Behandlung von HIV in der Schwangerschaft

HIV-Infektionen bei Kleinkindern sind in den meisten Fällen das Ergebnis einer Mutter-Kind-Übertragung (MTCT), auch vertikale Übertragung genannt. Es wird angenommen, dass nur 1,5-2 % der MTCT während der Schwangerschaft transplazentar übertragen werden.¹ Die überwiegende Mehrheit ist auf die maternofetale Übertragung von Blut während der Geburt oder beim Stillen nach der Geburt zurückzuführen.

Screening

Allen schwangeren Frauen wird ein Screening auf HIV-Infektionen, Syphilis, Hepatitis B und Röteln empfohlen, und zwar bei jeder Schwangerschaft im Rahmen der vorgeburtlichen Untersuchung. Lehnt eine Frau einen HIV-Test ab, sollte dies in den Mutterschaftsunterlagen dokumentiert werden, ihre Gründe sollten sensibel erkundet und das Screening nach etwa 28 Wochen erneut angeboten werden.

Ein negativer mütterlicher HIV-Test bei der Anmeldung schließt eine Infektion des Neugeborenen nicht aus - eine mütterliche Infektion und Serokonversion kann jederzeit während der Schwangerschaft und Stillzeit auftreten. Dies ist in Ländern mit einer hohen HIV-Prävalenz gut dokumentiert und wurde auch im Vereinigten Königreich beobachtet.²

Wie häufig ist HIV in der Schwangerschaft?(Epidemiologie)^{3 4}

• Die Prävalenz der im Vereinigten Königreich geborenen Frauen, die mit HIV leben, ist von etwa 17.000 im Jahr 2006 auf 30.000 im Jahr 2019 gestiegen.

• Ungefähr 1200 dieser Frauen werden jedes Jahr schwanger.

• Bei den vorgeburtlichen HIV-Tests im Jahr 2019 ist die Rate der Neudiagnosen gering (0,014 %), da die meisten HIV-positiven Schwangeren bereits vor der Schwangerschaft diagnostiziert wurden.

• Ohne Intervention sind in den am stärksten betroffenen Ländern zwischen 15 und 45 % der Babys von HIV-infizierten Müttern ebenfalls infiziert.⁵ Mit geeigneten Maßnahmen kann die Übertragungsrate auf weniger als 1 % gesenkt werden. Im Vereinigten Königreich lag die MTCT-Rate in den Jahren 2012-14 bei 0,3 %.

Risiko von MTCT

Dies wird mit erhöht:

• Höhere mütterliche Virämie-Werte.

• HIV-Kernantigene.

• Niedrigere mütterliche CD4-Zahl.

• Primäre HIV-Infektion, die während der Schwangerschaft auftritt.

• Chorioamnionitis.

• Koexistierende andere sexuell übertragbare Krankheiten.

• Möglicherweise Malaria.⁶

• Invasive intrapartale Eingriffe - z. B. fetale Kopfelektroden, Zangen, Beatmungsgeräte.

• Blasensprung (vor allem, wenn die Geburt mehr als vier Stunden nach dem Blasensprung stattfindet).

• Vaginale Entbindung.

• Frühgeburt.

• Weibliche Säuglinge werden eher früh infiziert (transplazentarer/perinataler Weg).⁷

• Fortgeschrittenes mütterliches Alter.

• Das Erstgeborene von Zwillingen (von einer HIV-infizierten Mutter).

Faktoren, die das Übertragungsrisiko verringern, sind:

• Höhere Werte an neutralisierenden HIV-Antikörpern.

• Kombinierte antiretrovirale Therapie.

• Weniger invasive Überwachung und intrapartale Verfahren.

• Kaiserschnitt vor der Entbindung.

• Formula-Fütterung.

Behandlung und Management von HIV in der Schwangerschaft⁸

Die Übertragung der HIV-Infektion von der Mutter auf das Kind (MTCT) kann durch eine frühzeitige Diagnose der mütterlichen HIV-Infektion erheblich reduziert werden.

• Schwangeren Frauen sollte schon früh in der Schwangerschaft ein HIV-Screening angeboten werden, denn durch geeignete vorgeburtliche Maßnahmen lässt sich die Weitergabe von HIV-Infektionen reduzieren.

• Zu den Maßnahmen zur Verringerung der MTCT von HIV während der vorgeburtlichen Zeit gehören die antiretrovirale Therapie (ART), die Entbindung per Kaiserschnitt vor der Geburt und die Vermeidung des Stillens nach der Geburt.⁹

• Diese Maßnahmen können das Risiko einer HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind von 25-30 % auf weniger als 1 % senken.

• Alle schwangeren Frauen, die HIV-positiv sind, sollten während der Schwangerschaft auf genitale Infektionen untersucht und entsprechend behandelt werden. Dies sollte so früh wie möglich in der Schwangerschaft geschehen und nach etwa 28 Wochen wiederholt werden.

• Symptome oder Anzeichen einer Präeklampsie, Cholestase oder andere Anzeichen einer Leberfunktionsstörung während der Schwangerschaft können auf eine Arzneimitteltoxizität hindeuten, und eine frühzeitige Kontaktaufnahme mit HIV-Ärzten ist unerlässlich.

Medikamentöse Therapie^{8 9}

• Frauen, die unter einer wirksamen kombinierten antiretroviralen Behandlung (cART) schwanger werden, sollten die Behandlung während der gesamten Schwangerschaft und lebenslang fortsetzen.

• Die empfohlenen Therapieschemata in der Schwangerschaft bestehen in der Regel aus einer Dreifachtherapie. Für neuere antiretrovirale Medikamente und sich entwickelnde Kombinationen wie die duale Therapie gibt es weniger Belege für Sicherheit und Wirksamkeit.

• Die Wahl der Therapie sollte individuell auf den Patienten abgestimmt werden, in Übereinstimmung mit seinen Wünschen und den Standardbehandlungsrichtlinien.

• Zidovudin ist nach wie vor der einzige antiretrovirale Wirkstoff, der für die Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen ist. Nicht schwangeren Erwachsenen wird dieses Medikament aufgrund von Toxizitätsbedenken nur selten als Teil der cART verschrieben. Es gibt keine Daten, die eine routinemäßige Umstellung auf Zidovudin oder die Hinzufügung zu einer Kombination von antiretroviralen Medikamenten, die bereits die Viruslast unterdrückt, unterstützen.

• HIV-positive Frauen, die nicht bereits eine cART einnehmen, sollten während der Schwangerschaft damit beginnen und diese lebenslang fortsetzen.

• Der Zeitpunkt des Therapiebeginns hängt von der Viruslast ab, liegt aber in der Regel im zweiten Trimester.

• Die empfohlene cART ist Tenofovir DF oder Abacavir mit Emtricitabin oder Lamivudin als Nukleosid-Backbone. Der dritte Wirkstoff in der cART sollte Efavirenz oder Atazanavir/r sein.

• Frauen, die sich nach der 28. Schwangerschaftswoche vorstellen, sollten unverzüglich mit cART beginnen.

• Es gibt spezielle Medikamentenempfehlungen für unbehandelte HIV-positive Frauen, die während der Geburt in den Wehen liegen.

• Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass viele antiretrovirale Arzneimittel nicht teratogen sind. Im Jahr 2018 wurde berichtet, dass die Raten angeborener Fehlbildungen bei folgenden Arzneimitteln im ersten Trimester innerhalb des erwarteten Bereichs liegen: Darunavir, Efavirenz, Indinavir, Raltegravir, Rilpivirin. Für neuere Wirkstoffe liegen noch nicht genügend Daten vor, um sich zu ihrer Teratogenität zu äußern.

In den afrikanischen Ländern südlich der Sahara verbessert sich der Zugang zu Dienstleistungen. Zwischen 2010 und 2019 stieg die ART-Versorgung während der Schwangerschaft von 33 % auf 69 %. Im gleichen Zeitraum sank die vertikale Übertragung von 27 % auf 17 %.^{10 11}

Andere Interventionen⁸

Eine Entscheidung über die Art der Entbindung sollte in der 36. Schwangerschaftswoche nach einer Überprüfung der HIV-Viruslast getroffen werden. Der Anteil der HIV-diagnostizierten Frauen, die vor der Entbindung eine Form der ART einnahmen, stieg 2010 auf 98 %. Dies spiegelte sich in einer Zunahme der vaginalen Entbindungen und einem Rückgang der Kaiserschnitte vor der Geburt wider.

• Bei Frauen mit einer Viruslast von weniger als 50 HIV-RNA-Viruskopien/ml sollte eine vaginale Entbindung unterstützt werden. Bei Frauen, die sich für eine geplante vaginale Entbindung entscheiden, sollten die Membranen so lange wie möglich intakt bleiben. Die Verwendung von fetalen Kopfhautelektroden und fetalen Blutentnahmen sollte vermieden werden.

• Bei einer Viruslast von 50-399 HIV-RNA-Viruskopien/ml sollte ein Kaiserschnitt vor der Geburt erwogen werden, bei einer Viruslast von >400 wird er empfohlen.

• Frauen mit HIV- und Hepatitis-C-Virus-Koinfektion können vaginal entbinden, sofern sie eine wirksame ART einnehmen und die HIV-Viruslast unterdrückt ist.

• Eine Entbindung per Kaiserschnitt vor der Geburt aus geburtshilflichen Gründen wird in der Regel in der 39. Woche bei Frauen durchgeführt, deren Plasmaviruslast unter 50 liegt.

Studien deuten darauf hin, dass bei Frauen mit einer Viruslast von über 50 das Risiko einer Plazentaübertragung bei einem Kaiserschnitt nur halb so hoch ist wie bei einer vaginalen Entbindung. Unterhalb dieses Wertes gibt es keinen Unterschied.

Stillen^{8 12}

Das Stillen sollte vermieden werden, da es die MTCT um etwa 15 % erhöht. Im Vereinigten Königreich und in anderen einkommensstarken Ländern wird HIV-infizierten Frauen empfohlen, zu stillen. In Entwicklungsländern, in denen ein Kaiserschnitt nicht möglich ist und es keine Alternative zum Stillen gibt, empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) jedoch, HIV-infizierten schwangeren Frauen während des Zeitraums, in dem das Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung besteht, und danach lebenslang entweder allen Frauen oder den Frauen, die aus gesundheitlichen Gründen die Voraussetzungen erfüllen, eine ART anzubieten. Säuglinge sollten je nach Risikostufe bis zu vier Wochen nach der Geburt entweder eine Zidovudin-Monotherapie oder eine kombinierte Postexpositionsprophylaxe (PEP) erhalten.

Prognose

MTCT von HIV ist weitgehend vermeidbar, wenn ein universelles vorgeburtliches HIV-Screening durchgeführt wird, wenn eine ausschließliche Ernährung mit künstlicher Säuglingsnahrung möglich ist und wenn eine künstliche Befruchtung und, wenn nötig, eine Entbindung per Kaiserschnitt vorgesehen ist.

• Wenn nicht eingegriffen wird, kommt es in 15 bis 45 % der Fälle zu einer MTCT-Übertragung bei HIV-infizierten Frauen, die ein Kind zur Welt bringen.

• cART, Kaiserschnitt und Vermeidung des Stillens können das Übertragungsrisiko weiter auf weniger als 1 % senken. Die WHO strebt eine nahezu vollständige Eliminierung der vertikalen Übertragung an.

• Im Vereinigten Königreich gingen die MTCT-Raten von 2,2 % im Jahr 1998 auf 0,3 % im Zeitraum 2012-14 zurück.³ Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass eine Schwangerschaft bis zu einem Jahr nach der Entbindung oder dem Schwangerschaftsabbruch keinen Einfluss auf die Beschleunigung der Entwicklung von AIDS, HIV-bedingten Krankheiten oder schwerer Immunsuppression hat.¹³

• Eine HIV-Infektion kann sich nachteilig auf die Schwangerschaft auswirken, insbesondere im Hinblick auf das Gesamtrisiko eines Spontanaborts und einer mütterlichen Endometritis nach der Geburt.

• ART wird zur Verhinderung von MTCT und zur Verhinderung des Fortschreitens der mütterlichen Erkrankung eingesetzt. Das optimale Regime wird von Fall zu Fall gemäß den geltenden Leitlinien festgelegt.