Bipolare Störung

Was ist eine bipolare Störung?

Die bipolare Störung ist eine chronische, schubweise auftretende Krankheit, die mit Verhaltensstörungen einhergeht. Sie wurde früher auch als manische Depression bezeichnet. Sie ist gekennzeichnet durch Episoden von Manie (oder Hypomanie) und Depression. Eine der beiden Phasen kann zuerst auftreten, und die eine kann stärker ausgeprägt sein als die andere. Es ist umstritten, ob eine unipolare Manie - also eine Manie, die ohne klinische oder subklinische Depression auftritt - als eigenständiger Zustand existieren kann, und Menschen mit einer einzigen manischen Episode werden derzeit sowohl im ICD-11 als auch im DSM-5 unter dem Begriff bipolare Störung vom Typ I subsumiert.^{1 2} Die meisten Menschen mit manischen Episoden haben im Anschluss depressive Episoden, und eine "reine" Manie ist relativ selten.³

Arten der bipolaren Störung

In den 1960er Jahren wurde die manisch-depressive Psychose in eine unipolare Depression (Patienten mit hauptsächlich Depression), eine unipolare Manie (Patienten mit hauptsächlich Manie) und eine bipolare Störung (Patienten mit sowohl Depression als auch Manie) unterteilt. Diese Einteilung wurde inzwischen weitgehend durch die Einteilung in die Typen I und II der bipolaren Störung abgelöst.⁴

• Bipolar I: Bei diesem Typus kommt es zu manischen Episoden (die meist von schweren depressiven Episoden unterbrochen werden). Die manischen Episoden sind schwerwiegend und führen zu Funktionseinschränkungen und häufigen Krankenhauseinweisungen.

• Bipolar II: Die Patienten erfüllen die Kriterien für eine vollständige Manie nicht und werden als hypomanisch bezeichnet. Im Vergleich zur Manie weist die Hypomanie keine psychotischen Symptome auf und führt zu weniger damit verbundenen Funktionsstörungen. Dieser Typus ist häufig von depressiven Episoden durchsetzt.

Weitere Einzelheiten darüber, wie sich die beiden Subtypen zu den derzeitigen Diagnosesystemen verhalten, finden Sie im Abschnitt "Diagnose".

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Diagnose einer bipolaren Störung nicht gestellt werden sollte, wenn angenommen wird, dass die Symptome auf die Einnahme von Drogen oder einen Drogenentzug zurückzuführen sind.⁵

Wie häufig ist die bipolare Störung? (Epidemiologie)

• Es liegen nur wenige Informationen vor, aber internationale Studien deuten auf eine lebenslange Prävalenzrate der bipolaren Störung von 2,4 % hin.⁶

• Daten aus der britischen Erhebung zur psychiatrischen Morbidität bei Erwachsenen aus dem Jahr 2014 zeigen, dass:⁷

  • Insgesamt wurden 2,0 % der Bevölkerung positiv auf eine bipolare Störung getestet:

    • Die Raten waren bei Männern und Frauen ähnlich.

    • Bipolare Störungen traten häufiger in jüngeren Altersgruppen auf, und zwar bei:
      

      • 3,4 % der 16- bis 24-Jährigen.

      • 0,4 % der 65-74-Jährigen.

    • Der World Mental Health Survey ermittelte für 11 Länder außerhalb des Vereinigten Königreichs eine Rate von 2,4 %.⁶

    • Insgesamt deuten die Daten darauf hin, dass die bipolare Störung I etwas häufiger ist als die bipolare Störung II.⁸

• Bei Angehörigen von Menschen mit bipolarer Störung ist die Wahrscheinlichkeit, selbst an einer bipolaren Störung zu erkranken, fünf- bis zehnmal höher.⁹

• Angstzustände und Drogenmissbrauch sind häufige Begleiterscheinungen.

Symptome der bipolaren Störung (Darstellung)^{4 9}

Manische Phase

Die Manie ist durch eine erhöhte Stimmung und eine Zunahme der Menge und Geschwindigkeit der körperlichen und geistigen Aktivität gekennzeichnet. Selbstgefällige Ansichten und Ideen sind stark übertrieben. Einige Patienten können übermäßig glücklich sein, während andere reizbar und leicht reizbar sind.

Während der manischen Phase
können folgende Symptome auftreten:⁸

• Grandiose Ideen.

• Druck der Sprache.

• Übermäßige Mengen an Energie.

• Rasende Gedanken und Ideenflüge.

• Überaktivität.

• Wenig Schlaf oder ein veränderter Schlafrhythmus.

• Er lässt sich leicht ablenken - er beginnt viele Aktivitäten und lässt sie unvollendet.

• Helle Kleidung oder ungepflegt.

• Erhöhter Appetit.

• Sexuelle Enthemmung.

• Rücksichtslosigkeit im Umgang mit Geld.

• Psychotische Symptome: Wahnvorstellungen (oft grandios) oder Halluzinationen (meist Stimmen).

Oft handelt es sich um Größenwahn (z. B. der Glaube, ein Weltführer zu sein), um Bezugswahn (z. B. dass Weltereignisse speziell für sie ausgelöst wurden) oder um Verfolgungswahn (z. B. der falsche Glaube, dass sich andere gegen sie verschworen haben). Mangelnde Einsicht kann zu erheblichen Risiken für sich selbst und andere durch rücksichtsloses, gefährliches oder unkluges Verhalten führen. Handlungen, die im manischen Zustand unternommen werden, können lang anhaltende und manchmal irreparable Schäden in persönlichen Beziehungen, in der Finanzwelt und am Arbeitsplatz verursachen.^{10 11}

Die Manie erfordert häufig eine intensive Behandlung, einschließlich eines Krankenhausaufenthalts.¹²

Hypomanische Phase

Bei der Hypomanie handelt es sich um eine geringere Ausprägung der Manie mit anhaltender leichter Stimmungsaufhellung und erhöhter Aktivität und Energie. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zur Manie sind das Fehlen psychotischer Symptome (Halluzinationen und Wahnvorstellungen) und das Fehlen erheblicher sozialer und beruflicher Beeinträchtigungen.¹²

Depressive Phase

Die Symptome der bipolaren Depression ähneln denen der unipolaren Depression, einschließlich:²

• Depressive Stimmung.

• Vermindertes Interesse oder Freude an Aktivitäten.

• Hoffnungslosigkeit.

• Müdigkeit.

• Konzentrationsschwierigkeiten.

• Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige/unangemessene Schuldgefühle.

• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord.

• Wenig Schlaf oder zu viel Schlaf.

• Appetitveränderungen (vermindert oder gesteigert).

• Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung.

• In schweren Fällen psychotische Züge - Wahnvorstellungen oder Halluzinationen.

Die unipolare Depression scheint im Vergleich zur bipolaren Depression eher durch Angst und Unruhe gekennzeichnet zu sein.¹³

Bei einer bipolaren Störung besteht ein erhöhtes Suizidrisiko, insbesondere während schwerer depressiver oder gemischter Zustände.¹⁴

Gemischte Episoden

Menschen mit einer bipolaren Störung können auch gemischte Episoden entwickeln, bei denen Merkmale von Depression und Manie entweder gleichzeitig auftreten oder sehr schnell wechseln (innerhalb eines Tages oder von Tag zu Tag).

Das Suizidrisiko kann während einer gemischten Episode besonders hoch sein, z. B. wenn Gefühle der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung mit Impulsivität gepaart sind.

Psychosoziale Funktionsfähigkeit

Eine bipolare Störung kann sich sehr nachteilig auf das psychosoziale Funktionieren auswirken.¹⁵ Dies kann auch nach der klinischen Remission der Symptome anhalten.¹¹ Es ist wichtig, speziell nach Beziehungs- und Arbeitsschwierigkeiten zu fragen.

Eine Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte den Zusammenhang zwischen Binge-Eating-Störung und bipolarer Störung.¹⁶ In der Studie wurden 145 Personen mit bipolarer Störung auf das Vorhandensein von Binge-Eating-Verhalten (BE) untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass 18,6 % der untersuchten Personen die Kriterien für BE-Verhalten erfüllten, von denen 74 % weiblich waren. Diese Personen wiesen tendenziell ein höheres Maß an Ängstlichkeit und emotionaler Reaktivität auf.

Diagnose der bipolaren Störung⁴

Für die Diagnose des bipolaren Typs I ist nach ICD-11 erforderlich:²

• Eine Vorgeschichte von mindestens einer manischen oder gemischten Episode.

Für die Diagnose des bipolaren Typs II ist nach ICD-11 erforderlich:²

• Eine Vorgeschichte von mindestens einer hypomanischen Episode und;

• eine Vorgeschichte von mindestens einer depressiven Episode und;

• Keine Vorgeschichte von manischen oder gemischten Episoden.

ICD-11 definiert eine manische Episode als einen extremen Stimmungszustand, der mindestens eine Woche andauert (es sei denn, er wird durch eine Behandlung verkürzt), mit:²

• Euphorie, Reizbarkeit oder Ausdehnung, erhöhte Aktivität oder das subjektive Gefühl erhöhter Energie, und;

• Mehrere (die genaue Anzahl ist nicht definiert und bleibt der klinischen Beurteilung überlassen) von:

  • Schnelles oder gedrängtes Sprechen.

  • Flucht der Ideen.

  • Erhöhtes Selbstwertgefühl oder Grandiosität.

  • Verringertes Schlafbedürfnis.

  • Ablenkbarkeit.

  • Impulsives oder rücksichtsloses Verhalten.

  • Emotionale Labilität.

Die ICD-11 definiert eine hypomanische Episode als einen anhaltenden Stimmungszustand von mindestens mehreren Tagen, der durch eine leichte Stimmungsaufhellung oder erhöhte Reizbarkeit und gesteigerte Aktivität oder Energie sowie andere charakteristische Symptome, wie oben aufgeführt, gekennzeichnet ist. Sie besagt, dass die hypomanischen Symptome nicht so schwerwiegend sein dürfen, dass sie zu einer deutlichen Beeinträchtigung der sozio-beruflichen Funktionsfähigkeit führen oder einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, und es dürfen keine begleitenden Wahnvorstellungen oder Halluzinationen vorliegen.²

Erwachsene, die sich mit Depressionen in der Primärversorgung vorstellen, sollten nach früheren Perioden von Überaktivität oder enthemmtem Verhalten gefragt werden. Wenn die Überaktivität oder das enthemmte Verhalten vier Tage oder länger anhielt, sollte eine Überweisung an einen Spezialisten für psychische Gesundheit in Betracht gezogen werden.

Klinischer Kurs

• Häufigkeit und Dauer der Episoden sind unterschiedlich.

• Die Symptome der Manie (oder Hypomanie) und das Vorhandensein von depressiven Symptomen können von Tag zu Tag und auch innerhalb eines Tages variieren.

• Zwischen den Episoden können die Patienten ein normales Arbeitsleben und einen normalen Lebensstil führen.

• 10-20 % leiden an rapid cycling - definiert als vier oder mehr Zyklen von Depression und Manie pro Jahr, ohne dazwischen liegende asymptomatische Episoden.¹⁷

Klinische Bewertung eines Patienten mit bipolarer Störung⁴

Führen Sie eine ausführliche Anamnese des Vorfalls durch - Symptome, Vorhandensein von Halluzinationen oder Wahnvorstellungen, Nebenanamnese, sofern der Patient dem zustimmt:

• Alle früheren Episoden von Manie oder Depression.

• Jegliche Selbstmord- oder Mordgedanken.

• Jede Selbstvernachlässigung.

• Familiengeschichte.

• Substanzmissbrauch, Rauchen und Alkoholkonsum.

• Allgemeine körperliche Gesundheit.

Differentialdiagnose¹⁸

• Hyperthyreose oder Hypothyreose.

• Magersucht (Anorexia nervosa).

• Zerebrovaskuläres Ereignis.

• Demenz.

• Andere psychiatrische Störungen - z. B. Schizophrenie, schizoaffektive Störung, Zyklothymie.

• Medikamente - z. B. Steroide, Isoniazid, L-Dopa, sympathomimetische Amine.

• Chronische Nierenerkrankung.

• Akuter Drogenentzug oder Einnahme von illegalen Drogen.

• Zerebrale Insulte - z. B. Neubildungen, Infarkte.

Management der bipolaren Störung⁴

Die Grundlage für jeden erfolgreichen Behandlungsplan ist die Entwicklung eines guten Verhältnisses und einer vertrauensvollen Beziehung zu den Patienten und ihren Betreuern. Die Patienten müssen über die Diagnose und die Behandlungsstrategien aufgeklärt werden. Möglicherweise gibt es gemeinsame Betreuungsprotokolle, und die Patienten sollten Zugang zu kommunalen Teams für psychische Gesundheit haben.

In der Primärversorgung besteht die Aufgabe des Arztes darin, eine kontinuierliche Beziehung zu der Person und ihrer Familie/ihren Betreuern aufrechtzuerhalten, sie dabei zu unterstützen, die in der Sekundärversorgung erstellten Versorgungspläne zu befolgen, gegebenenfalls Krisenpläne zu erstellen und die Behandlung zu überwachen.

Alle Menschen mit Verdacht auf eine bipolare Störung sollten an ein spezialisiertes Team für psychische Gesundheit überwiesen werden, um die Diagnose zu bestätigen und eine Behandlung einzuleiten.⁸

Diese Überweisung sollte dringend vorgenommen werden, wenn:⁴

• Die Person präsentiert sich mit einer Manie.

• Die Person leidet an einer schweren Depression.

• Sie stellen eine Gefahr für sich selbst oder andere dar.

Erwägen Sie die Beantragung einer psychiatrischen Begutachtung ( Mental Health Act Assessment, MHAA), wenn die Person einer freiwilligen Behandlung nicht zustimmt und es ihr so schlecht geht, dass sie möglicherweise nicht freiwillige Behandlung benötigt.

Nach der Stabilisierung in der Sekundärversorgung werden einige Patienten wieder in die Primärversorgung entlassen. Kommt es zu einem Rückfall, sollten sie erneut überwiesen werden, oder es sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden.⁸

Weitere Indikationen für eine erneute Überweisung von Patienten an die Sekundärversorgung (falls erforderlich, dringend) sind

• Schwere Depression.

• Der Patient gilt als Gefahr für sich selbst oder andere.

• Schlechtes oder teilweises Ansprechen auf die Behandlung.

• Erhebliche Funktionseinbußen.

• Depression in Verbindung mit einer Phase der Überaktivität oder Enthemmung, die länger als vier Tage andauert.

• Schlechte Therapietreue.

• Unverträglichkeit von Medikamenten.

• Komorbider Alkohol- oder Drogenmissbrauch (Doppeldiagnose).

• Sie planen, die Medikamente nach einer gewissen Zeit der Stabilität abzusetzen.

• Bipolare Störung in der Schwangerschaft oder wenn eine Frau eine Schwangerschaft plant.

Die meisten Belege für die Behandlung der bipolaren Störung beziehen sich hauptsächlich auf die bipolare I-Störung und können nicht ohne weiteres auf die bipolare II-Störung extrapoliert werden.

Nicht-pharmakologische Methoden

• Aufklärung über Diagnose, Behandlung und Nebenwirkungen.

• Gute Kommunikation.

• Selbsthilfegruppen.

• Selbsthilfegruppen.

• Selbstbeobachtung von Symptomen, Nebenwirkungen und Auslösern.

• Bewältigungsstrategien.

• Psychologische Therapie.

• Ermutigung zur Teilnahme an beruhigenden Aktivitäten.

• Telefonische Unterstützung.

Psychologische Therapien haben sich als nützlich erwiesen - z. B. die kognitive Verhaltenstherapie, die hilft, Auslöser zu erkennen und zu vermeiden. Andere Therapien, die helfen können, sind kognitive interpersonelle Therapie und verhaltenstherapeutische Paartherapie.

Pharmakologische Behandlung

Patienten, die sich mit einer akuten Episode vorstellen, sollten sechs Wochen lang einmal wöchentlich und dann in den ersten drei Monaten alle vier Wochen nachuntersucht werden.

Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung der aktuellen Leitlinien zur Behandlung der bipolaren Störung:⁴

Behandlung von manischen Episoden

• Manische Episoden müssen dringend unter Kontrolle gebracht werden, und es kann ein erhebliches Risiko für den Patienten selbst und für andere bestehen. Setzen Sie sich mit den Psychiatrieteams in Verbindung - ziehen Sie immer eine Krankenhauseinweisung in Betracht (da die Einsicht in der Regel verloren geht) und dokumentieren Sie die Bewertung jeglicher Selbstmordgedanken.

• Ziel der Behandlung ist es, die Symptome rasch zu lindern und die Sicherheit des Patienten und anderer zu gewährleisten. Ist der Patient gewalttätig oder stellt er eine Gefahr für sich selbst oder andere dar, ist er dringend zu einer psychiatrischen Beurteilung zu überweisen und die Anwendung des Mental Health Act (MHA ) zu erwägen, wenn er nicht bereit ist, sich freiwillig einweisen zu lassen.

  • Die Paragrafen 135 und 136 ermöglichen es der Polizei, eine Person zur psychiatrischen Beurteilung an einen "sicheren Ort" (in der Regel eine Notaufnahme) zu bringen.

• Versuchen Sie, die Patienten davon zu überzeugen, sich freiwillig einer oralen Therapie zu unterziehen. In einer Notaufnahme können nach dem Gewohnheitsrecht Notfalleingriffe vorgenommen werden, wenn sie zur Abwendung schwerer Schäden erforderlich sind; diese Befugnis ist jedoch nur von kurzer Dauer und gilt nur, bis die Krise abgeklungen ist. Die weitere Beurteilung und Behandlung unwilliger Patienten erfolgt in der Regel nach den Bestimmungen des Mental Health Act.

  • Nach einer psychiatrischen Beurteilung ermöglicht Abschnitt 2 des Mental Health Act die nicht freiwillige Einweisung und psychiatrische Behandlung für bis zu 28 Tage. Für eine längere nicht freiwillige Einweisung (bis zu 6 Monaten, die jedoch verlängert werden kann) kann ein weiterer Antrag gemäß Abschnitt 3 gestellt werden. t

• Eine rasche Beruhigung (parenterale Verabreichung von Beruhigungsmitteln) kann erforderlich sein, wenn durch gewalttätiges Verhalten eine unmittelbare Gefahr für sich selbst oder andere besteht und nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Deeskalation nicht erfolgreich waren - denken Sie daran, dass Sie bei einer Weigerung des Patienten entweder das Common Law (das eine Behandlung in Notfällen erlaubt) oder das MHA anwenden müssen. Stellen Sie sicher, dass die Umstände gut dokumentiert werden, einschließlich der Frage, ob das MHA oder das Common Law angewendet wurde.

• Erwägen Sie das Absetzen von Antidepressiva während einer Episode von Manie oder Hypomanie.

• Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin oder Risperidon sind geeignete antipsychotische Medikamente der ersten Wahl.

• Wenn ein Antipsychotikum in der zugelassenen Höchstdosis unwirksam ist oder schlecht vertragen wird, kann ein anderes Antipsychotikum aus dieser Liste gewählt werden.

• Wenn dieses alternative Antipsychotikum unwirksam ist, sollte die Gabe von Lithium erwogen werden.

• Wenn Lithium unwirksam oder ungeeignet ist, sollte stattdessen Valproat in Betracht gezogen werden.

  • Beachten Sie, dass Valproat bei Personen im gebärfähigen Alter vermieden werden sollte - wenn es verwendet wird, muss dies mit äußerster Vorsicht geschehen. Siehe die entsprechenden Sicherheitshinweise der MHRA.¹⁹

Behandlung einer akuten depressiven Episode

• Ärzte der Primärversorgung sollten eine Überweisung an das Mental Health Team in Betracht ziehen, da die meisten Behandlungen am besten in der Sekundärversorgung eingeleitet werden.

• Es sollte eine Risikobewertung der Selbstmordgedanken vorgenommen werden. Wenn man zu dem Schluss kommt, dass eine Zwangseinweisung in ein Krankenhaus im Interesse des Patienten wäre, muss möglicherweise das MHA oder das Common Law herangezogen werden. Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel Zwangseinweisung.

• Antidepressiva können bei einer bipolaren Störung weniger wirksam sein, selbst wenn die Depression das Hauptmerkmal ist. Sie sollten mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie eine Manie oder Hypomanie oder ein schnelles Zyklusverhalten hervorrufen können. Wenn Antidepressiva erforderlich sind, sollten sie zusammen mit stimmungsstabilisierenden oder antipsychotischen Medikamenten verschrieben werden.

• Bei leichten Depressionen ist möglicherweise keine spezifische Therapie erforderlich, und die Patienten sollten zunächst in 1- bis 2-wöchigen Abständen untersucht werden.

Wenn sich bei einem Patienten mit einer früheren manischen Episode, der nicht behandelt wird, rasch eine Depression entwickelt, sollte ein antimanisches Medikament verabreicht werden (siehe oben).

• Patienten mit mittelschweren bis schweren Depressionen, die nicht bereits bipolare Medikamente einnehmen, sollte Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin oder Quetiapin als Einzeltherapie angeboten werden.

• Reagiert das Medikament nicht, kann Lamotrigin als alleinige Therapie versucht werden.

• Wenn die Patienten bereits Lithium einnehmen, sollte der Spiegel kontrolliert und die Dosis gegebenenfalls erhöht werden. Gelingt dies nicht, kann Fluoxetin in Kombination mit Olanzapin oder Quetiapin gegeben werden, wobei das Fluoxetin auf Wunsch des Patienten weggelassen werden kann.

• Bei Patienten, die bereits Valproat einnehmen, sollte ein ähnlicher Ansatz verfolgt werden wie bei Patienten, die Lithium einnehmen.

• Die Patienten benötigen möglicherweise auch eine psychologische Therapie.

• Überprüfung der psychologischen und pharmakologischen Behandlung innerhalb von vier Wochen nach der akuten Episode. Zu den Optionen gehören die Langzeitbehandlung (in diesem Fall Überprüfung in 3-6 Monaten) oder das Absetzen der Behandlung. Wenn die Behandlung abgesetzt wird, sollte der Patient darüber beraten werden, wie er frühe Symptome eines Rückfalls melden kann.

• Zu den langfristigen pharmazeutischen Optionen gehören Lithium mit oder ohne Valproat, oder, wenn der Patient keine regelmäßige Überwachung wünscht, verschiedene Kombinationen oder die alleinige Verwendung von Valproat, Quetiapin und Olanzapin.

Behandlung einer akuten gemischten Episode
Während einer akuten gemischten Episode sollten Antidepressiva vermieden werden, und es sollte versucht werden, die Patienten mit stimmungsstabilisierenden oder antipsychotischen Medikamenten zu stabilisieren (siehe oben).

Langfristige Behandlung in der Sekundärversorgung zur Verhinderung eines Rückfalls oder Wiederauftretens

Nach jeder akuten Episode einer Manie oder bipolaren Depression sollte mit dem Patienten und/oder den Betreuern ein Gespräch über die Art und den Verlauf der Störung, die Behandlungsmöglichkeiten, das Risiko eines Rückfalls nach Absetzen der Behandlung sowie die Risiken und Vorteile einer pharmakologischen und psychologischen Therapie geführt werden. Die Risiken können insbesondere für Frauen im gebärfähigen Alter von Bedeutung sein. Zu den zu berücksichtigenden Faktoren gehören:

• Schwere und Häufigkeit der Episoden.

• Bisheriges Ansprechen auf die Therapie.

• Symptome zwischen den Episoden.

• Auslöser für einen Rückfall, Warnzeichen für einen Rückfall und Bewältigungsstrategien.

• Mögliche Dauer der Behandlung und Überprüfungsmodalitäten.

Stellen Sie klare schriftliche Informationen über die bipolare Störung zur Verfügung, einschließlich der Informationen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für die Öffentlichkeit. Stellen Sie sicher, dass genügend Zeit zur Verfügung steht, um Optionen und Bedenken zu besprechen.⁴

Folgende Optionen sind verfügbar:

• Pharmakologisch:
  

  • Lithium sollte als Mittel der ersten Wahl angesehen werden, das bei Unwirksamkeit durch Valproat ergänzt wird. Lithium ist die wirksamste Langzeitbehandlung der bipolaren Störung.

  • Valproat oder Olanzapin sollten für Patienten in Betracht gezogen werden, die Lithium nicht vertragen oder die nicht bereit sind, sich einer regelmäßigen Überwachung zu unterziehen.

  • Verwenden Sie Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht ohne entsprechende Vorsichtsmaßnahmen.

  • Zu den Alternativen gehören Lamotrigin und Carbamazepin.

  • Bei der Einnahme von Lithium ist eine Überwachung des Spiegels und der Nieren- und Schilddrüsenfunktion erforderlich. Die Patienten müssen auf eine angemessene Rehydrierung und die Gefahren eines plötzlichen Abbruchs der Behandlung hingewiesen werden.

  • Die Langzeittherapie dauert in der Regel zwei Jahre, kann aber auch bis zu fünf Jahre lang erforderlich sein.

  • Wenn die Medikamente abgesetzt werden, sollten die Patienten auf die Frühwarnsymptome eines erneuten Auftretens aufmerksam gemacht werden. Die Medikamente sollten schrittweise abgesetzt werden (sofern keine akute Toxizität auftritt). Die Stimmung sollte zwei Jahre lang nach Beendigung der Behandlung überwacht werden.

• Kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie oder verhaltenstherapeutische Paartherapie können geeignet sein.

• NICE bietet einen Link zu einem evidenzbasierten Handbuch für eine psychologische Intervention, die speziell für bipolare Störungen entwickelt wurde.⁴

• Psychosoziale Erziehung kann von Vorteil sein, aber die Beweise sind schwach.²² Es stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, darunter die Vermittlung von Bewältigungsstrategien und der Umgang mit Kommunikationsschwierigkeiten. Psychosoziale Interventionen sind besonders wichtig für pädiatrische und jugendliche Patienten, um den Familien ein Verständnis für Symptome, Verlauf und Behandlung zu vermitteln.

Behandlung von rapid cycling¹⁷

• Die Jahresprävalenz von Rapid Cycling bei allen bipolaren Patienten liegt zwischen 5 und 33,3 %, während die Lebenszeitprävalenz zwischen 25,8 und 43 % liegt.

• Sie geht mit einem längeren Krankheitsverlauf, einem früheren Alter bei Krankheitsbeginn, mehr illegalem Drogen- und Alkoholmissbrauch und erhöhter Suizidalität einher.

• NICE empfiehlt, die bipolare Störung des schnellen Zyklus genauso zu behandeln wie andere Formen der bipolaren Störung, da es derzeit keine stichhaltigen Beweise dafür gibt, dass sie anders behandelt werden sollte.⁴

Andere Behandlungen⁴

• Topiramat und Gabapentin werden vom NICE nicht empfohlen.

• Elektrokonvulsionstherapie (EKT): In den NICE-Leitlinien wird erwähnt, dass die EKT in schweren Fällen von Manie zu einer raschen Besserung der Symptome führen kann, wenn alle anderen Möglichkeiten erfolglos geblieben sind. Allerdings ist die Wirkung nur von kurzer Dauer.

• Transkranielle Magnetstimulation: Sie wird vom NICE nicht empfohlen.

Überwachung von Patienten⁴

Sobald die Patienten mit der Behandlung beginnen, sollten sie mindestens wöchentlich und dann jährlich überprüft werden, sobald sie stabil sind. Besondere Aufmerksamkeit sollte den Lipidwerten, dem Plasmaglukosegehalt, dem Gewicht, dem Konsum von Tabak, Alkohol und anderen illegalen Drogen sowie der Überwachung des Blutdrucks gewidmet werden. Regelmäßige Befragungen zu Nebenwirkungen und Selbstmordgedanken sollten erfolgen.

Manie in speziellen Gruppen⁴

Kinder und Heranwachsende

Die Diagnose der bipolaren Störung bei jungen Patienten ist ähnlich wie bei Erwachsenen, allerdings muss eine Manie vorliegen. Ein weiteres Merkmal für die Diagnose ist die Euphorie, die an den meisten Tagen auftritt. Reizbarkeit kann die Diagnose unterstützen, ist aber nicht notwendig. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist im Wesentlichen dieselbe wie bei Erwachsenen, sollte aber von Fachärzten für Psychiatrie eingeleitet werden. Aripiprazol wurde für mittelschwere bis schwere manische Episoden bei Jugendlichen mit Bipolar-I-Störung für bis zu 12 Wochen bei Jugendlichen ab 13 Jahren empfohlen.²³

Schwangerschaft²⁴

Die Schwangerschaft ist eine potenziell gefährliche Zeit für Frauen mit bipolarer Störung. Die Rückfallquote ist während der Schwangerschaft hoch (23 %), und die Rückfallquote nach der Geburt beträgt bis zu 52 %.²⁵ Alle Frauen mit einer bipolaren Störung in der Vorgeschichte sollten während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt in fachärztlicher psychiatrischer Betreuung sein;⁸ Alle beteiligten Fachkräfte sollten auf jede Verschlechterung der psychischen Gesundheit achten.

Erschwerend kommt hinzu, dass Medikamente, die zur Behandlung von Manie bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden, Auswirkungen auf den sich entwickelnden Fötus haben können. Die Frauen müssen klar über dieses Risiko und seine Minimierung aufgeklärt werden, einschließlich einer Beratung zur Empfängnisverhütung.

Frauen mit bipolaren Störungen, die eine Schwangerschaft planen, sollten an einen spezialisierten Dienst für perinatale psychische Gesundheit (falls vorhanden) oder an einen gemeindenahen Dienst für psychische Gesundheit überwiesen werden, um eine Beurteilung und Diskussion über eine medikamentöse Behandlung zu erhalten.⁸ Behandlungsentscheidungen sind komplex und müssen sorgfältig zwischen dem Risiko eines Rückfalls und einer psychischen Erkrankung der Mutter und dem Risiko für den Fötus durch eine laufende medikamentöse Behandlung abgewogen werden. Den Frauen kann geraten werden, die gleiche Medikation beizubehalten, auf eine andere Drogentherapie umzusteigen oder die Dosis ihrer Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren.

Frauen mit bipolarer Störung, die schwanger werden, sollten ebenfalls unverzüglich an einen spezialisierten Dienst für perinatale psychische Gesundheit überwiesen werden. Generell ist von einem plötzlichen Absetzen der Medikamente abzuraten, da dies nicht unbedingt das Risiko fötaler Missbildungen ausschließt und erhebliche Risiken für die Gesundheit der Mutter mit sich bringen kann.²⁶ Entscheidungen über die Fortsetzung, das Absetzen oder den Wechsel von Medikamenten sollten so bald wie möglich nach der Entdeckung einer Schwangerschaft getroffen werden. Diese Entscheidungen müssen individuell getroffen werden, wobei ein Facharzt für Perinatale Psychiatrie hinzugezogen werden sollte.

Es ist kein spezielles Medikament gegen Manie in der Schwangerschaft zugelassen. Wenn eine schwangere Frau eine Manie entwickelt, können niedrig dosierte Antipsychotika eingesetzt werden.

Ältere Menschen

Eine bipolare Störung kann bei älteren Patienten auftreten. Organische Störungen wie Schlaganfälle und Schilddrüsenerkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Ältere Patienten sollten wie oben beschrieben behandelt werden. Bei älteren Patienten ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie nach der Erholung von einer manischen Episode eine plötzliche Depression entwickeln, und sie müssen engmaschig überwacht werden. Ältere Patienten haben auch ein höheres Risiko für Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

Prognose

Die bipolare Störung erfordert eine lebenslange Behandlung und Kontrolle.⁸ Der natürliche Verlauf der bipolaren Störung umfasst in der Regel Phasen der Remission mit häufigen Rückfällen. Dies geschieht am häufigsten, wenn die Therapietreue schlecht ist.

• Eine Person mit einer bipolaren Störung erlebt im Laufe ihres Lebens durchschnittlich etwa 10 Schübe, wobei es jedoch große interindividuelle Unterschiede gibt.

• Das Risiko eines erneuten Auftretens in den 24 Monaten nach einer Episode (50 %) ist im Vergleich zu anderen psychiatrischen Störungen besonders hoch.²⁷ Die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls innerhalb von vier Jahren nach einer Episode liegt bei 75 %.

• Eine schlechte Prognose ist verbunden mit:

  • Substanzabhängigkeit.

  • Psychotische Merkmale.

  • Depressionssymptome.

  • Interepisodische Depression.

  • Männliches Geschlecht.

• Eine Lithiumprophylaxe verbessert die Prognose bei etwa 50 % der Patienten.²⁷ Etwa 45 % der Patienten leiden an einer chronischen Störung. Die durchschnittliche Anzahl der Manie-Episoden beträgt 9, die Spanne liegt bei 2-30. Mehr Episoden weisen auf eine schlechtere Prognose hin.

• Menschen mit bipolarer affektiver Störung haben ein höheres Risiko für Selbstmordgedanken und -versuche, was zu einer schlechteren Prognose führt.

• Die Sterblichkeit ist bei Menschen mit bipolarer Störung höher, wobei die standardisierte Sterblichkeitsrate für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Berichten zufolge zwischen 1,2 und 3,0 und die für Selbstmord zwischen 14,0 und 23,4 liegt.⁸