Antifibrinolytische Medikamente und Hämostatika

Hämostatische Mittel wirken blutkonservierend, haben aber unterschiedliche Wirkorte in den komplexen Wegen, die die Gerinnung und Fibrinolyse bestimmen. Antifibrinolytika hemmen die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin, verhindern die Auflösung von Fibrin und erhalten die Gerinnungsstabilität. Sie werden eingesetzt, um übermäßige Blutungen zu verhindern.

• Tranexamsäure ist die bekannteste und wird eingesetzt, wenn das Risiko einer Blutung aufgrund einer verstärkten Fibrinolyse hoch ist (z. B. haben Frauen mit Menorrhagie im Vergleich zu Frauen mit normalem Menstruationsverlust erhöhte Spiegel an endometrialen Plasminogenaktivatoren) oder kurzfristig nach einer akuten Blutung.

• Aprotinin ist ein Inhibitor proteolytischer Enzyme. Es wirkt auf Plasmin und Kallikrein.

• Etamsylat ist ein blutstillendes Mittel und wirkt wahrscheinlich, indem es die anormale Adhäsion von Blutplättchen korrigiert.

Blutprodukte (Antithrombin III, rekombinantes aktiviertes Protein C, rekombinanter Faktor VIIa, getrocknete Faktor VIII-, IX- und XIII-Fraktionen, Protein C-Konzentrat und gefrorenes Frischplasma) können ebenfalls als hämostatische Mittel betrachtet werden, sind aber nicht Gegenstand dieses Artikels. Sie werden entweder aus menschlichem Plasma gewonnen (was ein potenzielles Risiko einer nicht identifizierten Infektion birgt) oder mittels rekombinanter Technologie hergestellt. Sie werden eingesetzt, um angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen zu korrigieren, und sind Spezialmedikamente, die in der Regel unter der Aufsicht eines Hämatologen verabreicht werden.

Indikationen¹

Menorrhagie²

Tranexamsäure wird häufig zur Behandlung von Menorrhagie eingesetzt und wird in den aktuellen Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence als medizinische Behandlung empfohlen:³

• Es liegen keine strukturellen oder histologischen Anomalien vor, die das Blutungsmuster verursachen.

• Fibroide haben einen Durchmesser von weniger als 3 cm und keine Verformung der Gebärmutterhöhle.

• Die Frauen wünschen kein Verhütungsmittel oder eine hormonelle Methode (wie das Intrauterinsystem (IUS) oder die kombinierte orale Verhütungspille (KOK)).

Es handelt sich um eine wirksame Behandlung, die den Blutverlust im Durchschnitt um 40-50 % reduziert, aber abgesetzt werden sollte, wenn sich die Menstruationsbeschwerden der Frau nach drei Zyklen nicht bessern. Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente können vorgezogen werden, wenn auch die Dysmenorrhoe überwiegt. Sie scheint weniger wirksam und mit mehr Nebenwirkungen verbunden zu sein als das Intrauterinsystem (IUS) oder die Endometriumresektion, obwohl pharmazeutische Behandlungen der Menorrhagie von einer Minderheit der Frauen bevorzugt werden.⁴ Etamsylat wird nur gelegentlich zur Behandlung der Menorrhagie eingesetzt.

Primäre und sekundäre Vorbeugung von Hämorrhagien

• Tranexamsäure wird zur Behandlung von Epistaxis, Überdosierung von Thrombolytika, chirurgischen Eingriffen (z. B. Prostatektomie und Blasenoperationen) und zur Deckung des Blutungsrisikos bei Zahnextraktionen bei Hämophilen eingesetzt. Auch bei zivilen und militärischen Traumata wird es zunehmend frühzeitig eingesetzt.^{5 6}

• Etamsylat wird zur Behandlung periventrikulärer Blutungen bei Neugeborenen eingesetzt.

• Antifibrinolytika werden zur Blutkonservierung bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko während oder nach einer Operation am offenen Herzen oder einer Skolioseoperation eingesetzt,⁷ bei akuter promyelozytärer Leukämie (wo eine hohe Plasminproduktion lebensbedrohliche Blutungen verursachen kann) und bei Lebertransplantationen (ohne Zulassung). Eine Cochrane-Überprüfung ergab Hinweise darauf, dass Aprotinin den Bedarf an Erythrozytentransfusionen und an erneuten Operationen aufgrund von Blutungen nach größeren Eingriffen verringert.⁸ Ähnliche Tendenzen wurden auch für Tranexamsäure festgestellt. Es gab jedoch Bedenken, dass Aprotinin im Vergleich zu Lysinanaloga mit einem höheren Sterberisiko verbunden ist, was zu seiner vorübergehenden Aussetzung führte. Tranexamsäure wird derzeit nach herzchirurgischen Eingriffen bevorzugt.⁹ Ihre Nützlichkeit in der orthopädischen Chirurgie hat sich ebenfalls gezeigt, ohne dass sich das Risiko venöser Thromboembolien erhöht.¹⁰

Für den Einsatz von Antifibrinolytika bei Subarachnoidalblutungen und Blutungen bei Patienten mit Lebererkrankungen gibt es keine Belege.^{11 12}

Management von Blutungsstörungen

Desmopressin wird zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Hämophilie und der von-Willebrand-Krankheit (vWD ) eingesetzt, da es die Konzentration von Faktor VIII erhöht. Die Behandlung der Hämophilie sollte unter der Leitung eines Hämatologen erfolgen.¹³

Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane kam zu dem Schluss, dass es noch nicht genügend Belege für den Einsatz von Antifibrinolytika bei Patienten mit Hämophilie oder vWD gibt, die sich einem kleineren chirurgischen Eingriff oder einer Zahnextraktion unterziehen.¹⁴

Behandlung des hereditären Angioödems

Tranexamsäure kann zur Behandlung des hereditären Angioödems eingesetzt werden, obwohl Danazol oder Stanozolol (nicht zugelassene Indikation und nur für namentlich genannte Patienten) in der Regel die bevorzugten Optionen sind.

Prüfung der fibrinolytischen Reaktion

Desmopressin wird als Spray verabreicht (150-Mikrogramm-Sprühstoß in jedes Nasenloch), und nach einer Stunde wird eine Blutprobe entnommen, um die fibrinolytische Aktivität zu bestimmen.

Kontraindikationen¹

Zu den Kontraindikationen für Tranexamsäure gehören:

• Schwere Nierenfunktionsstörungen.

• Thromboembolische Erkrankungen (obwohl die Inzidenzrate von Thrombosen während der Einnahme des Arzneimittels mit der Rate in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar zu sein scheint).

• Massive Hämaturie - vermeiden, wenn das Risiko einer Harnleiterobstruktion besteht.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Schwangerschaft.

Zu den Kontraindikationen für Etamsylat gehören:

• Porphyrie.

Zu den Kontraindikationen für Desmopressin gehören:

• Herzinsuffizienz.

• Schwere Nierenfunktionsstörungen.

Beginn der Behandlung¹

Tranexamsäure:

• Bei Menorrhagie - 1 g tds für bis zu vier Tage, beginnend mit dem Beginn der Menstruation. Maximale Dosis von 4 g täglich.

• Bei hereditärem Angioödem - 1-1,5 g täglich bd-tds.

Überwachung¹

Während einer Langzeitbehandlung mit Tranexamsäure zur Behandlung des hereditären Angioödems werden regelmäßige Augenuntersuchungen und LFT-Tests empfohlen.

Komplikationen und Gründe für das Absetzen des Medikaments¹

• Setzen Sie Tranexamsäure ab, wenn Störungen des Farbsehens auftreten.

• Reduzieren Sie die Dosis von Tranexamsäure, wenn Magen-Darm-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) auftreten. Diese Nebenwirkungen treten bei etwa 15 % der Bevölkerung auf und bessern sich bei Dosisreduktion.