Verschreibung von Arzneimitteln bei Niereninsuffizienz

Was ist eine Nierenschädigung?

Eine Nierenfunktionsstörung kann akut oder chronisch sein - in beiden Fällen kann es zu Problemen bei der Einnahme von Medikamenten kommen. Eine Nierenfunktionsstörung kann die Folge einer Vielzahl von Nieren- oder Systemerkrankungen sein, wie z. B. diabetische Nephropathie oder systemischer Lupus erythematodes. Der normale Alterungsprozess führt zu einer Abnahme der Nierenfunktion aufgrund des Verlusts von Nephronen. Bei der Verschreibung von Arzneimitteln für ältere Patienten sollte daher davon ausgegangen werden, dass ein gewisses Maß an Nierenbeeinträchtigung vorliegt.^{1 2} Wenn auch nur eine leichte Nierenbeeinträchtigung als wahrscheinlich gilt, sollte die Nierenfunktion überprüft werden, bevor ein Arzneimittel verschrieben wird, das eine Dosisanpassung erfordert. Zu den Gründen für Probleme mit Medikamenten bei Nierenfunktionsstörungen gehören:

• Versagen bei der Ausscheidung eines Arzneimittels oder seiner Metaboliten.

• Viele Nebenwirkungen werden von Patienten mit Nierenfunktionsstörungen schlecht vertragen.

• Einige Arzneimittel verlieren ihre Wirkung, wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist.

Computergestützte Warnhinweise sind wichtig, um Verschreibungsfehler bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen zu verringern,^{3 4} obwohl die Menge unnötiger Warnhinweise die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein wichtiger Warnhinweis übersehen wird, und das Übergehen von Sicherheitswarnungen dazu führen kann, dass Gelegenheiten zur Aufrechterhaltung der Patientensicherheit verpasst werden.⁵

Bewertung der Nierenfunktion

Siehe den separaten Artikel Beurteilung der Nierenfunktion.

• Die normale glomeruläre Filtrationsrate (GFR) beträgt etwa 100 ml/Minute/1,73^m2.

• Seit April 2006 berechnen die meisten lokalen Laboratorien im Vereinigten Königreich die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) für alle zur Kreatininmessung eingesandten Proben.

Verschreibung bei Niereninsuffizienz

• Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden, müssen bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Nierenerkrankungen im Endstadium möglicherweise in ihrer Dosis reduziert werden:
  

  • Bei der Verschreibung von Medikamenten wird die Nierenschädigung in der Regel in drei Stufen eingeteilt:
    

    • Mild: GFR 20-50 ml/Minute; Serumkreatinin etwa 150-300 µmol/L.

    • Mäßig: GFR 10-20 ml/Minute; Serumkreatinin etwa 300-700 µmol/L.

    • Schwerwiegend: GFR weniger als 10 ml/Minute; Serumkreatinin >700 µmol/L.

    • Bei Patienten mit einer GFR über 50 ml/Minute ist in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich.

    • Nephrotoxische Arzneimittel sollten bei Patienten mit Nierenerkrankungen nach Möglichkeit vermieden werden, da die Folgen der Nephrotoxizität wahrscheinlich schwerwiegender sind, wenn die Nierenreserve bereits reduziert ist.

  • Die Situation kann sich ändern, wenn ein Patient eine Dialyse beginnt, da einige Arzneimittel durch die Dialyse entfernt werden. Die Dialyse kann bei einigen Arzneimitteln zum Verlust der therapeutischen Wirkung führen.

  • Zu den Medikamenten, die besonders zu beachten sind, gehören viele Antibiotika,_{Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten}, Digoxin, Antikonvulsiva und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs).⁶

• Bei vielen Arzneimitteln, die nur geringe oder keine dosisabhängigen Nebenwirkungen haben, ist eine sehr genaue Änderung des Dosierungsschemas nicht erforderlich, und ein einfaches Schema zur Dosisreduzierung ist ausreichend. Bei toxischeren Arzneimitteln mit einer geringen Sicherheitsmarge sollten Dosisschemata auf der Grundlage der GFR verwendet werden.

• Die gesamte tägliche Erhaltungsdosis eines Arzneimittels kann entweder durch Verringerung der Größe der einzelnen Dosen oder durch Vergrößerung des Intervalls zwischen den Dosen verringert werden. Bei einigen Arzneimitteln ist es bei einer Verringerung der Erhaltungsdosis wichtig, eine Ladedosis zu verabreichen, wenn eine sofortige Wirkung erforderlich ist. Diese sollte bei Patienten mit normaler Nierenfunktion in der Regel die gleiche Größe haben wie die Anfangsdosis.

Medikamente, die biochemische Veränderungen verursachen

• Die Verschreibung von Medikamenten, die den Kaliumspiegel erhöhen, ist potenziell sehr gefährlich - z. B. Kaliumpräparate und kaliumsparende Diuretika. Andere Produkte, die Kalium enthalten, sind Abführmittel aus Ispaghula-Schalen.

• Produkte mit einem hohen Natriumgehalt (z.B. einige Antazida) können bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen eine Natrium- und Wasserretention verursachen.

• Eine Vitamin-D-Ersatztherapie kann eine Hyperkalzämie verursachen, die eine Nierenfunktionsstörung auslösen oder verschlimmern kann. Vielen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) wird Alfacalcidol verschrieben; die Therapie sollte daher genau überwacht werden.

Nephrotoxische Medikamente und Nierenschädigung

Medikamente, die die Vorniere schädigen

• Medikamente, die zu übermäßigen gastrointestinalen Verlusten führen, sei es durch Durchfall oder Erbrechen, verursachen ebenfalls einen Volumenverlust und können eine akute Nierenschädigung (AKI) auslösen.

• NSAIDs können, selbst bei kurzer Einnahme, eine AKI infolge von Nierenunterperfusion verursachen.

• Auch Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer können eine Verschlechterung der Nierenfunktion verursachen. Dies ist jedoch nur bei Patienten mit eingeschränkter Nierendurchblutung ein Problem, insbesondere bei Patienten mit Nierenarterienstenose.

• Vorsicht ist geboten, wenn ein ACE-Hemmer und ein NSAID zusammen verschrieben werden, da diese Kombination eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion hervorrufen kann.

Medikamente, die die Niere schädigen

• Intrarenale Schäden können zu einer direkten toxischen Wirkung auf die Nieren oder zu Überempfindlichkeitsreaktionen führen.

• Die meisten Arzneimittel, die in den Nieren Schäden verursachen, sind das Ergebnis von Überempfindlichkeitsreaktionen, die entweder glomeruläre oder interstitielle Schäden verursachen.

• Zu den Arzneimitteln, die Berichten zufolge Glomerulonephritis verursachen können, gehören Penicillamin, Gold, Captopril, Phenytoin und einige Antibiotika, darunter Penicilline, Sulfonamide und Rifampicin.

• Zu den Arzneimitteln, die eine interstitielle Nephritis verursachen können, gehören Penicilline, Cephalosporine, Sulfonamide, Thiaziddiuretika, Furosemid, NSAIDs und Rifampicin.

• Es gibt eine Reihe von Arzneimitteln, die eine direkte Toxizität für die Nierentubuli (akute tubuläre Nekrose) verursachen, z. B. Aminoglykoside, Amphotericin und Ciclosporin.

Medikamente, die postrenale Schäden verursachen (Harnwegsobstruktion)

• Hochdosierte Sulfonamide, Acetazolamid oder Methotrexat können eine Kristallurie verursachen und damit zu einer Harnwegsobstruktion führen.

• Anticholinergika (z. B. trizyklische Antidepressiva) und Alkohol können aufgrund der Zurückhaltung von Urin in der Blase eine Harnwegsobstruktion verursachen.

Andere nephrotoxische Medikamente

• Cephalosporine: Cephaloridin, eines der ersten eingeführten Cephalosporine, wurde mit direkter Nierentoxizität in Verbindung gebracht und wird nicht mehr klinisch verwendet. Bei anderen Cephalosporinen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie Nierenschäden verursachen, sehr viel geringer, aber bei Cephalosporinen der dritten Generation (z. B. Cefixim) wurde (sehr selten) von Nephrotoxizität berichtet.

• Analgetika:
  

  • NSAIDs können AKI aufgrund von Hypoperfusion und interstitieller Nephritis sowie eine analgetische Nephropathie (chronische interstitielle Nephritis und Papillennekrose) verursachen.

  • Analgetische Nephropathie wurde am häufigsten bei Kombinationspräparaten von Analgetika beobachtet, die Aspirin und/oder Paracetamol enthalten.

  • Die Analgetika-Nephropathie ist eine der wenigen vermeidbaren Ursachen für CKD. Das Absetzen der Medikamente führt häufig zu einer Stabilisierung oder sogar Verbesserung der Nierenfunktion, aber die fortgesetzte Anwendung führt zu weiteren Nierenschäden.

• Lithium: Lithium-Serumspiegel, die konstant über dem therapeutischen Bereich liegen, wurden mit der Entwicklung eines nephrogenen Diabetes insipidus in Verbindung gebracht.

Verwendung einer Dosierungstabelle

Die Dosisempfehlungen richten sich nach dem Schweregrad der Nierenfunktionsstörung und der Kreatinin-Clearance und/oder GFR. Manchmal wird stattdessen die Serumkreatininkonzentration als Maß für die Nierenfunktion verwendet, die jedoch nur ein grober Richtwert ist, selbst wenn sie für Alter, Gewicht und Geschlecht korrigiert wird. Nomogramme sollten verwendet werden, wenn Genauigkeit wichtig ist.