Neurologische Untersuchung der unteren Gliedmaßen

Es gibt mehr als eine Möglichkeit, eine neurologische Untersuchung durchzuführen, und der Arzt sollte seine eigene Technik entwickeln. Eine schlechte Technik führt dazu, dass Anzeichen nicht erkannt werden oder dass falsche Ergebnisse erzielt werden.

Siehe den separaten Artikel Neurologische Anamnese und Untersuchung, in dem die Grundprinzipien der Untersuchung und die Technik behandelt werden.

Inspektion der unteren Gliedmaßen¹

Achten Sie darauf, ob es Schäden an den Füßen gibt. Neuropathische Geschwüre und neuropathische Gelenke entstehen aufgrund einer fehlenden Schmerzwahrnehmung. Schmerz ist ein Schutzmechanismus. Bei der Inspektion des Bewegungsapparats sollten die folgenden Punkte beurteilt werden:

• Notieren Sie die Ruhestellung. Stellen Sie fest, ob eine ungewöhnliche Drehung oder Haltung eines Gelenks vorliegt. Achten Sie darauf, ob der Patient symmetrisch ist.

• Achten Sie auf Muskelschwund oder -hypertrophie: Achten Sie darauf, ob sie fokal oder diffus ist.

• Achten Sie auf unwillkürliche Bewegungen wie Zittern, Tics, myoklonische Zuckungen, Chorea oder Athetose.

• Achten Sie auf Muskelfaszikulationen (ein Anzeichen für den Prozess der Erkrankung der unteren Motoneuronen). Dies sind subkutane Zuckungen über einem Muskelbauch in Ruhe. Ein Klopfen auf den Bauch kann die Faszikulation stimulieren.

Untersuchung des sensorischen Systems der unteren Gliedmaßen

Die Untersuchung der unteren Gliedmaßen lässt sich leichter durchführen, wenn der Patient auf einer Liege liegt.

Untersuchung der einzelnen Sinnesmodalitäten¹

Leichte Berührung

• Verwenden Sie die leichte Berührung eines Fingers, eines Stücks Watte oder eines Stücks Seidenpapier.

• Es ist wichtig, zu berühren und nicht zu streicheln, da bewegende Empfindungen, wie Reiben und Kratzen, über die Schmerzbahnen geleitet werden.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und Ihnen zu sagen, wann er Ihre Berührung spürt.

• Vergleichen Sie beide Gliedmaßen in der gleichen Position.

• Halten Sie den Zeitpunkt jeder Berührung unregelmäßig, um eine Antizipation durch den Patienten zu vermeiden.

• Es ist eine logische Abfolge erforderlich. Beginnen Sie mit der Prüfung über der Leiste und bewegen Sie sich an der Vorderseite des Beins nach unten und an der Hinterseite nach oben, wobei Sie sich schrittweise von L1- zu S3-Dermatomen bewegen.

• Notieren Sie alle Bereiche mit Hypoästhesie oder Dysästhesie.

Scharfe Berührung (Nadelstich)

• Testen Sie mit einer speziellen Einwegnadel. Eine Einweg-Injektionsnadel ist zu scharf.

• Verwenden Sie den Brustbeinbereich, um einen Grundwert für die Schärfe zu ermitteln, bevor Sie beginnen.

• Führen Sie den gleichen Ablauf wie bei der leichten Berührung mit geschlossenen Augen des Patienten durch und vergleichen Sie beide unteren Gliedmaßen.

• Bitten Sie den Patienten, eine Hypoästhesie (fühlt sich stumpfer an) oder Hyperästhesie (fühlt sich schärfer an) anzugeben.

Temperatur

• Dies wird oft übersehen, kann aber sehr wichtig sein.

• Ein einfacher und praktischer Ansatz ist die Berührung des Patienten mit einer Stimmgabel, da sich das Metall kalt anfühlt.

• Vergleichen Sie die Qualität des Temperaturempfindens an Armen, Gesicht, Rumpf, Händen, Beinen und Füßen.

• Für eine genauere Beurteilung können Behälter mit warmem und kaltem Wasser verwendet werden. Bitten Sie den Patienten, mit geschlossenen Augen zwischen warmem und kühlem Wasser an verschiedenen Hautstellen zu unterscheiden.

Wahrnehmung der Gelenkstellung (Propriozeption)

• Test am Interphalangealgelenk der Großzehe.

• Halten Sie die proximale Phalanx mit einem Daumen und einem Finger und halten Sie die mediale und laterale Seite der distalen Phalanx mit dem anderen. Bewegen Sie die distale Phalanx nach oben und unten, wobei Sie dem Patienten die Bewegung zuerst zeigen.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und das distale Fingerglied willkürlich auf und ab zu bewegen. Bitten Sie den Patienten, Ihnen jedes Mal die Richtung der Bewegung zu nennen.

• Test an beiden Füßen.

• Liegt eine Anomalie vor, gehen Sie zurück zum Großzehengrundgelenk und so weiter, bis das Gefühl für die Gelenkstellung normal ist.

Vibrationssinn

• Verwenden Sie eine 128-Hz-Stimmgabel und stellen Sie sicher, dass die Stimmgabel schwingt.

• Legen Sie ihn zunächst auf das Brustbein, damit der Patient die Empfindung spüren kann.

• Legen Sie ihn dann auf den großen Zeh.

• Wird keine Vibration wahrgenommen, bewegen Sie sich nach hinten zum knöchernen Knöchel, zum Tibiaschaft und -tuberositas und zum vorderen Beckenkamm.

• Es kann hilfreich sein, den Patienten zu fragen, wann die Stimmgabel aufhört zu schwingen, wenn Zweifel daran bestehen, dass sein Schwingungssinn intakt ist.

2-Punkt-Diskriminierung

• Dieser Test wird in der Regel nicht an den Fußsohlen durchgeführt, da der Unterscheidungsabstand in der Regel viel größer ist als an den Fingern.

Interpretation der Ergebnisse

Der Ort einer Läsion kann anhand des Musters der festgestellten Funktionsstörung bestimmt werden. Die dermatomale (segmentale) und periphere Nerveninnervation ist unten gekennzeichnet.

Neurologische Untersuchung

Häggström, Mikael (2014). "Medizinische Galerie von Mikael Häggström 2014". WikiJournal der Medizin 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public Domain

• Alle sensorischen Modalitäten können bei peripheren Neuropathien und Nervenverletzungen, Radikulopathien aufgrund von Bandscheibenläsionen und Wirbelsäulenverletzungen betroffen sein.

• Wenn ein einzelner Nerv oder eine Sinneswurzel betroffen ist, können alle Sinnesmodalitäten beeinträchtigt sein.

• Bei einer Rückenmarksläsion kann es sein, dass nicht alle Sinnesmodalitäten gleichermaßen beeinträchtigt sind: Leichter Tastsinn, Vibration und Gelenkstellungssinn können intakt bleiben, während scharfer Tastsinn und Temperatur verloren gehen. Dies liegt daran, dass die lateralen spinothalamischen Bahnen geschädigt sein können, während die dorsalen Säulen intakt bleiben.

• Probleme mit dem Gefühl für die Gelenkstellung oder Vibrationen treten in der Regel zuerst distal auf. Das Gefühl für die Gelenkstellung ist auch für das Gleichgewicht, den Gang und die Koordinierung erforderlich.

• Bei einer peripheren Neuropathie oder einer Myelopathie, die die dorsalen Säulen betrifft, kann das Vibrationsempfinden vor dem Gefühl für die Gelenkstellung verloren gehen.

• Der Vibrationssinn über den Knöcheln ist bei älteren Menschen ohne offensichtliche neurologische Läsion oft vermindert oder verloren.

• Bei der Polyneuropathie sind in der Regel die distalen Teile der Gliedmaßen betroffen, wobei die Beine in der Regel vor den Armen betroffen sind. Es entsteht ein "Handschuh- und Strumpf-Effekt".

Untersuchung des Bewegungsapparats der unteren Gliedmaßen²

Ton

• Der Tonus ist der Widerstand, der spürbar ist, wenn ein Gelenk passiv durch seinen normalen Bewegungsbereich bewegt wird. Hypertonie findet sich bei Läsionen der oberen Motoneuronen, Hypotonie bei Läsionen der unteren Motoneuronen und Kleinhirnstörungen.

• Der Klonus ist eine rhythmische und unwillkürliche Muskelkontraktion, die durch die Dehnung einer Muskelgruppe ausgelöst werden kann.

• Testton:

  • Bitten Sie den Patienten, die Beine "schlaff" werden zu lassen.

  • Drehen Sie das "schlaffe" Bein nach innen und außen. Beurteilen Sie, ob der Tonus erhöht oder verringert ist.

  • Heben Sie dann das Knie mit einer Ihrer Hände vom Bett ab. Achten Sie darauf, ob sich auch der Knöchel vom Bett abhebt, was auf einen erhöhten Tonus hinweist.

• Test auf Knöchelklonus:

  • Beugen Sie das Knie des Patienten und stützen Sie das Fußgelenk auf dem Bett ab.

  • Beugen Sie den Fuß schnell nach hinten und halten Sie den Druck aufrecht.

  • Sie können sehen, wie sich der Fuß auf und ab bewegt, wenn ein Klonus vorhanden ist.

Strom

• Eine solide Bewertung der Leistung ist erforderlich.

• Der Medical Research Council (MRC) hat ein empfohlenes Einstufungssystem für die Leistung entwickelt (siehe Tabelle). Es hat sich als sehr zuverlässig erwiesen, auch wenn Zweifel an der großen Bandbreite von Grad 4³ .

• Der manuelle Muskeltest wird unterschiedlich bewertet: 4 - Gut: volles ROM gegen die Schwerkraft mit mäßigem Widerstand, und 5 - Normal: volles ROM gegen die Schwerkraft mit maximalem Widerstand⁴ .

• Bringen Sie den Patienten dazu, die zu testende Muskelgruppe zu kontrahieren, und versuchen Sie als Prüfer dann, diese Gruppe zu überwältigen.

• Testen Sie die folgenden Punkte:

  • Beugung, Streckung, Adduktion und Abduktion der Hüfte.

  • Beugung und Streckung des Knies.

  • Dorsalflexion, Plantarflexion, Eversion und Inversion des Fußes.

  • Plantarflexion und Dorsalflexion der Zehen.

MRC-Skala für Muskelkraft

Tiefe Sehnenreflexe

• Achten Sie darauf, dass der Patient bequem und entspannt ist und dass Sie den zu testenden Muskel sehen können.

• Schlagen Sie mit einem Sehnenhammer auf die Sehne des Muskels und achten Sie auf eine Muskelkontraktion.

• Vergleichen Sie beide Seiten.

• Reflexe können hyperaktiv (+++), normal (++), träge (+) oder fehlend (-) sein. ± wird verwendet, wenn der Reflex nur bei Verstärkung vorhanden ist (siehe unten).

• In den unteren Gliedmaßen:

  • Testen Sie den Knieruck (L3, L4): Beugen Sie das Knie des Patienten und stützen Sie es mit einer Ihrer Hände in der Kniekehle ab. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie knapp unterhalb der Patella klopfen.

  • Testen Sie den Knöchelruck (S1): Beugen Sie im Liegen das Knie und beugen Sie den Knöchel, während Sie gleichzeitig das Bein leicht seitlich drehen. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie über die Achillessehne knapp oberhalb der Ferse klopfen. Wenn dies schwierig ist, können Sie den Patienten alternativ bitten, sich mit dem Gesicht zur Stuhllehne auf einen Stuhl zu knien, so dass die Füße von der Sitzfläche des Stuhls herunterhängen. Klopfen Sie in dieser Position auf denselben Bereich.

• Wenn ein Reflex schwer auszulösen ist, versuchen Sie es mit der "Verstärkung" (Jendrassik-Manöver). Bitten Sie den Patienten, seine Finger zu beugen und sie zu verschränken, wobei eine Handfläche nach oben und die andere nach unten zeigen sollte. Bitten Sie ihn dann, zu versuchen, die Finger auseinanderzuziehen, kurz bevor Sie auf die Sehne schlagen.

Auslegung

• Läsionen der oberen Motoneuronen führen in der Regel zu Hyperreflexie.

• Läsionen der unteren Motoneuronen führen in der Regel zu einer verminderten oder fehlenden Reaktion.

• Bei manchen älteren Menschen sind verminderte oder fehlende Knöchelreflexe normal, obwohl die Häufigkeit und Bedeutung dieser Erscheinung umstritten ist.

• Der isolierte Verlust eines Reflexes kann auf eine Radikulopathie in diesem Segment hindeuten - z. B. der Verlust des Knöchelrucks bei einem S1-Bandscheibenvorfall.

Oberflächliche Sehnenreflexe

• Bei den unteren Gliedmaßen ist dies die plantare Reaktion.

• Dazu sollte der Patient mit ausgestreckten Beinen auf dem Boden liegen.

• Verwenden Sie eine stumpfe Spitze und führen Sie diese entlang des seitlichen Fußrandes, beginnend an der Ferse und in Richtung Großzehe.

• Bei der ersten Bewegung des großen Zehs anhalten.

• Eine plantare Streckreaktion (nach oben gerichtete Großzehe) ist pathologisch und weist auf eine Läsion des oberen Motoneurons hin.

Prüfung der Koordinierung

• Das Kleinhirn ist an der Koordination von willkürlichen, automatischen und reflexartigen Bewegungen beteiligt. Tests der Kleinhirnfunktion in den unteren Gliedmaßen erfordern normale Kraft, Tonus und Empfindung, um gültig zu sein:

• Der Fersen-Schienbein-Test:

  • Bitten Sie den Patienten, ein Bein anzuheben und es im Knie zu beugen, während das andere Bein gerade bleibt.

  • Sie sollten dann die Ferse des gebeugten Beins auf das Knie des anderen Beins legen und sie über das Schienbein zum Knöchel und wieder zurück zum Knie führen.

  • Bitten Sie sie, dies einige Male zu wiederholen.

• Der Fersen-Zehen-Test:

  • Dabei werden Gleichgewichtsmechanismen getestet, die sich auf das Kleinhirn, den Gleichgewichtssinn und das propriozeptive System stützen.

  • Der Patient muss entweder barfuß sein oder flache Schuhe tragen.

  • Sie sollten in einer geraden Linie gehen, so dass die Ferse des zweiten Fußes die Zehen des ersten Fußes berührt. Dies sollte so wiederholt werden, dass die Ferse des ersten Fußes dann die Zehen des zweiten Fußes berührt, usw., wobei sich der Patient jedes Mal vorwärts bewegt.

  • Schauen Sie sich an, wie gut sie in der Lage sind, dies zu tun. Gibt es eine Taumelbewegung, die auf eine Läsion des Kleinhirns schließen lässt?

• Rombergs Test:

  • Dabei werden auch Gleichgewichtsmechanismen getestet, die sich auf das Kleinhirn, das vestibuläre und das propriozeptive System stützen.

  • Bitten Sie den Patienten, die Augen offen zu halten, die Füße zusammenzustellen und die Arme an die Seite zu legen.

  • Bitten Sie sie dann, diese Position beizubehalten, wenn sie ihre Augen schließen.

  • Patienten mit Kleinhirnläsionen können oft nicht in dieser Position stehen, auch nicht mit offenen Augen. Wenn das Gleichgewicht nur bei geschlossenen Augen verloren geht, deutet dies auf eine propriozeptive oder vestibuläre Läsion hin.

  • Seien Sie bereit, den Patienten aufzufangen, indem Sie sich hinter ihn stellen.

Untersuchung der unteren Gliedmaßen und des Gangs

• Keine neurologische Untersuchung, insbesondere der unteren Gliedmaßen, ist vollständig, ohne den Gang zu beobachten.

• Dies ist ein sehr umfangreiches Thema, und es gibt separate Artikel, die sich mit Gangstörungen und Gangabnormalitäten bei Kindern befassen.

• Beobachten Sie den Patienten auch, wenn er sich vom Stuhl erhebt, um zu gehen, und achten Sie auf abnormale Bewegungen.