Sepsis

Was ist eine Sepsis?¹

Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung aufgrund einer dysregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion.²

Ein septischer Schock geht mit besonders tiefgreifenden Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselstörungen einher und birgt ein höheres Sterberisiko als eine reine Sepsis.

• Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer dysregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion.

• Der septische Schock beschreibt Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselstörungen, die mit einem höheren Sterberisiko verbunden sind als die Sepsis allein.

Patienten mit septischem Schock lassen sich klinisch daran erkennen, dass sie Vasopressoren benötigen, um einen mittleren arteriellen Druck von 65 mm Hg oder mehr aufrechtzuerhalten, und dass der Serumlaktatspiegel bei fehlender Hypovolämie mehr als 2 mmol/L beträgt. Diese Kombination ist mit einer Krankenhaussterblichkeit von über 40 % verbunden.³

Die Surviving Sepsis Campaign (SSC) wurde gegründet, um das Bewusstsein für schwere Sepsis zu schärfen und deren Behandlung zu verbessern. Die SSC ist eine Zusammenarbeit zwischen mehreren Gruppen weltweit und hat das Ziel, die Sterblichkeitsrate durch Sepsis zu senken.⁴

Pathophysiologie der Sepsis¹

Die genaue Pathophysiologie der Sepsis ist nicht bekannt, man geht jedoch davon aus, dass es sich um eine multifaktorielle Reaktion auf einen infektiösen Erreger handelt, die durch Wirtsfaktoren (z. B. Genetik, Alter und Komorbiditäten), den Erreger (Art, Virulenz und Belastung) und die Umwelt verstärkt werden kann.

Der genaue Mechanismus der Zellschädigung ist nicht vollständig bekannt, aber man vermutet, dass das Immun- und Gerinnungssystem durch die Infektion in Gang gesetzt wird und eine Funktionsstörung in einem oder mehreren Organen mit unterschiedlichem Schweregrad verursacht. Man geht davon aus, dass dies die frühe Aktivierung sowohl von entzündungsfördernden Reaktionen (die zu Zell- und Gewebeschäden führen) als auch von entzündungshemmenden Reaktionen (die zur Immunsuppression führen) beinhaltet. Die daraus resultierende Gewebehypoxie, mitochondriale Dysfunktion, makro- und mikrovaskuläre Dysfunktion und der Zelltod werden als Mediatoren der Organdysfunktion angesehen.

Die häufigsten Infektionsherde, die zu einer Sepsis führen, sind die Atemwege, der Magen-Darm-Trakt, die Nieren und der Urogenitaltrakt sowie Blut, Haut, Weichgewebe, Knochen und Gelenke.

Studien zeigen, dass grampositive und gramnegative bakterielle Infektionen bei Sepsis gleich häufig vorkommen, insbesondere Staphylococcus aureus, Pseudomonas-Arten und Escherichia coli. Bei Kindern können auch Neisseria meningitides und Haemophilus influenzae beteiligt sein. Seltener sind Pilz-, Virus- oder Parasiteninfektionen die Ursache. Bei etwa einem Drittel der Menschen mit Sepsis wird kein ursächlicher Erreger gefunden.

Wie häufig ist Sepsis? (Epidemiologie)

Sepsis ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Kindern weltweit. Weltweit treten schätzungsweise 22 Fälle von Sepsis im Kindesalter pro 100.000 Personenjahre und 2.202 Fälle von neonataler Sepsis pro 100.000 Lebendgeburten auf, was 1,2 Millionen Fällen von Sepsis im Kindesalter pro Jahr entspricht.⁵

Die jüngsten globalen Schätzungen der Sepsisinzidenz und -mortalität basieren auf Daten von Erwachsenen, die in sieben Ländern mit hohem Einkommen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und berichten von 19,4 Millionen Sepsisfällen und 5,3 Millionen sepsisbedingten Todesfällen pro Jahr.⁶ Da nur Länder mit hohem Einkommen vertreten sind, könnte dies eine erhebliche Unterschätzung darstellen. Es wurde jedoch davon ausgegangen, dass mehr als 1 von 1.000 Menschen in den Industrieländern jedes Jahr an einer Sepsis erkrankt und ein Drittel bis die Hälfte von ihnen eine schwere Sepsis entwickelt. Die Zahlen für die Entwicklungsländer sind wahrscheinlich viel höher.

Risikofaktoren¹

In der Regel liegt ein Abszess oder ein Nidus der Infektion vor, der auch verdeckt sein kann. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Sepsis gehören die folgenden:

• Sehr junge Menschen (unter 1 Jahr) und ältere Menschen (über 75 Jahre) oder sehr gebrechliche Menschen.

• Menschen, deren Immunsystem aufgrund von Krankheiten oder Medikamenten geschwächt ist, einschließlich:

• Menschen, die wegen Krebs mit Chemotherapie behandelt werden.

• Menschen mit eingeschränkter Immunfunktion (z. B. Menschen mit Diabetes, Menschen, die eine Splenektomie hatten, oder Menschen mit Sichelzellenanämie.

• Menschen, die langfristig Steroide einnehmen.

• Menschen, die immunsuppressive Medikamente zur Behandlung von nicht bösartigen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis einnehmen.

• Personen, die in den letzten 6 Wochen eine Operation oder einen anderen invasiven Eingriff hatten.

• Menschen mit einer Verletzung der Hautintegrität (z. B. Schnitte, Verbrennungen, Blasen oder Hautinfektionen).

• Menschen, die Drogen intravenös missbrauchen.

• Personen mit Verweilkanälen oder Kathetern.

• Personen, die schwanger sind, ein Kind geboren haben oder in den letzten 6 Wochen einen Schwangerschaftsabbruch oder eine Fehlgeburt hatten.

Risikofaktoren für früh einsetzende neonatale Infektionen:

• Vermutete oder bestätigte Infektion eines anderen Babys im Falle einer Mehrlingsschwangerschaft.

• Invasive Streptokokken-Infektion der Gruppe B bei einem früheren Kind oder mütterliche Streptokokken-Besiedlung der Gruppe B, Bakteriurie oder Infektion in der aktuellen Schwangerschaft.

• Frühgeburt nach spontanen Wehen vor der 37. Schwangerschaftswoche.

• Bestätigter Blasensprung von mehr als 18 Stunden vor einer Frühgeburt.

• Bestätigter vorzeitiger Blasensprung zum Zeitpunkt der Geburt mehr als 24 Stunden vor Einsetzen der Wehen.

• Intrapartales Fieber über 38°C bei Verdacht auf oder Bestätigung einer bakteriellen Infektion.

• Chorioamnionitis.

Symptome einer Sepsis (Darstellung)⁷

• Die Patienten können sich einige Tage zuvor mit einem Infektionsherd vorgestellt haben.

• Der Zustand der Patienten kann sich dann trotz geeigneter oraler Antibiotika rasch verschlechtern.

• Menschen mit Sepsis können unspezifische, nicht lokalisierte Symptome haben, z. B. sich sehr unwohl fühlen und kein hohes Fieber haben.

• Es kann sein, dass die Person und ihre Familie oder Betreuer Bedenken äußern, z. B. Veränderungen des üblichen Verhaltens.

• Erkundigen Sie sich auch nach Symptomen, die auf einen möglichen Infektionsherd hinweisen - z. B. Husten, Harnwegsbeschwerden, kürzliche Reisen.

• Fragen Sie nach der Häufigkeit des Wasserlassens in den letzten 18 Stunden.

• Zu den ersten Symptomen bei Kindern gehören ein ungewöhnlich kaltes Gefühl bei Berührung, ein gesprenkeltes und blaues Aussehen oder eine sehr blasse Haut, ein Ausschlag, der bei Druck nicht abklingt, eine erhöhte Atemfrequenz sowie eine starke Lethargie und Schwierigkeiten beim Aufwachen.

• Bei Kleinkindern kann es vorkommen, dass sie nicht essen, sich immer wieder erbrechen oder keinen Urin absetzen, so dass sie keine nassen Windeln haben.

Bewertung⁷

Um einen Patienten mit Sepsis in der Primärversorgung frühzeitig zu erkennen, ist ein hohes Maß an Wachsamkeit erforderlich. Die Risikostufe ist anhand der Krankengeschichte, der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und altersabhängiger Kriterien zu ermitteln. Die NICE-Leitlinie umfasst eine Stratifizierung des Sepsisrisikos bei Kindern unter 5 Jahren, Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren, Kindern und Jugendlichen im Alter von 12 bis 15 Jahren und bei Personen ab 16 Jahren.

Beurteilen Sie Personen mit Infektionsverdacht, um sie zu identifizieren:

• Mögliche Infektionsquelle.

• Faktoren, die das Risiko einer Sepsis erhöhen.

• Alle Anzeichen, die klinisch bedenklich sind, wie z. B. neu auftretende Verhaltens-, Kreislauf- oder Atmungsanomalien.

Verwenden Sie eine strukturierte Reihe von Beobachtungen zur Beurteilung von Personen in einer persönlichen Umgebung, um das Risiko bei Verdacht auf Sepsis zu stratifizieren.

Fragen Sie, wie oft die Person in den letzten 18 Stunden uriniert hat, ob sie in letzter Zeit Fieber oder Steifheit hatte und ob sie in letzter Zeit Symptome oder Anzeichen gezeigt hat, die auf eine Sepsis hindeuten könnten.

Verwenden Sie den nationalen Frühwarnscore (NEWS2) - siehe "Sepsis-Screening" weiter unten - zur Beurteilung von Personen mit Verdacht auf Sepsis, die mindestens 16 Jahre alt sind, nicht schwanger sind und nicht in letzter Zeit schwanger waren und sich in einem Akutkrankenhaus, einer akuten psychiatrischen Einrichtung oder einem Rettungswagen befinden.

Erwägen Sie die Verwendung eines Frühwarn-Scores zur Beurteilung von Menschen mit Sepsisverdacht, die sich in einem Zustand befinden:

• Unter 16 Jahre alt, in jeder Umgebung.

• schwanger sind oder kürzlich schwanger waren, egal in welchem Umfeld.

• Mindestens 16 Jahre alt, in einer Gemeinschaftseinrichtung oder in einer Haftanstalt untergebracht.

Verdacht auf neutropenische Sepsis bei Menschen, die sich unwohl fühlen und:

• sich innerhalb der letzten 30 Tage einer systemischen Krebsbehandlung unterziehen oder unterzogen haben.

• die aus Gründen, die nicht mit Krebs zusammenhängen, eine immunsuppressive Behandlung erhalten oder erhalten haben.

Stellen Sie nach klinischem Ermessen fest, ob eine frühere Behandlung noch eine Neutropenie verursachen kann. Überweisen Sie Patienten mit Verdacht auf neutropenische Sepsis unverzüglich zur Untersuchung in die Sekundär- oder Tertiärversorgung.

Erste Untersuchung

Messen Sie Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinszustand, Sauerstoffsättigung und Kapillarauffüllzeit. In Gemeinschaftseinrichtungen sollte die Sauerstoffsättigung gemessen werden, wenn entsprechende Geräte vorhanden sind und die Messung keine Verzögerung bei der Beurteilung oder Behandlung verursacht. Untersuchen Sie Personen mit Verdacht auf Sepsis auf (siehe auch Meningokokken-Erkrankung):

• Fleckiges oder aschfahles Aussehen.

• Zyanose der Haut, der Lippen oder der Zunge.

• Nicht bleichender petechialer oder purpurner Hautausschlag.

• Jede Verletzung der Hautintegrität (z. B. Schnitte, Verbrennungen oder Hautinfektionen).

• Anderer Ausschlag, der auf eine mögliche Infektion hinweist.

Führen Sie im Rahmen der Erstuntersuchung eine gründliche klinische Untersuchung durch, um nach Infektionsquellen zu suchen, auch nach solchen, die möglicherweise eine Drainage oder andere Maßnahmen erfordern.

Sepsis-Screening⁸

Der National Early Warning Score (NEWS) ist ein vom Royal College of Physicians entwickeltes Instrument, das die Erkennung und Reaktion auf klinische Verschlechterungen bei erwachsenen Patienten verbessert und ein Schlüsselelement für die Patientensicherheit und die Verbesserung der Patientenergebnisse darstellt.

Das Nationale Frühwarnsystem (NEWS) wurde vom Royal College of Physicians im Jahr 2012 eingeführt. Im Dezember 2017 wurde eine aktualisierte Version von NEWS, NEWS2, veröffentlicht. Weitere Informationen finden Sie unter dem Referenzlink.

Das Nationale Frühwarnsystem (NEWS2) basiert auf einem einfachen Punktesystem, bei dem physiologischen Messungen, die bereits bei der Einlieferung oder Überwachung von Patienten im Krankenhaus vorgenommen werden, eine Punktzahl zugewiesen wird. NEWS ist bei der Vorhersage der 10- und 30-Tage-Mortalität genauer als andere Systeme, wenn Patienten mit Sepsisverdacht in die Notaufnahme eingeliefert werden.⁹

Sechs einfache physiologische Parameter bilden die Grundlage des Bewertungssystems:

1. Atemfrequenz
2. Sauerstoffsättigung
3. Temperatur
4. Systolischer Blutdruck
5. Pulsfrequenz
6. Bewusstseinszustand

Jedem gemessenen Parameter wird eine Punktzahl zugewiesen, wobei die Höhe der Punktzahl angibt, wie stark der Parameter von der Norm abweicht. Die Punktzahl wird dann aggregiert.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Verwendung des Systems mit besseren Ergebnissen für die Patienten verbunden ist.¹⁰

Management der Sepsis⁷

Im Folgenden finden Sie eine kurze Zusammenfassung der NICE-Leitlinien. Weitere Informationen finden Sie unter dem Verweis auf die NICE-Leitlinie.

Umgang mit Sepsisverdacht außerhalb von Akutkrankenhäusern

Überweisen Sie Menschen mit Verdacht auf Sepsis zur medizinischen Notfallversorgung, wenn:

• Sie erfüllen eines der Kriterien für ein hohes Risiko, oder

• Ihre Immunität ist durch Drogen oder Krankheiten beeinträchtigt und sie erfüllen alle Kriterien für ein mittleres bis hohes Risiko.

Verwendung des am besten geeigneten Transportmittels (in der Regel 999 Krankenwagen). Voralarmierung der Sekundärversorgung (durch den Hausarzt oder den Rettungsdienst), wenn bei einer Person unter 16 Jahren mit Verdacht auf Sepsis außerhalb eines Akutkrankenhauses Hochrisikokriterien erfüllt sind, und sofortige Verlegung der Person.

Bewältigung des Zustands während der Wartezeit auf die Verlegung

In abgelegenen und ländlichen Gebieten, in denen die Verlegungszeit in die Notaufnahme routinemäßig mehr als eine Stunde beträgt, sollte sichergestellt werden, dass die Hausärzte über Mechanismen verfügen, um Menschen mit Hochrisikokriterien in der prähospitalen Umgebung Antibiotika zu verabreichen.

Wenn eine sofortige Verlegung ins Krankenhaus nicht erforderlich ist

Beurteilung von Personen, die sich außerhalb des Akutkrankenhauses befinden und bei denen der Verdacht auf eine Sepsis besteht und die alle Kriterien für ein mittleres bis hohes Risiko erfüllen:

• Stellen Sie eine endgültige Diagnose ihres Zustands.

• Entscheiden Sie, ob ihr Zustand außerhalb des Krankenhauses sicher behandelt werden kann.

Wenn keine endgültige Diagnose gestellt werden kann oder der Zustand der Person außerhalb eines Akutkrankenhauses nicht sicher behandelt werden kann, muss die Person dringend zur Notfallbehandlung überwiesen werden.

Umgang mit Sepsisverdacht im Akutkrankenhaus

Erste Untersuchungen zur Ermittlung der Infektionsquelle
Beginnen Sie mit der Suche nach der Infektionsquelle und nehmen Sie mikrobiologische und Blutproben, bevor Sie ein antimikrobielles Mittel verabreichen.

Die ersten Blutuntersuchungen sollten Blutgase, einschließlich Glukose- und Laktatmessung, Blutkulturen, ein vollständiges Blutbild, C-reaktives Protein, Nierenfunktion und Elektrolyte, Leberfunktionstests und Gerinnungstests umfassen.

Verabreichen Sie unverzüglich (innerhalb von 1 Stunde nach Feststellung der Hochrisikokriterien) ein antimikrobielles Breitspektrumpräparat in der empfohlenen Höchstdosis, sofern nicht bereits Antibiotika für diese Sepsisepisode verabreicht worden sind.

Wenn die Infektionsquelle bestätigt ist oder mikrobiologische Ergebnisse vorliegen: Überprüfen Sie die Wahl des/der Antibiotika(s) und ändern Sie das/die Antibiotikum(e) entsprechend den Ergebnissen, gegebenenfalls unter Verwendung eines Antibiotikums mit engerem Wirkungsspektrum.

Unverzügliche Verabreichung eines intravenösen Flüssigkeitsbolus (innerhalb von 1 Stunde, nachdem festgestellt wurde, dass sie die Kriterien für ein hohes Risiko erfüllen).

Überweisen Sie den Patienten an einen Intensivmediziner oder ein Intensivpflegeteam, damit dieser die Notwendigkeit eines zentralvenösen Zugangs und die Einleitung von Inotropika oder Vasopressoren überprüft.

Weitere Informationen finden Sie unter dem Link zur NICE-Leitlinie.

Prognose¹

Organfunktionsstörungen sind ein wichtiger Prädiktor für die Prognose, wobei die Beteiligung mehrerer Organe mit einem höheren Sterberisiko verbunden ist.

Extremes Alter und das Vorhandensein von Komorbiditäten sind ebenfalls mit einer schlechteren Prognose verbunden.

In einem Bericht des UK Sepsis Trust wird eine Gesamtsterblichkeitsrate in England von 28,9 % genannt. Eine britische Kohortenbeobachtungsstudie an 91 Intensivstationen (n = 56.673) ergab, dass die Krankenhaussterblichkeit bei Erwachsenen, die mit Sepsis eingeliefert wurden, zwischen 17 % bei 16- bis 19-Jährigen und 64 % bei über 85-Jährigen lag.

Die Diagnose eines septischen Schocks ist mit einer Krankenhaussterblichkeit von mehr als 40 % verbunden. Eine internationale Studie über den Zusammenhang zwischen der Einhaltung der Leistungskriterien der Surviving Sepsis Campaign (SSC) und der Sterblichkeitsrate ergab, dass die Gesamtkrankenhaussterblichkeit bei Menschen mit Sepsis und septischem Schock 32,8 % betrug.

Die Sterblichkeitsrate bei Sepsis könnte im Laufe der Zeit sinken, was vermutlich darauf zurückzuführen ist, dass der Verdacht auf Sepsis stärker wahrgenommen und gemeldet wird, die Diagnose schneller gestellt wird und die Behandlungsprotokolle verbessert wurden.
Überlebende einer Sepsis haben im Vergleich zu Kontrollgruppen eine höhere Sterblichkeitsrate nach der Krankenhausentlassung.

Im Vergleich zu Patienten, die nicht mit Sepsis eingeliefert werden, haben Überlebende der Sepsis ein höheres Risiko der Wiedereinweisung, wobei die 30-Tage-Wiedereinweisungsrate im Durchschnitt zwischen 19 und 32 % liegt.

Menschen, die eine Sepsis überleben, können langfristige körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen haben.

Komplikationen der Sepsis¹

• Tod (siehe Abschnitt "Prognose" oben).

• Organversagen: Dies kann mehrere Systeme betreffen und umfasst akute Nierenschäden, Cholestase, Herzversagen, akutes Atemnotsyndrom (ARDS ) oder akute Lungenschäden sowie Knochenmarksuppression.

• Wiederkehrende und sekundäre Infektionen.

• Unterernährung.

• Koagulopathie: Sie kann Thromboembolien oder eine disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) verursachen, die durch Mikrothrombose und Blutungen gekennzeichnet ist.

• Körperliche Beeinträchtigungen: Chronische Schmerzen und Müdigkeit können zu einer verminderten Lebensqualität führen.

• Enzephalopathie und Delirium können zu eingeschränkter Mobilität und neuromuskulärer Schwäche sowie zu länger anhaltenden neurokognitiven Defiziten wie Gedächtnisstörungen und Konzentrationsschwäche führen.

• Zu den psychologischen Folgeerscheinungen gehören Angst vor wiederkehrenden Infektionen und Sepsis, posttraumatische Belastungsstörungen, Verlust von Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl.

Post-Sepsis-Syndrom¹¹

Das Post-Sepsis-Syndrom (PSS) geht mit mehreren pathophysiologischen Mechanismen einher, die sich negativ auf die Lebensqualität, die langfristige Gesundheit und die Lebensspanne auswirken. Zu diesen pathophysiologischen Mechanismen gehören Dysregulation des Immunsystems, anhaltende Entzündungen, oxidativer Stress und mitochondriale Dysfunktion.

PSS kann sich auf verschiedene Weise manifestieren:

• Zu den körperlichen Beschwerden gehören Müdigkeit, Schwäche, Atemlosigkeit, Brustschmerzen, Ödeme, Arthralgie, Appetitlosigkeit, Sehstörungen, Empfindungsstörungen und wiederkehrende Infektionen.

• Zu den psychischen Problemen können Angstzustände, Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen, Albträume, Schlaflosigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen gehören.

Originaldokument (2016) erstellt in Zusammenarbeit mit Dr. Ron Daniels von UK Sepsis Trust.