Erektile Dysfunktion

Synonym: Impotenz (nicht mehr verwendet, da es Versagen impliziert)

Was ist eine erektile Dysfunktion?

Erektile Dysfunktion (ED) wurde früher als Impotenz bezeichnet. Erektile Dysfunktion ist die Unfähigkeit, eine Erektion zu erreichen und aufrechtzuerhalten, die für eine zufriedenstellende sexuelle Leistung ausreicht. Obwohl es sich um eine gutartige Störung handelt, kann sie die Qualität des Sexuallebens der Betroffenen, ihrer Partner und Familien erheblich beeinträchtigen. Es ist wichtig, auch die physische und psychosoziale Gesundheit der Person zu berücksichtigen, die an einer erektilen Dysfunktion leidet.^{1 2} Bevor eine Behandlung der erektilen Dysfunktion eingeleitet wird, sollten die Patienten angemessen beurteilt und untersucht werden.

Wie häufig ist die erektile Dysfunktion?

• In allen Studien ist ein steiler altersbedingter Anstieg festzustellen.

• Genaue Schätzungen sind schwer zu erhalten, da viele Patienten keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die besten verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass 52 % der Männer in den USA im Alter zwischen 40 und 70 Jahren an erektiler Dysfunktion leiden. Mindestens 30 bis 50 Millionen Männer in den USA und mindestens 150 Millionen Männer weltweit leiden an ED.³

• In der Kölner Studie an Männern im Alter von 30 bis 80 Jahren lag die Prävalenz der ED bei 19,2 %, mit einem starken altersbedingten Anstieg von 2,3 % auf 53,4 %.¹

• Man geht davon aus, dass nur bei etwa 10-20 % der Patienten mit ED eine ausschließlich psychogene Ursache vorliegt, aber auch bei denjenigen, bei denen eine körperliche Ursache diagnostiziert wird, sind häufig psychogene Faktoren vorhanden.⁴

Risikofaktoren für erektile Dysfunktion¹

ED weist dieselben Risikofaktoren auf wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD). Das Screening auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist eine kosteneffiziente Methode zur Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Männern, die eine ED aufweisen. Die folgenden Faktoren sind sowohl mit CVD als auch mit ED verbunden:

• Bewegungsmangel.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Hypercholesterinämie.

• Bluthochdruck .

• Metabolisches Syndrom.

• Diabetes mellitus .

Ursachen der erektilen Dysfunktion (Ätiologie)

Es ist wichtig, dass zugrundeliegende Krankheiten und ursächliche Bedingungen der erektilen Dysfunktion nicht unerkannt bleiben. Es gibt viele verschiedene Ursachen für erektile Dysfunktion, darunter auch viele Medikamente:

• CVD.

• Atherosklerose (etwa 50 % der Fälle).

• Bluthochdruck.

• Diabetes mellitus.

• Hyperlipidämie.

• Rauchen.

• Chirurgische Eingriffe oder Bestrahlung des Beckens oder des Retroperitoneums - z. B. radikale Prostatektomie (25-75 % dieser Männer haben ED).

• Trauma.

Neurologisch

Zentrale Ursachen

• Parkinsonsche Krankheit, Schlaganfall.

• Multiple Sklerose (MS).

• Tumore.

• Traumatische Hirnverletzung (verursacht Hypothalamus-Hypophysen-Mangel).

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Bandscheibenerkrankungen.

• Erkrankung oder Verletzung des Rückenmarks.

Periphere Ursachen

• Polyneuropathie.

• Periphere Neuropathie.

• Diabetes mellitus.

• Alkoholismus.

• Urämie.

• Operationen (z. B. am Becken oder Retroperitoneum).

Hormonelle

• Hypogonadismus.

• Hyperprolaktinämie.

• Schilddrüsenerkrankungen.⁵

• Cushing-Syndrom.

Anatomisch

• Peyronie-Krankheit.

• Mikropenis und andere Anomalien des Penis.

Drogen

• Antihypertensiva.

• Betablocker.

• Diuretika.

• Antidepressiva: sowohl Trizyklika als auch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI).

• Antipsychotika: Phenothiazine, Risperidon.

• Hormonelle Mittel: Cyproteronacetat, Analoga des luteinisierenden Hormons, die bei der Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt werden.

• Antikonvulsiva: Phenytoin, Carbamazepin.

• Antihistaminika.

• Freizeitdrogen.

• _{H2-Antagonisten} wie Cimetidin.

Psychogene Ursachen

Psychosexuelle Faktoren

• Allgemein (Störungen der sexuellen Intimität, mangelnde Erregbarkeit).

• Situativ (Partner, Leistung oder Stress).

• Eine Studie ergab, dass eine regelmäßige Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs das Risiko einer ED bei Männern zwischen 30 und 75 Jahren verringern kann.⁶

Psychiatrische Krankheit

• Generalisierte Angstzustände.

• Depressionen.⁷

• Psychose.

• Alkoholismus (der Zusammenhang mit Alkohol ist nicht eindeutig). Eine chinesische Studie deutet auf einen additiven Zusammenhang mit dem Rauchen hin. Darin wurde berichtet, dass der Konsum von drei oder mehr alkoholischen Standardgetränken pro Woche die sexuelle Befriedigung verringern und die Erektionsfähigkeit bei derzeitigen Rauchern beeinträchtigen könnte, während die Auswirkungen bei Personen, die nie geraucht haben, geringer sein könnten.⁸ Eine Meta-Analyse zeigte eine schützende Wirkung von Alkohol bei bestimmten Konsummengen.)⁹

Symptome der erektilen Dysfunktion¹

Geschichte

• Sexuelle Anamnese. Es gibt validierte Fragebögen zur Bewertung der sexuellen Funktion und der Auswirkungen der Behandlung, z. B. den Internationalen Index der Erektionsfähigkeit (IIEF). Die folgenden Punkte sollten erfasst werden:
  

  • Aktuelle und frühere sexuelle Beziehungen.

  • Aktueller emotionaler Status.

  • Erektionssymptome: Beginn und Dauer.

  • Frühere Ratschläge oder Behandlungen.

  • Qualität der Erektionen (erotische und morgendliche Erektionen).

  • Erregung, Ejakulation und Orgasmusschwierigkeiten.

• Medizinische und medizinische Vorgeschichte:
  

  • Dazu gehören auch Angaben zu allen relevanten Erkrankungen (siehe Ursachen der erektilen Dysfunktion, oben).

  • Die Medikamente sollten aufgelistet werden.

Anamnese, die auf psychogene Ursachen schließen lässt¹⁰

• Plötzliches Auftreten.

• Vorzeitiger Zusammenbruch der Erektion.

• Selbststimulierte oder wache Erektionen.

• Vorzeitige Ejakulation oder Unfähigkeit zur Ejakulation.

• Probleme oder Veränderungen in einer Beziehung.

• Wichtige Lebensereignisse.

• Psychische Probleme.

Geschichte, die auf organische Ursachen hindeutet¹⁰

• Allmähliches Auftreten.

• Normale Ejakulation.

• Normale Libido (außer bei hypogonadalen Männern).

• Risikofaktor in der Anamnese (kardiovaskulär, endokrin oder neurologisch).

• Operationen, Bestrahlungen oder Traumata des Beckens oder des Hodensacks.

• Ein aktuelles Medikament, das mit ED in Verbindung gebracht wird.

• Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Verwendung von Freizeit- oder Bodybuilding-Drogen

Körperliche Untersuchung¹

Die Untersuchung sollte gezielt und bei allen Patienten mit ED durchgeführt werden:

• Untersuchung des Urogenitaltrakts (z. B. zur Erkennung der Peyronie-Krankheit, von Anomalien der Keimdrüsen und einer zurückgezogenen Vorhaut).

• Beachtung etwaiger endokriner (einschließlich Hodengröße und sekundärer Geschlechtsmerkmale), neurologischer oder vaskulärer Ursachen, insbesondere wenn die Anamnese darauf hinweist.

• Puls (einschließlich der peripheren Pulse) und Blutdruck, falls keine aktuellen Messwerte vorliegen. Da ED die gleichen Risikofaktoren wie CVD aufweist, sollte eine vollständige kardiovaskuläre Untersuchung durchgeführt werden.

• Rektale Untersuchung bei Patienten über 50 Jahren.

Nachforschungen^{1 11}

Die Untersuchungen richten sich nach der Anamnese und den klinischen Befunden.

• Die Europäische Vereinigung für Urologie und die Britische Gesellschaft für Sexualmedizin schlagen vor:
  

  • Nüchternglukose oder HbA1c und Lipidprofil für alle Patienten (falls in den letzten 12 Monaten nicht untersucht).

  • Morgenprobe des Gesamttestosterons (freies Testosteron, falls verfügbar, da es zuverlässiger für den Nachweis von Hypogonadismus ist).

  • Weitere Tests (z. B. PSA) nur bei ausgewählten Patienten.

  • Zugabe von follikelstimulierendem Hormon (FSH), luteinisierendem Hormon (LH) und Prolaktin, wenn ein niedriger Testosteronspiegel festgestellt wird.

• Weitere spezifische Untersuchungen können angezeigt sein und werden von den Urologen entsprechend veranlasst. Die Indikationen für die Überweisung zu diesen weiteren Untersuchungen sind unten aufgeführt. Weitere Untersuchungen umfassen:
  

  • Nächtliche Studien zur Tumeszenz und Steifheit des Penis.

  • Vaskuläre Studien:
    

    • Duplex-Ultraschall kavernöse Arterien.

    • Intrakavernöse Injektion vasoaktiver Medikamente.

    • Dynamische Infusionskavernosographie.

    • Arteriographie (interner Pudendus).

  • Neurologische Untersuchungen.

  • Endokrinologische Abklärung.

  • Spezielle psychodiagnostische Bewertung.

Indikationen für die Überweisung¹

Die folgenden Personen sollten zur weiteren Beurteilung oder für spezifische diagnostische Tests überwiesen werden:

• Endokrine Anomalie.

• Gegebenenfalls Überweisung zur Abklärung organischer Grunderkrankungen - z. B. kardiovaskulärer oder neurologischer Art.

• Junge Patienten, die ein Becken- oder Dammtrauma erlitten haben.

• Erkrankungen oder Missbildungen des Penis, die möglicherweise eine chirurgische Korrektur erfordern.

• Komplexe Fälle (psychiatrisch, kardiovaskulär, psychosexuell oder endokrin).

• Wenn ein Patient oder Partner eine Überweisung oder spezielle Tests wünscht.

Behandlung und Management der erektilen Dysfunktion¹

• Das Hauptziel des ED-Managements besteht darin, die Ursache der ED zu diagnostizieren und zu behandeln, wenn dies möglich ist.

• Die damit verbundenen veränderbaren oder reversiblen Faktoren (Lebensstil, medikamentöse Faktoren) sollten ebenso berücksichtigt werden wie spezifische Therapien.

• In den meisten Fällen kann sie nicht geheilt werden, aber es sollten gegebenenfalls kurative Therapien angeboten werden.

• Die Behandlungen der erektilen Dysfunktion werden daher nach den Kriterien Wirksamkeit, Sicherheit, Invasivität, Kosten und Patientenpräferenz ausgewählt.

• Mit zunehmender Lebenserwartung hat die Behandlung von ED bei älteren Menschen an Bedeutung gewonnen. Hypogonadismus sollte unabhängig vom Alter mit einem Testosteronersatz behandelt werden.¹²

• Ein Flussdiagramm oder Algorithmus kann zur Unterstützung von Behandlungsplänen verwendet werden.

Lebensstil

Daten aus grundlagenwissenschaftlichen und klinischen Studien haben einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von ED und einer Reihe von Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum und Bewegungsmangel aufgezeigt.¹³ Radfahren mit mehr als drei Stunden pro Woche wurde als unabhängiger Risikofaktor für ED identifiziert. Es sind groß angelegte Studien erforderlich, um den Stellenwert einer Änderung des Lebensstils bei der Behandlung von ED zu bewerten.¹

Behandlung der Ursache

Die folgenden Ursachen gelten als heilbare Ursachen für ED, die behandelt werden können:

• Hormonelle Ursachen:
  

  • Hodenversagen - mit Testosteron behandeln.

  • Hypophysäre oder hypothalamische Ursachen - Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen, z. B. Hypophysentumore, die eine Hyperprolaktinämie verursachen.

• Posttraumatische arteriogene ED bei jungen Patienten:
  

  • Bei Operationen nach einem Becken- oder Dammtrauma liegt die Erfolgsquote bei 60-70 %.¹

  • Dies erfordert eine angemessene Diagnostik (einschließlich Duplex-Ultraschall und Arteriographie).

• Psychosexuelle Ursachen:
  

  • Das Management umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden psychologischen Probleme.

  • Psychosexuelle Therapie:
    

    • Siehe den separaten Artikel Sexualtherapie und Beratung.

    • Eine Metaanalyse bestätigte die Wirksamkeit der Gruppenpsychotherapie bei der Behandlung von ED und zeigte, dass psychologische Interventionen ebenso wirksam waren wie Vakuumgeräte und lokale Injektionen.¹⁴

    • Eine psychologische Therapie ist am wirksamsten, wenn sie zielgerichtet ist.¹⁵

  • Medikamentöse Behandlungen (z. B. die Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil) können wirksam sein und müssen manchmal nur kurzfristig eingesetzt werden.

Erstlinientherapie für ED¹

Orale Mittel
Phosphodiesterasehemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil) verbessern die Entspannung der glatten Muskulatur. Die Wirksamkeit des Medikaments hängt von der Freisetzung von Stickstoffmonoxid aus den Nervenenden des Schwellkörpernervs ab

Die Einnahme von hochdosiertem Sildenafil nach radikalem Prostatektomie (RP) wird mit der Erhaltung der glatten Muskulatur in den Schwellkörpern in Verbindung gebracht, und die tägliche Einnahme führt bei Patienten, die vor der Operation voll potent waren, im Vergleich zu Placebo zu einer stärkeren Rückkehr der spontanen normalen erektilen Funktion nach RP.

Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil sind bei Patienten, die Nitrate erhalten, kontraindiziert (wegen möglicher schwerer Hypotonie, die zu akutem Myokardinfarkt, Schlaganfall und sogar zum Tod führen kann).

• Phosphodiesterase-Hemmer sind auch kontraindiziert bei Patienten, bei denen eine Vasodilatation oder sexuelle Aktivität nicht ratsam ist, sowie bei nicht-arterieller anteriorer ischämischer Optikusneuropathie in der Vorgeschichte, Hypotonie (zu vermeiden, wenn der systolische Blutdruck unter 90 mm Hg liegt und ein Schlaganfall, eine instabile Angina pectoris oder ein Myokardinfarkt in der jüngeren Vergangenheit vorliegt).

• Es gibt keine Meta-Analysen zum Vergleich der vier Präparate, so dass die Wahl von den persönlichen Vorlieben der Patientin und der Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs abhängt:

  • Sildenafil:
    

    • Verbessert die erektile Funktion und ist im Allgemeinen gut verträglich.

    • Die Wirksamkeit ist nach fettreichen Mahlzeiten reduziert.

    • Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 50 mg (je nach Ansprechen ändern).

    • Unerwünschte Ereignisse sind selten und die Abbruchrate ist ähnlich hoch wie bei Placebo.

  • Tadalafil:
    

    • Hat eine längere Halbwertszeit - daher potenziell eine längere Wirkung und somit eine größere Spontaneität (wirksam nach 30 Minuten, mit einem Wirkungshöhepunkt nach zwei Stunden und einer Wirkungsdauer von bis zu 36 Stunden).

    • Beginnen Sie mit 10 mg (je nach Ansprechen ändern).

    • Unerwünschte Ereignisse und Abbrüche ähnlich wie oben.

    • Bessere Ergebnisse bei schwer zu behandelnden Untergruppen.

  • Vardenafil:

    • Wirksam nach 30 Minuten.

    • Nützlich bei schwer zu behandelnden Untergruppen.

    • Seine Wirkung wird durch eine fetthaltige Mahlzeit abgeschwächt, aber es hat weniger Wechselwirkungen mit der Nahrung. Inzwischen gibt es ein schnell resorbierbares orodispersibles Präparat, das schneller resorbiert wird.

  • Avanafil:

    • Wirksam nach 30 Minuten.

    • Eine hohe Selektion für die Hemmung der Phosphodiesterase minimiert das Risiko von Nebenwirkungen.

    • Die Wirkung kann verzögert eintreten, wenn es zusammen mit einer Mahlzeit verabreicht wird, kann aber mit oder ohne Nahrung eingenommen werden.

Immer mehr Produkte werden über das Internet angeboten. Sie sind alle nicht zugelassen und viele haben unerwünschte Wirkungen. Dazu gehören Yohimbin, Maca, Geißblatt und Gingko biloba.¹⁶

Vakuumgeräte¹⁷

• Ein externer Zylinder wird über den Penis gestülpt, um Luft herauszupumpen, wodurch der Penis mit Blut vollgesogen wird.

• Studien zufolge sind zwei Drittel der Patienten nicht in der Lage, eine Ejakulation zu erreichen, während 74 % einen Orgasmus erleben können.

• Sie funktionieren am besten, wenn es einen motivierten, interessierten und verständnisvollen Partner gibt. Sie können die Behandlung der Wahl bei gut informierten älteren Patienten und bei Patienten mit Begleiterkrankungen sein, die den Einsatz von Medikamenten oder invasiven Methoden ausschließen.

• Zu den unerwünschten Ereignissen gehören Schmerzen, Petechien, Blutergüsse und Taubheitsgefühl.

Zweitlinientherapie für ED¹

Intraurethrales Alprostadil (Prostaglandin E1)¹⁸

• Dieses wird als Medikamentenkügelchen namens MUSE® in den Harnröhrengang eingeführt und führt nach etwa 15 Minuten zu einer Erektion.

• Wenn die Partnerin schwanger ist, muss eine Barriereverhütung angewendet werden.

• 30-65,9 % der Patienten erreichen eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion.

• Sie ist jedoch weniger wirksam als intrakavernöse Injektionen.

• Die häufigste Nebenwirkung sind leichte Penisschmerzen (29-41 % der Patienten).

Topisches Alprostadil (Prostaglandin E1)¹⁹

• Eine Creme ist für die topische Anwendung zugelassen.

• Es sollte 5-30 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr angewendet werden.

• Sie wird mit einem Kolben verabreicht, der die Creme auf die Penisspitze und die umgebende Haut aufträgt.

Intrakavernöses Alprostadil (Prostaglandin E1)

• Alprostadil wird in die Schwellkörper gespritzt, um eine Erektion zu erzeugen. Im Vereinigten Königreich ist es für eine Höchstdosis von 40 Mikrogramm zugelassen. Die Dauer der Erektion hängt von der Dosis ab.

• Die Wirksamkeit von intrakavernösem Alprostadil liegt in der Allgemeinbevölkerung bei über 70 %, und es ist häufig bei Männern wirksam, die auf eine orale medikamentöse Behandlung nicht ansprechen.

• Die Schmerzen am Penis (50 % der Patienten) sind in der Regel gering, aber eine beträchtliche Anzahl von Männern bricht die Anwendung dieser Methode wegen dieser Nebenwirkung ab.

• Wenn mit Alprostadil Priapismus auftritt:
  

  • Der Patient sollte dringend in ein Krankenhaus überwiesen werden.

  • Die Patienten sollten einen Arzt aufsuchen, wenn die Erektion länger als vier Stunden andauert.

  • Die Behandlung sollte nicht länger als sechs Stunden aufgeschoben werden. Die Erstbehandlung erfolgt durch Absaugen von Blut aus den Schwellkörpern.

  • Gelingt dies nicht, kann eine vorsichtige intrakavernöse Injektion eines Sympathomimetikums (z. B. Phenylephrin oder Adrenalin (Epinephrin)) erforderlich sein.

  • Bleiben Sympathomimetika erfolglos, ist eine dringende chirurgische Überweisung erforderlich (möglicherweise einschließlich Shunt-Verfahren).

Drittlinientherapie für ED¹

Penisprothese

• Halbstarre, verformbare oder aufblasbare Vorrichtungen, die chirurgisch eingesetzt werden, um einen erigierten Zustand zu erzeugen. Die meisten Patienten bevorzugen die dreiteilige aufblasbare Penisprothese, die ein separates, in der Bauchhöhle platziertes Reservoir enthält.

• Prothesen sollten bei Patienten in Erwägung gezogen werden, deren ED eine organische Ursache hat und die nicht bereit sind, eine medizinische Behandlung oder externe Hilfsmittel in Betracht zu ziehen, nicht darauf ansprechen oder nicht in der Lage sind, eine solche fortzusetzen.

Die Stoßwellentherapie niedriger Intensität hat in Studien bei Patienten, die auf andere ED-Behandlungen nicht ansprechen, vielversprechende Ergebnisse gezeigt.²⁰

NHS- oder Privatrezept?

In England, Schottland und Wales kann Sildenafil im Rahmen des NHS jedem Mann mit ED verschrieben werden. In Nordirland steht es auf der Roten Liste, was bedeutet, dass die Verantwortung für die Verschreibung bei einem Krankenhausspezialisten liegen sollte.²¹

Die anderen Phosphodiesterase-Hemmer und Alprostadil können im NHS nur für Männer verschrieben werden, die:

• Diabetes, MS, Morbus Parkinson, Poliomyelitis, Prostatakrebs, schwere Beckenverletzungen, neurologische Erkrankungen mit nur einem Gen, Spina bifida oder Rückenmarksverletzungen haben.

• die wegen einer chronischen Nierenerkrankung dialysepflichtig sind.

• eine radikale Beckenoperation, eine Prostatektomie oder eine Nierentransplantation hinter sich haben.

• Eine ED-Behandlung sollte auch von spezialisierten Diensten (nach lokaler Vereinbarung) angeboten werden, wenn die Erkrankung eine schwere Belastung darstellt. Zu den Kriterien für schwere Notlagen gehören:
  

  • Erhebliche Beeinträchtigung der normalen sozialen und beruflichen Aktivitäten.

  • Deutliche Auswirkungen auf Stimmung, Verhalten, soziales und ökologisches Bewusstsein.

  • Eine deutliche Auswirkung auf zwischenmenschliche Beziehungen.