Extradurales Hämatom

Synonyme: Epiduralblutung und Epiduralhämatom, wenn es sich um eine Verletzung des Rückenmarks handelt

Was ist ein extradurales Hämatom?

Bei einer extraduralen Blutung (EDH) handelt es sich um eine Blutansammlung in dem potenziellen Raum zwischen der Dura und dem Knochen. Normalerweise ist dieser Knochen der Schädel, aber extradurale Blutungen können auch in der Wirbelsäule auftreten.

Wie häufig ist ein extradurales Hämatom? (Epidemiologie)

Sie tritt in etwa 2 % aller Fälle von Kopfverletzungen, aber in 5-15 % der Fälle von tödlichen Kopfverletzungen auf.¹ Etwa 60 % der Fälle sind akut, 30 % subakut und 10 % chronisch.² Die Zahl der Männer ist 4:1 höher als die der Frauen.³ Aufgrund der Plastizität des Schädels ist sie bei Kleinkindern selten und tritt im Alter von über 60 Jahren weniger häufig auf, da die Dura fest anhaftet.^{4 5}

In einer Studie über pädiatrische EDH wurde die höchste Inzidenz zwischen 11 und 16 Jahren festgestellt.⁶ Spontane Wirbelsäulen-EDH tritt am häufigsten im vierten und fünften Lebensjahrzehnt auf.⁷ Die Prognose ist in der älteren Gruppe ungünstiger.

Wie entsteht ein extradurales Hämatom? (Ätiologie)

• Die EDH ist meist auf einen Bruch des Schläfen- oder Scheitelbeins zurückzuführen, der die mittlere Hirnhautarterie oder -vene beschädigt, so dass sich das Blut zwischen der Dura und dem Schädel sammelt.

• Sie wird in der Regel durch ein Trauma an der Schläfe direkt neben dem Auge verursacht, kann aber auch Folge eines Risses in den dural-venösen Sinus sein.

• Bilateral extradural haematomas are rare (<5% of all cases) and are caused by an extended linear fracture around the superior sagittal sinus.⁸

• Ein kontralaterales extradurales Hämatom entwickelt sich häufig nach einer chirurgischen dekompressiven Kraniektomie bei subduralem Hämatom.⁹

• Bei Kindern ist die Wahrscheinlichkeit eines Schädelbruchs geringer als bei Erwachsenen.

• EDH in der Wirbelsäule kann nach dem Trauma einer Epiduralanästhesie oder einer Lumbalpunktion auftreten.¹⁰ Wenn sie spontan auftritt, liegt in der Regel ein Gerinnungs- oder Thrombozytendefekt vor.

• EDH in der hinteren Schädelgrube ist bei Erwachsenen selten, kann aber bei Kindern häufiger vorkommen.¹¹

Präsentation¹²

• In der Regel liegt ein Trauma und eine Kopfverletzung vor , die zur Bewusstlosigkeit führt.

• Klassischerweise folgt darauf ein klares Intervall, nach dem sich der Zustand des Patienten verschlechtert. Diese "klassische" Form tritt jedoch in weniger als einem Drittel der Fälle auf.

• Eine EDH in der hinteren Schädelgrube kann zu einer sehr schnellen Verschlechterung bis hin zum Tod führen, gemessen in Minuten.

Ein Hämatom im Schädel kann eine Reihe von Veränderungen hervorrufen, die bei einem Patienten, der eine schwere Kopfverletzung erlitten hat, untersucht werden sollten, insbesondere wenn er das Bewusstsein verloren hat:

• Kopfschmerzen.

• Übelkeit oder Erbrechen.

• Krampfanfälle.

• Bradykardie mit oder ohne Hypertonie weist auf einen erhöhten Hirndruck hin.

• Anzeichen von Schädelfrakturen, Hämatomen oder Risswunden.

• Liquor-Otorrhoe oder Liquor-Rhinorrhoe infolge eines Schädelbruchs mit Dura-Riss.

• Veränderung des Bewusstseinszustandes mit Verschlechterung des Glasgow Coma Scale (GCS)-Scores.

• Ungleiche Schüler.

• Verletzung des Gesichtsnervs.

• Schwäche der Gliedmaßen.

• Weitere fokale neurologische Defizite sind Aphasie, Gesichtsfeldausfälle, Taubheit und Ataxie.

• Denken Sie immer daran, dass Patienten mit EDH, die in der Notaufnahme behandelt werden, auch eine traumatische Halswirbelsäulenverletzung haben können.

Ein Hämatom in der Wirbelsäule führt zu einer Kompression des Rückenmarks. Es kann zu radikulären Symptomen oder zu einer vollständigen Kompression des Rückenmarks kommen. Das Erscheinungsbild kann umfassen:

• Schwäche.

• Taubheit.

• Veränderung der Reflexe.

• Harninkontinenz.

• Möglicherweise sowohl Urin- als auch Stuhlinkontinenz.

Differentialdiagnose

Menschen mit einer Kopfverletzung sind häufig alkoholisiert, und es kann schwierig sein festzustellen, ob eine Verschlechterung der Bewusstseinslage auf eine Blutung oder auf die Wirkung von Alkohol oder Drogen zurückzuführen ist. Andere nichttraumatische Diagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind intrakranielle Abszesse oder Massen, Krampfanfälle und transitorische ischämische Attacken.

Nachforschungen¹³

Ein Basis-Blutbild und eine U&E-Untersuchung sind ratsam. Besteht der Verdacht auf eine Gerinnungsstörung, wie bei einer Spontanblutung, sind Thrombozyten- und Gerinnungsuntersuchungen erforderlich.

• Ein einfaches Röntgenbild des Schädels kann eine Fraktur zeigen.

• Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule mit Blick auf den Odontoidzapfen. Eine Verletzung der Wirbelsäule muss ausgeschlossen werden.

• Eine CT-Untersuchung liefert viel mehr Informationen. Es kann ein Hämatom oder Lufteinschlüsse zeigen.

• Bei einer Verschlechterung muss die CT wiederholt werden.

• Eine MRT-Untersuchung liefert sehr gute Bilder, ist aber für einen Patienten in instabilem Zustand möglicherweise nicht geeignet.

• Eine Lumbalpunktion sollte vermieden werden, insbesondere wenn ein erhöhter Hirndruck nicht ausgeschlossen werden kann.

Behandlung eines extraduralen Hämatoms^{3 14}

• Wenn der Patient bewusstlos ist, muss das grundlegende ABC" (Atemwege, Atmung, Kreislauf) der Wiederbelebung angewendet werden.

• Halten Sie die Atemwege frei und behandeln Sie den Hals mit großer Sorgfalt, bis eine Verletzung ausgeschlossen ist. Es kann Sauerstoff verabreicht werden.

• Es muss eine vollständige Traumauntersuchung durchgeführt werden. Es können Knochenbrüche oder eine gerissene Leber oder Milz vorliegen.

• Zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs und der zerebralen Durchblutung kann intravenöse (IV) Flüssigkeit erforderlich sein.

Die weitere Behandlung hängt vom Zustand des Patienten ab:

• Ein wacher Patient mit einem kleinen Hämatom kann konservativ behandelt werden, muss aber im Falle einer plötzlichen Verschlechterung beobachtet werden.

• Wenn der Hirndruck erhöht ist, kann er mit osmotischen Diuretika, z. B. Mannitol, behandelt werden. Hypertonische Kochsalzlösung wird zunehmend als sicherere und wirksamere Alternative angesehen.¹⁵ In der Traumasituation hat sie den Vorteil, dass sie das intravaskuläre Volumen wieder auffüllt/erhält, anstatt den Flüssigkeitsverlust durch Diurese zu erhöhen. Wenn eine Beatmung erforderlich ist, hilft eine Hyperventilation mit einer Erhöhung des Kopfteils des Bettes auf 30° weiter, aber eine übermäßige Hypokapnie sollte vermieden werden, da sie eine zerebrale Vasokonstriktion verursacht.

• Zur Entleerung eines Hämatoms können Bohrlöcher erforderlich sein.

• Bei einem großen Hämatom ist eine Intervention erforderlich, bei einem kleinen Hämatom ist eine konservative Behandlung angebracht. In einer Studie wurde festgestellt, dass eine konservative Behandlung bei großvolumigen EDHs angemessen sein kann, sofern der GCS bei der Vorstellung und bei der Nachuntersuchung gleich bleibt und sich die Symptome verbessern.¹⁶ Die Brain Trauma Foundation hat jedoch einen Leitfaden veröffentlicht, der besagt, dass die Kriterien für eine konservative Behandlung nicht komatöse Patienten mit EDH mit einem Volumen von weniger als 30 cm, einer Dicke von weniger als 15 mm und einer Mittellinienverschiebung von weniger als 5 mm umfassen. Sie empfehlen, dass bei allen Patienten mit einem EDH-Volumen von mehr als 30 ^cm3 unabhängig vom GCS eine chirurgische Evakuierung durchgeführt werden sollte.¹⁷

• Es kann durchaus sein, dass es noch andere Verletzungen gibt, die ebenfalls behandelt werden müssen, und es müssen Prioritäten gesetzt werden.

Bei schwerkranken Patienten gibt es noch eine Reihe anderer Probleme, z. B. niedrig dosiertes Heparin zur Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Säuresuppression zur Vermeidung von Magenerosionen.

Die Antikoagulation bei EDH birgt potenzielle Gefahren, und TED®-Strümpfe allein können sicherer sein. Es ist ein schwieriges Gleichgewicht.

Komplikationen eines extraduralen Hämatoms¹²

• Neurologische Defizite können vorübergehend oder dauerhaft sein. Der Tod kann eintreten.

• Posttraumatische Anfälle aufgrund von Kortikalschäden können 1 bis 3 Monate nach der Verletzung auftreten:
  

  • Das Risiko nimmt mit der Zeit ab.

  • Alkoholismus erhöht das Risiko posttraumatischer Krampfanfälle.

  • l Prophylaktische Antiepileptika reduzieren posttraumatische Krampfanfälle bei leichten traumatischen Hirnverletzungen nicht.¹⁸

• Zu den Spätfolgen gehört das Post-Koncussion-Syndrom, das durch Kopfschmerzen, Schwindel, Unruhe, emotionale Labilität, Konzentrationsschwäche und Müdigkeit gekennzeichnet ist.¹⁹

• Die spinale EDH kann zu Spastizität, neuropathischen Schmerzen und Komplikationen beim Wasserlassen führen.²⁰

Prognose¹²

Die Prognose nach chirurgischer Entfernung ist im Allgemeinen ausgezeichnet. In einer Studie wurde berichtet, dass eine akute EDH bei Personen über 75 Jahren eine schlechte Prognose hat. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine konservative Behandlung in dieser Altersgruppe gerechtfertigt ist.²¹

• Die Gesamtsterblichkeitsrate liegt bei etwa 30 %. Diejenigen, die bei der Aufnahme wach sind, sterben selten, aber ein niedriger GCS verschlechtert die Prognose.²²

• Das Ergebnis wird durch eine rasche Behandlung verbessert, aber selbst dann wird weniger als ein Drittel der Patienten mit einem besten Anfangs-GCS unter 8 gut abschneiden.

• Zu den weiteren Faktoren, die das Risiko einer schlechten Prognose erhöhen, gehören:²³
  

  • Älteres Alter.

  • Intradurale Läsionen.

  • Volumen des Hämatoms.

  • Zeitlicher Standort.

  • Rasche klinische Progression.

  • Pupillenanomalien.

  • Erhöhter intrakranieller Druck.

Prävention

• Für Motorradfahrer besteht seit einigen Jahren eine Helmpflicht, aber außerhalb der öffentlichen Straßen sind sie nicht vorgeschrieben. Helme für Radfahrer sollten häufiger benutzt werden, ebenso wie für Skateboarder, Snowboarder, usw.

• Alkohol ist häufig ein Faktor, der dazu beiträgt, sei es Alkohol am Steuer oder ein Saufgelage mit anschließendem Sturz oder Streit.

• Kopfschützer schützen das Gehirn beim Boxen nicht, und die British Medical Association (BMA) hat sich viele Jahre lang (erfolglos) für ein Verbot des Amateur- und Profiboxens sowie der gemischten Kampfsportarten eingesetzt. Boxen ist bei weitem die häufigste Ursache für Kopfverletzungen, aber die zweithäufigste Ursache im Sport ist der Reitsport.

• 70 % aller gemeldeten Stürze von Jockeys hatten eine Kopfverletzung zur Folge, davon 90 % eine Gehirnerschütterung.²⁴ Es wird angenommen, dass Helme die potenzielle Schwere von Kopfverletzungen im Reitsport verringern.

• Wiederholte Gehirnerschütterungen werden mit schlechteren langfristigen Gesundheitsergebnissen in Verbindung gebracht - Exekutivfunktionen, Gedächtnis und psychomotorische Funktionen.²⁵