Intussuszeption bei Kindern

Eine Darminvagination kommt bei Kindern viel häufiger vor als bei Erwachsenen. Siehe den separaten Artikel Darminvagination bei Erwachsenen.

Pathogenese

Der Begriff Intussuszeption leitet sich vom lateinischen intus (innerhalb) und suscipere (aufnehmen) ab. Ein Darmabschnitt (Intussuszeptum) dringt in einen anderen (Intussuscipiens) unmittelbar distal davon ein, was zu einer Obstruktion führt. Der Darm kann sich einfach in sich selbst hineinschieben (nicht-pathologischer Leitpunkt - bis zu 75 %), oder die Einstülpung kann auf eine Krankheit zurückzuführen sein (pathologischer Leitpunkt). Das Mesenterium des intussuszeptierten Darms wird komprimiert. Die Darmwand dehnt sich aus und verstopft das Lumen. Die Peristaltik ist gestört, was zu kolikartigen Bauchschmerzen und Erbrechen führt. Es kommt zu einer Lymph- und Venenobstruktion, die eine Ischämie verursacht. Bei den meisten Kindern ist die Darminvagination ileozökal, obwohl auch ileo-ileokolische und ileo-ileale oder kolokolische Fälle auftreten können.

Epidemiologie

• Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 3:1.¹

• Zwei Drittel der Patienten sind unter 1 Jahr alt.

• Die Darminvagination ist die häufigste Ursache für einen Darmverschluss bei Patienten im Alter von 5 Monaten bis 3 Jahren und macht bis zu 25 % der abdominalen Notfälle bei Kindern bis zu 5 Jahren aus.

• Es ist eine seltene Frühgeburt.

• Die durchschnittliche Inzidenz der Darminvagination liegt bei 74 pro 100 000 Kindern unter 1 Jahr, mit einem Höchstwert im Alter von 5-7 Monaten.²

• Sie wurde mit dem Rotavirus-Impfstoff in Verbindung gebracht, aber die Häufigkeit ist gering und wird durch den Nutzen des Impfstoffs aufgewogen.^{3 4}

Symptome der Intussuszeption¹

• Die Darminvagination tritt in der Regel plötzlich auf und kann bei älteren Kindern schleichender verlaufen.

• Es kommt zu Paroxysmen (etwa alle 10-20 Minuten) mit kolikartigen Bauchschmerzen (>80 %) ± Weinen.

• Zwischen den Paroxysmen kann das Kind zunächst gesund erscheinen.

• Es kommt zu frühem Erbrechen, das sich schnell mit Galle färbt.

• Neurologische Symptome wie Lethargie, Hypotonie oder plötzliche Bewusstseinsveränderungen können auftreten.

• Es kann eine tastbare "wurstförmige" Masse vorhanden sein (häufig im rechten oberen Quadranten).

• Im rechten unteren Quadranten kann ein fehlender Darm vorhanden sein (Dance-Zeichen).

• Dehydrierung, Blässe, Schock.

• Reizbarkeit, Schwitzen.

• Später schleimiger und blutiger "Johannisbeer"-Stuhl.

• Späte Pyrexie.

Differentialdiagnose der Darminvagination¹

• Abdominalhernien

• Blinddarmentzündung

• Stumpfes abdominales Trauma

• Koliken

• Syndrom des zyklischen Erbrechens

• Magenvolvulus

• Gastroenteritis

• Eingeweidebruch (Hernie)

• Hodentorsion

• Volvulus

Ursachen und Begleitumstände der Darminvagination

Nicht-pathologischer Bleipunkt (>90%)

• Virus 50% - Rotavirus, Adenovirus und Humanes Herpesvirus 6 (HHV6).⁴

• Amöben, Shigellen, Yersinia.

• Hypertrophie des Peyerschen Pflasters.

Pathological lead point (<10%)

NB: Häufiger bei älteren Patienten (die möglicherweise eine längere Vorgeschichte haben):

• Meckel'sches Divertikel (75%).

• Polypen und Peutz-Jeghers-Syndrom (16%).

• Henoch-Schönlein-Purpura (3%).

• Lymphome und andere Tumore (3%).

• Reduplikation - ein Prozess, bei dem die Darmwand verdoppelt wird (2 %).

• Mukoviszidose.

• Ein entzündeter Blinddarm.

• Ascariasis.

• Nephrotisches Syndrom.

• Fremdkörper.

• Postoperativ - In seltenen Fällen wurde über eine postoperative Darminvagination nach der operativen Behandlung einer Darminvagination berichtet.

• Hyperperistaltik.

• Ausschließliches Stillen.

• Gewicht über dem Durchschnitt.

• Rotavirus-Impfstoff.

• Abdominal-Tuberkulose.

Nachforschungen^{1 5}

• FBC - kann Neutrophilie zeigen.

• U&Es - kann auf Dehydrierung hinweisen.

• Abdominales Röntgenbild - kann einen erweiterten, gasgefüllten proximalen Darm, wenig Gas im distalen Bereich und mehrere Flüssigkeitsspiegel zeigen (kann aber in den frühen Stadien normal sein).

• Ultraschall - kann Doughnut- oder Zielzeichen, Pseudoniere/Sandwich-Erscheinung zeigen. Es handelt sich um eine sehr wirksame Methode, die von vielen als die Untersuchung der Wahl angesehen wird.

• Darmeinlauf - Barium war der Goldstandard (Sichelzeichen, Füllungsdefekt), aber jetzt gibt es auch Luft und wasserlöslichen Doppelkontrast; jedes hat Vor- und Nachteile - die Wahl bleibt dem einzelnen Radiologen überlassen.

• CT/MRI-Scans - werden häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern eingesetzt.

Behandlung und Management von Invaginationen⁶

• Jedes Kind mit einer möglichen Darminvagination oder einer anderen schwerwiegenden Ursache für Bauchschmerzen sollte dringend zur weiteren Untersuchung ins Krankenhaus überwiesen werden.

• Eine frühzeitige Diagnose verringert die Notwendigkeit einer offenen Operation.

• Wiederbelebung - "Tropf und Sauger" - nasogastrale Sonde und intravenöse Flüssigkeiten.

• Der Einsatz von prophylaktischen Antibiotika verringert die Infektionsraten nach der Reposition nicht.

• In 95 % der Fälle (außerhalb Afrikas) wird die Diagnose mit radiologischen Methoden gestellt:²
  

  • Wiederholte Einlaufverkleinerungen (z. B. drei Versuche zu je drei Minuten) sind akzeptabel, wenn sie klinisch angemessen sind, d. h. wenn es keine Anzeichen für eine Peritonitis, Perforation oder einen Schock gibt.

  • Air enema <120 mm Hg of pressure or barium enema may be superior to liquid enema.⁷

  • Die Wahl des Einlaufs bleibt in der Regel dem Radiologen überlassen (viele bevorzugen heute einen Lufteinlauf).

  • Die laparoskopische Reposition ist sicher und häufig erfolgreich.⁸

• Laparotomie (Reposition/Resektion) - Indikationen:
  

  • Peritonitis.

  • Perforation.

  • Längere Vorgeschichte (>24 Stunden).

  • Hohe Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Bleipunkts.

  • Misslungener Einlauf.

• In der Regel ist eine stationäre Aufnahme erforderlich, aber auch eine ambulante Behandlung (Beobachtungszeit nach Verkleinerung der ileokolischen Intussuszeption) kann gelegentlich eine akzeptable Alternative sein.

Komplikationen bei Intussuszeption

• Verpasste Diagnose.

• Ischämie des Intussuszeptums/Intussuscipiens.

• Sepsis und Septikämie.

• Nekrose.

• Hämorrhagie.

• Perforation.

• Peritonitis.

• Scheitern der Einlaufverkleinerung.⁴

• Chronische Darminvagination - seltene Ursache für Gedeihstörung.

Prognose

Bei entsprechender Behandlung ist die Prognose ausgezeichnet. Eine spontane Auflösung der Darminvagination kann ebenfalls auftreten und hängt von mehreren Faktoren ab, z. B. von der Lage und Länge. So kann beispielsweise eine Dünndarm-Intussuszeption ohne Leitstelle asymptomatisch und ein Zufallsbefund sein.

• Rezidiv nach der Reposition: zwischen 5 und 15 %.^{9 10}

• Sterblichkeit: 1 % mit Behandlung.