Hydatiden-Krankheit

Die Hydatidenerkrankung des Menschen wird hauptsächlich durch eine Infektion mit dem Larvenstadium des Hundebandwurms Echinococcus granulosus verursacht. Sie erfolgt nach versehentlicher Aufnahme von Bandwurmeiern, die mit dem Kot infizierter Hunde ausgeschieden werden. Weltweit gibt es vier Bandwurmarten, die für den Menschen klinisch wichtig sind: E. granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus vogeli und Echinococcus oligarthrus, wobei im Vereinigten Königreich nur E. granulosus gefunden wurde. Die Zunahme von Haustierreisen und die Ausbreitung von E. multilocularis in Europa können jedoch das Risiko einer Infektion des Menschen mit diesem Parasiten im Vereinigten Königreich erhöhen.¹ .

Die Hydatiden-Krankheit ist eine der geografisch am meisten verbreiteten Zoonosen^{2 3} . Die natürlichen Wirte sind Raubtiere, insbesondere Haushunde und Füchse (vor allem Polarfüchse und Rotfüchse). Die Behandlung der Krankheit ist kompliziert und kostspielig und kann umfangreiche chirurgische Eingriffe und eine langwierige medikamentöse Therapie erfordern. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) strebt bis 2020 eine wirksame Strategie zur Bekämpfung der Krankheit an.

Pathophysiologie

Es gibt vier Arten der Echinokokkose, von denen die ersten beiden am häufigsten vorkommen und daher am wichtigsten sind, die dritte selten und die vierte extrem selten ist^{2 4 5} :

• Zystische Echinokokkose durch E. granulosus - wird auch als Hydatidenerkrankung oder Hydatidose bezeichnet und ist die bei weitem häufigste Form

• Alveoläre Echinokokkose durch E. multilocularis - dieser Typ ist selten, aber am virulentesten⁶ .

• Polyzystische Echinokokkose aufgrund von E. vogeli.

• Unzystische Echinokokkose, verursacht durch eine Infektion mit E. oligarthrus⁶ .

Lebenszyklus und Verbreitung

Echinococcus spp. benötigen zwei Säugetierwirte, um ihren Lebenszyklus zu vollenden. Bei den tierischen Wirten handelt es sich hauptsächlich um canide Fleischfresser wie Hunde, Wölfe und Füchse. Der Bandwurm (ein kleiner, etwa 5 mm langer Bandwurm) lebt in ihrem Darm, und die Eier werden mit dem Stuhl ausgeschieden, um Zwischenwirte zu infizieren. Dazu gehören vor allem Pflanzenfresser wie Schafe, Ziegen, Kamele, Schweine und Nagetiere. Die Praxis, in endemischen Ländern die Eingeweide geschlachteter Tiere an Hunde zu verfüttern, ist für die hohe Inzidenz und Verbreitung der Infektion verantwortlich.

Das Ei schlüpft im Zwischenwirt, und die Larve dringt in die Darmwand ein und wird zur Leber, zur Lunge, zum Gehirn und zu anderen Organen getragen, wo sie eine Hydatidenzyste bildet. Bei der polyzystischen Form(E. vogeli) sind mehrere Zysten die Regel⁶ . Pflanzenfresser werden dann von fleischfressenden Caniden gefressen, wo sich innerhalb von etwa sechs Wochen neue erwachsene Bandwürmer entwickeln, und der Zyklus wiederholt sich.

Menschen infizieren sich durch den Umgang mit infizierten Hunden (oder anderen fleischfressenden Wirten) - die meisten Neuinfektionen treten bei Kindern auf. Beim Menschen persistieren und wachsen die Zysten viele Jahre lang und können sehr groß werden. Die Infektion gilt als primär, wenn sie durch Verschlucken übertragen wird, und als sekundär, wenn sich das Larvengewebe nach der Ausbreitung von der primären Stelle - in der Regel nach einem Trauma der Zyste - vermehrt. Bei der primären Echinokokkose entwickeln sich die Larvenzysten meist in einem einzigen Organ. Der Mensch ist ein Endwirt für den Organismus - er spielt im biologischen Zyklus keine Rolle, und aus Zysten, die von Schafen aufgenommen werden, entwickeln sich beim Menschen keine erwachsenen Bandwürmer.⁷ .

Die Zysten können eine große Anzahl infektiöser Skolices (winzige Bandwurmköpfe, die durch ungeschlechtliche Vermehrung entstehen) enthalten. Sie sind vor allem in der Leber zu finden (70 % der Fälle), können aber in jedem Organ vorkommen. Die Zysten haben eine Wand, die sowohl aus Wirtsgewebe (Perizyste) als auch aus der Larve (Endozyste) besteht. Die Zysten sind flüssigkeitsgefüllt und wachsen sehr langsam (etwa 1 cm Durchmesser pro Jahr). Sie nehmen viel Platz ein, sind aber ansonsten oft inaktiv, wenn sie nicht zerstört werden. Sie werden oft erst bei der Autopsie entdeckt, obwohl sie fast lebenslang vorhanden sind.⁸ . Der Kontakt der Zystenflüssigkeit mit dem Immunsystem des Wirts kann lebensbedrohliche Anaphylaxie und andere immunologische Komplikationen auslösen. Die Inkubationszeit vor der Entdeckung oder Entwicklung von Symptomen ist lang und kann bis zu fünfzig Jahre betragen. Andere mögliche klinische Merkmale sind vielfältig und hängen ab von:

• Die Größe der Zysten.

• Die betroffenen Organe.

• Komplikationen, z. B. durch die Auswirkungen auf benachbarte und innere Strukturen der Organe, das Aufbrechen von Zysten, Infektionen und immunologische Reaktionen (Asthma, membranöse Nephropathie, anaphylaktische Reaktionen).

Epidemiologie

E. granulosus kommt in den meisten Teilen der Welt vor, insbesondere dort, wo Schafe gehalten werden. Er ist in Asien, Nordafrika und Amerika endemisch und in ganz Europa (insbesondere in Griechenland und der Türkei) sowie in Australasien verbreitet. Im Vereinigten Königreich gibt es "Hotspots" in Wales (Powys, Monmouthshire und die südlichen Hänge der Brecon Beacons und der Black Mountains), ein Gebiet in South Herefordshire an der walisischen Grenze und die Western Isles in Schottland. Man geht davon aus, dass die Infektionsrate bei Schafen in diesen Gebieten hoch ist. Im Vereinigten Königreich werden jedoch nur etwa 10-20 Fälle pro Jahr gemeldet, und die meisten davon werden im Ausland erworben.⁹ .

E. multilocularis kommt in der nördlichen Hemisphäre vor, einschließlich Mitteleuropa und den nördlichen Teilen Europas, Asiens und Nordamerikas² .

E. vogeli und E. oligarthrus kommen in Mittel- und Südamerika vor.² .

Es besteht die Sorge, dass E. multilocularis, die virulenteste Form, die eine erhebliche Gefahr für die menschliche Gesundheit darstellt, aus Europa in das Vereinigte Königreich gelangen könnte. Es ist möglich, dass infizierte Hunde und Füchse diese Art verbreiten. Derzeit muss ein Hund, der in das Vereinigte Königreich einreist, gegen den Bandwurm behandelt werden, und dies muss in einem Heimtierausweis oder einer tierärztlichen Bescheinigung aus einem Drittland vermerkt werden. Dies kann sich ändern, wenn das Vereinigte Königreich die EU verlässt.^{10 11} .

Risikofaktoren

• Fütterung von Hunden mit rohen Innereien.

• Erlauben von Hunden, sich frei zu bewegen.

• Schlechte Hygiene (sowohl bei Tieren als auch bei Menschen).

• Regelmäßiger enger Kontakt mit Hunden.

Präsentation

Bei den Zysten von E. granulosus kann es viele Jahre dauern, bis klinische Symptome auftreten, und es kann sogar sein, dass sie nie auftreten. Im Vereinigten Königreich tritt nur E. granulosus auf, und dies führt zu einer zystischen Echinokokkose und nicht zu den Komplikationen der alveolären Echinokokkose.

Theoretisch kann die Echinokokkose jedes Organ befallen. In der Praxis ist jedoch die Leber das am häufigsten betroffene Organ, gefolgt von der Lunge. Auf sie entfallen 90 % der Fälle.

Zystische Echinokokkose⁵

• Infektionen verlaufen in der Regel symptomlos, es sei denn, es treten Komplikationen auf.

• Es können Patienten jeden Alters betroffen sein, auch kleine Kinder.

• Viele betroffene Patienten haben eine einzige Zyste.

• Die Symptome können durch einen Masseneffekt oder durch Komplikationen beim Verlust der Zystenintegrität hervorgerufen werden.

• Die Symptome hängen daher von der Lage und Größe der Zysten, der Geschwindigkeit des Wachstums und den Komplikationen bei einem Riss ab.

• Drucksymptome können sich erst nach längerer Zeit bemerkbar machen, es sei denn, sie betreffen das Gehirn oder die Augen.

• Die meisten Zysten, die Symptome verursachen, sind größer als 5 cm im Durchmesser. Zu den Symptomen können unbestimmte Schmerzen, Husten, geringgradige Pyrexie und Völlegefühl im Bauchraum gehören. Später, wenn die Masse auf die umliegenden Organe drückt, werden die Symptome spezifischer.

• Im Bauchraum, wo das Wachstum durch den Druck anderer Organe weniger eingeschränkt ist, können die Zysten bis zu mehreren Litern groß werden.

• Die Leber ist das am häufigsten betroffene Organ.

• In der Leber können Symptome einer obstruktiven Gelbsucht und Bauchschmerzen auftreten. Der Druck der Zyste auf die Gallenwege kann zu Gallenkoliken, Gelbsucht und Urtikaria führen. Selten kommt es zum Erbrechen von Hydatidenmembranen (Hydatidenemesie) und zur Passage von Membranen im Stuhl (Hydatidenenteritis).

• Ein Befall der Lunge kann zu chronischem Husten, Dyspnoe, pleuritischen Brustschmerzen oder Hämoptyse führen. Bei einer intrabronchialen Ruptur kann eine Expektoration von Zystenmembranen und Flüssigkeit beobachtet werden.

• Sekundäre Komplikationen können durch eine Infektion der Zyste oder ein Auslaufen der Zyste entstehen.

• Kleinere Leckagen können zu verstärkten Schmerzen, Rötungen und Urtikaria führen.

• Ein größerer Riss kann zu einer schweren anaphylaktischen Reaktion führen, die tödlich sein kann, wenn sie nicht schnell behandelt wird.

• Eine Ruptur in den Gallenbaum kann zu einer Obstruktion durch Tochterzysten führen, was eine Cholangitis zur Folge hat.

• Das Eindringen in die Bronchien kann zum Abhusten von Zystenflüssigkeit führen.

• Eine Infektion der Zyste führt zu einer Reihe von Symptomen, die von leichtem Fieber bis hin zu einer ausgewachsenen Sepsis reichen.

• Teilweise oder vollständig verkalkte Zysten sind keine Seltenheit.

• Die meisten Zysten sind zwischen 1 und 15 cm groß, aber es wurde auch von Zysten berichtet, die bis zu 48 Liter Flüssigkeit enthalten.

Alveoläre Echinokokkose^{2 12}

• Dies ist auf eine Infektion mit dem Metacestodenstadium von E. multilocularis zurückzuführen.

• Sie zeichnet sich durch ein tumorartiges, infiltratives und zerstörerisches Wachstum aus, das bei unbehandelten oder unzureichend behandelten Personen zu einer schweren Erkrankung mit hoher Sterblichkeitsrate führen kann.

• In 99 % der Fälle ist die Leber der primäre Infektionsort, und die Symptome können denen einer Zirrhose oder eines Karzinoms sehr ähnlich sein.

• In der Regel gibt es eine asymptomatische Inkubationszeit von 5 bis 15 Jahren, gefolgt von einem chronischen Verlauf. Der Altersgipfel bei der Diagnose liegt bei 50-70 Jahren.

• Das klinische Bild ist das einer fortschreitenden Leberfunktionsstörung, die zu Leberversagen führt. Dies kann sich über Wochen, Monate oder Jahre hinziehen.

• Die Symptome sind vor allem cholestatische Gelbsucht (etwa ein Drittel) und epigastrische Schmerzen (etwa ein Drittel), Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie und veränderte LFTs.

• Fernmetastasen sind möglich, und bei bis zu 13 % der Patienten kommt es zum Befall anderer Organe (z. B. Lunge, Gehirn und Knochen).¹³ .

• Die Erkrankung der Lunge verursacht Husten, Bluthusten, Dyspnoe und Pyrexie.

• Eine Erkrankung des Gehirns verursacht einen erhöhten Hirndruck und kann Epilepsie auslösen.

• Eine Erkrankung der Wirbel kann zu einer Kompression des Rückenmarks führen und eine Querschnittslähmung verursachen. Bei den langen Knochen kann es zu Brüchen und Verformungen kommen.

Polyzystische Echinokokkose

• Die polyzystische Echinokokkose ist die seltenste Form der Echinokokkose und kann durch E. vogeli und E. oligarthrus verursacht werden, die nur in Lateinamerika vorkommen.

• E. oligarthrus kommt beim Menschen nur selten vor, nur in wenigen Fällen wurden Fälle im Auge und in den Eingeweiden beschrieben¹⁴ .

• Vor dem Jahr 2000 wurden nur etwa hundert Fälle von E. vogeli gemeldet, aber man geht heute davon aus, dass dies nur die "Spitze des Eisbergs" ist.⁶ .

• Der Metacestode hat eine polyzystische Struktur.

• Auch hier ist die Leber am häufigsten betroffen, aber auch Infektionen in anderen Organen (Lunge, Milz, Bauchspeicheldrüse, Omentum, Magen, Mesenterium, Zwerchfell, Herzbeutel, Zwischenrippenmuskulatur) sind häufiger, ebenso wie Mehrfachinfektionen.

• Das Erscheinungsbild und die Symptome entsprechen denen der zystischen Echinokokkose, allerdings ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens multipler Zysten größer.

Differentialdiagnose

• Leberabszess

• Pyonephrose

• Epidermoidzyste

• Einfache Zysten

• Neoplasie

Nachforschungen²

Die Diagnose wird hauptsächlich durch Ultraschall gestellt, ergänzt durch CT- und/oder MRT-Untersuchungen. Die serologische Diagnose ist, ungewöhnlich für parasitäre Infektionen, die Grundlage für die Labordiagnose. Es stehen spezifische Antikörpertechniken zur Verfügung. Zysten können radiologisch nachgewiesen und durch Biopsien und ultraschallgesteuerte Punktionen von Tumoren und Abszessen unterschieden werden.

Verwaltung²

Im Allgemeinen wird die menschliche Erkrankung durch die chirurgische Entfernung der Zyste mit zusätzlicher Chemotherapie behandelt. Albendazol ist die Behandlung der Wahl, und Mebendazol ist die zweite Wahl für diejenigen, die es nicht vertragen. Beide Medikamente sind im Vereinigten Königreich für diese Anwendung nicht zugelassen. Weitere Informationen über die Verschreibung finden Sie in der British National Formulary¹⁵ .

• Die chirurgische Entfernung kann nicht verhindern, dass andere Zysten wachsen und weitere Probleme verursachen.

• Eine langfristige Überwachung wird empfohlen.

• Bei der zystischen Echinokokkose müssen Risiken und Nutzen, Indikationen und Kontraindikationen für jeden Einzelnen abgewogen werden, bevor man sich für Art und Zeitpunkt der Operation entscheidet. Es gibt vier Optionen:

  • Die PAIR-Technik (perkutane Punktion der Zyste, Aspiration, Injektion von Chemikalien, erneute Punktion).

  • Chirurgie.

  • Behandlung mit Antiinfektiva.

  • Beobachten und abwarten.

• Bei der alveolären Echinokokkose wird in operablen Fällen eine radikalere chirurgische Exzision mit einer Chemotherapie kombiniert. Kann die Zyste jedoch nur teilweise reseziert werden oder ist sie inoperabel, wird eine langfristige aggressive Chemotherapie eingesetzt, die das Überleben verbessert.

• Lebertransplantationen werden bei alveolären Erkrankungen seit den 1980er Jahren durchgeführt, und die Ergebnisse sind mit einer versicherungsmathematischen Fünfjahresüberlebensrate von fast 70 % und einer rezidivfreien Überlebensrate von 58 % gut.¹⁶ .

Prävention²

Derzeit gibt es keine wirksamen Medikamente oder Impfstoffe, die den Menschen vor der Krankheit schützen. Die zystische Echinokokkose kann jedoch verhindert werden, wenn ausreichende Maßnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung bei Haustieren getroffen werden. Regelmäßige Entwurmungen von Hunden, verbesserte Hygiene bei der Schlachtung von Nutztieren und öffentliche Aufklärungskampagnen haben sich als geeignet erwiesen, die Übertragung zu verringern und in Ländern mit hohem Einkommen zu verhindern. Die Herausforderung besteht darin, diese Maßnahmen auf ressourcenarme Länder zu übertragen, und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) führt derzeit Pilotprojekte durch, um bis 2020 eine globale Strategie zu entwickeln.

Die Impfung von Schafen mit einem rekombinanten E. granulosus-Antigen (EG95) bietet vielversprechende Aussichten für die Prävention und Bekämpfung. Klein angelegte Versuche mit EG95-Impfstoffen bei Schafen zeigen eine hohe Wirksamkeit und Sicherheit, wobei geimpfte Lämmer nicht mit E. granulosus infiziert werden.

Es gibt keine spezifischen Anzeichen für eine Hydatidenerkrankung bei Nutztieren. Die Hydatideninfektion bei Nutztieren beschränkt sich in fast allen Fällen auf die Lunge und die Leber. Im Folgenden wird eine Zusammenfassung der Präventivmaßnahmen gegeben.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.