Humanes Immundefizienz-Virus

Siehe auch die separaten Artikel Management von HIV in der Schwangerschaft und Nadelstichverletzungen.

Was ist das humane Immundefizienz-Virus?

Das humane Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein Lentivirus aus der Unterfamilie der Retroviren. Es wurde erstmals 1983 identifiziert.¹

HIV ist der Erreger des erworbenen Immunschwächesyndroms (AIDS).

Arten von HIV

HIV I

• Ursprünglich Lymphadenopathie-assoziiertes Virus (LAV) genannt.

• Es war das dritte Virus aus der Familie der humanen T-lymphotropen Viren (HTLV-III).

• Es wurde schließlich in HIV-I umbenannt.

• HIV I verursacht die Mehrzahl der HIV-Infektionen weltweit.

HIV II

• Im Jahr 1985 wurde HIV-II bei AIDS-Patienten mit westafrikanischen Verbindungen identifiziert; außerhalb dieser Region ist es selten.¹

• Auch in Portugal, Frankreich und in zunehmendem Maße in Indien und Südamerika wurde die Krankheit festgestellt.

• Weltweit sind schätzungsweise 1-2 Millionen Menschen mit HIV II infiziert, von denen einige auch eine Koinfektion mit HIV I haben.²

• Die meisten antiretroviralen Medikamente wurden zur Behandlung von HIV I entwickelt, und es gibt nur wenige Erkenntnisse über die optimale antiretrovirale Therapie für HIV II.³

HIV bindet an CD4-Rezeptoren auf T-Helfer-Lymphozyten, Monozyten, Makrophagen und Nervenzellen. CD4-Zellen wandern in das lymphatische Gewebe, wo sich das Virus vermehrt und dann neue CD4-positive Zellen infiziert. Wenn die Infektion fortschreitet, führt die Verarmung oder Funktionsbeeinträchtigung der CD4-Zellen zur Entwicklung von Immunstörungen.

Der Erfolg der antiretroviralen Therapie (ART, früher hochaktive retrovirale Therapie oder HAART) hat die Art und Weise revolutioniert, wie wir über die HIV-Infektion denken. Weit weniger Patienten erkranken heute an AIDS, das aufgrund des Stigmas, das die Diagnose umgibt, zunehmend als Spätstadium der HIV-Erkrankung bezeichnet wird. Die Lebenserwartung von HIV-Infizierten, die eine wirksame ART-Therapie erhalten, ist inzwischen fast so hoch wie die der Allgemeinbevölkerung,⁴ und Menschen, die eine ART mit einer nicht nachweisbaren HIV-Viruslast einnehmen, können HIV nicht auf andere übertragen.⁵

Wie verbreitet ist HIV? (Epidemiologie)

Im Jahr 2022 lebten weltweit über 39 Millionen Menschen mit HIV. Sowohl die Zahl der HIV-Neuinfektionen als auch die der HIV-bedingten Todesfälle ist rückläufig. Die HIV-Prävalenz variiert erheblich zwischen den Ländern und ist im südlichen Afrika am höchsten.⁶

Im Vereinigten Königreich lebten im Jahr 2019 schätzungsweise 105 200 Menschen mit HIV. 94 % von ihnen waren sich ihres HIV-Status bewusst, 92 % wurden gegen HIV behandelt und 89 % waren virenunterdrückt.⁷

Bei der HIV-Prävalenz gibt es erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen geografischen Gebieten und zwischen verschiedenen Personengruppen. London hat mit 5,4 diagnostizierten HIV-Infizierten pro 1000 Einwohner die höchste HIV-Prävalenz im Vereinigten Königreich und liegt damit deutlich über der nächsthöheren Prävalenzregion, dem Nordwesten (2,1 pro 1000).⁸ Insgesamt ist die HIV-Prävalenz im Vereinigten Königreich bei schwulen und bisexuellen Männern, Schwarzafrikanern und Menschen, die Drogen injizieren, am höchsten, obwohl HIV alle Bevölkerungsgruppen betrifft.⁷

Die Raten der HIV-Neudiagnosen im Vereinigten Königreich sind seit Mitte der 2000er Jahre rückläufig. Im Jahr 2022 gab es in England 3.805 neue HIV-Diagnosen; ein Anstieg gegenüber 3.118 im Jahr 2021, der jedoch hauptsächlich auf einen Anstieg der Diagnosen bei Menschen zurückzuführen ist, bei denen zuvor im Ausland HIV diagnostiziert wurde, und nicht auf eine Zunahme der HIV-Übertragung in England.⁹

Da die Zahl der HIV-Neudiagnosen zurückgeht und die HIV-Behandlung ein längeres Leben ermöglicht, verändert sich die Gesamtdemografie der Menschen mit HIV, wobei der Anteil der über 50-Jährigen zunimmt.⁷

Die Zahl der spät diagnostizierten Personen sank von 3.353 im Jahr 2009 auf 1.883 im Jahr 2018, was einem Rückgang von 44 % in diesem Jahrzehnt entspricht.⁷ Dennoch blieb der Anteil der Spätdiagnosen im Jahr 2018 mit 43 % hoch. Es gab beträchtliche Unterschiede bei den Untergruppen, die späte HIV-Diagnoseraten aufweisen.

Stadien der HIV-Infektion

Die Gruppen sind im Klassifizierungssystem der CDC von 1993 aufgeführt.¹⁰

Stufe 1: akute Primärinfektion (Serokonversionskrankheit)

• Tritt zwischen einer und sechs Wochen nach der Infektion auf. Bei 20-60 % treten zu diesem Zeitpunkt Symptome auf.

• Häufige Symptome sind eine drüsenfieberartige Erkrankung mit Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Pharyngitis, Kopfschmerzen, Durchfall, Neuralgie oder Neuropathie, Lymphadenopathie und/oder makulopapulösem Ausschlag. Selten auch Meningoenzephalitis. Eine akute Infektion kann asymptomatisch verlaufen.

• Eine frühzeitige Behandlung von HIV verbessert die Prognose erheblich und reduziert (oder verhindert) die Übertragung, daher ist es wichtig, diese frühe Phase zu erkennen. Obwohl die klinischen Merkmale denen der infektiösen Mononukleose ähneln, sollte eine HIV-Serokonversionskrankheit in Betracht gezogen werden, wenn ungewöhnliche Anzeichen auftreten - z. B. orale Candidose, rezidivierende Gürtelrose, Leukopenie oder ZNS-Anzeichen.

• In den frühen Stadien der primären HIV-Infektion sind nur HIV-RNA und p24-Antigen nachweisbar, und HIV-Antikörpertests sind negativ. ¹¹

• Patienten, bei denen eine Serokonversionskrankheit diagnostiziert wird, sollten umgehend an einen Spezialisten überwiesen werden, damit dieser eine Beurteilung vornehmen und eine Behandlung einleiten kann.

Stadium 2: asymptomatisches Stadium

• Nach der Serokonversion sind die Virusspiegel niedrig, obwohl die Replikation langsam weitergeht.

• Die CD4- und CD8-Lymphozytenwerte sind normal. Diese Situation kann über viele Jahre hinweg anhalten.

Stufe 3: symptomatische HIV-Infektion

• Es treten unspezifische konstitutionelle Symptome auf: Fieber, Nachtschweiß, Durchfall, Gewichtsverlust.

• Es können auch kleinere opportunistische Infektionen auftreten - z. B. orale Candida, orale haarige Leukoplakie, Herpes zoster, rezidivierender Herpes simplex, seborrhoische Dermatitis, Tinea-Infektionen.

• Diese Ansammlung von Symptomen und Anzeichen wird als AIDS-bezogener Komplex (ARC) bezeichnet und gilt als Prodromalerkrankung von AIDS.

AIDS

Wenn eine Person bestimmte schwere opportunistische Infektionen oder Krankheiten entwickelt - als Folge der Schädigung ihres Immunsystems durch eine HIV-Infektion im fortgeschrittenen Stadium 3 -, spricht man von AIDS.

• Schwere Immunschwäche.

• Anzeichen für lebensbedrohliche Infektionen und ungewöhnliche Tumore: siehe die entsprechenden separaten Artikel Komplikationen der HIV-Infektion und HIV und Hauterkrankungen.

HIV-Diagnose bei Erwachsenen¹²

Die derzeit verwendeten diagnostischen Tests sind in der Regel entweder:

• Tests der dritten Generation, die IgM- und IgG-Antikörper gegen HIV nachweisen, oder;

• Tests der vierten Generation, die IgM- und IgG-Antikörper gegen HIV sowie das HIV-p24-Antigen nachweisen.

Labortests der vierten Generation aus venösem Blut werden als Erstuntersuchung empfohlen. Point-of-Care-Tests, die größtenteils der dritten Generation angehören, sind ebenfalls verfügbar und liefern schnelle Ergebnisse. Auch Selbsttests und Selbstentnahmen werden immer häufiger angeboten, was die Akzeptanz und den Zugang zu HIV-Tests erhöhen dürfte.

Kliniker und Patienten sollten sich der "Fensterperiode" von HIV-Tests bewusst sein, d. h. der Zeitspanne zwischen der Ansteckung mit HIV und dem positiven Testergebnis. Diese sind:

• Labortests der vierten Generation: 45 Tage.

• Labortests der dritten Generation: 60 Tage.

• Point-of-Care-Tests: 90 Tage.

HIV-Tests können innerhalb dieser Zeitfenster "früh" durchgeführt werden (da ein positives Ergebnis immer noch nützlich ist), sollten aber in einem angemessenen Abstand nach einer möglichen HIV-Exposition wiederholt werden, wenn sie negativ sind.

Eine akute Infektion kann durch das Vorhandensein von p24-Antigen oder HIV-RNA mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) nachgewiesen werden, die dem Auftreten von IgM und IgG vorausgehen.

Molekulare Tests (für HIV-RNA oder provirale DNA) werden derzeit nicht für die routinemäßige HIV-Diagnose empfohlen, sind aber in Fällen diagnostischer Unsicherheit nützlich (z. B. bei einer primären HIV-Infektion).

Alle Kliniker sollten in der Lage sein, HIV-Tests anzubieten. Langwierige Gespräche vor dem Test sind nicht erforderlich. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie auf HIV getestet werden, dass der Test freiwillig ist und wie mit den Ergebnissen umgegangen wird. Es können weitere Informationen gegeben werden, die jedoch auf die jeweiligen Umstände zugeschnitten sein sollten (d. h. die Indikation für den Test, das Umfeld und die Wünsche der Person, der der Test angeboten wird).

Die Verwendung der Opt-out-Einwilligung, bei der die Patienten darüber informiert werden, dass sie automatisch auf HIV getestet werden, wenn sie dies nicht aktiv ablehnen, wird zunehmend üblich.

Empfehlungen für Tests:

Ein HIV-Test wird empfohlen für:¹²

• Menschen, die zu Gruppen mit erhöhtem HIV-Risiko gehören, darunter Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) und die weiblichen Sexualpartner dieser Männer, Schwarzafrikaner, Menschen, die Drogen injizieren (PWID), Sexarbeiter, Gefangene, Transfrauen und Menschen aus Ländern mit hoher HIV-Seroprävalenz und deren Sexualpartner. Für Drogenabhängige, Sexarbeiter und MSM wird ein jährlicher Test empfohlen, für diejenigen, die ein höheres Risikoverhalten an den Tag legen oder zu anderen Gruppen gehören, auch häufiger.

• Menschen, die Gesundheitsdienste aufsuchen, bei deren Nutzern ein HIV-Risiko besteht, darunter Dienste für sexuelle Gesundheit, Tuberkulose-, Hepatitis- und Lymphomkliniken, Schwangerenberatungsstellen, Dienste für Schwangerschaftsabbrüche sowie Dienste für Sucht und Drogenmissbrauch.

• Alle Personen, die Symptome und/oder Anzeichen aufweisen, die auf eine HIV-Indikation hindeuten. Dazu gehören AIDS-definierende Zustände (Zustände, die bei Menschen, die mit HIV leben, auf AIDS hinweisen) und Zustände, bei denen die Prävalenz von nicht diagnostiziertem HIV mindestens 1 zu 1000 beträgt. Diese sind:

  • Sexuell übertragbare Infektionen.

  • Bösartiges Lymphom.

  • Kaposi-Sarkom.

  • Analkrebs oder Dysplasie.

  • Gebärmutterhalskrebs oder Dysplasie.

  • Herpes zoster (Gürtelrose).

  • Tuberkulose-Infektion.

  • Disseminierte oder extrapulmonale Mycobacterium-Infektionen.

  • Cytomegalovirus-Retinitis.

  • Anhaltende Herpes-simplex-Geschwüre (>1 Monat) oder Herpes-simplex-Bronchitis oder -Pneumonitis.

  • Progressive multifokale Leukoenzephalopathie.

  • Zerebrale Toxoplasmose.

  • Kryptosporidiose-Diarrhöe.

  • Extrapulmonale Kryptokokkose.

  • Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose.

  • Disseminierte oder extrapulmonale Kokzidioidomykose.

  • Disseminierte Talaromykose.

  • Hepatitis-A-Infektion.

  • Infektion mit Hepatitis B oder C.

  • Ungeklärte Lymphadenopathie.

  • Eine infektiöse Mononukleose-ähnliche Krankheit.

  • In der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung.

  • Ungeklärte Leukozytopenien oder Thrombozytopenien von 4 Wochen oder länger.

  • Seborrhoische Dermatitis.

  • Periphere Neuropathien.

  • Schwere oder atypische Psoriasis.

  • Mononeuritis.

  • Ungeklärter Gewichtsverlust.

  • Ungeklärte orale Candidose.

  • Ungeklärtes Fieber.

  • Candidaemie.

  • Viszerale Leishmaniose.

  • Primäre Lungenkarzinome.

  • Invasive Pneumokokken-Erkrankung.

  • Orale haarige Leukoplakie.

  • Guillain-Barré-Syndrom.

  • Subkortikale Demenz.

  • Multiple Sklerose-ähnliche Erkrankungen.

  • Ungeklärte chronische Diarrhöe.

  • Ungeklärte chronische Niereninsuffizienz.

• Personen, die eine Gesundheitsversorgung in Gebieten mit hoher (>2/1.000; wenn sie sich einer Venenpunktion unterziehen) und extrem hoher (>5/1.000; alle Teilnehmer) HIV-Seroprävalenz in Anspruch nehmen.

• Sexualpartner einer Person, bei der HIV diagnostiziert wurde.

Ermittlungen bei Erwachsenen¹³

Wie bereits erwähnt, wird in den meisten Fällen, in denen ein HIV-Test erforderlich ist, ein Test der vierten Generation (Antikörper und Antigen) auf venösem Blut als Erstuntersuchung empfohlen.

Bei Menschen mit neu diagnostiziertem HIV sollten die folgenden Basisuntersuchungen in einer spezialisierten Einrichtung durchgeführt werden:

• Bestätigung des HIV-1- oder -2-Status.

• Tests für die primäre HIV-Infektion.

• HIV-1-Plasma-Viruslast.

• HIV-1-Resistenztests.

• Anzahl der CD4+ T-Zellen.

• Hepatitis A-, B- und C-Serologie.

• Ein vollständiges STI-Screening, einschließlich Syphilis-Serologie.

• Masern- und Varizellen-Antikörper (je nach Impfung und Infektionsgeschichte).

• FBC, Nierenprofil, LFTs und Knochenprofil.

• Urinanalyse mit dem Peilstab und Urin-Protein-Kreatinin-Verhältnis, wenn der Urin-Peilstab positiv ist.

• Zytologie des Gebärmutterhalses bei Frauen, die sich in den letzten 12 Monaten keiner solchen Untersuchung unterzogen haben.

• Röteln-Serologie bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne frühere Tests oder Impfungen.

Weitere Untersuchungen bei der Präsentation umfassen:

• HLA-B*57:01-Test, wenn eine Abacavir-Therapie in Betracht gezogen wird.

• Untersuchung des Virustropismus, wenn ein CCR5-Inhibitor in Betracht gezogen wird.

• Kardiovaskuläre Risikobewertung mit QRISK für Patienten über 40 Jahre.

• Bewertung des Frakturrisikos mit RAX für Patienten über 50 Jahre, Frauen nach der Menopause oder andere Patienten mit hohem Osteoporoserisiko.

• Test zur Freisetzung von Interferon-Gamma gemäß den BHIVA-Tuberkulose-Leitlinien.

• Tests auf Parasiteninfektionen bei Patienten mit persistierender Eosinophilie und einer einschlägigen Reiseanamnese.

Untersuchung bei Kindern¹⁴

Vertikale HIV-Übertragungen (von der Mutter auf das Kind) sind im Vereinigten Königreich inzwischen selten, da die HIV-Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerenvorsorge gut angenommen werden und wirksame Maßnahmen zur Verhinderung der HIV-Übertragung zur Verfügung stehen.

HIV-Antikörpertests sind bei Säuglingen unter achtzehn Monaten nicht aussagekräftig, da mütterliche HIV-Antikörper bis zu diesem Zeitpunkt noch nachweisbar sein können. Positive HIV-Antikörper bei Säuglingen sind daher ein Anzeichen für eine perinatale HIV-Exposition, aber nicht unbedingt für eine HIV-Infektion.

Molekulardiagnostische Tests (für HIV-DNA oder -RNA) werden daher bei Säuglingen von Müttern mit HIV zum Nachweis einer HIV-Infektion eingesetzt.

Bei Kindern von Müttern mit HIV sollte der HIV-Antikörpertest im Alter von 22-24 Monaten wiederholt werden. Zu diesem Zeitpunkt sollten sie "serorevertieren" - also negativ getestet werden -, da die mütterlichen HIV-Antikörper verschwunden sind. Ein positiver Test zu diesem Zeitpunkt weist auf eine HIV-Infektion des Kindes hin - in seltenen Fällen kann es zu einer späten postnatalen Übertragung kommen.

1993 Centers for Disease Control (CDC) Klassifizierung der HIV-Infektion bei Erwachsenen¹⁵

Bei der Erstbeurteilung sollte auch eine Einstufung der Krankheit vorgenommen werden. Das am weitesten verbreitete System zur Stadieneinteilung ist die 1993 überarbeitete AIDS Surveillance Case Definition for Adolescents and Adults der CDC. Nach diesem System werden die Personen anhand einer CD4-Zellzahlkategorie und einer klinischen Kategorie (z. B. "A1" oder "C2") einem Stadium zugeordnet. Die CD4-Zellzahl-Kategorien lauten wie folgt:

• CD4-Zahl größer oder gleich 500 ^Zellen/mm3 oder 29%.

• CD4-Zahl gleich 200-499 ^Zellen/mm3 oder 14%-28%.

• CD4-Zahl weniger als 200 ^Zellen/mm3 oder weniger als 14%.

Klinische Kategorien

Kategorie A

• Dokumentierte HIV-Infektion, asymptomatisch, einschließlich persistierender generalisierter Lymphadenopathie (PGL) - ein Zustand, bei dem HIV während der Latenzzeit weiterhin chronische, schmerzlose Schwellungen in den Lymphknoten verursacht - oder akute HIV-Infektion.

Kategorie B

• Symptomatische Erkrankungen, die nicht in der klinischen Kategorie C aufgeführt sind, einschließlich Erkrankungen, die es sind:

  • die auf eine HIV-Infektion zurückzuführen sind oder auf einen Defekt der zellvermittelten Immunität hindeuten; oder

  • Der klinische Verlauf oder die Behandlung wird durch eine HIV-Infektion erschwert.

• Erkrankungen wie: bazilläre Angiomatose, persistierende oder rezidivierende orale oder vaginale Candidose, mittelschwere bis schwere Dysplasie des Gebärmutterhalses; konstitutionelle Symptome wie Fieber (38,5 °C) oder Durchfall seit mehr als einem Monat, orale haarige Leukoplakie, Herpes zoster (>1 Episode oder >1 Dermatom), idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP), Listeriose, entzündliche Beckenerkrankung und periphere Neuropathie.

Kategorie C

• AIDS-Indikatorbedingung (siehe unten): Sobald eine Bedingung der Kategorie C eingetreten ist, bleibt die Person in Kategorie C.

Jede Person mit einer Infektion im Stadium A3, B3, C1, C2 oder C3 hat AIDS nach den Definitionen der CDC.

AIDS-definierende Erkrankungen bei Erwachsenen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Stufensystem für Kinder entwickelt, das auf dem Infektionsstatus, dem klinischen Status und der CD4-Zahl basiert.¹⁵

Überwachung von HIV

Die HIV-Überwachung erfolgt in der Regel in Fachkliniken anhand der CD4-Lymphozytenzahl und der Viruslast.¹⁶

• CD4-Zahl:

  • Die CD4-Zahl spiegelt den Grad der Immunsuppression bei HIV-Infizierten wider - siehe Tabelle 1 für weitere Informationen.

  • Bei einem gesunden, nicht mit HIV infizierten Menschen liegt die CD4-Zahl in der Regel über 500 Zellen pro Mikroliter - bei manchen Menschen kann die Zahl natürlich niedriger sein.

  • Menschen mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen pro Mikroliter haben das höchste Risiko für HIV-bedingte opportunistische Infektionen und Krebserkrankungen. Wenn die Behandlung bei einer CD4-Zahl von über 500 Zellen pro Mikroliter und nicht erst später begonnen wird, verbessert sich die Prognose.

• Virale Belastung:

  • Die Viruslast spiegelt die Geschwindigkeit der Virusvermehrung wider und wird mit einem PCR-Test gemessen.

  • Eine steigende Viruslast kann auf die Nichteinhaltung der ART, auf eine Resistenz gegen ein oder mehrere antiretrovirale Medikamente oder auf eine Wechselwirkung mit einem anderen Medikament hinweisen.

  • Die Viruslast reicht von nicht nachweisbar (weniger als 20-50 Kopien des viralen Genoms/ml Blut) bis zu über einer Million Kopien/ml.

  • Das Ausmaß der Virusreplikation hängt mit der Geschwindigkeit des CD4-Abfalls und damit mit dem Fortschreiten der Krankheit zusammen - wenn die Viruslast durch ART unterdrückt wird, erholt sich die CD4-Zahl und das Risiko für HIV-bedingte opportunistische Infektionen und Krebserkrankungen sinkt.

Verwaltung von HIV¹⁷

Menschen mit einer HIV-Infektion (und ihre Familien) benötigen viel Unterstützung, aber auch Überwachung und medikamentöse Behandlung des Patienten. Zum Management gehört auch die Behandlung spezifischer Komplikationen der HIV-Infektion.

ART wird für alle Menschen empfohlen, die mit einer HIV-Infektion leben.

ART sollte bei Menschen mit einer primären HIV-Infektion sofort und bei Menschen mit einer AIDS-definierenden Infektion oder einer schweren bakteriellen Infektion und einer CD4-Zahl unter 200 innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der antimikrobiellen Behandlung begonnen werden.

Ansonsten sollte die ART allen Menschen, bei denen HIV neu diagnostiziert wurde, innerhalb von 2 bis 4 Wochen nach der Diagnose angeboten werden. Sie kann auch sofort nach der HIV-Diagnose begonnen werden, wenn der Patient dies wünscht und keine klinischen Kontraindikationen vorliegen.

Ein früherer Beginn der ART führt zu einer geringeren Sterblichkeit, Morbidität und HIV-Übertragungsrate. Zunehmende Belege aus systematischen Übersichten und Kohortenanalysen deuten auch darauf hin, dass eine unbehandelte HIV-Infektion mit der Entwicklung mehrerer nicht AIDS-definierender Krankheiten in Verbindung gebracht werden kann, darunter:

• Kardiovaskulär.

• Nieren- und Lebererkrankungen

• Verschiedene Arten von Krebs.

• Neurokognitive Störungen.

Ein früherer Beginn der ART reduziert solche Ereignisse und verbessert das Überleben.

Bestehende virale Hepatitis

Die Behandlung von HIV bei Patienten mit gleichzeitig bestehender viraler Hepatitis ist komplex. Neuere Leitlinien empfehlen Folgendes:¹⁸

• Menschen mit Hepatitis B und HIV-Koinfektion sollten Anti-HBV-ART angeboten werden, insbesondere ART-Regime, die TDF oder TAF als Erstbehandlung enthalten.

• Menschen mit Hepatitis C und HIV-Koinfektion sollten neben der ART eine Behandlung mit direkt wirkenden antiviralen Medikamenten (DAA) erhalten.

Medikamentöse Behandlung

ART kann ein Lipodystrophie-Syndrom verursachen, das eine Umverteilung des Fettgewebes, Insulinresistenz und Dyslipidämie umfasst.

• Die bevorzugte Anfangstherapie besteht in der Regel aus drei Medikamenten - Einzelheiten zu den Optionen finden Sie in den BHIVA-Leitlinien.¹⁷

Andere Maßnahmen¹⁹

Menschen mit HIV sollten die Hepatitis-B-Impfung, die jährliche Grippeimpfung, die Pneumokokkenimpfung und andere Routineimpfungen angeboten werden.

Die meisten abgeschwächten Lebendimpfstoffe können auch bei HIV-Infizierten verwendet werden, sofern deren CD4-Zahl über 200 liegt. Der BCG-Impfstoff gegen Tuberkulose und der attenuierte Typhus-Lebendimpfstoff sollten vermieden werden.

Chemoprophylaxe

Die Chemoprophylaxe dient der Verhinderung von Infektionen bei HIV-positiven Patienten.

• Die primäre Chemoprophylaxe wird eingesetzt, wenn die CD4-Lymphozytenzahl unter einen bestimmten Wert sinkt und damit eine opportunistische Infektion wahrscheinlich wird.

• Die sekundäre Chemoprophylaxe wird eingesetzt, um das Wiederauftreten einer bereits aufgetretenen Infektion zu verhindern.

Primäre Prävention

• Frühe Erkrankung (WHO-Stadien 1-3). Die Art der Infektion hängt von der lokalen Prävalenz der Krankheit ab. Mit der Einführung der ART hat sich das Risiko, an AIDS zu erkranken, drastisch verringert (was zunehmend als HIV-Krankheit im Spätstadium bezeichnet wird). Eine gewisse Vorstellung von der Prävalenz im Vereinigten Königreich lässt sich aus Statistiken über Krankheiten gewinnen, die auf die mögliche Entwicklung einer HIV-Spätinfektion hinweisen (so genannte "Indikatorkrankheiten"). Die Daten aus dem Vereinigten Königreich enthalten in der Regel Pneumocystis-Pneumonie (PCP), TB, atypische Mykoplasmen, Candidiasis, CMV und Toxoplasma. In den letzten Jahren hat die TB die PCP als häufigste Indikatorkrankheit abgelöst. Weltweit sind die wichtigsten Infektionen TB, Pneumokokken-Pneumonie, Gürtelrose, Malaria, Staphylokokken-Hautinfektionen und Septikämie. Von diesen Infektionen ist Tuberkulose die am weitesten verbreitete und die WHO fördert die internationale Zusammenarbeit bei gemeinsamen Präventions-/Behandlungsstrategien.²⁰

• Späte Erkrankung (WHO-Stadium 4 - gleichbedeutend mit AIDS). Häufig wiederkehrende Infektionen sind Pneumocystis, Kryptokokken, Toxoplasma und TB.

Antiretrovirale Therapie (ART)

Inzwischen gibt es antiretrovirale Medikamente, die die Vermehrung von HIV hemmen. Dies trägt dazu bei, das Leben zu verlängern, das Immunsystem des Patienten wieder auf eine annähernd normale Aktivität zu bringen, das Risiko der Entwicklung opportunistischer Infektionen zu verringern und die Weiterübertragung zu verhindern. Es werden Kombinationen aus drei oder mehr Medikamenten verabreicht, um die Möglichkeit einer Resistenz zu verringern.

Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel Antiretrovirale Mittel.

Prävention von HIV-bedingten opportunistischen Infektionen

• Tuberkulose - bei HIV-positiven Patienten ist die Wahrscheinlichkeit, an Tuberkulose zu erkranken, 30- bis 50-mal höher als bei Patienten, die nicht infiziert sind. Die BHIVA empfiehlt eine sechsmonatige Behandlung der latenten TB mit Isoniazid plus Pyridoxin oder eine dreimonatige Behandlung mit Isoniazid plus Rifampicin plus Pyridoxin²¹ . Werden isoniazidmonoresistente Isolate festgestellt, wird eine sechsmonatige Behandlung mit täglichem Rifampicin, Ethambutol, Levofloxacin und Pyrazinamid empfohlen.

• Pneumocystis jirovecii pneumonia - UK recommendations are to offer co-trimoxazole to all patients with a CD count below 200/mm³ or with a history of oral candidiasis, a CD4 T-cell percentage of all lymphocytes <14%, or a previous AIDS-defining illness. Discontinue if CD count remains above 200/mm³ for 3-6 months.²²

• Bakterielle Lungenentzündung - bieten Sie allen Patienten mit einer CD-Zahl von über ^200/mm3, die innerhalb von fünf Jahren nicht geimpft wurden, einen Pneumokokken-Impfstoff an.

• Mycobacterium avium-intracellulare (MIA) - BHIVA recommends azithromycin for individuals with CD4 counts <50 cells/μL. Patients receiving ART can stop prophylaxis once the CD4 count rises above 50 cells/μL and the viral load is <50 copies per ml for at least three months. Clarithromycin is sometimes used as an alternative.

• Toxoplasma - bieten Sie Co-Trimoxazol für Toxoplasma-positive Patienten mit Werten unter ^100/mm3 an oder testen Sie in regelmäßigen Abständen. Dapson plus Pyrimethamin kann bei einer Co-Trimoxazol-Allergie eingesetzt werden.

• Varizellen Zoster - wenn empfänglich (keine Windpocken, Gürtelrose oder nachweisbare Antikörper), Varizellen-Immunglobulin innerhalb von 96 Stunden nach der Exposition anbieten.

• CMV und Herpes simplex - eine Primärprophylaxe wird im Vereinigten Königreich nicht routinemäßig angeboten.

• Mikrosporidiose, Kryptosporidiose - es gibt keine bekannte Prophylaxe.

• Allen Menschen, die mit HIV leben, sollte eine jährliche Grippeimpfung angeboten werden.

• Auch Menschen, die mit HIV leben, sollten mit Covid geimpft werden. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts galten sie als "Risikogruppe", die im Vereinigten Königreich eine Auffrischungsimpfung gegen Covid erhalten kann.²³

Sekundärprävention

• CMV - Verwendung von Ganciclovir zur Verhinderung von Retinitis. Intravitreale Implantate mit langer Wirkstofffreisetzung haben sich als kosteneffizient erwiesen.

• Herpes simplex - kann eine vorübergehende tägliche Suppressionsbehandlung mit oralem Aciclovir erfordern. Für Famciclovir und Valaciclovir gibt es nur begrenzte Sicherheitsdaten.

• Orale Candidose - kann eine suppressive Behandlung mit einem Antimykotikum erfordern.

• Salmonellen - zur Verhinderung einer Septikämie kann eine Langzeittherapie erforderlich sein - Ciprofloxacin ist die erste Wahl.

• Toxoplasma - Verabreichung von Co-Trimoxazol zur Verhinderung eines Rückfalls (Pyrimethamin plus Dapson, falls allergisch); Absetzen, wenn die CD4-Zellzahl auf über ^200/mm3 ansteigt und für mindestens sechs Monate anhält. Wiederaufnahme, wenn die Zahl anschließend unter ^200/mm3 fällt.

Verhinderung der HIV-Verbreitung

• Das Erreichen einer dauerhaft nicht nachweisbaren Viruslast unter ART eliminiert das Risiko der Übertragung von HIV auf Sexualpartner.⁵

  • Eine frühzeitige HIV-Diagnose und die Bereitstellung von ART sind daher von entscheidender Bedeutung, um die HIV-Übertragung zu verringern und schließlich ganz zu unterbinden. Dazu sind umfassende Tests erforderlich, um Menschen zu identifizieren, die mit nicht diagnostiziertem HIV leben.

• Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) kann von HIV-negativen Menschen eingenommen werden und bietet einen hohen Schutz vor einer HIV-Infektion. Sie schützt nicht vor einer Schwangerschaft oder anderen sexuell übertragbaren Infektionen und sollte in Kombination mit anderen präventiven Infektionen angewendet werden.¹⁸

  • Bei der PrEP wird in der Regel eine Kombination aus zwei antiretroviralen Medikamenten eingesetzt; es besteht das Risiko einer HIV-Virusresistenz, wenn sie von Personen mit einer HIV-Infektion angewendet wird. Menschen, die PrEP einnehmen, sollten regelmäßige HIV-Tests angeboten werden, wobei bei Anzeichen einer primären HIV-Infektion oder einem positiven HIV-Test so schnell wie möglich auf eine Dreifach-ART umgestellt werden sollte.¹⁸

  • Die Bereitstellung und Anwendung von PrEP ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Strategie zur Beseitigung der HIV-Übertragung.⁷

• Weitere Methoden zur Verringerung der HIV-Übertragung sind die Förderung von lebenslangem Safer Sex, Barriere-Verhütungsmethoden und die Verringerung der Zahl der Partner. Videos, gefolgt von interaktiven Diskussionen, sind eine Möglichkeit, den Gebrauch von Kondomen zu verdoppeln. Eine andere Möglichkeit ist das 100 %-Kondomprogramm, das die Verteilung von Kondomen an Bordelle vorsieht, mit Durchsetzungsprogrammen, die die Überwachung und Förderung der Verwendung von Kondomen in allen Sexualeinrichtungen ermöglichen. Schätzungen zufolge haben solche Programme 2 Millionen HIV-Infektionen in Thailand verhindert.

• Menschen, die Drogen injizieren, sollten die gemeinsame Benutzung von Nadeln vermeiden und Nadelaustauschprogramme nutzen.

• Die Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher und sexueller Exposition trägt ebenfalls zur Eindämmung der HIV-Verbreitung bei. Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über Verletzungen durch Nadelstiche.