Neurologische Untersuchung der oberen Gliedmaßen

Es gibt mehr als eine Möglichkeit, eine neurologische Untersuchung durchzuführen, und der Arzt sollte seine eigene Technik entwickeln. Eine schlechte Technik führt dazu, dass Anzeichen nicht erkannt werden oder dass falsche Ergebnisse erzielt werden.

Siehe auch den separaten Artikel Neurologische Anamnese und Untersuchung, in dem die Grundprinzipien der Untersuchung und die Technik behandelt werden.

Die Untersuchung der oberen Gliedmaßen lässt sich leichter durchführen, wenn der Patient auf einem Stuhl sitzt oder steht.

Inspektion der oberen Gliedmaßen¹

Achten Sie auf eventuelle Schäden an den Händen.

Bei der Inspektion sind folgende Punkte zu beachten:

• Die Ruhestellung. Achten Sie darauf, ob eine ungewöhnliche Drehung oder Krümmung der Hand vorliegt und ob der Patient symmetrisch ist.

• Achten Sie auf Muskelschwund oder -hypertrophie. Achten Sie darauf, ob sie fokal oder diffus ist.

• Achten Sie auf unwillkürliche Bewegungen wie Zittern, Tics, myoklonische Zuckungen, Chorea oder Athetose.

• Achten Sie auf Muskelfaszikulationen (Anzeichen für den Prozess der Erkrankung der unteren Motoneuronen). Dies sind subkutane Zuckungen über einem Muskelbauch im Ruhezustand. Ein Klopfen auf den Bauch kann die Faszikulation stimulieren.

Untersuchung des sensorischen Systems der oberen Gliedmaßen

Untersuchung der einzelnen Sinnesmodalitäten¹ :

Leichte Berührung

• Verwenden Sie die leichte Berührung eines Fingers, eines Stücks Watte oder eines Stücks Seidenpapier.

• Es ist wichtig, zu berühren und nicht zu streicheln, da bewegende Empfindungen, wie Reiben und Kratzen, über die Schmerzbahnen geleitet werden.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und Ihnen zu sagen, wann er Ihre Berührung spürt.

• Vergleichen Sie beide Gliedmaßen in der gleichen Position.

• Halten Sie den Zeitpunkt jeder Berührung unregelmäßig, um eine Antizipation durch den Patienten zu vermeiden.

• Es ist eine logische Abfolge erforderlich. Beginnen Sie mit der Prüfung über der Schulter und bewegen Sie sich entlang der lateralen Seite des Arms und auf der medialen Seite nach oben, da dies schrittweise von C4- zu T3-Dermatomen führt.

• Notieren Sie alle Bereiche mit Hypoästhesie oder Dysästhesie.

Scharfe Berührung (Nadelstich)

• Testen Sie mit einer speziellen Einwegnadel. Eine Einweg-Injektionsnadel ist zu scharf.

• Verwenden Sie den Brustbeinbereich, um einen Grundwert für die Schärfe zu ermitteln, bevor Sie beginnen.

• Folgen Sie dem gleichen Ablauf wie bei der leichten Berührung mit geschlossenen Augen des Patienten und vergleichen Sie beide oberen Gliedmaßen.

• Bitten Sie den Patienten, eine Hypoästhesie (fühlt sich stumpfer an) oder Hyperästhesie (fühlt sich schärfer an) anzugeben.

Temperatur

• Dies wird oft übersehen, kann aber sehr wichtig sein.

• Ein einfacher und praktischer Ansatz ist die Berührung des Patienten mit einer Stimmgabel, da sich das Metall kalt anfühlt.

• Vergleichen Sie die Qualität des Temperaturempfindens an Armen, Gesicht, Rumpf, Händen, Beinen und Füßen.

• Für eine genauere Beurteilung können Behälter mit warmem und kaltem Wasser verwendet werden. Bitten Sie den Patienten, mit geschlossenen Augen zwischen warmem und kühlem Wasser an verschiedenen Hautstellen zu unterscheiden.

Wahrnehmung der Gelenkstellung (Propriozeption)

• Test am distalen Interphalangealgelenk des Zeigefingers.

• Halten Sie das mittlere Fingerglied mit einem Daumen und einem Finger und die mediale und laterale Seite des distalen Fingerglieds mit dem anderen fest. Bewegen Sie das Endglied nach oben und unten, wobei Sie dem Patienten die Bewegung zuerst zeigen.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und das distale Fingerglied willkürlich auf und ab zu bewegen. Bitten Sie den Patienten, Ihnen jedes Mal die Richtung der Bewegung zu nennen.

• Test an beiden Händen.

• Liegt eine Anomalie vor, gehen Sie rückwärts zum proximalen Interphalangealgelenk und so weiter, bis das Gefühl für die Gelenkstellung normal ist.

Vibrationssinn

• Verwenden Sie eine 128-Hz-Stimmgabel und stellen Sie sicher, dass die Stimmgabel schwingt.

• Legen Sie ihn zunächst auf das Brustbein, damit der Patient die Empfindung spüren kann.

• Legen Sie ihn dann auf eines der distalen Interphalangealgelenke eines der Finger.

• Wird keine Vibration wahrgenommen, gehen Sie rückwärts zum Großzehengrundgelenk, zum Handgelenk usw.

• Es kann hilfreich sein, den Patienten zu fragen, wann die Stimmgabel aufhört zu schwingen, wenn Zweifel daran bestehen, dass sein Schwingungssinn intakt ist.

Zwei-Punkt-Diskriminierung

• Es gibt spezielle Zwei-Punkt-Diskriminatoren. Wenn Sie keinen haben, können Sie eine Büroklammer verwenden, die Sie aufklappen können.

• Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen.

• Nehmen Sie den Zeigefinger des Patienten in eine Ihrer Hände.

• Benutzen Sie den Diskriminator oder die Büroklammer und berühren Sie das Fruchtfleisch des Fingers mit einer oder zwei der Testspitzen.

• Der Patient muss Ihnen sagen, ob er einen oder zwei Reize spürt.

• Ermitteln Sie den Mindestabstand, bei dem sie die beiden Spitzen unterscheiden können. Der normale Abstand liegt bei 3-5 mm.

• Vergleichen Sie beide Zeigefinger und wiederholen Sie den Vorgang für beide Daumen.

Untersuchung des Bewegungsapparats der oberen Gliedmaßen²

Ton

• Dies ist der Widerstand, der spürbar ist, wenn ein Gelenk passiv durch seinen normalen Bewegungsbereich bewegt wird:
  

  • Bitten Sie den Patienten, seine Schultern und Arme "schlaff" werden zu lassen.

  • Beugen und strecken Sie die Schulter passiv und fühlen Sie, ob der Tonus abnormal ist.

  • Wiederholen Sie den Vorgang für den Ellbogen und das Handgelenk.

• Hypertonie findet sich bei Läsionen der oberen Motoneuronen, Hypotonie bei Läsionen der unteren Motoneuronen und bei Kleinhirnstörungen.

• Eine Zahnradsteifigkeit kann bei der Parkinson-Krankheit auftreten.

Strom

• Eine solide Bewertung der Leistung ist erforderlich.

• Der Medical Research Council (MRC) hat ein empfohlenes Einstufungssystem für die Leistung entwickelt (siehe Tabelle). Es hat sich als sehr zuverlässig erwiesen, auch wenn Zweifel an der großen Bandbreite von Grad 4³ .

• Der manuelle Muskeltest wird unterschiedlich bewertet: 4 - Gut: volles ROM gegen die Schwerkraft mit mäßigem Widerstand, und 5 - Normal: volles ROM gegen die Schwerkraft mit maximalem Widerstand⁴ .

• Bitten Sie den Patienten, die zu testende Muskelgruppe zu kontrahieren, und versuchen Sie dann als Untersucher, diese Gruppe zu überwältigen.

• Testen Sie die folgenden Punkte:
  

  • Abduktion, Adduktion, Flexion und Extension der Schulter.

  • Beugung und Streckung des Ellenbogens.

  • Beugung und Streckung des Handgelenks.

  • Supination und Pronation des Unterarms.

  • Streckung der Finger an den Mittel- und Interphalangealgelenken.

  • Beugung, Streckung, Adduktion und Abduktion der Finger und Daumen.

MRC-Skala für Muskelkraft

Tiefe Sehnenreflexe

• Achten Sie darauf, dass der Patient bequem und entspannt ist und dass Sie den zu testenden Muskel sehen können.

• Schlagen Sie mit einem Sehnenhammer auf die Sehne des Muskels und achten Sie auf eine Muskelkontraktion.

• Vergleichen Sie beide Seiten.

• Reflexe können hyperaktiv (+++), normal (++), träge (+) oder fehlend (-) sein. ± wird verwendet, wenn der Reflex nur bei Verstärkung vorhanden ist (siehe unten).

• In den oberen Gliedmaßen:
  

  • Testen Sie den Bizeps-Ruck (C5, C6): Halten Sie den Ellenbogen des Patienten bei entspanntem Arm zwischen Daumen und den übrigen Fingern, wobei der Daumen vorne und direkt über der Bizepssehne liegt. Idealerweise sollte der Ellenbogen im 90°-Winkel gehalten werden. Lösen Sie den Reflex durch Klopfen mit dem Daumen aus.

  • Testen Sie den Trizeps-Ruck (C6, C7): Halten Sie den Arm des Patienten bei entspanntem Arm mit einer Ihrer Hände quer über die untere Brust/den oberen Bauchbereich. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie über die Trizepssehne direkt über und hinter dem Ellbogen klopfen.

  • Testen Sie den Supinator-Ruck (C5, C6): Bitten Sie den Patienten, den Arm über dem Bauch zu entspannen. Lösen Sie den Reflex aus, indem Sie über die Supinatorsehne direkt über dem Handgelenk klopfen.

  • Testen Sie den Fingerruck: Legen Sie bei entspannter Hand die Spitzen von Zeige- und Mittelfinger auf die Palmarfläche der proximalen Phalangen des Patienten. Klopfen Sie leicht mit dem Sehnenhammer auf Ihre Finger. Die Finger des Patienten sollten leicht gebeugt sein. Liegt eine Hyperreflexie vor, ist diese Beugung übertrieben.

  • Testen Sie den Hoffmanns-Reflex: Legen Sie das distale Interphalangealgelenk des Mittelfingers des Patienten auf die Seite Ihres rechten Zeigefingers. Drücken Sie mit der Spitze Ihres rechten Daumens auf die Mittelfingerspitze des Patienten. Achten Sie auf eine Bewegung des Daumens des Patienten, wenn die Fingerspitze wieder nach oben schnellt. Normalerweise gibt es keine Bewegung; bei Hyperreflexie kann eine Daumenbeugung beobachtet werden.

• Wenn ein Reflex schwer auszulösen ist, versuchen Sie es mit "Verstärkung" (Jendrassik-Manöver). Bitten Sie den Patienten, die Zähne zusammenzubeißen oder die Knie zusammenzupressen, während Sie versuchen, die Reflexe erneut auszulösen.

Auslegung

• Läsionen der oberen Motoneuronen führen in der Regel zu Hyperreflexie.

• Läsionen der unteren Motoneuronen führen in der Regel zu einer verminderten oder fehlenden Reaktion.

• Der isolierte Verlust eines Reflexes kann auf eine Radikulopathie in diesem Segment hinweisen - z. B. der Verlust des Bizeps-Rucks bei einem C5-C6-Bandscheibenvorfall.

Prüfung der Koordinierung

Das Kleinhirn ist an der Koordination von willkürlichen, automatischen und reflexartigen Bewegungen beteiligt. Tests zur Überprüfung der Kleinhirnfunktion sind jedoch nur dann aussagekräftig, wenn Kraft und Tonus normal sind, und ein Versagen bei der Durchführung dieser Tests kann auch auf Kraft- und Tonusanomalien in den oberen Gliedmaßen und nicht auf ein Kleinhirnproblem zurückzuführen sein. Dazu gehören:

• Der Finger-Nasen-Test:
  

  • Der Patient sollte die Augen offen halten.

  • Halten Sie eine Ihrer Fingerspitzen vor den Patienten und in geringem Abstand (ca. 30-40 cm) zu ihm.

  • Bitten Sie den Patienten, seine Nasenspitze zu berühren und dann abwechselnd und wiederholt Ihre Fingerspitze zu berühren. Sie können die Position Ihrer Fingerspitze ständig verändern, um den Test zu erschweren.

  • Sie können dann auf sensorische Ataxie testen, indem Sie den Patienten bitten, die Augen zu schließen und mit dem ausgestreckten Finger die Nasenspitze zu berühren.

  • Wiederholen Sie diese Tests auf der anderen Seite.

  • Achten Sie auf einen Intentionstremor und ein Vorbeugen, wenn der Patient die Fingerspitze des Untersuchers berührt, was auf eine Erkrankung der Kleinhirnhemisphären hinweisen kann.

• Schnelle Wechselbewegungen:

  • Der Patient muss eine Handfläche nach oben halten.

  • Sie müssen diese Handfläche so schnell wie möglich mit der palmaren und dann mit der dorsalen Seite der Fingerspitzen der anderen Hand berühren. Beachten Sie, dass sie die zweite Hand zwischen jeder Bewegung anheben und denselben Punkt auf der anderen Handfläche berühren müssen, ohne die Hand zu rollen.

  • Testen Sie beide Seiten. Es ist normal, dass die dominante Hand bei diesem Test ein wenig schneller ist.

  • Achten Sie auf Dysdiadochokinese. Dabei handelt es sich um eine Koordinationsstörung oder eine langsame Bewegung, wenn Sie versuchen, diesen Test durchzuführen.

Neurologische Untersuchung

Häggström, Mikael (2014). "Medizinische Galerie von Mikael Häggström 2014". WikiJournal der Medizin 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public Domain

Ein Hinweis zum Gefühl in der Hand

• Die Hand muss möglicherweise intensiver getestet werden. Es kann sinnvoll sein, sie nach der Prüfung des restlichen Arms erneut zu untersuchen.

• Testempfindung sowohl auf der palmaren als auch auf der dorsalen Seite.

• Achten Sie auf die Verteilung des Median-, Ulnar- und Radialnervs:
  

  • Der Radialisnerv versorgt die Haut auf dem größten Teil des Handrückens mit Gefühlen.

  • Der Nervus ulnaris versorgt den palmaren Aspekt des kleinen Fingers und den palmaren Aspekt der medialen Hälfte des Ringfingers mit Gefühlen. Er versorgt auch die distale Hälfte der dorsalen Seite dieser Finger.

  • Der Nervus medianus versorgt die palmaren Seiten von Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie die seitliche Hälfte des Ringfingers mit Gefühlen. Er versorgt auch die distale Hälfte der dorsalen Seite dieser Finger.

Interpretation der Ergebnisse

Der Ort einer Läsion kann anhand des Musters der festgestellten Funktionsstörung bestimmt werden. Die dermatomale (segmentale) und periphere Nerveninnervation ist im obigen Diagramm gekennzeichnet.

• Bei peripheren Neuropathien und Nervenverletzungen, zervikalen Radikulopathien und Wirbelsäulenverletzungen können alle sensorischen Modalitäten betroffen sein.

• Wenn ein einzelner Nerv oder eine Sinneswurzel betroffen ist, können alle Sinnesmodalitäten beeinträchtigt sein.

• Bei einer Rückenmarksläsion sind nicht alle Sinnesmodalitäten gleich stark beeinträchtigt: Leichte Berührungen, Vibrationen und die Wahrnehmung der Gelenkstellung können intakt bleiben, während scharfe Berührungen und Temperatur verloren gehen. Dies liegt daran, dass die lateralen spinothalamischen Bahnen geschädigt sein können, während die dorsalen Säulen intakt bleiben. Die zervikale Syringomyelie ist ein Beispiel dafür, dass dies geschehen kann.

• Probleme mit dem Gefühl für die Gelenkstellung oder Vibrationen treten in der Regel zuerst distal auf.

• Bei einer peripheren Neuropathie oder einer Myelopathie, die die dorsalen Säulen betrifft, kann das Vibrationsempfinden vor dem Gefühl für die Gelenkstellung verloren gehen.

• Läsionen des Parietallappens können auch zu einer Beeinträchtigung der Zwei-Punkt-Unterscheidung führen.

• Bei der Polyneuropathie sind in der Regel die distalen Teile der Gliedmaßen betroffen, wobei die Beine in der Regel vor den Armen betroffen sind. Es entsteht ein "Handschuh- und Strumpf-Effekt".