Neurologische Untersuchung der unteren Extremitäten

Es gibt mehr als eine Möglichkeit, eine neurologische Untersuchung durchzuführen, und ein Kliniker sollte seine eigene Technik entwickeln. Eine schlechte Technik wird keine Anzeichen hervorrufen oder falsche Ergebnisse liefern.

Siehe das separate Neurologische Anamnese und Untersuchung article which covers the basic principles of examination and technique.

Untersuchung der unteren Extremitäten¹

Beachten Sie, ob es Schäden an den Füßen gibt. Neuropathische Geschwüre und neuropathische Gelenke entwickeln sich aufgrund eines Mangels an Schmerzempfindung. Schmerz ist ein Schutzmechanismus. Bei der Untersuchung des motorischen Systems sollten die folgenden Punkte bewertet werden:

• Beachten Sie die Ruhehaltung. Stellen Sie fest, ob es eine ungewöhnliche Rotation oder Haltung eines Gelenks gibt. Beachten Sie, ob etwas am Patienten asymmetrisch ist.

• Suchen Sie nach Muskelschwund oder Hypertrophie: Beachten Sie, ob sie fokal oder diffus ist.

• Achten Sie auf unwillkürliche Bewegungen wie Tremor, Tics, myoklonische Zuckungen, Chorea oder Athetose.

• Suchen Sie nach Muskelzuckungen (ein Zeichen für eine Erkrankung des unteren Motoneurons). Dies sind subkutane Zuckungen über einem ruhenden Muskelbauch. Das Klopfen auf den Muskelbauch kann Zuckungen auslösen.

Untersuchung der unteren Extremitäten des sensorischen Systems

Die Untersuchung der unteren Gliedmaßen kann einfacher durchgeführt werden, wenn der Patient auf einer Liege liegt.

Untersuchung jeder der sensorischen Modalitäten¹

Leichte Berührung

• Verwenden Sie die sanfte Berührung eines Fingers, ein Stück Watte oder ein Stück Papiertaschentuch.

• Es ist wichtig, zu berühren und nicht zu streicheln, da eine Bewegungsempfindung, wie Reiben und Kratzen, über Schmerzbahnen geleitet wird.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und Ihnen zu sagen, wann er Ihre Berührung spürt.

• Vergleichen Sie jedes Glied in der gleichen Position.

• Halten Sie das Timing jeder Berührung unregelmäßig, um eine Vorwegnahme durch den Patienten zu vermeiden.

• Eine logische Abfolge ist erforderlich. Sie könnten mit dem Testen über der Leiste beginnen und sich entlang der Vorderseite des Beins nach unten und auf der Rückseite nach oben bewegen, da dies sich progressiv von den L1- zu den S3-Dermatomen bewegt.

• Notieren Sie alle Bereiche von Hypoästhesie oder Dysästhesie.

Scharfer Berührungstest (Nadelstich)

• Testen Sie mit einem speziellen Einwegstift. Eine Einweghypodermische Nadel ist zu scharf.

• Verwenden Sie den Brustbeinbereich, um eine Basislinie für die Schärfe festzulegen, bevor Sie beginnen.

• Folgen Sie dem gleichen Ablauf wie bei der leichten Berührung mit geschlossenen Augen des Patienten und vergleichen Sie beide unteren Gliedmaßen.

• Bitten Sie den Patienten, Hypoästhesie (fühlt sich stumpfer an) oder Hyperästhesie (fühlt sich schärfer an) zu melden.

Temperatur

• Dies wird oft übersehen, kann aber wichtig sein.

• Ein einfacher und praktischer Ansatz besteht darin, den Patienten mit einer Stimmgabel zu berühren, da sich das Metall kalt anfühlt.

• Vergleichen Sie die Qualität der Temperaturempfindung an Armen, Gesicht, Rumpf, Händen, Beinen und Füßen.

• Behälter mit warmem und kühlem Wasser können für eine genauere Beurteilung verwendet werden. Bitten Sie den Patienten, mit geschlossenen Augen zwischen warm und kühl auf verschiedenen Hautbereichen zu unterscheiden.

Gelenkstellungssinn (Propriozeption)

• Test am Interphalangealgelenk des großen Zehs.

• Halten Sie die proximale Phalanx mit einem Daumen und Finger und halten Sie die mediale und laterale Seite der distalen Phalanx mit der anderen Hand. Bewegen Sie die distale Phalanx auf und ab und zeigen Sie dem Patienten zuerst die Bewegung.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und die distale Phalanx zufällig nach oben und unten zu bewegen. Bitten Sie den Patienten, Ihnen jedes Mal die Bewegungsrichtung zu nennen.

• Test auf beiden Füßen.

• If there is an abnormality, move backwards to the metatarsophalangeal joint and so on until joint position sense is normal.

Vibrationssinn

• Verwenden Sie eine 128 Hz Stimmgabel und stellen Sie sicher, dass die Stimmgabel vibriert.

• Platzieren Sie es zunächst auf dem Brustbein, damit der Patient das Gefühl spüren kann.

• Dann platzieren Sie es auf der großen Zehe.

• Wenn keine Vibration wahrgenommen wird, bewegen Sie sich rückwärts zum knöchernen Malleolus des Knöchels, dem Tibienschaft und der Tuberositas sowie dem vorderen Darmbeinkamm.

• Den Patienten zu bitten, Ihnen mitzuteilen, wann die Stimmgabel aufhört zu vibrieren, kann hilfreich sein, wenn Zweifel bestehen, ob ihr Vibrationsempfinden intakt ist.

2-Punkt-Diskrimination

• Dieser Test wird normalerweise nicht an den Fußsohlen durchgeführt, da der Unterscheidungsabstand in der Regel viel größer ist als an den Fingern.

Interpretation der Ergebnisse

Der Ort einer Läsion kann durch Betrachtung des Musters der festgestellten Funktionsstörung bestimmt werden. Die dermatomale (segmentale) und periphere Nerveninnervation ist unten gekennzeichnet.

Neurologische Untersuchung

© Häggström, Mikael (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public Domain

• Alle sensorischen Modalitäten können bei peripheren Neuropathien und Nervenverletzungen, Radikulopathie aufgrund von Bandscheibenläsionen und Rückenmarksverletzungen betroffen sein.

• Wenn ein einzelner Nerv oder eine sensorische Wurzel betroffen ist, können alle sensorischen Modalitäten reduziert werden.

• Wenn es eine Rückenmarksverletzung gibt, kann es sein, dass nicht alle sensorischen Modalitäten gleichermaßen beeinträchtigt sind: Leichte Berührung, Vibration und Gelenkpositionssinn können intakt bleiben, während scharfe Berührung und Temperatur verloren gehen. Dies liegt daran, dass die lateralen spinothalamischen Bahnen beschädigt sein können, während die dorsalen Säulen intakt bleiben.

• Probleme mit dem Gelenkpositionssinn oder der Vibration treten normalerweise zuerst distal auf. Der Gelenkpositionssinn ist auch für Gleichgewicht, Gang und Koordination erforderlich.

• Das Vibrationsempfinden kann bei peripherer Neuropathie oder Myelopathie, die die Hinterstränge betrifft, vor dem Gelenkpositionssinn verloren gehen.

• Das Vibrationsempfinden über den Knöcheln ist bei älteren Menschen ohne offensichtliche neurologische Läsionen oft vermindert oder verloren.

• The distal parts of the limbs tend to be affected in polyneuropathy, the legs usually being involved before the arms. A 'glove and stocking' effect is produced.

Untersuchung der unteren Extremitäten des motorischen Systems²

Tonus

• Der Tonus ist der Widerstand, der spürbar ist, wenn ein Gelenk passiv durch seinen normalen Bewegungsbereich bewegt wird. Hypertonie findet sich bei Läsionen des oberen Motoneurons; Hypotonie tritt bei Läsionen des unteren Motoneurons und zerebellären Störungen auf.

• Clonus ist eine rhythmische und unwillkürliche Muskelkontraktion, die durch Dehnung einer Muskelgruppe ausgelöst werden kann.

• Muskeltonus testen:

  • Bitten Sie den Patienten, seine Beine 'locker zu lassen'.

  • Rotieren Sie das 'schlaffe' Bein intern und extern. Beurteilen Sie, ob ein erhöhter oder verminderter Tonus vorliegt.

  • Heben Sie dann das Knie mit einer Ihrer Hände vom Bett ab. Beachten Sie, ob auch der Knöchel vom Bett abhebt, was auf einen erhöhten Tonus hinweist.

• Test auf Fußklonus:

  • Beugen Sie das Knie des Patienten und legen Sie den Knöchel auf das Bett.

  • Beugen Sie den Fuß schnell nach oben und halten Sie den Druck aufrecht.

  • Sie werden sehen können, wie sich der Fuß auf und ab bewegt, wenn Klonus vorhanden ist.

Kraft³

• Eine robuste Bewertung der Leistung ist erforderlich.

• Der Medical Research Council (MRC) hat ein empfohlenes Bewertungssystem für Kraft (siehe Tabelle). Es hat sich gezeigt, dass es eine gute Zuverlässigkeit aufweist, obwohl Zweifel an der großen Bandbreite der Bewertung geäußert wurden.4

• Die manuelle Muskeltestung wird unterschiedlich bewertet mit 4 - Gut: voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft mit mäßigem Widerstand, und 5 - Normal: voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft mit maximalem Widerstand.

• Lassen Sie den Patienten die zu testende Muskelgruppe anspannen und versuchen Sie dann als Prüfer, diese Gruppe zu überwinden.

• Testen Sie Folgendes:

  • Hüftbeugung, -streckung, -adduktion und -abduktion.

  • Kniebeugung und -streckung.

  • Fußdorsalflexion, Plantarflexion, Eversion und Inversion.

  • Zehen Plantarflexion und Dorsalflexion.

MRC-Skala für Muskelkraft

Tiefe Sehnenreflexe

• Stellen Sie sicher, dass der Patient bequem und entspannt ist und dass Sie den zu testenden Muskel sehen können.

• Verwenden Sie einen Reflexhammer, um die Sehne des Muskels zu schlagen und auf eine Muskelkontraktion zu achten.

• Vergleichen Sie beide Seiten.

• Reflexe können hyperaktiv (+++), normal (++), träge (+) oder abwesend (-) sein. ± wird verwendet, wenn der Reflex nur bei Verstärkung vorhanden ist (siehe unten).

• In den unteren Gliedmaßen:

  • Testen Sie den Kniesehnenreflex (L3, L4): Beugen Sie das Knie des Patienten und stützen Sie es, indem Sie eine Ihrer Hände in seine Kniekehle legen. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie direkt unterhalb der Patella klopfen.

  • Testen Sie den Achillessehnenreflex (S1): Lassen Sie den Patienten in Rückenlage das Knie beugen und den Fuß dorsalflektieren, während Sie das Bein leicht nach außen drehen. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie auf die Achillessehne direkt über der Ferse klopfen. Wenn dies schwer auszulösen ist, kann der Patient alternativ auf einem Stuhl knien, mit dem Gesicht zur Rückenlehne, sodass die Füße über dem Sitz des Stuhls hängen. Klopfen Sie in dieser Position auf denselben Bereich.

• Wenn ein Reflex schwer auszulösen ist, versuchen Sie es mit 'Verstärkung' (dem Jendrassik-Manöver). Bitten Sie den Patienten, seine Finger zu beugen und sie so zu verschränken, dass eine Handfläche nach oben und die andere nach unten zeigt. Bitten Sie ihn dann, kurz bevor Sie auf die Sehne schlagen, zu versuchen, seine Finger auseinanderzuziehen.

Interpretation

• Obere Motoneuronläsionen führen normalerweise zu Hyperreflexie.

• Untere Motoneuronläsionen führen normalerweise zu einer verminderten oder fehlenden Reaktion.

• Es kann normal sein, dass bei einigen älteren Menschen die Knöchelreflexe vermindert oder nicht vorhanden sind, obwohl die Häufigkeit und Bedeutung dessen umstritten ist.

• Ein isolierter Verlust eines Reflexes kann auf eine Radikulopathie hinweisen, die dieses Segment betrifft - z.B. Verlust des Achillessehnenreflexes bei einem S1-Bandscheibenvorfall.

Oberflächliche Sehnenreflexe

• In den unteren Gliedmaßen ist dies die Plantarreaktion.

• Um dies hervorzurufen, sollte der Patient mit ausgestreckten Beinen liegen.

• Verwenden Sie eine stumpfe Spitze und führen Sie diese entlang des lateralen Randes des Fußes, beginnend an der Ferse und in Richtung der großen Zehe.

• Halten Sie beim ersten Bewegen des großen Zehs an.

• Eine Streckreaktion der Plantarreflexe (nach oben gerichteter großer Zeh) ist pathologisch und weist auf eine Schädigung des oberen Motoneurons hin.

Untersuchung der Koordination

• Das Kleinhirn hilft bei der Koordination von freiwilligen, automatischen und Reflexbewegungen. Tests der Kleinhirnfunktion in den unteren Gliedmaßen erfordern normale Kraft, Tonus und Empfindung, um gültig zu sein, und umfassen:

• Der Fersen-Knie-Test:

  • Bitten Sie den Patienten, ein Bein anzuheben und es im Knie zu beugen, während das andere Bein gerade bleibt.

  • Sie sollten dann die Ferse des gebeugten Beins auf das Knie des anderen Beins legen und sie entlang des Schienbeins in Richtung Knöchel und wieder zurück zum Knie führen.

  • Bitten Sie sie, dies mehrmals zu wiederholen.

• Der Fersen-Zehen-Test:

  • Dies testet Gleichgewichtsmechanismen, die auf den zerebellären, vestibulären und propriozeptiven Systemen beruhen.

  • Der Patient muss entweder barfuß sein oder flache Schuhe tragen.

  • Sie sollten in einer geraden Linie gehen, sodass die Ferse des zweiten Fußes die Zehen des ersten Fußes berührt. Dies sollte wiederholt werden, sodass die Ferse des ersten Fußes dann die Zehen des zweiten Fußes berührt, usw., wobei der Patient jedes Mal vorwärts geht.

  • Schauen Sie, wie gut sie das ausführen können. Gibt es ein Taumeln, das auf eine Läsion des Kleinhirns hindeuten würde?

• Romberg-Test:

  • Dies testet auch Gleichgewichtsmechanismen, die auf das Kleinhirn, das vestibuläre und das propriozeptive System angewiesen sind.

  • Bitten Sie den Patienten, die Augen offen zu halten und mit geschlossenen Füßen und Armen an den Seiten zu stehen.

  • Bitten Sie sie dann, diese Position beizubehalten, wenn sie die Augen schließen.

  • Patienten mit Kleinhirnläsionen können oft nicht in dieser Position stehen, selbst wenn ihre Augen geöffnet sind. Wenn das Gleichgewicht nur verloren geht, wenn die Augen geschlossen sind, deutet dies auf eine propriozeptive oder vestibuläre Läsion hin.

  • Seien Sie bereit, den Patienten aufzufangen, indem Sie sich dahinter stellen.

Untersuchung der unteren Gliedmaßen und des Gangs

• Keine neurologische Untersuchung, insbesondere der unteren Gliedmaßen, ist vollständig ohne die Beobachtung des Gangs.

• This is an enormous topic and there are separate articles discussing Abnormer Gang und Gangstörungen bei Kindern.

• Beobachten Sie auch den Patienten, wenn er vom Stuhl aufsteht, um zu gehen, und notieren Sie jede Bewegungsanomalie.