Erektile Dysfunktion

Synonym: Impotenz (nicht mehr verwendet, da es Versagen impliziert)

Was ist erektile Dysfunktion?

Erektile Dysfunktion (ED) wurde früher Impotenz genannt. Erektile Dysfunktion ist die Unfähigkeit, eine Erektion zu erreichen und aufrechtzuerhalten, die für eine zufriedenstellende sexuelle Leistung ausreicht. Obwohl eine gutartige Störung, kann sie erhebliche Auswirkungen auf die Qualität des Sexuallebens der Betroffenen, Partner und Familien haben. Es ist auch wichtig, die körperliche und psychosoziale Gesundheit der Person mit erektiler Dysfunktion zu berücksichtigen.^{1 2} Patients should be properly assessed and investigated before embarking on erectile dysfunction treatment.

Wie häufig ist erektile Dysfunktion?

• In allen Studien gibt es einen starken altersbedingten Anstieg.

• Genaue Schätzungen sind schwer zu erhalten, da viele Patienten keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die besten verfügbaren Daten zeigen, dass 52% der Männer in den USA im Alter zwischen 40 und 70 Jahren an erektiler Dysfunktion leiden. Mindestens 30 bis 50 Millionen Männer in den USA und mindestens 150 Millionen Männer weltweit haben ED.³

• In der Kölner Studie von Männern im Alter von 30-80 Jahren betrug die Prävalenz von ED 19,2%, mit einem starken altersbedingten Anstieg von 2,3% auf 53,4%.¹

• Es wird angenommen, dass nur etwa 10-20% der Patienten mit ED eine rein psychogene Ursache haben, aber psychogene Faktoren sind oft bei denen vorhanden, die mit einer physischen Ursache diagnostiziert werden.⁴

Risikofaktoren für erektile Dysfunktion¹

ED teilt Risikofaktoren mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD). Das Screening auf CVD ist eine kosteneffektive Methode der Sekundärprävention für CVD bei Männern mit ED. Die folgenden Faktoren sind sowohl mit CVD als auch mit ED verbunden:

• Bewegungsmangel.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Hypercholesterinämie.

• Bluthochdruck.

• Metabolisches Syndrom.

• Diabetes mellitus.

Ursachen der erektilen Dysfunktion (Ätiologie)

Es ist wichtig, dass zugrunde liegende Krankheiten und ursächliche Bedingungen der erektilen Dysfunktion nicht unentdeckt bleiben. Es gibt viele verschiedene Ursachen für erektile Dysfunktion, einschließlich vieler Medikamente:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Atherosklerose (ungefähr 50% der Fälle).

• Bluthochdruck.

• Diabetes mellitus.

• Hyperlipidämie.

• Rauchen.

• Operation oder Strahlentherapie im Becken oder Retroperitoneum - z.B. radikale Prostatektomie (25-75% dieser Männer haben ED).

• Trauma.

Neurologisch

Zentrale Ursachen

• Parkinson-Krankheit, Schlaganfall.

• Multiple Sklerose (MS).

• Tumore.

• Traumatische Hirnverletzung (verursacht hypothalamisch-hypophysäre Insuffizienz).

• Zerebrovaskuläre Erkrankung.

• Erkrankung der Bandscheiben.

• Rückenmarkserkrankung oder -verletzung.

Periphere Ursachen

• Polyneuropathie.

• Periphere Neuropathie.

• Diabetes mellitus.

• Alkoholismus.

• Urämie.

• Chirurgie (zum Beispiel des Beckens oder Retroperitoneums).

Hormonell

• Hypogonadismus.

• Hyperprolaktinämie.

• Schilddrüsenerkrankung.⁵

• Cushing-Syndrom.

Anatomisch

• Peyronie-Krankheit.

• Mikropenis und andere Penisanomalien.

Medikamente

• Antihypertensiva.

• Betablocker.

• Diuretika.

• Antidepressiva: sowohl trizyklische als auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs).

• Antipsychotika: Phenothiazine, Risperidon.

• Hormonelle Wirkstoffe: Cyproteronacetat, Analoga des luteinisierenden Hormonfreisetzungshormons - diese werden bei der Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt.

• Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin.

• Antihistaminika.

• Freizeitdrogen.

• H₂ antagonists such as cimetidine.

Psychogene Ursachen

Psychosexuelle Faktoren

• Allgemein (Störungen der sexuellen Intimität, mangelnde Erregbarkeit).

• Situativ (Partner, Leistung oder Stress).

• Eine Studie ergab, dass die Aufrechterhaltung einer regelmäßigen Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs das Risiko von ED bei Männern im Alter von 30-75 Jahren verringern kann.⁶

Psychische Erkrankungen

• Generalisierte Angstzustände.

• Depression.⁷

• Psychose.

• Alkoholismus (die Beziehung zu Alkohol ist nicht einfach). Eine chinesische Studie deutete auf eine additive Verbindung mit Rauchen hin. Sie berichtete, dass der Konsum von drei oder mehr Standard-Alkoholgetränken pro Woche die sexuelle Zufriedenheit bei aktuellen Rauchern verringern und die erektile Funktion beeinträchtigen könnte und möglicherweise weniger Auswirkungen auf diejenigen hat, die nie geraucht haben.⁸ A meta-analysis showed a protective effect of alcohol at some levels of consumption).⁹

Symptome der erektilen Dysfunktion¹

Anamnese

• Sexual history. Validated questionnaires to assess sexual function and the effects of treatment are available - for example, the International Index of Erectile Function (IIEF) . The following should be covered:
  

  • Aktuelle und vergangene sexuelle Beziehungen.

  • Aktueller emotionaler Zustand.

  • Erektile Symptome: Beginn und Dauer.

  • Frühere Ratschläge oder Behandlungen.

  • Qualität der Erektionen (erotische und morgendliche Erektionen).

  • Erregung, Ejakulation und orgasmische Schwierigkeiten.

• Medical and past medical history:
  

  • Dies kann Details zu relevanten Bedingungen enthalten (siehe die Ursachen für erektile Dysfunktion oben).

  • Medikamente sollten aufgelistet werden.

Geschichte, die auf psychogene Ursachen hinweist¹⁰

• Plötzlicher Beginn.

• Früher Zusammenbruch der Erektion.

• Selbststimulierte oder morgendliche Erektionen.

• Vorzeitige Ejakulation oder Unfähigkeit zu ejakulieren.

• Probleme oder Veränderungen in einer Beziehung.

• Wichtige Lebensereignisse.

• Psychologische Probleme.

Geschichte, die auf organische Ursachen hinweist¹⁰

• Allmählicher Beginn.

• Normale Ejakulation.

• Normale Libido (außer bei hypogonadalen Männern).

• Risikofaktor in der Krankengeschichte (kardiovaskulär, endokrin oder neurologisch).

• Operationen, Strahlentherapie oder Trauma des Beckens oder Skrotums.

• Ein aktuelles Medikament, das mit ED in Verbindung gebracht wird.

• Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Gebrauch von Freizeit- oder Bodybuilding-Drogen

Körperliche Untersuchung¹

Die Untersuchung sollte gezielt durchgeführt werden und bei allen Patienten mit ED erfolgen:

• Genitourinäre Untersuchung (es ist notwendig, zum Beispiel die Peyronie-Krankheit, gonadale Anomalien, retraktile Vorhaut zu erkennen).

• Beachtung von endokrinen (einschließlich Hodengröße und sekundären Geschlechtsmerkmalen), neurologischen oder vaskulären Ursachen, falls zutreffend, insbesondere wenn dies durch die Anamnese angezeigt wird.

• Puls (einschließlich peripherer Pulse) und Blutdruck, falls keine aktuellen Messwerte verfügbar sind. Da ED Risikofaktoren mit KHK teilt, sollte eine vollständige kardiovaskuläre Untersuchung durchgeführt werden.

• Rektale Untersuchung bei Patienten über 50 Jahren.

Untersuchungen^{1 11}

Untersuchungen werden durch die Anamnese und klinische Befunde geleitet.

• The European Association of Urology and the British Society of Sexual Medicine suggest:
  

  • Nüchternglukose oder HbA1c und Lipidprofil für alle Patienten (falls in den letzten 12 Monaten nicht bewertet).

  • Morgenprobe von Gesamttestosteron (freies Testosteron, wenn verfügbar, da es zuverlässiger bei der Erkennung von Hypogonadismus ist).

  • Weitere Tests (zum Beispiel PSA) nur bei ausgewählten Patienten.

  • Zusatz von follikelstimulierendem Hormon (FSH), luteinisierendem Hormon (LH) und Prolaktin bei festgestelltem niedrigem Testosteronspiegel.

• Other specific investigations may be indicated and are appropriately arranged by urologists. Indications for referral for these further tests are given below. Further tests include:
  

  • Studien zur nächtlichen penile Tumescenz und Rigidität.

  • Gefäßstudien:
    

    • Duplex-Ultraschall der kavernösen Arterien.

    • Intrakavernöse vasoaktive Medikamenteninjektion.

    • Dynamische Infusionskavernosographie.

    • Arteriographie (innere Pudendal).

  • Neurologische Untersuchungen.

  • Endokrinologische Abklärung.

  • Spezialisierte psychodiagnostische Bewertung.

Indikationen für Überweisung¹

Die folgenden Punkte sollten für eine weitere Bewertung oder spezifische diagnostische Tests in Betracht gezogen werden:

• Endokrine Anomalie.

• Überweisung bei zugrunde liegender organischer Erkrankung, falls erforderlich - z.B. kardiovaskulär oder neurologisch.

• Junge Patienten, die ein Becken- oder Perinealtrauma erlitten haben.

• Penisveränderungen oder -deformitäten, die möglicherweise eine chirurgische Korrektur erfordern.

• Komplexe Fälle (ob psychiatrisch, kardiovaskulär, psychosexuell oder endokrin).

• Wenn ein Patient des Partners eine Überweisung oder spezielle Tests anfordert.

Behandlung und Management von erektiler Dysfunktion¹

• Das Hauptziel des ED-Managements besteht darin, die Ursache der ED zu diagnostizieren und wenn möglich zu behandeln.

• Assoziierte modifizierbare oder reversible Faktoren (Lebensstil, medikamentenbezogene Faktoren) sollten ebenso wie spezifische Therapien berücksichtigt werden.

• Meistens kann es nicht geheilt werden, aber wo es angebracht ist, sollten kurative Therapien angeboten werden.

• Behandlungen der erektilen Dysfunktion werden daher nach Wirksamkeit, Sicherheit, Invasivität, Kosten und Patientenpräferenz ausgewählt.

• Mit zunehmender Langlebigkeit hat die Behandlung von ED bei älteren Menschen an Bedeutung gewonnen. Hypogonadismus sollte unabhängig vom Alter mit Testosteronersatz behandelt werden.¹²

• Ein Flussdiagramm oder Algorithmus kann verwendet werden, um Behandlungspläne zu unterstützen.

Lebensstil

Daten aus Grundlagenforschung und klinischen Studien haben einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von ED und einer Reihe von Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum und Bewegungsmangel identifiziert.¹³ Cycling for more than three hours per week has been identified as an independent risk factor for ED. Large-scale trials are needed to assess the place of lifestyle modification in the management of ED.¹

Behandlung der Ursache

Die folgenden Ursachen für ED gelten als heilbar und können behandelt werden:

• Hormonal causes:
  

  • Hodenversagen - mit Testosteron behandeln.

  • Hypophysäre oder hypothalamische Ursachen - behandeln Sie die zugrunde liegenden Ursachen; zum Beispiel Hypophysentumoren, die eine Hyperprolaktinämie verursachen.

• Post-traumatic arteriogenic ED in young patients:
  

  • Operation nach Becken- oder Perinealtrauma hat eine Erfolgsquote von 60-70%.¹

  • Dies erfordert eine ordnungsgemäße diagnostische Abklärung (einschließlich Duplex-Ultraschall und Arteriographie).

• Psychosexual causes:
  

  • Das Management umfasst die Behandlung spezifischer zugrunde liegender psychologischer Probleme.

  • Psychosexual therapy:
    

    • Siehe das separate Sextherapie und Beratung Artikel.

    • Eine Meta-Analyse bestätigte die Wirksamkeit der Gruppentherapie bei der Behandlung von ED und dass psychologische Interventionen ebenso effektiv waren wie Vakuumgeräte und lokale Injektionen.¹⁴

    • Psychologische Therapie ist am effektivsten, wenn sie gezielt eingesetzt wird.¹⁵

  • Medikamentöse Behandlungen (z. B. die Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil) können wirksam sein und müssen manchmal nur kurzfristig angewendet werden.

Erstlinientherapie bei ED¹

Orale Mittel
Phosphodiesterase-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil) verbessern die Entspannung der glatten Muskulatur. Die Wirksamkeit des Medikaments hängt von der Freisetzung von Stickstoffmonoxid aus den Nervenenden des Kavernösusnervs ab

Die Anwendung von hochdosiertem Sildenafil nach radikaler Prostatektomie (RP) wird mit der Erhaltung der glatten Muskulatur innerhalb der Corpora cavernosa in Verbindung gebracht, und die tägliche Anwendung führt zu einer größeren Rückkehr der spontanen normalen Erektionsfunktion nach RP im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die vor der Operation voll potent waren.

Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil sind kontraindiziert bei Patienten, die Nitrate erhalten (aufgrund möglicher schwerer Hypotonie, die zu akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall und sogar Tod führen kann).

• Phosphodiesterase-Hemmer sind auch kontraindiziert bei Patienten, bei denen eine Vasodilatation oder sexuelle Aktivität nicht ratsam ist, und bei denen eine Vorgeschichte von nicht-arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie, Hypotonie (vermeiden, wenn der systolische Blutdruck unter 90 mm Hg liegt und es kürzlich zu einem Schlaganfall, instabiler Angina oder Myokardinfarkt gekommen ist) vorliegt.

• Es gibt keine Meta-Analysen, um die vier Präparate zu vergleichen, daher hängt die Wahl von der persönlichen Vorliebe des Patienten und der Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs ab:

  • Sildenafil:
    

    • Verbessert die erektile Funktion und wird im Allgemeinen gut vertragen.

    • Die Wirksamkeit wird nach fettreichen Mahlzeiten verringert.

    • 50 mg ist die empfohlene Anfangsdosis (Änderung je nach Reaktion).

    • Unerwünschte Ereignisse sind selten und die Abbruchrate ist ähnlich wie bei Placebo.

  • Tadalafil:
    

    • Hat eine längere Halbwertszeit - daher möglicherweise eine längere Wirkung und somit größere Spontaneität (wirksam nach 30 Minuten, mit maximaler Wirksamkeit nach zwei Stunden und bis zu 36 Stunden anhaltend).

    • Beginnen Sie mit 10 mg (Änderung je nach Reaktion).

    • Unerwünschte Ereignisse und Abbrüche ähnlich wie oben.

    • Bessere Ergebnisse in Untergruppen, die schwer zu behandeln sind.

  • Vardenafil:

    • Wirksam nach 30 Minuten.

    • Nützlich in Untergruppen, die schwer zu behandeln sind.

    • Seine Wirkung wird durch eine fettreiche Mahlzeit verringert, aber es hat weniger Wechselwirkungen mit Nahrung. Eine schnell resorbierbare orodispersible Zubereitung ist jetzt verfügbar, die schneller aufgenommen wird.

  • Avanafil:

    • Wirksam nach 30 Minuten.

    • Hohe Selektivität für die Hemmung der Phosphodiesterase minimiert das Risiko von Nebenwirkungen.

    • Die Wirkung kann verzögert sein, wenn es mit Nahrung eingenommen wird, kann jedoch mit oder ohne Nahrung eingenommen werden.

Immer mehr Produkte sind über das Internet erhältlich. Sie sind alle nicht lizenziert und viele haben Nebenwirkungen. Dazu gehören Yohimbin, Maca, Geiles Ziegenkraut und Ginkgo Biloba.¹⁶

Vakuumgeräte¹⁷

• Ein äußerer Zylinder wird über den Penis gelegt, um Luft abzupumpen, was zu einer Blutstauung im Penis führt.

• Studien legen nahe, dass während zwei Drittel der Patienten nicht in der Lage sind, eine Ejakulation zu erreichen, 74% in der Lage sind, einen Orgasmus zu erreichen.

• Sie funktionieren am besten, wenn ein motivierter, interessierter und verständnisvoller Partner vorhanden ist. Sie können die bevorzugte Behandlungsmethode bei gut informierten älteren Patienten und bei solchen mit Begleiterkrankungen sein, die den Einsatz von Medikamenten oder invasiven Methoden ausschließen.

• Unerwünschte Ereignisse umfassen Schmerzen, Petechien, Blutergüsse und Taubheitsgefühl.

Zweitlinientherapie für ED¹

Intraurethrales Alprostadil (Prostaglandin E1)¹⁸

• Dies wird als medikamentöses Pellet namens MUSE® in den Harnröhrenausgang eingeführt und erzeugt nach etwa 15 Minuten eine Erektion.

• Barriere-Verhütungsmittel müssen verwendet werden, wenn die Partnerin schwanger ist.

• 30-65,9% der Patienten erreichen Erektionen, die für den Geschlechtsverkehr ausreichen.

• Allerdings ist es weniger wirksam als intrakavernöse Injektionen.

• Die häufigste Nebenwirkung ist leichter Penisschmerz (29-41% der Patienten).

Topisches Alprostadil (Prostaglandin E1)¹⁹

• Eine Creme ist zur äußerlichen Anwendung zugelassen.

• Es sollte 5-30 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr angewendet werden.

• Es wird mit einem Kolben verabreicht, der die Creme zur Spitze des Penis und der umliegenden Haut bringt.

Intrakavernöses Alprostadil (Prostaglandin E1)

• Injektionen von Alprostadil werden in die Corpora cavernosa verabreicht, um eine Erektion zu erzeugen. Es ist im Vereinigten Königreich für eine maximale Dosis von 40 Mikrogramm zugelassen. Die Dauer der Erektion hängt von der Dosis ab.

• Wirksamkeitsraten für intrakavernöses Alprostadil von >70% in der allgemeinen Bevölkerung wurden berichtet und es ist oft wirksam für Männer, die nicht auf orale Medikamentenbehandlung ansprechen.

• Penisschmerzen (50% der Patienten) sind normalerweise mild, aber eine beträchtliche Anzahl von Männern hört aufgrund dieses Nebenwirkung auf, diese Methode zu verwenden.

• Wenn Priapismus auftritt with alprostadil:
  

  • Der Patient sollte dringend ins Krankenhaus überwiesen werden.

  • Patienten wird geraten, ärztlichen Rat einzuholen, wenn die Erektion länger als vier Stunden anhält.

  • Die Behandlung sollte nicht länger als sechs Stunden verzögert werden. Die Erstbehandlung erfolgt durch Aspiration von Blut aus dem Corpus cavernosum.

  • Wenn dies erfolglos ist, kann eine vorsichtige intrakavernöse Injektion eines Sympathomimetikums (z. B. Phenylephrin oder Adrenalin (Epinephrin)) erforderlich sein.

  • Wenn Sympathomimetika erfolglos sind, ist eine dringende chirurgische Überweisung erforderlich (möglicherweise einschließlich Shunt-Verfahren).

Drittlinientherapie für ED¹

Penisprothese

• Halbstarre, biegsame oder aufblasbare Geräte, die chirurgisch eingesetzt werden, um einen erigierten Zustand zu erzeugen. Die meisten Patienten bevorzugen die dreiteilige aufblasbare Penileprothese, die einen separaten Reservoir im Bauchraum umfasst.

• Prothesen sollten bei Patienten in Betracht gezogen werden, deren ED eine organische Ursache hat und die nicht bereit sind, medizinische Behandlungen oder externe Geräte in Betracht zu ziehen, darauf nicht ansprechen oder diese nicht fortsetzen können.

Niedrigintensive Stoßwellentherapie hat in Studien bei Patienten, die resistent gegen andere ED-Behandlungen sind, vielversprechende Ergebnisse gezeigt.²⁰

NHS- oder Privatverschreibung?

In England, Schottland und Wales kann Sildenafil im Rahmen des NHS für jeden Mann mit ED verschrieben werden. In Nordirland steht es auf der Roten Liste, was bedeutet, dass die Verschreibungsverantwortung bei einem Facharzt im Krankenhaus bleiben sollte.²¹

Die anderen Phosphodiesterase-Hemmer und Alprostadil können im NHS nur für Männer verschrieben werden, die:

• Haben Sie Diabetes, MS, Parkinson-Krankheit, Poliomyelitis, Prostatakrebs, schwere Beckenverletzung, monogene neurologische Erkrankung, Spina bifida oder Rückenmarksverletzung.

• Erhalten Dialyse wegen chronischer Nierenerkrankung.

• Hatten Sie eine radikale Beckenoperation, Prostatektomie oder eine Nierentransplantation.

• ED treatment should also be available from specialist services (under local agreement) when the condition is causing severe distress. The criteria for severe distress include:
  

  • Erhebliche Beeinträchtigung normaler sozialer und beruflicher Aktivitäten.

  • Ein deutlicher Einfluss auf Stimmung, Verhalten, soziale und Umweltbewusstsein.

  • Ein deutlicher Einfluss auf zwischenmenschliche Beziehungen.