Meckel'sches Divertikel

Was ist ein Meckel'sches Divertikel?

Hierbei handelt es sich um den rudimentären Rest des Ductus vitellointestinalis. Es handelt sich um die häufigste Fehlbildung des Magen-Darm-Trakts. Wenn er vorhanden ist, befindet er sich im distalen Ileum, normalerweise innerhalb von 100 cm von der Ileozökalklappe.

Für Medizinstudenten gilt, dass Meckel-Divertikel "der 2er-Regel gehorchen" - d. h. sie kommen bei 2 % der Bevölkerung vor; bei 2 % der Betroffenen sind sie symptomatisch; Kinder sind in der Regel weniger als 2 Jahre alt; Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen; sie finden sich etwa 1,5 m proximal der Ileozökalklappe; sie sind höchstens 5 cm lang und haben 2 Arten von Schleimhautauskleidung.¹

Wie häufig ist das Meckelsche Divertikel?²

Autopsieberichte zeigen eine Inzidenz von etwa 0,3-2,9 % in der Allgemeinbevölkerung. Für symptomatische Divertikel zeigen Studien ein Verhältnis von 1-4:1 zwischen Männern und Frauen und eine Prädisposition für ein jüngeres Alter.

Das Lebenszeitrisiko für Komplikationen liegt bei etwa 4 %, wobei es im Alter von 2 Jahren am höchsten ist, im Alter von 40 Jahren bei etwa 1 % liegt und bis zum Alter von 70 Jahren gegen Null sinkt.³

Symptome des Meckel-Divertikels (Darstellung)^{1 2}

Asymptomatisch

Das Meckelsche Divertikel ist ein häufiger Zufallsbefund bei der Laparotomie. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit einem Meckel-Divertikel ist asymptomatisch. Komplikationen treten am ehesten auf, wenn das Divertikel heterotypisches Gewebe enthält. Dabei handelt es sich meist um Magen-, aber auch um Pankreas-, Jejunal- oder Dickdarmschleimhaut. Das Lebenszeitrisiko, eine Komplikation zu entwickeln, die eine Operation erfordert, wird auf 4-6 % geschätzt.

Hämorrhagie

Sie macht 25-50 % aller Komplikationen aus. Sie tritt häufiger bei Kindern unter 2 Jahren (in dieser Altersgruppe ist sie die häufigste Komplikation) und bei Männern auf. Der Patient berichtet in der Regel über hellrotes Blut im Stuhl. Die Menge kann von minimalen, wiederkehrenden Episoden bis hin zu großen, schockartigen Blutungen reichen. Bei einem Kind, das sich mit massiven schmerzlosen rektalen Blutungen vorstellt, sollte immer ein Meckel-Divertikel ausgeschlossen werden.

Das Blut kann hellrot sein, wenn die Blutung lebhaft ist, oder dunkler, wenn sie schwächer ist und die Transitzeit langsam ist. Melaena-ähnlicher Teerstuhl kann auch auftreten, wenn im Divertikel vorhandenes Magengewebe ulzeriert oder Säure produziert, die die angrenzende Ilealschleimhaut schädigt.

Verstopfung des Darms

Diese treten bei 10-43 % der symptomatischen Patienten auf. Die Häufigkeit von Komplikationen des Meckel-Divertikels wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. In verschiedenen Studien werden Darmverschluss oder Blutungen als häufigste Komplikation bei Erwachsenen genannt.

Die ersten Symptome sind in der Regel Bauchschmerzen, Erbrechen und Verstopfung. Die Obstruktion wird durch verschiedene Mechanismen hervorgerufen, z. B. durch ein fibrotisches Band, das die Divertikel mit der Bauchwand verbindet und eine Dünndarmvolvulus verursacht, oder durch eine Darminvagination, bei der das Divertikel der Leitpunkt ist. Eine Darminvagination kann sich mit Johannisbeergelee-Stuhl oder einem tastbaren Knoten im Unterbauch bemerkbar machen.

Divertikulitis

Zu den Symptomen gehören Durchfall, Bauchkrämpfe und periumbilikale Druckempfindlichkeit. Die Schmerzen können überall im Bauch auftreten, aber wenn sie sich in der rechten Darmbeinfurche befinden, können sie eine Blinddarmentzündung imitieren ("Meckel-Divertikulitis"). Dies kann zu Verwachsungen führen, die wiederum eine Obstruktion verursachen.

Perforation

Dies kann spontan oder durch einen Fremdkörper wie eine Fischgräte geschehen.

Anomalien der Nabelschnur

Zu den Anomalien können Fisteln, Zysten, Sinus und fibröse Bänder zwischen dem Divertikel und dem Nabel gehören. In der Anamnese können rezidivierende Infektionen, chronische Sinusbildung, Abszessbildung an der Bauchdecke und Infektion oder Exkoriation der periumbilikalen Haut festgestellt werden.

Neoplasma

Dies ist extrem selten und wurde bei etwa 0,5-5 % der komplizierten Divertikel festgestellt. Es können verschiedene Arten von Tumoren auftreten, darunter Sarkome, Leiomyome, Leiomyosarkome, Karzinoide und Fibrome.

Sonstiges

Zu den weiteren Komplikationen, über die berichtet wurde, gehören die Bildung von Steinen und Phytobezoar, vesikodivertikuläre Fisteln und "Tochtendivertikel" (Bildung eines Divertikels innerhalb eines Meckelschen Divertikels).

Nachforschungen⁴

Die Diagnose eines Meckel-Divertikels ist oft sehr schwierig, sollte aber bei Patienten mit gastrointestinalen Blutungen oder Darmverschluss immer differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Die Untersuchungen richten sich nach der Art der Komplikation. Bei pädiatrischen Patienten mit Blutungen und Verdacht auf ein Meckel-Divertikel ist die ^{Technetium-99m-Pertechnetat-Szintigraphie} die Methode der Wahl, bei Erwachsenen ist sie jedoch weniger empfindlich.⁵

Bei Meckel'schen Divertikeln, die einen Darmverschluss verursachen, wird die Diagnose selten präoperativ gestellt. Wenn ein Enterolith im Divertikel vorhanden ist, kann er manchmal auf einer einfachen Röntgenaufnahme des Abdomens entdeckt werden. Ein Meckel-Divertikel ist auf einer CT-Untersuchung nur schwer zu erkennen, aber bei der routinemäßigen Untersuchung der Obstruktion kann ein Volvulus, eine Invagination oder ein echter Knoten entdeckt werden.

Neoplasmen sind selten, und die Chancen, sie in der Bildgebung zu entdecken, sind gering. Ein großer Tumor wird manchmal in der Szintigraphie, im CT oder in Bariumuntersuchungen sichtbar.

Die Untersuchungen werden auf die Erfordernisse des einzelnen Patienten zugeschnitten, und Bariumuntersuchungen und Ultraschall werden manchmal in all diesen Situationen zur Klärung zweideutiger Befunde oder als weniger invasive Untersuchungen bei pädiatrischen Patienten eingesetzt.

In einer Studie wurde über den Einsatz der drahtlosen Kapselendoskopie zur Erkennung des Meckel-Divertikels bei Kindern berichtet.

Behandlung und Management des Meckel-Divertikels^{6 7 8}

Komplikationen wie Blutungen, Divertikulitis, Darmverschluss und Nabel-Gallen-Fisteln sind absolute Indikationen für eine Resektion.

Die Behandlung von zufällig entdeckten Meckel-Divertikeln bleibt umstritten.

Bei asymptomatischen Personen wird derzeit empfohlen, ein zufällig entdecktes Divertikel zu resezieren, wenn ein höheres Risiko für Komplikationen besteht, wie z. B.:⁶

• Patienten, die jünger als 50 Jahre sind.

• Divertikel länger als 2 cm.

• Divertikel mit schmalen Hälsen.

• Divertikel mit faserigen Bändern.

• Verdacht auf ektopisches Magengewebe.

• Entzündete, verdickte Divertikel.

Bei einem symptomatischen Meckel-Divertikel hat sich die laparoskopische (oder laparoskopisch assistierte) Resektion als sicher, weniger invasiv und kostengünstiger als die Laparotomie erwiesen.⁹ Es kann notwendig sein, eine Laparotomie durchzuführen.

Postoperative Komplikationen

Diese sind nicht ungewöhnlich. In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 wurden bei 5,5 % der symptomatischen Patienten Komplikationen bei der Operation festgestellt.¹⁰ Zu den möglichen Komplikationen gehören Blutungen, Ileus, undichte Nähte oder Darmanastomosen, intraabdominale Abszesse oder Lungenembolien.

Zu den postoperativen Spätkomplikationen gehören Verwachsungen des Darms, die zu einem Dünndarmverschluss führen können.

Geschichte¹¹

Im Jahr 1809 veröffentlichte Johann Friedrich Meckel eine Arbeit über einen divertikulären Rest des Ductus omphalomesentericus am Ileum. Das Dokument war recht detailliert und enthielt eine Beschreibung der Anatomie und des embryonalen Ursprungs. Es wurde daher unter seinem Namen bekannt, obwohl es erstmals 1598 von Fabricius Hildanus als ungewöhnliches Divertikel des Dünndarms beschrieben wurde.