Depressionen in der Schwangerschaft

Depression bezeichnet ein Spektrum von psychischen Problemen, die durch das Fehlen von positivem Affekt (Verlust von Interesse und Freude an alltäglichen Dingen und Erlebnissen), eine gedrückte Stimmung und zusätzliche emotionale, kognitive, körperliche und verhaltensbezogene Symptome gekennzeichnet sind. Schwangere und Frauen nach der Geburt können die gleichen psychischen Probleme entwickeln oder haben wie andere Erwachsene.¹

Perinatale Depressionen können während der Schwangerschaft (pränatal), im Jahr nach der Geburt (postpartal) oder in beiden Fällen auftreten.²

Wie häufig sind Depressionen in der Schwangerschaft? (Epidemiologie)

Depressionen werden in der Schwangerschaft und nach der Geburt zu wenig erkannt. In der Schwangerschaft sind Depressionen und Angstzustände die häufigsten psychischen Probleme, wobei etwa 12 % der Frauen von Depressionen und 13 % von Angstzuständen betroffen sind.¹

Risikofaktoren

Frauen, die in sozialer oder wirtschaftlicher Hinsicht benachteiligt sind, leiden am ehesten an einer vorgeburtlichen Depression. Zu den Risikofaktoren gehören:^{1 3 4}

• Vorgeschichte von Stimmungs- und Angststörungen.

• Vorgeschichte einer postnatalen Depression.

• Vorgeschichte einer prämenstruellen dysphorischen Störung.

• Perinatale psychiatrische Erkrankungen in der Familiengeschichte.

• Ängste der Mütter.

• Missbrauchsgeschichte in der Kindheit.

• Geringes Einkommen.

• Schlechte soziale Unterstützung.

• Stress im Leben.

• Ungeplante Schwangerschaft.

• Alleinerziehende Mutterschaft.

• Eine große Anzahl von Kindern ist vorhanden.

• Häusliche Gewalt.

• Beziehungsfaktoren.

• Junges Alter.

Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Belege dafür gibt, dass der Einsatz von psychosozialen Risikobewertungen die perinatale psychische Gesundheit verbessert.⁵

Symptome einer Depression in der Schwangerschaft (Präsentation)

Die Anzeichen und Symptome einer vorgeburtlichen Depression entsprechen denen einer Depression im Allgemeinen. Siehe separater Artikel über Depressionen.

Konzentriert man sich jedoch auf somatische Symptome (z. B. Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Appetitveränderungen), können die Schwangerschaftssymptome die Symptome einer Depression überdecken, insbesondere im ersten Trimester. Daher können die psychologischen Symptome (z. B. Anhedonie, Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühle) während der Schwangerschaft zuverlässiger sein.

Screening auf Depressionen in der Schwangerschaft^{1 6}

Besprechen Sie beim ersten Kontakt einer Frau mit der Primärversorgung oder bei der Anmeldung und in der frühen postnatalen Phase ihre psychische Gesundheit und ihr Wohlbefinden und stellen Sie zwei Fragen, um mögliche Depressionen zu erkennen:

• Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, deprimiert oder hoffnungslos gefühlt?

• Haben Sie sich im vergangenen Monat oft darüber geärgert, dass Sie wenig Interesse oder Freude an bestimmten Dingen haben?

Befragen Sie die Frauen regelmäßig zu ihrer aktuellen psychischen Gesundheit während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt.

Besteht aufgrund einer positiven Antwort auf eine der Fragen zur Identifizierung von Depressionen der Verdacht auf eine Depression, ist die Frau gefährdet, ein psychisches Problem zu entwickeln, oder bestehen klinische Bedenken, so ist der Schweregrad einer Depression mit Hilfe des Patientengesundheitsfragebogens (PHQ-9) im Rahmen einer umfassenden Beurteilung weiter zu bewerten. Wenn der Verdacht auf ein schweres psychisches Problem besteht, ist eine Überweisung an eine psychiatrische Fachkraft erforderlich.

Fragen Sie nach, um die Beurteilung und Diagnose eines vermuteten psychischen Problems in der Schwangerschaft zu erleichtern:

• Vorgeschichte eines psychischen Problems (insbesondere Depression, postpartale Psychose oder bipolare Störung), auch während der Schwangerschaft oder in der Zeit nach der Geburt, erhaltene Behandlung und Reaktion darauf; familiäre Vorgeschichte von psychischen Problemen bei einem Verwandten ersten Grades.

• Irgendwelche Sorgen oder Befürchtungen.

• Einstellung zur Schwangerschaft (einschließlich der Verleugnung der Schwangerschaft), ihre Erfahrungen mit der Schwangerschaft und alle Probleme, die bei ihr, dem Fötus oder dem Baby aufgetreten sind.

• Körperliches Wohlbefinden (einschließlich Gewicht, Rauchen, Ernährung und Aktivitätsniveau) und etwaige körperliche Gesundheitsprobleme.

• Soziale Faktoren, einschließlich sozialer Netzwerke, Lebensbedingungen, Beschäftigung, wirtschaftlicher Status und Einwanderung, häusliche Gewalt und Missbrauch, sexueller Missbrauch, Trauma oder Misshandlung in der Kindheit, Betreuung anderer Kinder und Jugendlicher oder anderer Erwachsener, Alkohol- und Drogenmissbrauch.

Beurteilen Sie das Risiko der Frau, sich selbst zu vernachlässigen, sich selbst zu verletzen oder Selbstmord zu begehen. Wenn die Gefahr einer Selbstverletzung oder eines Selbstmordes besteht, ist zu prüfen, ob die Frau über eine angemessene soziale Unterstützung verfügt und ob ihr Hilfsquellen bekannt sind; es ist eine dem Risiko angemessene Hilfe zu organisieren und der Frau und ihrem Partner, ihrer Familie oder ihrem Betreuer zu raten, weitere Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn sich die Situation verschlechtert.

Differenzialdiagnosen ausschließen, z. B. bipolare Störung.

Möglicherweise sind Untersuchungen erforderlich, um andere körperliche Ursachen der Symptome auszuschließen, z. B. ein vollständiges Blutbild und die Schilddrüsenfunktion bei vorherrschender Müdigkeit.

Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft ^{1 6}

Es gibt zunehmend Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen von Antidepressiva, die während der Schwangerschaft eingenommen werden, auf die fötale Entwicklung. Die Schwelle für den Einsatz nichtmedikamentöser Optionen wie psychologischer Behandlungen ist derzeit viel niedriger, aber die Verfügbarkeit solcher Optionen hat offensichtliche Auswirkungen.

Jeder Fall muss für sich selbst betrachtet werden. Mit jeder Patientin und gegebenenfalls mit ihrer Familie sollte ein Gespräch geführt werden, in dem es um Folgendes gehen sollte:

• Nichtmedikamentöse Optionen.

• Die mit jeder normalen Schwangerschaft verbundenen Risiken.

• Die Risiken und Vorteile von Antidepressiva - die Möglichkeit einer Überdosierung, das abrupte Absetzen von Medikamenten und sicherere Optionen für das Stillen.

Nach diesem Gespräch sollte dann die Meinung der Patientin eingeholt werden. Weitere Überlegungen betreffen das Stadium der Schwangerschaft, den Schweregrad der Depression, eine etwaige frühere Behandlung (falls zutreffend) und die Notwendigkeit einer Überweisung (siehe unten).

Wachsames Warten

Wenn eine Person mit einer leichten Depression mit Antidepressiva behandelt wurde und schwanger ist oder eine Schwangerschaft plant, sollten die Medikamente schrittweise abgesetzt und regelmäßig überwacht werden.

Selbsthilfe

Dies wird empfohlen, wenn eine Intervention bei leichten bis mittelschweren Depressionen ohne eine Vorgeschichte von Depressionen erforderlich ist. Zu den Möglichkeiten gehören:

• Geführte Selbsthilfe.

• Computergestützte kognitive Verhaltenstherapie (C-CBT).

Alternativen wären, sofern verfügbar, nicht-direktive Beratung ('Zuhörbesuche') oder kurze psychologische Behandlung - in der Regel 4-6 Sitzungen CBT oder interpersonelle Psychotherapie (IPT).³

Die Beweise für depressionsspezifische Akupunktur, Müttermassage, Lichttherapie und Omega-3-Fettsäuren zur Behandlung von vorgeburtlichen Depressionen sind nicht schlüssig.⁷

In einer Studie wurde berichtet, dass aerobes Training depressive Symptome bei Nullipara-Patientinnen mit leichten bis mittelschweren Depressionen verbesserte.⁸

Psychologische Behandlungen können bei mittelschweren oder schweren Depressionen in Betracht gezogen werden, wenn sich die Frau dafür entscheidet, eine medikamentöse Behandlung oder eine Kombination mit antidepressiven Medikamenten vorzuziehen. Sie sollten auch bei leichten Depressionen in Betracht gezogen werden, wenn in der Vergangenheit Episoden einer schwereren Depression aufgetreten sind.

IPT und CBT

Diese Therapien (auch als strukturierte psychologische Behandlungen bezeichnet) sind bei mittelschweren bis schweren Depressionen sinnvoll. Sie sollten auch bei leichten Depressionen in Betracht gezogen werden, wenn in der Vergangenheit Episoden einer schwereren Depression aufgetreten sind. Sie werden manchmal mit antidepressiven Medikamenten kombiniert.

Antidepressiva

Kein Antidepressivum gilt als völlig sicher in der Schwangerschaft, schon allein deshalb nicht, weil die Pharmaunternehmen aus ethischen Gründen keine Versuche mit schwangeren Frauen durchführen wollen. Die Informationsbasis ist daher begrenzt.

Darüber hinaus ergab eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse, dass Antidepressiva das Risiko einer Frühgeburt und eines niedrigen Geburtsgewichts erheblich erhöhen können.⁹ Dies muss jedoch gegen die Risiken einer unbehandelten Depression abgewogen werden. Psychiatrische Erkrankungen während der Schwangerschaft sind an sich ein unabhängiger Risikofaktor für Frühgeburten und perinatale Sterblichkeit sowie für angeborene Fehlbildungen,

NICE empfiehlt die Einnahme von Antidepressiva für Frauen mit mittelschweren bis schweren Depressionen, die:

• Hat auf eine intensive psychologische Behandlung (z. B. CBT) nicht angesprochen.

• Lehnt eine psychologische Behandlung ab.

• Hat eine Präferenz für Medikamente geäußert.

• Er versteht die Risiken und den Nutzen des vorgeschlagenen Medikaments.

Bevor Sie eine Behandlung mit Antidepressiva während der Schwangerschaft beginnen, sollten Sie sich an den UK Teratology Information Service (UKTIS) unter der Telefonnummer 0844 892 0909, an ein spezialisiertes Team für perinatale psychische Gesundheit (sofern vorhanden) oder an die psychiatrische Sekundärversorgung wenden.

Über ältere Antidepressiva gibt es zwangsläufig mehr Sicherheitsinformationen als über neuere Medikamente. Auf dieser Grundlage gelten trizyklische Antidepressiva (TCAs), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und unter Umständen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) als die sichersten Optionen. Aber auch dann sollte Folgendes beachtet werden:

• TCAs - Amitriptylin hat die meisten unterstützenden Informationen und deutet auf kein Risiko für kongenitale Anomalien oder nachteilige fötale Ergebnisse hin. In ähnlicher Weise hat die verfügbare Literatur die Verwendung von Trazadon und Dosulepin unterstützt, aber es sind weniger Daten verfügbar.

• SSRIs - im ersten Trimester besteht ein erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen, wobei am häufigsten über Paroxetin berichtet wird. Nach 20 Wochen wurden SSRI mit persistierender pulmonaler Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) in Verbindung gebracht. Das Serotonin-Entzugssyndrom ist ein selbstlimitierender Zustand mit den üblichen neonatalen Symptomen wie Hypotonie, Reizbarkeit, übermäßiges Schreien, Schlafstörungen und leichte Atemnot. Bei Paroxetin ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass es auftritt. Einige Zentren versuchen, dem vorzubeugen, indem sie die Medikation im dritten Trimester allmählich absetzen, aber dies birgt ein hohes Rückfallrisiko. Hinweis: Die Serotonintoxizität kann sehr ähnliche Symptome wie das Entzugssyndrom hervorrufen.¹⁰

• SNRIs - sie werden nicht routinemäßig eingesetzt, da noch weniger Sicherheitsinformationen vorliegen als über andere Optionen, sind aber unter bestimmten Umständen auf Anraten von Fachleuten nützlich.

• Vermeiden Sie Johanniskraut und Monoamin-Oxidase-Hemmer (MAOIs) in der Schwangerschaft.

• Alle Antidepressiva bergen das Risiko eines Entzugs oder einer Toxizität bei Neugeborenen. Normalerweise ist diese leicht und selbstlimitierend.¹¹

Für Patientinnen, die während der Einnahme von Antidepressiva schwanger werden:

• Lassen Sie sich von einem Fachmann beraten, bevor Sie das Medikament absetzen oder umstellen.

• Vermeiden Sie einen abrupten Entzug.

• Behandeln Sie alle relevanten Themen, die mit einem Patienten, der zum ersten Mal ein Antidepressivum einnimmt, besprochen werden sollten.

• Überlegen Sie (mit fachlicher Beratung), welche Optionen zur Verfügung stehen, und besprechen Sie diese mit dem Patienten. Dazu kann das schrittweise Absetzen des Medikaments, die Einleitung einer psychologischen Therapie und/oder die Umstellung auf ein Medikament mit weniger unerwünschten Wirkungen gehören.

Elektrokonvulsionstherapie (ECT)

Eine elektrokonvulsive Therapie (EKT) sollte bei schwangeren Frauen mit schweren Depressionen, schweren gemischten affektiven Zuständen oder Manie oder Katatonie in Betracht gezogen werden, deren körperliche Gesundheit oder die des Fötus ernsthaft gefährdet ist.

Verweis

Überweisen Sie dringend an ein sekundäres Team für psychische Gesundheit (idealerweise mit speziellem Interesse an perinataler psychischer Gesundheit), wenn:

• Schwer depressiv und ein erhebliches unmittelbares Risiko, sich selbst oder anderen Menschen Schaden zuzufügen; eine Einweisung kann erforderlich sein, wenn dies klinisch angezeigt ist.

• Anzeichen von schwerer Selbstverwahrlosung.

• Mögliche Diagnose einer bipolaren Störung.

• Schwere psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte, einschließlich postnataler Depressionen, Psychosen im Wochenbett oder bipolarer Störungen (während der Schwangerschaft, in der Zeit nach der Geburt oder zu einem anderen Zeitpunkt).

Überweisung an einen spezialisierten Dienst für Substanzmissbrauch, wenn die Frau zusätzlich zur Depression einen schädlichen oder abhängigen Drogen- oder Alkoholmissbrauch in der Schwangerschaft oder in der Zeit nach der Geburt aufweist.

Überweisen Sie oder suchen Sie fachlichen Rat, wenn:

• Sie erwägen, die Behandlung mit Antidepressiva während der Schwangerschaft fortzusetzen, zu beginnen, abzubrechen oder zu wechseln.

• Erwägung einer Dosisreduzierung oder eines Abbruchs der antidepressiven Behandlung kurz vor der Entbindung.

• Die Frau spricht nicht auf eine dem Schweregrad ihrer Depression angemessene Behandlung an.

Fachlicher Rat kann idealerweise von einem spezialisierten Team für perinatale psychische Gesundheit eingeholt werden, sofern vorhanden, oder von einem sekundären psychischen Gesundheitsdienst oder dem UK Teratology Information Service (UKTIS) unter 0344 892 0909.

Weitere Faktoren, die bei der Entscheidung über eine Überweisung berücksichtigt werden sollten, sind:

• Die Vorliebe der Frau.

• Die Vorgeschichte der Frau und ihre Reaktion auf die Behandlung.

• Der Grad der Funktionsbeeinträchtigung.

• Das Vorhandensein erheblicher Komorbiditäten oder spezifischer Symptome.

Komplikationen bei Depressionen in der Schwangerschaft¹

Schwere Depressionen sind mit einem Anstieg der:

• Geburtshilfliche Komplikationen.

• Syndrom des plötzlichen Kindstods.

• Niedriges Geburtsgewicht und Frühgeborene.

• Selbstverletzung und Selbstmordversuche (Selbstmord ist eine häufigere Todesursache in der Peripartalperiode als Bluthochdruck oder postpartale Blutungen und ist jetzt eine der Hauptursachen für den Tod von Müttern im ersten Jahr nach der Geburt, auch wenn er immer noch selten ist.

Wenn Depressionen während der Schwangerschaft unbehandelt bleiben, haben Frauen ein siebenfach erhöhtes Risiko für eine postpartale Depression im Vergleich zu Frauen ohne vorgeburtliche depressive Symptome.

Vorgeburtliche Depressionen werden auch mit folgenden Faktoren in Verbindung gebracht:

• Verstärkte Schwangerschaftssymptome, Schmerzlinderung bei den Wehen und schlechtere Geburtsergebnisse.¹²

• Höhere Inzidenz von geringerem Geburtsgewicht und Kaiserschnitt, aber keine Säuglingssterblichkeit.¹³

• Auflösung von Beziehungen und Familien.

Depressionen in der Schwangerschaft können, insbesondere wenn sie nicht behandelt werden, die kognitive, emotionale, soziale, schulische, verhaltensmäßige und körperliche Entwicklung des Kindes beeinträchtigen, auch wenn nur eine Minderheit der Kinder betroffen ist.

Peripartale Depressionen werden mit Gedeihstörungen, Bindungsstörungen und Entwicklungsverzögerungen im Alter von einem Jahr in Verbindung gebracht.

Prognose

Die frühzeitige Erkennung von Depressionen während der Schwangerschaft und ihre angemessene Behandlung sind von entscheidender Bedeutung, um ein Fortbestehen der Depression in der Zeit nach der Geburt und Folgeerscheinungen wie eine gestörte Mutter-Kind-Bindung und die daraus resultierenden Folgen für die Kinder zu vermeiden.

Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass sich die Prognose von psychischen Problemen, die sich während der Schwangerschaft oder in der Zeit nach der Geburt entwickeln, von denen in anderen Lebensabschnitten unterscheidet. Das Risiko eines späteren Rückfalls ist jedoch hoch und betrifft etwa 1 von 4 Frauen.¹

Obwohl das Risiko eines Suizids während der Schwangerschaft im Allgemeinen gering ist, ist er im Vereinigten Königreich eine der Hauptursachen für den Tod von Müttern im Jahr nach der Geburt. Es ist wichtig, das Bewusstsein für perinatale psychische Gesundheitsprobleme in all ihren Facetten zu schärfen.

Prävention von Depressionen in der Schwangerschaft

Frauen mit vorbestehender affektiver Störung

• Alle Frauen mit affektiven Störungen im fortpflanzungsfähigen Alter sollten im Rahmen ihrer Routineversorgung über Familienplanung beraten werden. Wenn Frauen mit schweren oder resistenten Depressionen in der Vorgeschichte eine Schwangerschaft planen, ist eine Überweisung an spezialisierte psychiatrische Dienste zur präkonzeptionellen Beratung angebracht.

• Die Entscheidung, die Medikation abzusetzen oder fortzusetzen, sollte von der Frau in Kenntnis der Sachlage und unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten und der Risikobewertung getroffen werden.

Frauen mit depressiven Symptomen⁶

Eine Frau leidet unter depressiven Symptomen, die nicht den diagnostischen Kriterien entsprechen, aber ihr persönliches oder soziales Funktionieren erheblich beeinträchtigen:

• Wenn sie noch nie an einer Depression gelitten hat, sollten Sie die soziale Unterstützung während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt durch regelmäßige informelle Einzel- oder Gruppensitzungen verstärken.

• Wenn sie schon einmal eine depressive Episode hatte, sollten Sie eine kurze psychologische Behandlung (4-6 Sitzungen) wie IPT oder CBT anbieten.

Starke körperliche Betätigung (3 bis 5 Mal pro Woche, wobei die Herzfrequenz auf 70 bis 80 % des Maximums ansteigt) kann eine schützende Wirkung haben.¹⁴