Anthrax

Milzbrand ist eine seltene, aber schwere bakterielle Infektion, die durch das Gram-positive, sporenbildende Bakterium Bacillus anthracis¹. Die Sporen sind sehr widerstandsfähig und können jahrzehntelang im Boden schlummern. Es handelt sich in erster Linie um eine Krankheit pflanzenfressender Säugetiere. Am häufigsten tritt die Krankheit bei Wild- und Haustieren in Asien, Afrika und Teilen Europas auf. Menschen infizieren sich in der Regel durch den Kontakt mit infizierten Tieren oder kontaminierten tierischen Produkten.². Die Symptome treten bei Inhalationsmilzbrand in der Regel innerhalb von zwei Tagen und bei Hautmilzbrand innerhalb von 1-7 Tagen nach der Exposition auf.

Milzbrand bei Drogenkonsumenten²

Infektion²

• Hautmilzbrand: direkter Kontakt mit der Haut oder dem Gewebe infizierter Tiere - z. B. bei Personen, die mit tierischen Erzeugnissen wie Häuten aus dem Ausland arbeiten.

• Inhalationsmilzbrand: Einatmen von Milzbrandsporen, meist bei industriellen Prozessen wie dem Gerben von Tierhäuten und der Verarbeitung von Wolle oder Knochen aus dem Ausland.

• Darmmilzbrand: Diese Krankheit ist sehr selten und wird durch das Verschlucken von Sporen in kontaminiertem Fleisch verursacht.

• Milzbrand durch Injektion: Seit Dezember 2009 wurde bei einer beträchtlichen Anzahl von Drogenkonsumenten in Schottland eine Milzbrandinfektion festgestellt, die wahrscheinlich durch den Konsum von mit Milzbrandsporen kontaminiertem Heroin verursacht wurde.

Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist sehr selten. Eine Übertragung über die Luft von einer Person zur anderen findet nicht statt, und eine Hautinfektion durch direkten Kontakt mit Milzbrandläsionen ist selten.

Vorsätzliche Freisetzung von Anthrax

• Bioterrorismus: Terroristen könnten Anthrax als "biologische Waffe" einsetzen, indem sie große Mengen von Sporen in einem Aerosol freisetzen².

• Die Bedrohung wird als ernst eingestuft, da der Organismus relativ leicht aus Umweltquellen zu kultivieren ist und die inhalative Form der Krankheit eine hohe Sterblichkeitsrate aufweist².

Epidemiologie²³

• Anthrax beim Menschen ist im Vereinigten Königreich selten. In England und Wales wurden zwischen 1981 und 2015 nur 30 mögliche Fälle von Milzbrand gemeldet.

• In der Vergangenheit war Milzbrand beim Menschen im Vereinigten Königreich fast ausschließlich eine Berufskrankheit, von der diejenigen betroffen waren, die mit importierten infizierten tierischen Erzeugnissen umgehen oder mit infizierten Tieren arbeiten.

• Seit Dezember 2009 gibt es jedoch im Vereinigten Königreich einen anhaltenden Ausbruch von Milzbrand unter Heroinkonsumenten.

• In Schottland gab es zwischen Dezember 2009 und Dezember 2010 119 drogenkonsumierende Patienten, die als Milzbrandfälle eingestuft wurden. 14 dieser Fälle starben.

• Infektionen treten häufiger in Ländern auf, in denen die Krankheit auch bei Tieren vorkommt, z. B. in Süd- und Mittelamerika, Süd- und Osteuropa, Asien und Afrika.

• Anthraxsporen wurden auch absichtlich als biologische Waffen freigesetzt.

Präsentation

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 48 Stunden, kann aber auch bis zu sieben Tage betragen.³. Das klinische Bild hängt vom Übertragungsweg ab (direkter Kontakt, Verschlucken, Injektion oder Aerosol), wobei die Symptome von isolierten Hautinfektionen bis hin zu schwereren Symptomen wie kardialem oder pulmonalem Schock, Meningitis und Tod reichen⁴.

In der Regel werden drei Formen der Krankheit unterschieden, die von der Art der Infektion abhängen. Der "Injektionsmilzbrand" kann jedoch als vierte Krankheitsform angesehen werden, die durch eine Weichteilinfektion gekennzeichnet ist⁵.

Kutan (95% der Fälle)²

• Betroffen sind in der Regel die Hände, Unterarme, das Gesicht und der Hals.

• In der Regel entwickelt sich 2-3 Tage nach der Exposition (die Inkubationszeit kann aber auch viel länger sein) ein entzündeter, juckender Pickel, der sich vergrößert und zu einem Bläschen und dann zu einem Geschwür wird; 2-6 Tage später bildet sich ein schwarzer Schorf - "bösartige Pustel").

• Lokale Erytheme und Verhärtungen mit lokaler Lymphadenopathie.

• Ödeme können auffällig sein und es kann eine Hepatosplenomegalie vorliegen.

• Es besteht ein systemisches Unwohlsein mit Kopf- und Halsschmerzen, aber oft ist das Fieber niedrig.

• Der Kontakt mit Hautläsionen kann eine kutane Infektion übertragen.

Einatmen

• Lungenmilzbrand: ID50 (ID50 ist die Dosis, die erforderlich ist, um 50 % der exponierten Personen zu infizieren) für Inhalationsmilzbrand beträgt etwa 10.000 Sporen.

• Die Symptome treten in der Regel innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition auf.

• Am Anfang steht eine grippeähnliche Erkrankung mit nicht produktiver Übelkeit, Erbrechen, Halsschmerzen, Husten, Schweißausbrüchen, Fieber, Verwirrung, Kopfschmerzen und Myalgie. Die Patienten entwickeln auch Blässe oder Zyanose, Dyspnoe, Tachykardie, Bauchschmerzen und pleuritische Brustschmerzen.

• Das plötzliche Auftreten von Atemversagen kann 2-4 Tage später auftreten.

• Eine Antibiotikabehandlung (siehe "Behandlung", unten) sollte sofort nach der Exposition (im Prodromalstadium) erfolgen, da sie einen tödlichen Ausgang nicht verhindern kann, wenn sie verzögert wird, bis sich pulmonale oder bakterielle Symptome entwickeln.

Verschlucken

• Diese ist selten und zeichnet sich durch starke Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen mit wässrigem oder blutigem Durchfall aus.

• Wenn sich eine Bakteriämie entwickelt, verläuft sie in der Regel tödlich, mit massiven gastrointestinalen Blutungen und manchmal Meningoenzephalitis.

Einspritzung

• Weichteilinfektionen können sich durch Schwellungen, Rötungen und Schmerzen an den Injektionsstellen bemerkbar machen.

• Abszess oder Geschwüre an der Injektionsstelle, oft mit ausgeprägtem Ödem.

• Möglicherweise späte Präsentation mit Sepsis und Meningitis.

• Neben antimikrobiellen Mitteln ist wahrscheinlich auch eine sofortige chirurgische Behandlung der Weichteilinfektion erforderlich, um gute Ergebnisse zu erzielen.⁵.

Milzbrand bei Drogenkonsumenten

Das Erscheinungsbild hängt von der Art und Weise ab, wie der Konsument das Heroin einnimmt. In den meisten Fällen handelt es sich um Injektionsmilzbrand, aber auch Symptome von Inhalationsmilzbrand können auftreten, wenn kontaminiertes Heroin geraucht wurde.

Public Health England (PHE) stellt einen Algorithmus für die klinische Bewertung und Behandlung von Drogenkonsumenten mit möglichem Milzbrand zur Verfügung².

Diagnose⁶

Das Laborpersonal sollte vor möglichem Milzbrand in den Proben gewarnt werden, damit geeignete Vorsichtsmaßnahmen für die biologische Gefährdung im Labor getroffen werden können.

• Das Blutbild zeigt erhöhte weiße Blutkörperchen (vor allem Neutrophile); die LFTs zeigen erhöhte Transaminasen.

• Die Diagnose von kutanem Milzbrand wird in der Regel durch das charakteristische Aussehen der Hautläsionen gestellt. Die Gram-Färbung eines Gewebes oder einer Flüssigkeit zeigt eine große Anzahl der Bazillen. B. anthracis kann aus Blut, Aszitesflüssigkeit, Liquor, Pleuraerguss oder Hautläsionen angezüchtet werden. Eine Blutkultur ist fast immer positiv. Eine Kultur aus einer Hautläsion ist nur in 60-65 % der Fälle positiv.

• Bei Verdacht auf Inhalationsmilzbrand sind eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und/oder eine Computertomographie angezeigt. Die CXR zeigt häufig ein erweitertes Mediastinum (Lymphadenopathie und hämorrhagische Mediastinitis), einen Pleuraerguss und pulmonale Infiltrate.

• Eine serologische Diagnose mittels ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) ist ebenfalls möglich.

• Mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) können spezifische Marker von B. anthracis oder der Bacillus cereus-Gruppe sowie spezifische Virulenz-Plasmid-Marker, die von verschiedenen Stämmen getragen werden, amplifiziert werden.

Behandlung

Konsultieren Sie die zuletzt aktualisierten Behandlungsrichtlinien von PHE²und wenden Sie sich unverzüglich an das örtliche Krankenhausinfektionskontrollteam. Aktuelle Behandlungsempfehlungen⁷:

Inhalativer oder gastrointestinaler Milzbrand sollte zunächst entweder mit Ciprofloxacin (nicht für gastrointestinalen Milzbrand zugelassen) oder Doxycyclin (ohne Zulassung) in Kombination mit einem oder zwei anderen Antibiotika behandelt werden - z. B. Amoxicillin, Benzylpenicillin, Chloramphenicol, Clarithromycin, Clindamycin, Imipenem mit Cilastatin, Rifampicin (ohne Zulassung) und Vancomycin. Wenn sich der Zustand bessert und die Empfindlichkeit des B. anthracis-Stammes bekannt ist, kann die Behandlung auf ein einziges Antibiotikum umgestellt werden. Die Behandlung sollte 60 Tage lang fortgesetzt werden, da sich die Keimbildung verzögern kann.

Klinische Leitlinien für die Behandlung von systemischem Milzbrand empfehlen eine Antitoxintherapie in Kombination mit intravenösen Antibiotika. Bei einem großflächigen oder massenhaften Milzbrandvorfall kann jedoch die Verfügbarkeit von Antitoxin überschritten werden⁸.

Kutaner Milzbrand sollte entweder mit Ciprofloxacin (nicht zugelassene Indikation) oder Doxycyclin (nicht zugelassene Indikation) für sieben Tage behandelt werden. Die Behandlung kann auf Amoxicillin umgestellt werden, wenn der infizierende Stamm empfindlich ist. Die Behandlung muss möglicherweise auf 60 Tage verlängert werden, wenn die Exposition durch Aerosole erfolgt. Bei kutanem Milzbrand mit systemischen Symptomen, ausgedehnten Ödemen oder Läsionen an Kopf oder Hals wird eine Kombination von Antibiotika für 14 Tage empfohlen.

Injektion Anthrax⁹

Die Behandlung ist multidisziplinär und umfasst ein rechtzeitiges chirurgisches Débridement, um die primäre Toxinquelle zu entfernen, sowie eine Kombination aus antibakteriellen Mitteln.

Prognose

Milzbrand ist behandelbar, wenn die Antibiotika sofort verabreicht und 60 Tage lang fortgesetzt werden. Wird die Behandlung jedoch verzögert oder unsachgemäß verabreicht, sinken die Überlebenschancen des Patienten drastisch⁴.

• Kutaner Milzbrand ist mit Antibiotika gut behandelbar, wenn er frühzeitig diagnostiziert wird.

• Die Sterblichkeitsrate bei Inhalations- und Magen-Darm-Milzbrand ist häufig hoch, weil die Diagnose erst spät gestellt wird und es in den Entwicklungsländern keine leicht zugängliche Behandlung gibt.

Prävention³

• Der Anthrax-Impfstoff ist inaktiviert, enthält keinen lebenden Organismus und kann die Krankheit nicht auslösen.

• Eine Anthrax-Impfung ist für Personen angezeigt, bei denen ein hohes Risiko einer beruflichen Exposition besteht. Dazu gehören Personen, die mit infizierten Tieren umgehen (z. B. Landwirte, Tierärzte und Zoowärter), Personen, die mit importierten infizierten tierischen Produkten in Berührung kommen, und Laborpersonal, das mit B. anthracis arbeitet.

• Für die Grundimmunisierung wird ein Vier-Dosen-Schema verwendet; Auffrischungsdosen sollten Arbeitnehmern, die weiterhin einem Milzbrandrisiko ausgesetzt sind, jährlich verabreicht werden.

• Zusätzlich zur Antibiotikaprophylaxe kann eine postexpositionelle Immunisierung angezeigt sein. Die Behandlung mit Ciprofloxacin oder Doxycyclin sollte 60 Tage lang fortgesetzt werden (nach 10-14 Tagen kann auf Amoxicillin umgestellt werden, wenn der B. anthracis-Stamm empfindlich ist).⁷. Durch eine Impfung gegen Anthrax kann die Dauer der antibakteriellen Prophylaxe verkürzt werden.

• Immunisierung gefährdeter Tiere und Durchsetzung einer soliden Lebensmittel- und Tierkörperhygienepolitik.