Vorübergehende ischämische Anfälle

Was sind transitorische ischämische Attacken?

Bei einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) handelt es sich um eine vorübergehende Durchblutungsstörung eines Teils des Gehirns (zerebrales oder retinales Defizit), die ein ähnliches klinisches Bild wie ein Schlaganfall zeigt, jedoch vorübergehend und reversibel ist. Daher ist die TIA eine retrospektive Diagnose.

Traditionell wird eine TIA anhand der Dauer der Symptome definiert. Neurologische Symptome, die auf ein mutmaßliches vaskuläres Ereignis zurückzuführen sind und innerhalb von 24 Stunden vollständig abklingen, gelten als TIA, während Symptome, die länger als 24 Stunden andauern, als Schlaganfall definiert werden. In der Praxis dauern "echte" TIAs (bei denen es keine Anzeichen für einen Hirninfarkt gibt) in der Regel nur wenige Minuten, während längere Ereignisse in der Bildgebung oft Anzeichen für einen Infarkt zeigen und eigentlich als "Schlaganfall" betrachtet werden sollten.¹

Dieses Konzept hat zusammen mit der zunehmenden Verfügbarkeit von MRTs zu einer alternativen, gewebebasierten Definition geführt:²

• Eine TIA ist definiert als ein akutes neurovaskuläres Syndrom, das auf ein Gefäßgebiet zurückzuführen ist, das sich rasch zurückbildet und keine Anzeichen eines Gewebsinfarkts auf einer diffusionsgewichteten MRT hinterlässt.

• Wenn sich im MRT ein Infarkt nachweisen lässt, auch wenn die Symptome abgeklungen sind, gilt dies als ischämischer Schlaganfall.

Wie häufig sind transitorische ischämische Attacken? (Epidemiologie)

• Im Vereinigten Königreich liegt die Inzidenz von TIA bei etwa 50 pro 100.000 Menschen pro Jahr.³

• Die TIA tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Unter dem Alter von 60 Jahren ist sie selten.

• Etwa 15 % der Opfer eines ersten Schlaganfalls haben zuvor eine TIA erlitten.⁴

Risikofaktoren ^{5 6}

Für TIAs gelten die gleichen Risikofaktoren wie für Schlaganfälle. Siehe auch den separaten Artikel zur Schlaganfallprävention.

• Bluthochdruck.

• Rauchen.

• Diabetes mellitus.

• Herzerkrankungen (Herzklappenerkrankungen, ischämische Erkrankungen, Vorhofflimmern).

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Polyzythämie vera.

• Verschluss der Halsschlagader; Karotis-Bruit.

• Kombinierte Antibabypille.

• Hyperlipidämie.

• Übermäßiger Alkohol.

• Störungen der Blutgerinnung.

Ursachen für transitorische ischämische Attacken (Ätiologie)

Sie ist in der Regel embolisch, kann thrombotisch und gelegentlich hämorrhagisch sein (unwahrscheinlich, dass eine reversible Läsion entsteht).

• Die häufigste Emboliequelle sind die Karotiden, meist an der Bifurkation.

• Sie können im Herzen entstehen, insbesondere bei Vorhofflimmern, bei einer Mitralklappen- oder Aortenklappenerkrankung oder durch einen Wandthrombus, der sich auf einem Myokardinfarkt oder einem Herztumor - meist einem Vorhofmyxom - bildet.

• Die vertebrobasilären Arterien können eine Quelle sein.

• Gelegentlich kommt es zu paradoxen Embolien, die von der rechten Seite des Kreislaufs ausgehen.

• Hämodynamische TIAs sind selten. Es liegt nicht unbedingt ein vollständiger Verschluss der Arterien vor, und die Durchblutung kann auch nur unzureichend sein. Manchmal kann auch ein Spasmus beteiligt sein.

Symptome einer transitorischen ischämischen Attacke (Präsentation) ⁶⁷

Verantwortlichkeiten für die Primärversorgung

• Ein validiertes Instrument wie der FAST (Face Arm Speech Test) sollte in der Primärversorgung zur Untersuchung von Personen mit plötzlich auftretenden neurologischen Symptomen eingesetzt werden.

• Schließen Sie eine Hypoglykämie als Ursache für diese Symptome aus.

• Personen mit akuten neurologischen Symptomen, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig zurückbilden (z. B. Verdacht auf TIA), sollten mit einer Aspirin-Dosis von 300 mg beginnen, wobei die erste Dosis sofort verabreicht werden sollte (es sei denn, dies ist kontraindiziert).

• Jede Person, die sich mit Verdacht auf eine TIA vorstellt, sollte sofort überwiesen und innerhalb von 24 Stunden von einem Facharzt in einer neurovaskulären Klinik oder einer akuten Schlaganfallstation untersucht werden.⁸

• Patienten, bei denen der Verdacht auf eine TIA besteht, die mehr als eine Woche zurückliegt, sollten so bald wie möglich innerhalb von 7 Tagen von einem auf Schlaganfall spezialisierten Arzt untersucht werden.

• Eine Sekundärprävention zusätzlich zu Aspirin sollte so bald wie möglich angeboten werden.

Geschichte

• Eine TIA kann zwischen einigen Minuten und 24 Stunden dauern. Die übliche Dauer beträgt etwa 10-15 Minuten. Der Beginn liegt bei wenigen Minuten.

• Es kann zu Verhaltensänderungen kommen, die am besten von einer dritten Person beschrieben werden.

Die klinischen Merkmale hängen von dem Teil des Gehirns ab, der ischämisch wird. Die Mehrzahl der ischämischen Ereignisse betrifft das Karotisgebiet.

Karotisgebiet

• Die Symptome sind in der Regel einseitig und betreffen meist den motorischen Bereich, was zu einseitiger Schwäche führt, die einen Arm, ein Bein oder eine Gesichtshälfte betrifft. Es kann zu Dysarthrie kommen.

• Es kann zu sensorischen Symptomen in denselben Bereichen kommen.

• Wenn das Broca-Areal betroffen ist, kommt es auch zu Schwierigkeiten beim Sprechen, der so genannten Broca-Dysphasie. Dies führt zu inkonsistenten und unvorhersehbaren Fehlern, in der Regel zur Substitution, wobei die spontane Sprache weniger Fehler enthält. Siehe den separaten Artikel Dysarthrie und Dysphasie.

• Es kann eine Amaurosis fugax (flüchtiger Sehverlust) auftreten, ein einseitiger Verlust, der auf eine Ischämie der Netzhaut hinweist und in der Regel mit einer Embolie oder Stenose der ipsilateralen Halsschlagader einhergeht.

Vertebrobasiläres Gebiet

• Wenn der ophthalmische Kortex betroffen ist, kommt es zu einer homonymen Hemianopie, die sich als einseitiges Ignorieren des Gesichtsfeldes äußern kann.

• Es kann eine beidseitige Sehbehinderung vorliegen.

• Es können Hemiparese, hemisensorische Symptome, Diplopie, Schwindel, Erbrechen, Dysarthrie, Dysphagie oder Ataxie auftreten.

• Fragen Sie sowohl den Patienten als auch, wenn möglich, seine Umgebung nach Schwächen wie einem hängenden Gesicht, Gang, Verwirrung, Dysarthrie, Gedächtnisverlust oder abnormalem Verhalten. Flüchtige Symptome können für die Umstehenden deutlicher sein als für den Patienten.

• Fragen Sie nach Dauer, Intensität und Schwankungen der Symptome.

• Stellen Sie fest, ob gleichzeitig kardiale Symptome aufgetreten sind.

NB: Globale Symptome an sich (Unruhe, Schwindel, Synkope) sind selten auf eine TIA zurückzuführen.

Neben der Frage nach der Art des Ereignisses gibt es eine Reihe weiterer Punkte in der Anamnese des Patienten, die untersucht werden müssen:

• Ist das schon einmal passiert?

• Wurde in letzter Zeit eine Operation durchgeführt, insbesondere am Herzen oder an den Halsschlagadern?

• Gab es bereits einen Schlaganfall oder eine koronare Herzkrankheit?

• Wird der Bluthochdruck behandelt?

• Gibt es einen bekannten Diabetes?

• Gibt es andere wichtige Erkrankungen? Es kann ein hyperkoagulabler Zustand oder eine Vaskulitis wie z. B. eine temporale Arteriitis vorliegen.

• Wenn die Krankheit bei einer Person auftritt, die viel jünger als 60 Jahre ist, wurde dann Drogenmissbrauch betrieben, insbesondere Kokain?

Prüfung

Die neurologische Untersuchung sollte wie bei einem Schlaganfall durchgeführt werden, aber zum Zeitpunkt der Untersuchung sollte sich der Zustand des Patienten wieder normalisiert haben.

• Beachten Sie die allgemeine Aufmerksamkeit, die Fähigkeit zur Zusammenarbeit und die Sprachgewandtheit.

• Die Untersuchung des Pulses kann Anomalien der Frequenz oder des Rhythmus aufzeigen. Die Arterie kann sich hart und starr anfühlen.

• Prüfen Sie den Blutdruck (BP) in beiden Armen.

• Achten Sie auf ein Karotis-Bruzzeln an der Bifurkation und auf ein Wirbelbruzzeln an der Basis des Halses. Ein Bruit kann jedoch auch bei minimaler Stenose auftreten, und ein erheblicher Verschluss kann stumm sein.

• Periphere Impulse prüfen.

Diagnose von transitorischen ischämischen Attacken (Untersuchungen)

TIAs erfordern eine dringende Überweisung an die Sekundärversorgung. Die Untersuchungen werden daher in der Regel von der Sekundärversorgung durchgeführt.

Zu den Untersuchungen der Sekundärversorgung gehören:⁷⁸

• Bildgebung des Gehirns. Die MRT ist die bevorzugte Methode, um das Vorhandensein und die Verteilung der Ischämie nachzuweisen (wenn ein Infarkt vorhanden ist, deutet dies auf einen Schlaganfall und nicht auf eine TIA hin).

  • Die Patienten sollten von einem Facharzt untersucht werden, bevor die Entscheidung für eine Bildgebung des Gehirns getroffen wird, es sei denn, eine Blutung muss ausgeschlossen werden (z. B. bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen oder an einer Blutungsstörung leiden); in diesem Fall sollte dringend ein unverstärktes CT des Kopfes durchgeführt werden.

Wird eine TIA bestätigt, sind weitere Untersuchungen erforderlich:

• Dringende Bildgebung der Halsschlagader (Duplex-Ultraschall, MR- oder CT-Angiogramm) zur Feststellung einer relevanten schweren Karotisstenose bei Patienten, die für eine Karotisendarteriektomie in Frage kommen.

• Ein EKG, um nach Herzrhythmusstörungen (insbesondere Vorhofflimmern) oder anderen Anzeichen einer Herzerkrankung zu suchen.

  • Ein 24-Stunden- oder längerer Herzmonitor kann nützlich sein, um paroxysmales Vorhofflimmern zu erkennen, insbesondere wenn keine andere offensichtliche Emboliequelle vorliegt.

• Ein Echokardiogramm, um strukturelle Anomalien wie Herzklappenerkrankungen oder einen Vorhoftrombus zu erkennen.

• Blutuntersuchungen, wie zum Beispiel:

  • Ein vollständiges Blutbild (zum Ausschluss einer Polyzythämie).

  • Ein Lipidprofil.

  • Hämoglobin A1c.

In einigen Fällen, z. B. bei jüngeren Menschen, bei denen keine eindeutige Ursache für eine TIA vorliegt, können zusätzliche Untersuchungen verlangt werden. Dazu können gehören:

• Ein Thrombophilie-Screening, z. B. wenn der Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom besteht.

• Ein Blasenechokardiogramm, um nach einem offenen Foramen ovale zu suchen.

Differentialdiagnose

• Vor der vollständigen Genesung ist es unmöglich, sie von einem Schlaganfall zu unterscheiden.

• Intrakranielle Läsion (Tumor oder subdurales Hämatom). Vorsicht bei der Diagnose einer TIA, wenn Bewusstseinsverlust oder Krämpfe aufgetreten sind.

• Todds Lähmung:
  

  • Folgt auf einen Krampfanfall und ist durch eine vorübergehende, meist einseitige Lähmung gekennzeichnet.

  • Sie kann auch das Sprechen oder Sehen beeinträchtigen und verschwindet in der Regel innerhalb von 48 Stunden. Die Ursache ist unbekannt.

• Die Todd'sche Parese (vorübergehende Schwäche einer Hand, eines Arms oder eines Beins nach einem partiellen Anfall, der diese Gliedmaßen betrifft) ist weniger schwerwiegend und häufiger als die Todd'sche Lähmung.

• Synkope aufgrund von Herzrhythmusstörungen.

• Die Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) weist einen sehr hohen ESR- oder CRP-Wert auf; häufig kommt es zu einer Verdickung und Empfindlichkeit der Arteria temporalis, und eine monokulare, vorübergehende Sehbehinderung ist eine häufige Erscheinung.

• Migräne oder migräneartige Aura.

• Netzhaut- oder Glaskörperblutung.

• Fokale epileptische Anfälle.

• Erkrankungen des Labyrinths.

• Vorübergehende globale Amnesie.

• Psychische Störungen (einschließlich Hyperventilation).

• Stoffwechselstörung - z. B. Hypoglykämie.

Merkmale, die nicht vollständig auf eine TIA zutreffen, werden als transiente neurologische Attacken (TNAs) bezeichnet.⁹ Das Risiko eines nachfolgenden Schlaganfalls ist nicht so hoch wie bei einer TIA.¹⁰

Behandlung transitorischer ischämischer Attacken

Erstversorgung von vermuteten und bestätigten TIA⁷

• Bieten Sie Personen, bei denen der Verdacht auf eine TIA besteht, sofort Aspirin (300 mg täglich) an, es sei denn, dies ist kontraindiziert.

• Überweisen Sie Personen, bei denen der Verdacht auf eine TIA besteht, unverzüglich zur fachärztlichen Beurteilung und Untersuchung, damit sie innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome untersucht werden können.

• Verwenden Sie keine Scoring-Systeme wie ^ABCD2, um das Risiko eines nachfolgenden Schlaganfalls einzuschätzen oder um die Dringlichkeit einer Überweisung für Personen mit Verdacht auf oder bestätigter TIA zu bestimmen.

Sobald die Diagnose einer TIA bestätigt ist:

• Bei einigen Patienten können doppelte Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten einer TIA oder eines leichten ischämischen Schlaganfalls behandelt werden. Die Schemata umfassen:

  • Aspirin und Clopidogrel für 21 Tage, gefolgt von einer Clopidogrel-Monotherapie.

  • Aspirin und Ticagrelor für 30 Tage, gefolgt von einer Monotherapie mit Ticagrelor oder Clopidogrel.

• Bei Menschen mit Vorhofflimmern und einer TIA oder einem leichten ischämischen Schlaganfall sollten in der Sekundärversorgung Antikoagulanzien eingesetzt werden. Diese sollten so schnell wie möglich begonnen werden, nachdem die Bildgebung eine intrakranielle Blutung ausgeschlossen hat.

• Eine hochdosierte Statintherapie (Atorvastatin 20-80 mg) sollte sofort beginnen.

Die Sekundärprävention (in der Primär- oder Sekundärversorgung) umfasst:⁸

• Langfristige Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (normalerweise Clopidogrel 75 mg) bei Menschen ohne Vorhofflimmern.

• Langfristige Antikoagulation bei Menschen mit Vorhofflimmern.

• Blutdruckkontrolle mit Antihypertensiva, falls erforderlich.

  • Die RCP-Leitlinien empfehlen, einen systolischen Blutdruck von 130 mmHg oder weniger anzustreben, außer bei Personen mit schwerer beidseitiger Karotisstenose, für die ein Wert von 140-150 mmHg empfohlen wird.

• Langfristige Lipidkontrolle durch Ernährung und die Einnahme von lipidsenkenden Medikamenten.

  • Die RCP-Leitlinien empfehlen, einen Nüchtern-LDL-c-Wert von unter 1,8 mmol pro Liter anzustreben und die Statindosis zu erhöhen oder zusätzliche Wirkstoffe zu verabreichen, wenn dies nicht erreicht wird.

• Langfristige Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern.

Fahren¹¹

Gruppe 1 (Auto oder Motorrad)

• Darf einen Monat lang nicht fahren.

• Die Patienten brauchen die DVLA jedoch nicht zu informieren.

• Wenn mehr als eine TIA auftritt, muss nach jeder TIA-Episode ein Monat Fahrverbot verhängt werden.

Gruppe 2 (Lkw oder Bus)
Darf nicht fahren und muss der DVLA gemeldet werden. Ein Führerschein der Gruppe 2 wird nach einem Schlaganfall oder einer TIA ein Jahr lang verweigert oder entzogen.

Karotisstenose

Siehe den separaten Artikel über die Karotisstenose.

Prognose

Eine TIA ist mit einem sehr hohen Schlaganfallrisiko innerhalb des ersten Monats nach dem Ereignis und bis zu einem Jahr danach verbunden.⁸

Weitere Faktoren, die mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht werden, sind:⁶

• Erhöhter Blutdruck (d. h. anhaltend über 130/90 mm Hg).

• Hyperlipidämie.

• Diabetes mellitus.

• Vorhofflimmern und andere Herzrhythmusstörungen.

• Strukturelle Herzerkrankungen.

• Verengung der Halsschlagader.

• Lebensstilfaktoren, einschließlich Rauchen, Sport, Ess- und Ernährungsgewohnheiten und Alkoholkonsum.

• Eine zweite TIA innerhalb einer Woche.