Zysten und Abszesse in der Leber

Zysten in der Leber

Leberzysten (oder Leberzysten) sind abnorme, mit Flüssigkeit gefüllte Strukturen, die sich im Lebergewebe bilden. Sie können flüssige und feste Bestandteile enthalten.

Arten von Leberzysten

Zu den zystischen Läsionen der Leber gehören:

• Einfache Zysten.

• Multiple Zysten aufgrund einer polyzystischen Lebererkrankung (PLD).

• Neoplastische Zysten.

• Hydatiden- (Echinokokken-) Zysten.

• Abszesse.

Im Leberbereich können auch andere Zysten auftreten, die jedoch von den Leberzysten zu unterscheiden sind, weil sie die Gallengänge betreffen. Sie umfassen:

• Duktale Zysten.

• Choledochuszysten: eine angeborene Erweiterung eines Teils oder des gesamten Hauptgallenganges. Siehe den separaten Artikel Choledochuszysten.

• Zysten im Zusammenhang mit der Caroli-Krankheit: Der Morbus Caroli ist eine Kombination aus zystischer Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge und infantiler polyzystischer Nierenerkrankung. Sie wird autosomal rezessiv vererbt. Sie kann mit Fieber, Bauchschmerzen und wiederkehrenden Anfällen von Cholangitis einhergehen.¹

Wie häufig sind Leberzysten? (Epidemiologie)

Hepatozysten sind in der Regel asymptomatisch und werden oft zufällig entdeckt. Daher ist es schwierig, die genaue Prävalenz vorherzusagen. In einer norwegischen Studie an Patienten eines Universitätskrankenhauses, bei der Ultraschalluntersuchungen durchgeführt wurden, wurde eine Prävalenz einfacher Leberzysten von 11,3 % (12,5 % bei Frauen und 9,7 % bei Männern) festgestellt. Keiner der Patienten war unter 40 Jahre alt.²

Einfache Zysten³

Pathophysiologie

Es wird angenommen, dass sie angeboren sind. Sie sind mit biliärem Epithel ausgekleidet, die Zystenflüssigkeit enthält jedoch keine Galle. Da die Flüssigkeit kontinuierlich abgesondert wird, sammeln sie sich nach der Aspiration wieder an.

Symptome von Leberzysten (Darstellung)

Sie sind in der Regel asymptomatisch; wenn sie groß sind, können sie Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Blähungen verursachen. Wenn sie sehr groß sind, können sie im Bauchraum tastbar sein. Ruptur, Torsion und Gelbsucht aufgrund einer Gallengangsobstruktion sind selten.

Diagnose von Leberzysten (Untersuchungen)

Leberzysten werden in der Regel zufällig bei Ultraschall-, CT- oder MRT-Untersuchungen entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Die LFTs können leicht abnormal sein.⁴

Die Ultraschalluntersuchung eignet sich zur Diagnose und Beurteilung einfacher Leberzysten und polyzystischer Lebererkrankungen. Leberzysten mit komplexen Merkmalen (z. B. atypische Zystenwand oder -inhalt) erfordern zusätzliche Bildgebung, in der Regel eine kontrastverstärkte MRT.⁵

Der "Goldstandard" für die Diagnose einer infizierten Leberzyste ist die Aspiration des Zysteninhalts, wobei das Aspirat Anzeichen einer Infektion (neutrophile Trümmer und/oder Mikroorganismen) aufweist. In der Praxis werden infizierte Zysten in der Regel auf der Grundlage anderer unterstützender klinischer, labortechnischer und bildgebender Befunde diagnostiziert, z. B. Fieber (ohne andere zurechenbare Ursache), Druckempfindlichkeit im rechten oberen Quadranten, Gas in einer Zyste im CT oder MRT, erhöhte FDG-Avidität der Zystenauskleidung im PET-CT, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen, erhöhte Entzündungsmarker oder positive Blutkulturen.⁵

Behandlung von Leberzysten

Einfache Leberzysten bedürfen keiner Behandlung oder Nachuntersuchung, wenn der Patient asymptomatisch ist, was in der Regel der Fall ist.⁵

Symptomatische Leberzysten können mit perkutaner Aspiration und Sklerotherapie oder mit laparoskopischer oder offener Entnahme und Fenestrierung behandelt werden.⁵ Ein chirurgischer Eingriff kann wirksamer sein, ist jedoch mit einer höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden.⁴

Prognose

Einfache Leberzysten bleiben im Allgemeinen über einen längeren Zeitraum hinweg in ihrer Größe stabil, obwohl einige wachsen und andere sich spontan zurückbilden - die Gründe für diese unterschiedlichen Verhaltensweisen sind nicht bekannt.

Zu den Komplikationen von einfachen Leberzysten gehören Zystenblutungen und Zysteninfektionen. Die genaue Inzidenz dieser Komplikationen ist nicht bekannt. Eine sekundäre bakterielle Infektion einer einfachen Leberzyste ist selten.⁵

Polyzystische Lebererkrankung⁶

Pathophysiologie

Die PLD im Erwachsenenalter ist angeboren und geht in der Regel mit einer autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD) mit Mutationen in den Genen PRKCSH und SEC63 oder PKD1 und PKD2 einher. Über die beteiligten Gendefekte wurde bereits viel geforscht.

Die isolierte PLD (autosomal dominante polyzystische Lebererkrankung oder ADPLD) hat in der Allgemeinbevölkerung eine Prävalenz von 1 bis 10 Fällen pro 1.000.000 Personen.⁶ Aufgrund des autosomalen Vererbungsmusters der isolierten PLD sollten Männer und Frauen ein gleiches Risiko haben. Das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt jedoch 6:1, was auf den höheren Östrogenspiegel bei Frauen zurückzuführen ist, der nachweislich die Zystenproduktion stimuliert, was dazu führt, dass Frauen mehr Symptome aufweisen und mehr Erfahrungen mit PLD haben als Männer.

Symptome der PLD (Darstellung)

Nierenzysten treten in der Regel vor Leberzysten auf, und chronische Nierenerkrankungen sind häufig. Allerdings führt die PLD selten zu Leberfibrose und Leberversagen. Hepatomegalie und Unterleibsschmerzen können vorhanden sein. Die Zysten werden in der Regel erstmals in der Pubertät bemerkt. Rupturen, Blutungen und Infektionen sind selten.

Diagnose von PLD (Untersuchungen)

PLD ist definiert durch das Vorhandensein von mehr als 10 hepatischen parenchymalen Zysten, die keine Verbindung zum Gallengangsystem haben. Diese können durch Ultraschall, CT oder MRT nachgewiesen werden.⁵

Die Ultraschalluntersuchung ist die am besten geeignete Erstuntersuchung zur Diagnose der PLD. Weitere bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es treten Symptome oder Komplikationen auf. Mit Hilfe von CT oder MRT können jedoch die Verteilung der Zysten innerhalb der Leber, das Vorhandensein einer Leber- oder Pfortaderkompression und das Volumen der nicht betroffenen Leber beurteilt werden.⁵

Menschen mit ADPKD sollte ein Leber-Ultraschall zum Screening auf PLD angeboten werden.⁵

Behandlung von PLD

Exogene Östrogene (z. B. östrogenhaltige Verhütungsmittel) sollten bei Frauen mit PLD abgesetzt werden, da man davon ausgeht, dass Östrogen die Entstehung und das Fortschreiten der PLD fördert.⁵

Ansonsten ist eine PLD-Behandlung nur erforderlich, wenn Symptome auftreten. Wie bei einfachen Zysten gibt es Optionen wie Aspirations-Sklerotherapie und Entschlackung. In sehr schweren Fällen ist gelegentlich eine Lebertransplantation erforderlich.⁵

Somatostatin-Analoga (z. B. Lanreotid, Octreotid, Pasireotid) können eine Verringerung des Lebervolumens bewirken. In der Regel kommt es nach Absetzen der Kurzzeitbehandlung zu einem Rückfall, eine erneute Behandlung ist jedoch möglich. Die EASL-Leitlinien für die klinische Praxis empfehlen, dass eine Therapie mit Somatostatinanaloga bei Frauen unter 48 Jahren mit schnell fortschreitender PLD am sinnvollsten ist.⁵

Prognose

Die PLD ist eine fortschreitende Krankheit, aber nur relativ wenige Menschen entwickeln Symptome. Etwa 20 % der Menschen mit ADPKD entwickeln schließlich eine symptomatische PLD.⁵

Die PLD verursacht keine Beeinträchtigung der Leberfunktion; stattdessen sind die Symptome und Komplikationen der PLD im Allgemeinen auf den Masseneffekt eines großen Lebervolumens zurückzuführen. Dies kann zu Problemen wie Blähungen, frühzeitiger Sättigung, Bauchschmerzen und ungewolltem Gewichtsverlust aufgrund von Unterernährung führen.⁵

Zu den seltenen Komplikationen gehören Zystenblutungen, Zysteninfektionen und Zystenrupturen.⁶

Neoplastische Zysten

Hepatozystische Läsionen galten früher als relativ selten;⁷ Mit der fortschreitenden Entwicklung und dem verbesserten Zugang der Patienten zur Querschnittsbildgebung werden sie jedoch immer häufiger diagnostiziert. Muzinöse zystische Neoplasien sind eine einzigartige Untergruppe innerhalb der Leberzystendifferenzialdiagnose und umfassen die Untergruppe der muzinösen zystischen Neoplasien, die auch als biliäre Zystadenome (BCA) und Zystadenokarzinome (BCAC) bezeichnet werden. BCAs und BCACs zusammen machen weniger als 5 % aller zystischen Lebererkrankungen aus. Das Zystadenom ist die prämaligne Läsion.

Symptome von neoplastischen Zysten (Darstellung)

In der Regel können asymptomatische oder vage Symptome wie Blähungen, Übelkeit und Völlegefühl auftreten. Wenn sie sich vergrößern, kann es zu Bauchschmerzen und Gallengangsobstruktion kommen.

Diagnose von neoplastischen Zysten (Untersuchungen)

Neoplastische Zysten werden häufig zunächst im Ultraschall sichtbar gemacht. Eine weitere Bildgebung - CT oder MRT - ist dann nützlich, um die Zyste näher zu charakterisieren. Die MRT ist der CT bei der Erkennung von Merkmalen schleimiger zystischer Neoplasmen überlegen.⁸

Die Analyse der Zystenflüssigkeit wurde als diagnostischer Test verwendet. In den EASL-Leitlinien von 2022 heißt es jedoch, dass weder die Messung von CEA oder CA 19-9 im Blut noch in der Zystenflüssigkeit geeignet ist, um neoplastische von nicht-neoplastischen Zysten zu unterscheiden. Der Gehalt an tumorassoziiertem Glykoprotein 72 (TAG-72) in der Zystenflüssigkeit kann jedoch helfen, zwischen einfachen Leberzysten und muzinösen zystischen Neoplasmen zu unterscheiden.⁵

Behandlung von neoplastischen Zysten

Dies geschieht durch Resektion. Trotz vollständiger Resektion können Zystadenokarzinome wiederkehren.⁹

Hydatiden (Echinokokken)-Zysten

Pathophysiologie

Sie werden durch den Befall mit dem Parasiten Echinococcus granulosus - einem Bandwurm - verursacht. Fleischfresser wie Hunde und Wölfe dienen als Endwirte. Sie scheiden mit ihrem Kot Eier aus, die dann von Schafen, Rindern und Menschen aufgenommen werden können. Die Eilarven dringen dann in den Magen-Darm-Trakt und die Mesenterialgefäße dieser Zwischenwirte ein und können in die Leber wandern.

In der Leber wachsen die Larven, und die Hydatidenzyste entwickelt sich, wobei Tochterzysten entstehen. Andere Fleischfresser, die die Leber der Zwischenwirte fressen, können dann infiziert werden, und in ihrem Magen-Darm-Trakt können sich erwachsene Würmer entwickeln. Der Parasit ist weltweit verbreitet. Menschen infizieren sich am häufigsten, wenn sie Schafe oder Rinder züchten oder Kontakt zu Hunden haben.¹⁰

Die zunehmende Abwanderung der Bevölkerung aus endemischen Gebieten, in denen die Prävalenzraten bei 5-10 % liegen, und der ruhige klinische Verlauf erschweren eine genaue und rechtzeitige Diagnose.¹¹ Nach der Infektion bilden sich Zysten hauptsächlich in der Leber (70 %).

Symptome von Hydatidenzysten (Darstellung)

Sie kann viele Jahre lang asymptomatisch sein oder sich mit Schmerzen und einer großen Masse im rechten oberen Quadranten präsentieren.¹⁰ Große Zysten können in den Gallenbaum (mit Gelbsucht oder Cholangitis), durch das Zwerchfell in den Brustkorb oder in die Bauchhöhle (mit anaphylaktischem Schock) platzen. Die Ruptur einer Hydatidenzyste kann zu Sekundärinfektionen und Leberabszessen führen. Hydatidenzysten können sich auch in der Lunge und anderen Organen bilden.¹²

Diagnose von Hydatidenzysten (Untersuchungen)

Eine Eosinophilie kann vorhanden sein. Echinokokken-Antikörpertiter sind bei etwa 80 % der Patienten positiv. Falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse können auftreten.¹³ Eine Bildgebung mit Ultraschall, CT oder MRT ist erforderlich. Auf CT- oder MRT-Scans kann ein klassisches Erscheinungsbild zu sehen sein (Tochterzysten innerhalb einer dickwandigen Haupthöhle).¹⁴

Behandlung von Hydatidenzysten¹⁵

Dies ist notwendig, um Komplikationen aufgrund von Zystenwachstum und -bruch zu verhindern. Dabei kommen eine Chemotherapie mit Albendazol oder Mebendazol, perkutane Verfahren und konventionelle Operationen zum Einsatz. Einzelheiten zur Behandlung finden Sie im separaten Artikel über die Hydatiden-Krankheit, der auch die Behandlung der Hydatiden-Krankheit umfasst.

Leberabszesse¹⁶

Leberabszesse werden durch bakterielle, parasitäre oder pilzliche Erreger verursacht.¹⁷ In den Industrieländern sind pyogene Abszesse am häufigsten, weltweit sind jedoch Amöben die häufigste Ursache.¹⁸

Sie können einzeln oder mehrfach auftreten. In einer Studie wurde festgestellt, dass der rechte Lappen in 74 % der Fälle betroffen war, der linke in 16 % und beide in 10 %.¹⁹

Wie häufig sind Leberabszesse? (Epidemiologie)

In einer großen amerikanischen Studie wurde die Inzidenz auf 3,6 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Die Inzidenz variiert jedoch geografisch, und in einer Studie mit taiwanesischen Patienten wurde eine Inzidenz von 17,6 pro 100.000 Einwohner ermittelt. In einer britischen Studie an einem Krankenhaus in Birmingham, das eine multiethnische Bevölkerung von 500.000 Menschen versorgt, wurden 86 Patienten ermittelt.¹⁹

Ursachen für einen Leberabszess (Ätiologie)

Ursachen des pyogenen Leberabszesses:²⁰

• Die meisten sind sekundär auf eine Infektion zurückzuführen, die ihren Ursprung im Bauchraum hat (Cholangitis als Folge von Steinen, Strikturen oder bösartigen Erkrankungen ist die häufigste; Divertikulitis, Appendizitis, Morbus Crohn, perforiertes Magengeschwür).

• Sie kann iatrogen durch eine Leberbiopsie oder einen blockierten Gallengangsstent verursacht werden.

• Bakterielle Endokarditis und Zahninfektionen sind weitere Ursachen.

• In einer französischen Studie konnte in 18,4 % der Fälle keine Ursache gefunden werden.²¹

• Sie tritt häufiger bei immungeschwächten Personen auf.

• Die französische Studie ergab, dass 17,5 % der Erwachsenen mit Leberabszessen Diabetes hatten.²¹

• Leberzirrhose ist ein starker Risikofaktor.²²

• Ein Leberabszess ist eine Komplikation der Nabelvenenkatheterisierung bei Säuglingen. Bei Kindern und Jugendlichen liegt meist eine Immunschwäche oder ein Trauma vor.

• Sie ist in der Regel polymikrobiell, wobei Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Anaerobier und andere Mitglieder der Magen-Darm-Flora am häufigsten beteiligt sind. In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich Klebsiella pneumoniae als vorherrschender Erreger herauskristallisiert, der für 50 bis 88 % der PLA in der asiatischen Bevölkerung verantwortlich ist, und auch in Südafrika, Europa und den Vereinigten Staaten wird er immer häufiger gemeldet.²⁰ Pilzerkrankungen(am häufigsten Candida spp.) oder opportunistische Erreger sind wahrscheinlicher, wenn der Patient immungeschwächt ist.²³

Amöbenleberabszess Ursachen:²⁴

• 12 % der Weltbevölkerung sind chronisch mit Entamoeba histolytica infiziert .²⁵ Die Infektion tritt am häufigsten in tropischen und subtropischen Gebieten auf und ist wahrscheinlicher, wenn die sanitären Verhältnisse schlecht sind und die Menschen überbelegt sind.

• Die Übertragung erfolgt über den fäkal-oralen Weg. Die Amöben dringen in die Darmschleimhaut ein und können sich Zugang zum Pfortadersystem verschaffen.

• E. histolytica verursacht Amöbenkolitis und Dysenterie, aber ein Leberabszess ist die häufigste extra-intestinale Manifestation der Infektion.²⁵

• Ein Leberabszess kann auch ohne vorangegangene Kolitis auftreten. Er kann auch Monate bis Jahre nach einer Reise in ein endemisches Gebiet auftreten.

• In 80 % der Fälle ist der rechte Lappen betroffen.²⁶

Symptome eines Leberabszesses (Darstellung)

• Mehrfachabszesse treten eher akut auf, Einzelabszesse eher unauffällig.

• Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Zärtlichkeit, Hepatomegalie, möglicherweise tastbare Masse.

• Schwingendes Fieber.

• Nächtliche Schweißausbrüche.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Anorexie und Gewichtsverlust.

• Husten und Atemnot aufgrund von Zwerchfellreizungen.

• Bezogene Schmerzen in der rechten Schulter.

• Gelbsucht (in Studien wurde eine Inzidenz von 6-29 % der Fälle angegeben, wobei Ätiologien wie hepatischer Druck durch einen Abszess, Cholestase oder eine Parenchymerkrankung genannt wurden).²⁷

• Pyogene Leberabszesse können sich bei manchen Menschen, die keine Schmerzen im rechten oberen Quadranten haben, als Pyrexie unbekannten Ursprungs (PUO) präsentieren; bei Amöbenleberabszessen sind Schmerzen ein wichtiges Merkmal.

• Überprüfen Sie die Vorgeschichte von Reisen in ein E. histolytica-Endemiegebiet.

Differentialdiagnose

• Ursachen von PUO.

• Metastasierender bösartiger Tumor, der die Leber befällt.

• Hepatozelluläres Karzinom.

• Erkrankungen der Gallenwege einschließlich Cholezystitis.

• Bakterielle Lungenentzündung.

• Gastritis.

Diagnose von Leberabszessen (Untersuchungen)

• Erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen.

• Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR).

• Leichte normochrome normozytäre Anämie.

• Abnorme LFTs (erhöhte alkalische Phosphatase, niedriges Albumin, erhöhte Serumtransaminasen, erhöhtes Bilirubin).

• Die Blutkultur ist in 50 % positiv.²⁸

• Der Stuhl kann Zysten oder Trophozoiten von E. histolytica enthalten.

• Bei Verdacht auf E. histolytica sollte eine Serologie durchgeführt werden.

• Erhöhtes rechtes Hemidiaphragma auf dem Röntgenbild. Kann eine Atelektase oder ein Pleuraerguss sein.

• Eine Ultraschalluntersuchung kann einen Abszess aufzeigen und eine geführte perkutane Aspiration und Drainage ermöglichen. Die aspirierte Flüssigkeit sollte zur Kultur- und Sensitivitätsbestimmung eingeschickt werden. Dies ermöglicht auch die Untersuchung des Gallengangs.

• Die Computertomographie kann den Abszess darstellen, eine geführte Aspiration und Drainage ermöglichen und andere intraabdominale Abszesse oder eine mögliche Ursache wie Divertikelkrankheit, Appendizitis usw. aufzeigen. Sie eignet sich gut für die Erkennung kleiner Abszesse.

• Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) kann den Ort und die Ursache der Gallengangsobstruktion aufzeigen und Stenting und Drainage ermöglichen.

• Die Untersuchung sollte immer darauf abzielen, die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.

Behandlung von Leberabszessen

Antibiotika

• Pyogener Leberabszess: Die britische Studie berichtet über die Verwendung eines Cephalosporins der dritten Generation plus eines Antianerobikums wie Metronidazol als häufigste Erstlinienbehandlung. Als Zweitlinienbehandlung wurden Penicillin und Metronidazol eingesetzt. Antibiotikaresistenz ist ein zunehmendes Problem. Zu den Faktoren, die dieses Risiko wahrscheinlich erhöhen, gehören verankerte Gallenstents, rezidivierende Cholangitis und Mehrfachbehandlungen mit Antibiotika. Die Behandlung kann bis zu 12 Wochen lang erforderlich sein und sollte sich nach dem klinischen Bild, den Ergebnissen der Kulturen, den lokalen mikrobiologischen Empfehlungen und der radiologischen Überwachung richten.¹⁹

• Amöbenleberabszess: Metronidazol ist die Behandlung der Wahl. >Mehr als 90 % der Patienten mit einem Amöbenleberabszess erholen sich allein dadurch. Die meisten Patienten sprechen innerhalb von 4 Tagen auf die Behandlung an. ²⁹ . Nach erfolgreicher Behandlung des Abszesses sollte auch ein luminales Mittel wie Diloxanidfuroat für 10 Tage verschrieben werden, um Darmamöben zu beseitigen.³⁰

• Antimykotika wie Amphotericin werden bei Verdacht auf einen Pilzabszess eingesetzt.

Entwässerung:³¹

• Die meisten Patienten mit pyogenen Leberabszessen und die mit sehr großen Amöbenabszessen erholen sich möglicherweise nicht mit Antibiotika allein und benötigen eine ultraschall- oder CT-gestützte Drainage.

• Bei kleinen Abszessen kann eine perkutane Aspiration durchgeführt werden, obwohl sich die Katheterdrainage zum Standard der Behandlung entwickelt hat. Bei größeren Abszessen kann auch eine Katheterdrainage erforderlich sein, die ebenfalls CT- oder ultraschallgesteuert ist. Eine Drainage sollte auch bei drohender Ruptur durchgeführt werden.

• Eine offene Operation kann erforderlich sein, wenn der Abszess geplatzt ist und Anzeichen einer Bauchfellentzündung vorliegen, wenn der Abszess größer als 5 cm oder multilokuliert ist oder wenn eine bekannte abdominale Pathologie wie eine Appendizitis vorliegt.

Flankierende Maßnahmen

• Flüssigkeiten.

• Ernährung.

• Schmerzlinderung.

Komplikationen bei Leberabszessen

• Überwältigende Sepsis.

• Ruptur des Abszesses in benachbarte Strukturen (Pleura-, Peritoneal- und Perikardraum).

• Sekundärinfektion von Amöbenleberabszessen.

Prognose

• Pyogener Leberabszess: Dank der Fortschritte in der diagnostischen und interventionellen Radiologie in den letzten drei Jahrzehnten konnte die Sterblichkeitsrate von 9-80 % auf 5-30 % gesenkt werden.³² Zu den Faktoren, die die Prognose beeinflussen, gehören das Vorliegen eines Schocks, einer akuten Nierenschädigung und eines akuten Atemstillstands.³³

• Amoebic liver abscess: since the introduction of rapid diagnosis and effective medical treatment, mortality rates have fallen to <1%.²⁹