Postpartale Endometritis

Was ist eine postpartale Endometritis?

Endometritis bezeichnet eine Infektion oder Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), der inneren Auskleidung der Gebärmutter.¹ Sie kann in schwangerschaftsbedingte (geburtshilfliche) und nicht geburtshilfliche Erkrankungen unterteilt werden. Pathologisch kann sie als akut und chronisch beschrieben werden:

• Die akute Endometritis ist durch das Vorhandensein von mehr als fünf Neutrophilen in einem 400-Power-Feld in den Endometriumdrüsen gekennzeichnet.

• Die chronische Endometritis ist durch das Vorhandensein von mehr als einer Plasmazelle (und Lymphozyten) in einem 120-Power-Feld im endometrialen Stroma gekennzeichnet.

Man geht davon aus, dass die Infektion, die in der Regel vom unteren Genitaltrakt ausgeht, die Gebärmutterschleimhaut befällt. Von dort breitet sie sich auf die Eileiter und Eierstöcke aus und verursacht eine Salpingo-Oophoritis. Es ist umstritten, ob es sich bei der nicht-obstruktiven Endometritis um eine eigenständige Erkrankung oder um einen Teil eines Spektrums handelt, zu dem auch eine entzündliche Beckenerkrankung (PID) gehören kann.

Der Rest dieses Artikels bezieht sich nur auf die postpartale (geburtshilfliche) Endometritis. .

Wie häufig ist die postpartale Endometritis?

• Postpartale Endometritis tritt nach 1-3 % der vaginalen Geburten und bis zu 27 % der Kaiserschnitte auf.²

• Nach einem Kaiserschnitt ist sie 5-20 Mal häufiger.³ Es gibt Hinweise darauf, dass prophylaktische Antibiotika das Risiko einer Endometritis um 60-70 % senken. Auch die vaginale Reinigung mit Povidon-Jod reduziert das Risiko.⁴

• Aus dem Bericht Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK 2021 geht hervor, dass von 78 schwangerschaftsbedingten Todesfällen im Zeitraum 2017-2019 13 Todesfälle auf eine Sepsis der Genital- und Harnwege zurückzuführen waren. Dies entspricht einer Rate von 0,6 Todesfällen pro 100.000 Schwangerschaften.⁵

• Weltweit sind bakterielle Infektionen während der Wehen und des Wochenbetts für etwa ein Zehntel der Todesfälle bei Müttern verantwortlich, die meisten davon in Ländern mit niedrigem Einkommen.⁶

Was verursacht postpartale Endometritis? (Ätiologie)²

In der Regel handelt es sich um eine Mischung aus 2-3 Organismen, von denen einige auch in der normalen Vaginalflora zu finden sind. Oft handelt es sich um eine gemischte aerobe und anaerobe Infektion. Eine mikrobiologische Bestätigung der Ursache ist selten möglich, da eine nicht kontaminierte Endometriumprobe oder eine positive Blutkultur erforderlich wäre. Zu den ursächlichen Organismen gehören:

• Gram-positive Kokken - Staphylococcus spp., Streptococcus spp. der Gruppen A und B.

• Gram-negativ - Escherichia coli, Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis, Neisseria spp.

• Anaerobier - Bacteroides spp. und Peptostreptococcus spp.

• Andere - Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Tuberkulose.

Risikofaktoren^{6 7}

• Der Kaiserschnitt ist der größte einzelne Risikofaktor.^{1 3} Dieses Risiko ist noch höher, wenn die Frau HIV-positiv ist.⁸

• Längerer Blasensprung.

• Schwere Mekoniumverfärbung im Liquor (es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Verabreichung von Antibiotika gegen Mekonium das Risiko einer Endometritis verringert).^{9 10}

• Lange Wehen mit mehreren Untersuchungen.

• Manuelle Entfernung der Plazenta.¹¹

• Zurückbehaltene Produkte der Empfängnis.

• Das Alter der Mutter an den Extremen der Reproduktionsspanne.

• Niedriger sozioökonomischer Status - z. B. Hausgeburt in einem schlechten hygienischen Umfeld.¹²

• Anämie bei Müttern.

• Fettleibigkeit.

• Diabetes oder gestörte Glukosetoleranz.

• Verlängerte Operation.

• Interne Überwachung des Fötus.¹³

• Vorbestehende Infektionen: Beckenentzündung in der Vorgeschichte, bakterielle Vaginose oder Streptokokkeninfektion der Gruppe B.

Postpartale Endometritis-Symptome (Darstellung)¹⁴

Symptome

Anzahl und Schweregrad der Symptome können von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein, umfassen aber in der Regel folgende Symptome:

• Fieber.

• Unterleibsschmerzen.

• Anstößig riechende Lychee.

• Abnormale vaginale Blutungen - postpartale Blutungen.

• Abnormaler Ausfluss aus der Scheide.

• Dyspareunie.

• Dysurie.

• Allgemeines Unwohlsein.

Schilder

• Erhöhte Temperatur.

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit der Gebärmutter, die bis in die Adnexe ausstrahlen können.

• Tachykardie.

Nachforschungen

• Es sollten Blutkulturen angelegt werden.

• Im Blutbild kann eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen festgestellt werden.

• Kontrollieren Sie den Mittelstrahlurin.

• Hoher Vaginalabstrich, einschließlich Abstrich für Gonorrhoe/Chlamydien.

• Die Endometriumbiopsie ist eine diagnostische Maßnahme, die jedoch nur selten sinnvoll ist.

Eine Ultraschalluntersuchung ist in dieser Situation nicht hilfreich.¹⁵

Behandlung und Management der postpartalen Endometritis

Antibiotika sind bei Endometritis immer angezeigt. Die Wahl des Antibiotikums sollte sich nach der Art und der wahrscheinlichen Quelle der Infektion sowie nach den örtlichen Verschreibungsrichtlinien richten. Cochrane-Reviews und Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterstützen eine Kombination aus Clindamycin und Gentamicin als optimale Antibiotikatherapie der ersten Wahl.^{2 6} In der Regel ist eine Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich. Bauchschmerzen, Fieber (>38°C) und Tachykardie (>90 bpm) sind Indikationen für die Aufnahme zur intravenösen Antibiotikagabe.⁷ Es wurden Optionen für die ambulante Behandlung der frühen Endometritis bei systemisch gesunden Frauen vorgeschlagen, aber es gibt keine aktuellen Leitlinien.¹⁶

Bei Verdacht auf Sepsis in der Gemeinde ist eine dringende Einweisung in ein Krankenhaus angezeigt, wenn Anzeichen und Symptome der "roten Flagge" vorhanden sind:

• Wenn sich die Frau ernsthaft unwohl fühlt, ist sie mit einem Rettungswagen zu verlegen:⁷

  • Pyrexie >38°C.

  • Anhaltende Tachykardie (mehr als 90 Schläge pro Minute).

  • Atemnot (Atemfrequenz >20 Atemzüge pro Minute - ein ernstes Symptom).

  • Schmerzen im Unterleib oder in der Brust.

  • Durchfall und/oder Erbrechen.

  • Schmerzen und Empfindlichkeit der Gebärmutter oder des Nierenwinkels.

  • Die Frau fühlt sich allgemein unwohl oder wirkt übermäßig ängstlich/gestresst.

• Intravenöse (IV) Antibiotika bei Anzeichen einer schweren Sepsis. Wenn es dem Körper weniger schlecht geht, kann eine orale Behandlung ausreichend sein. Die meisten Frauen werden am besten in einem Krankenhaus behandelt.

• Die Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) für Sepsis nach der Schwangerschaft empfiehlt bei schwerer Sepsis die Verabreichung von Piperacillin/Tazobactam oder einem Carbapenem plus Clindamycin.⁷ Weitere Optionen für weniger schwere Infektionen sind Coamoxiclav, Metronidazol und Gentamicin. Er betont jedoch, dass die Leitlinien auf der Grundlage der lokalen Resistenz befolgt werden sollten.

Differentialdiagnose¹⁴

• Blinddarmentzündung.

• PID.

• Pyelonephritis.

• Harnwegsinfektion.

• Andere postpartale Ursachen für Fieber (z. B. Mastitis, Lungenentzündung, Infektion der Dammschnitt- oder Kaiserschnittnarbe).

• Thrombophlebitis des Beckens.

Komplikationen²

• Sepsis - Ein toxischer Schock durch Streptokokken der Gruppe A ist eine potenziell tödliche Möglichkeit.¹⁷

• Peritonitis.

• Beckenabszess.

• Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom.¹⁸

• Infektion der Wunde.

• Hämatom im Becken.

• Septische Thrombophlebitis des Beckens/septische Lungenembolie.

Prognose²

Die überwiegende Mehrheit der Fälle von Endometritis nach einer Entbindung, die angemessen mit Antibiotika behandelt wird, bessert sich innerhalb von 48-72 Stunden. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte die Patientin erneut untersucht werden.

Prävention der postpartalen Endometritis^{3 4 6}

Es gibt Hinweise darauf, dass alle Frauen, die sich einem elektiven oder Not-Kaiserschnitt unterziehen, vor dem Hautschnitt prophylaktisch Antibiotika erhalten sollten, um eine postpartale Endometritis zu verhindern. Frauen, die sich einem Kaiserschnitt unterziehen, sollten außerdem unmittelbar vor dem Eingriff eine Vaginalreinigung mit Povidon-Jod durchführen lassen.

Intrapartale Antibiotika sind bei einer Besiedlung mit Streptokokken der Gruppe B angezeigt (obwohl dies in erster Linie dem Schutz des Neugeborenen dient).

Die vorliegenden Erkenntnisse sprechen nicht für Maßnahmen wie diese:

• Prophylaktische Antibiotika bei vaginalen Entbindungen, auch wenn ein Vaginalriss, ein Dammschnitt, mekoniumhaltiges Fruchtwasser oder eine manuelle Entfernung der Plazenta stattgefunden hat.

• Routinemäßige Vaginalreinigung mit Chlorhexidin während der vaginalen Entbindung.