasser und in künstlichen Wassersystemen gefunden.

• Coxiella burnetii is transmitted by inhalation or by ingestion of contaminated animal products.
  

Symptome einer atypischen Lungenentzündung

• M. pneumoniae:¹⁴
  

  • Vage und langsam einsetzende Geschichte über einige Tage oder Wochen mit allgemeinem Unwohlsein, Fieber, Kopfschmerzen, trockenem Husten mit tracheitischen ± pleuritischen Schmerzen, Myalgie, Unwohlsein und Halsschmerzen.

  • Dies ist wie viele der häufigen viralen Erkrankungen, aber die Persistenz und das Fortschreiten der Symptome sind es, was es auszeichnet.

  • Bei ansonsten gesunden Personen heilt es normalerweise innerhalb weniger Wochen von selbst ab.

  • Der hackende, trockene Husten kann sehr hartnäckig sein.

  • Extra-respiratorische Merkmale umfassen Hautausschläge wie Erythema multiforme, Erythema nodosum und Urtikaria; neurologische Komplikationen wie Guillain-Barré-Syndrom, transversale Myelitis, zerebelläre Ataxie und aseptische Meningitis; hämatologische Komplikationen wie Kälteagglutinin-Krankheit und hämolytische Anämie; Gelenksymptome wie Arthralgie und Arthritis; kardiale Komplikationen wie Perikarditis und Myokarditis; selten kann es zu Pankreatitis führen.

• C. pneumoniae:¹⁵
  

  • Allmählicher Beginn, der möglicherweise eine Verbesserung zeigt, bevor er sich wieder verschlechtert; Inkubationszeit beträgt 3-4 Wochen.

  • Ursprüngliche unspezifische Symptome einer Infektion der oberen Atemwege führen zu bronchitischen oder pneumonischen Merkmalen.

  • Die meisten der Infizierten bleiben gesund oder sind asymptomatisch.

  • Husten mit spärlichem Auswurf ist ein hervorstechendes Merkmal.

  • Heiserkeit ist ein häufiges Merkmal.

  • Kopfschmerzen betreffen die Mehrheit der symptomatischen Betroffenen.

  • Fieber ist relativ ungewöhnlich.

  • Die Symptome können sich über Wochen oder Monate hinziehen, trotz einer Behandlung mit geeigneten Antibiotika.

  • Wo es erhebliche Probleme verursacht, kann dies auf eine Sekundärinfektion oder eine bestehende Krankheit wie Diabetes zurückzuführen sein.

• L. pneumophila:¹⁶
  

  • This tends to be the most severe of the pneumonias due to atypical pathogens. See the separate Legionärskrankheit article.

  • Fokale Ausbrüche konzentrieren sich auf schlecht gewartete Klimaanlagen oder Befeuchtungssysteme, die oft rückblickend von Gesundheitsbehörden festgestellt werden.

  • Es hat eine Inkubationszeit von 2-10 Tagen.

  • Anfängliche leichte Kopfschmerzen und Myalgie führen zu hohem Fieber, Schüttelfrost und wiederholten Schüttelfrösten; nicht-brustbezogene Symptome überwiegen oft frühzeitig.

  • Husten ist fast immer vorhanden, anfangs unproduktiv, kann aber später zu Auswurf führen.

  • Dyspnoe, pleuritischer Schmerz und Hämoptyse sind nicht ungewöhnlich.

  • Gastrointestinale Beschwerden, wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen oder Appetitlosigkeit/Anorexie, können auftreten.

  • Es können neurologische Komplikationen wie Verwirrung, Desorientierung und fokale neurologische Defizite auftreten.

  • Arthralgie und Myalgie werden häufig berichtet.

  • Schwere Komplikationen umfassen Pankreatitis, Peritonitis, Perikarditis, Myokarditis, Endokarditis und Glomerulonephritis.

Anzeichen einer atypischen Lungenentzündung

• Suchen Sie nach Hinweisen auf eine extrathorakale Beteiligung, wenn ein atypischer Erreger vermutet wird, und überprüfen Sie die Vitalzeichen.

• Brustzeichen sind im Allgemeinen nicht hilfreich. Tatsächlich weckt die Diskrepanz zwischen den Brustzeichen und der Erkrankung des Patienten oder der Auffälligkeit des anfänglichen CXR-Bildes oft den Verdacht auf einen atypischen Erreger.

• Unspezifische Brustzeichen und Hinweise auf Konsolidierung können gefunden werden, aber dies ist viel seltener als bei den 'standardmäßigen' Pneumonien.

• Es können Anzeichen in anderen Systemen auftreten, aufgrund von Komplikationen der Infektion.

Behandlung von atypischer Pneumonie

Pneumonien durch atypische Erreger werden in der Regel zunächst wie andere CAP behandelt. Serologische Tests sind für die meisten Patienten mit CAP von geringem Wert.¹¹

• Doxycyclin, Clarithromycin und Erythromycin (die bevorzugte Option in der Schwangerschaft) haben sich als wirksam bei der Behandlung der drei häufigsten infektiösen Erreger erwiesen. Sie sollten in allen Fällen von Pneumonie (einschließlich der ambulant erworbenen) in Betracht gezogen werden, bei denen atypische Erreger vermutet werden.¹⁰

• Die Resistenz gegen Makrolide ist ein wachsendes Problem.¹⁷

• Schwere Legionelleninfektionen können Rifampicin sowie ein Makrolid erfordern.¹⁶ .

• Fluorchinolone sind auch gegen alle drei der häufigen infektiösen Organismen wirksam.¹⁰

Dies wird als eine neue Infektion des Lungenparenchyms definiert, die mehr als 48 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus auftritt.

• Es tritt hauptsächlich bei Patienten auf, die stark geschwächt, immungeschwächt oder mechanisch beatmet sind.

• Infection occurring less than five days after hospital admission is usually caused by S. pneumoniae.

• Infection occurring after this time is usually caused by H. influenzae , methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa und andere nicht-pseudomonale gramnegative Bakterien.

• Krankenhaus-erworbene Pneumonie wird oft durch mehrere Organismen verursacht.

• Pulmonales Ödem.

• Pleuraerguss.

• Pneumothorax.

• Lungenembolie.

• Asthma.

• COPD.

• Bronchiektasie.

• Fibrosierende Alveolitis.

• Neoplasma.

• Sarkoidose.

• Pneumonie-Komplikation - z.B. Empyem und Lungenabszess.

Untersuchungen sind in der Regel nicht notwendig für die Mehrheit der Patienten, die in der Gemeinschaft betreut werden. Einfache Methoden wie die Pulsoximetrie können verwendet werden, um die Sauerstoffsättigung und den klinischen Status zu beurteilen.

Wenn ein Patient ins Krankenhaus aufgenommen wird, können die folgenden Untersuchungen bei der Diagnose helfen:

Röntgenaufnahme des Brustkorbs

Eine definitive Diagnose von CAP erfordert den Nachweis einer Konsolidierung auf einem Röntgenbild des Brustkorbs (CXR). Daher wird empfohlen, bei allen Patienten, die ins Krankenhaus aufgenommen werden, so schnell wie möglich, idealerweise innerhalb von 4 Stunden nach der Aufnahme, ein CXR durchzuführen.

Bluttests

• Vollblutbild mit Differentialblutbild der weißen Blutkörperchen.

• C-reaktives Protein (CRP) zur Unterstützung der Diagnose und als Basismaß.

• Harnstoff und Elektrolyte.

• Liver function tests.

• Blutkulturen.

• Arterielles Blutgas (ABG)

Weitere Tests

• Sputumuntersuchung und Kultur.

• Aspiration von Pleuralflüssigkeit (für Biochemie und Kultur).

• Pneumokokken- und Legionellen-Urinantigentests.

Röntgenbild einer Lungenentzündung vor (links) und nach (rechts) der Antibiotikatherapie

Akute Lungenentzündung

© Hellerhoff, CC BY-SA 3.0, über Wikimedia Commons

• Pleuraerguss, der normalerweise steril ist.

• Empyem: Ein reaktiver Erguss kann auftreten, ist jedoch unbedeutend. Ein Empyem ist potenziell ernster und zeigt sich durch das Fortbestehen von Fieber und Leukozytose nach 4-5 Tagen angemessener Antibiotikatherapie.

• Lung abscess: can be caused by S. pneumoniae and is classically seen in patients with klebsiella or staphylococcal pneumonia.

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS)

• Pneumatozele.

• Pneumothorax.

• Pyopneumothorax, z.B. nach Ruptur eines staphylokokkenbedingten Lungenabszesses in die Pleurahöhle.

• Tiefe Venenthrombose (DVT).

• Septikämie, Perikarditis, Endokarditis, Osteomyelitis, septische Arthritis, zerebraler Abszess und Meningitis (insbesondere bei Pneumokokkenpneumonie).

• Postinfektiöse Bronchiektasie.

• Akutes Nierenversagen.

Die Sterblichkeit durch CAP liegt bei weniger als 1% bei denjenigen, die in der Gemeinschaft behandelt werden können.¹⁹ The mortality rate in patients admitted to hospital is 5-10% for those not requiring intensive care unit admission, as high as 25% in intubated patients and nearly 50% in intensive care unit patients requiring administration of vasopressors.²⁰

Legionellen haben den schwersten Verlauf und können erhebliche Morbidität verursachen, wenn sie nicht frühzeitig behandelt werden. Eine Metaanalyse von Patienten mit zwei verschiedenen Behandlungsregimen berichtete, dass diejenigen, die Chinolone einnahmen, eine Sterblichkeitsrate von 4% hatten, während diejenigen, die Makrolide einnahmen, eine Sterblichkeitsrate von 10,9% hatten.²¹

The main methods of prevention are managing risk factors, primarily through vaccination and smoking cessation.

Impfung

• According to the UK Health Security Agency, adults aged 65 or over and at-risk groups (eg, those with diabetes, chronic respiratory disease, chronic kidney disease, or who are immunosuppressed) should be offered a single dose of the 23-valent Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffs (PPV23).

• Adults aged 65 or over and at-risk groups should also receive an jährliche Grippeimpfung if there are no contraindications.

Raucherentwöhnung

• Zigarettenrauchen, einschließlich Passivrauchen, ist ein unabhängiger Risikofaktor für CAP.²² Therefore, it is crucial to encourage Nichtraucherklinik, insbesondere für diejenigen, die ein Risiko für eine Lungenentzündung haben.