Lumbalpunktion

Die diagnostische Lumbalpunktion ist eine der am häufigsten durchgeführten invasiven Untersuchungen in der klinischen Medizin. Die häufigsten Indikationen sind die Abklärung eines akuten Kopfschmerzes und die Untersuchung auf entzündliche oder infektiöse Erkrankungen des Nervensystems. Schwerwiegende Komplikationen sind selten, und eine korrekte Technik minimiert diagnostische Fehler und maximiert den Patientenkomfort.¹ .

Wann sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden?

• Verdacht auf Meningitis² :
  

  • Eine Lumbalpunktion (LP) kann eine Meningitis bestätigen oder ausschließen.

  • Die Liquorkultur ist der Goldstandard für die Diagnose einer bakteriellen Meningitis.

  • In mehr als 90 % der Fälle von akuter bakterieller Meningitis liegt die Zahl der weißen Blutkörperchen im Liquor bei über 100 Zellen pro μl.

  • Bei immungeschwächten Patienten ist die Zahl der weißen Blutkörperchen im Liquor oft niedrig.

  • Polymorphkernige Zellen können bei nicht-meningokokkenbedingter Meningitis überwiegen

  • Azellulärer Liquor ist selten, außer bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis.

  • Eine erste Gram-Färbung zeigt den Organismus in 69-93 % der Fälle von Pneumokokken-Meningitis und in 30-89 % der Fälle von Meningokokken-Meningitis bei Erwachsenen und Kindern.

  • Es ermöglicht auch die Identifizierung seltener Krankheitserreger und Viren durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR).

• Verdacht auf intrakranielle Blutungen und Subarachnoidalblutung (SAH):³

  • Eine LP muss bei klinischem Verdacht auf eine intrakranielle Blutung oder ein SAB durchgeführt werden, wenn die Diagnose durch CT oder MRT nicht bestätigt werden kann.

  • Innerhalb der ersten 6-12 Stunden kann die Unterscheidung zwischen echtem subarachnoidalem Blut und traumatischer Blutbeimischung schwierig sein.

• Zur Erstellung der Diagnose:
  

  • In Fällen wie Verwirrtheitszuständen, meningealen Malignomen, demyelinisierenden Erkrankungen, ZNS-Vaskulitis, Multipler Sklerose.

• Zur Verabreichung von Medikamenten über den Liquor - intrathekale Therapie:
  

  • Chemotherapie. Nationale Leitlinien zur sicheren Verabreichung intrathekaler Chemotherapie wurden 2013 archiviert, bis eine aktualisierte Anleitung vorliegt. Diese wird die Änderungen in der Chemotherapie widerspiegeln und die intrathekale Chemotherapie sowie die akuten onkologischen Dienste einbeziehen. Lokale Leitlinien sollten konsultiert werden.

  • Schmerzen bei Krebs und anderen Erkrankungen⁴ .

  • Neuromodulation bei Spastizität und Dystonien⁵ .

• Zur Behandlung:
  

  • Kommunizierender Hydrozephalus (auch bekannt als Normaldruckhydrozephalus).

  • Gutartige intrakranielle Hypertonie⁶ .

Wann man keine Lumbalpunktion durchführen sollte

Kontraindikationen für LP⁷

Dazu gehören:

• Anzeichen, die auf einen erhöhten intrakraniellen Druck hindeuten:
  

  • Eine reduzierte oder schwankende Bewusstseinslage (Glasgow Coma Scale Score unter 9 oder ein Abfall um 3 oder mehr).

  • Altersabhängige Bradykardie und Bluthochdruck.

  • Fokale neurologische Anzeichen.

  • Abnorme Körperhaltung oder Haltung.

  • Ungleiche, geweitete oder schlecht reagierende Pupillen.

  • Papillenödem.

  • Abnorme "Puppenaugen"-Bewegungen.

  • Eine gespannte, gewölbte Fontanelle.

• Schock.

• Ausgedehnte oder sich ausbreitende Purpura.

• Konvulsionen bis zur Stabilisierung.

• Gerinnungsanomalien:
  

  • Gerinnungswerte (falls vorhanden) außerhalb des Normalbereichs.

  • Eine Thrombozytenzahl unter 100 x^109/Liter.

  • die eine gerinnungshemmende Therapie erhalten.

• Oberflächliche Infektion an der LP-Stelle.

• Ateminsuffizienz:
  

  • Es wird davon ausgegangen, dass die LP bei Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz ein hohes Risiko für die Auslösung eines Atemversagens birgt.

Wie man eine Lumbalpunktion durchführt

Vor dem Verfahren

• Erklären Sie dem Patienten, was Sie tun wollen und warum Sie es tun müssen. Holen Sie die ausdrückliche Zustimmung ein und verwenden Sie das entsprechende Einwilligungsformular. Sagen Sie dem Patienten, dass seine Mitarbeit wichtig ist und dass er jederzeit mit Ihnen sprechen kann.

• Erklären Sie, dass Sie die Stelle mit einem Lokalanästhetikum betäuben werden, was mit einem scharfen Kratzen und anschließendem Stechen verbunden ist, das schnell abklingt. Bei Kindern im Alter von über 6 Monaten kann, wenn die Zeit reicht, vor der Infiltration eine örtlich betäubende Creme verwendet werden.

• Weisen Sie darauf hin, dass anschließend keine Schmerzen auftreten sollten. Sie können jedoch Empfindungen in einer unteren Gliedmaße spüren und ein Ziehen/Druckgefühl sowie leichtes Unbehagen verspüren.

• Besprechen Sie mögliche Komplikationen (siehe "Komplikationen bei der Lumbalpunktion", unten), geben Sie dem Patienten Gelegenheit, Fragen zu stellen, und denken Sie daran, dies im Krankenblatt zu dokumentieren, wenn Sie Ihre Notizen machen.

Verfahren

Wenn Sie Ihre Ausrüstung und den Patienten richtig vorbereiten, sparen Sie auf lange Sicht Zeit und gewährleisten eine umfassende Zusammenarbeit.

Legen Sie den Patienten auf die linke Seite, mit dem Rücken genau senkrecht zur Bettkante und mit vollständig gebeugter Wirbelsäule - Knie bis zum Kinn. Wenn Sie linkshändig sind, kann die rechte Seitenlage einfacher sein.

Methode des Verfahrens

Von Mitarbeitern von Blausen.com, "Blausen gallery 2014", Wikiversity Journal of Medicine, via Wikimedia Commons

Eine sehr nützliche Technik bei kompetenten Erwachsenen besteht darin, den Patienten so zu positionieren, dass er über einen Tisch oder ein Kissen gebeugt sitzt, da die Anatomie weniger verzerrt ist. Der Eingriff kann erforderlichenfalls radiologisch begleitet werden.

• Markieren Sie den Zwischenwirbelraum L4/L5 oder L3/L4 (in Höhe des Beckenkamms) mit einer leichten Hautvertiefung mit einem Daumennagel oder einem Gegenstand wie einer Stiftspitze.

• Waschen Sie sich gründlich die Hände und ziehen Sie eine Maske und sterile Handschuhe an. Von diesem Zeitpunkt an müssen Sie eine strikte aseptische Technik anwenden. Legen Sie sterile Handtücher aus dem Rucksack unter und über den Patienten, um das sterile Feld zu isolieren.

• Öffnen Sie Ihre sterile LP-Verpackung und vergewissern Sie sich, dass Ihre Nadel, die Probenflaschen (vorzugsweise mit den Etiketten "1, 2, 3" in der Reihenfolge, in der Sie die Proben nehmen werden) und das Manometer bereitstehen und sofort griffbereit sind.

• Wirbelsäulennadeln sind in verschiedenen Größen für unterschiedliche Altersgruppen erhältlich - in der Regel von 30 mm-90 mm. Extra lange Nadeln sind gelegentlich für sehr große Erwachsene erforderlich.

• Sterilisieren Sie den Bereich mit einem Antiseptikum auf Jodbasis, sofern der Patient nicht allergisch ist. Wenn Sie ein gefenstertes steriles Klebetuch verwenden, kann das sterile Feld an dieser Stelle isoliert werden.

• Betäuben Sie die Haut mit 1 % Lidocain. Verwenden Sie eine dünne Nadel, um die Schmerzen zu minimieren. Lassen Sie eine Minute verstreichen und infiltrieren Sie dann das Lidocain in den Zwischenwirbelbereich; bei größeren Patienten verwenden Sie bei Bedarf eine längere Nadel mit größerer Stärke. Vor der Injektion von Lidocain IMMER aspirieren, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden.

• Nach einer Minute führen Sie eine 22-G-Spinalnadel mit eingesetztem Mandrin horizontal durch die Markierung ein, wobei Sie mit dem Nadelschliff nach oben auf den Nabel zielen.

• Achten Sie darauf, dass Sie sich in der Mittellinie zwischen den Beckenkämmen und im Interspinusraum befinden. Spüren Sie den Widerstand der Wirbelsäulenbänder und dann der Dura, und spüren Sie ein Nachgeben, wenn die Nadel in den Subarachnoidalraum eindringt.

• Ziehen Sie das Stilett zurück und warten Sie, bis Liquor an der Nadelmanschette erscheint.

• Messen Sie den Liquordruck mit dem Manometer. Schließen Sie den Schlauch des Manometers an die Nadelmanschette an und halten Sie das Messgerät aufrecht. Wenn sich der Meniskus gesetzt hat, klopfen Sie vorsichtig auf den Schlauch; wenn keine Bewegung zu spüren ist, lesen Sie den Druck in cm_H2Oauf der Skala ab. Der Druck beträgt normalerweise 5-20 cm_H2O. Im Allgemeinen steigt der Liquordruck mit dem Body-Mass-Index (BMI) und sinkt mit dem Alter nach dem sechsten Lebensjahrzehnt^{8 9} .

• Collect the fluid in five numbered bottles (<5-10 ml in total). Usually 5-10 drops for each sample are sufficient. Three bottles go to microbiology, one to virology, one to biochemistry.

• Führen Sie das Stilett wieder ein, um den Liquorfluss zu stoppen. Es gibt Hinweise darauf, dass das Belassen des Stiletts in situ beim Entfernen der Nadel das Auftreten von Kopfschmerzen aufgrund einer Duraldurchtrennung verringern kann¹⁰ .

• Reinigen Sie die Baustelle, und ziehen Sie sie dann an.

Nach der Lumbalpunktion

• Verschreiben Sie bei Bedarf einfache Analgetika bei Kopfschmerzen.

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine längere Bettruhe nach einer LP die Häufigkeit von Kopfschmerzen verringert¹¹ .

• Dokumentieren Sie das Verfahren und achten Sie darauf, dass Sie den Patienten über mögliche Komplikationen aufgeklärt haben, eine aseptische Technik angewandt haben und welche Nadelstärke/welcher Nadeltyp verwendet wurde. Es ist auch nützlich zu dokumentieren, wie einfach oder schwierig der Eingriff war (insbesondere wenn eine erneute LP erforderlich ist) und ob es sich um eine blutige Punktion handelte, da dies die Ergebnisse beeinflussen kann.

• Keine erneute LP bei Neugeborenen durchführen, die die für den verursachenden Organismus geeignete Antibiotikabehandlung erhalten und sich klinisch gut erholen und/oder vor dem Absetzen der Antibiotikatherapie, wenn sie klinisch gesund sind⁷ .

Komplikationen bei der Lumbalpunktion

Die LP ist ein relativ sicheres Verfahren, aber es können einige größere und kleinere Komplikationen auftreten. Dazu gehören¹ :

• Post-LP-Kopfschmerzen.

• Infektion.

• Blutungen.

• Hirnbruch (selten, aber potenziell tödlich).

• Andere (z. B. Epidermoidtumor, Abducenslähmung, radikuläre Symptome und Schmerzen im unteren Rückenbereich).

Das Auftreten dieser Komplikationen kann durch die Vermeidung von Kontraindikationen und die Einhaltung der oben beschriebenen Verfahren minimiert werden.

Post-LP-Kopfschmerz (PLPH)

Kopfschmerzen sind die häufigste Komplikation der LP. Er hält 2-8 Tage an und tritt bei etwa 40 % der Patienten auf. Ursache ist ein niedriger Liquordruck aufgrund von Flüssigkeitsaustritt durch das Loch (sog. "dural tap"). Typischerweise treten die Kopfschmerzen in aufrechter Position auf und lassen im Liegen schnell nach. Die Kopfschmerzen werden durch Husten oder Anstrengung verschlimmert und können mit Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Tinnitus, Hörverlust und Diplopie einhergehen. Nacken- und Rückenschmerzen sind ebenfalls häufig.

Die Diagnose ist im Wesentlichen klinisch und basiert auf der Anamnese einer LP, der Haltungsform und den damit verbundenen Symptomen¹² .

Prävention von PLPH

• Dies kann durch die Verwendung einer dünnen LP-Nadel (22 G) mit einer atraumatischen Spitze verhindert werden.

• Epidurale Kochsalzlösung oder Morphin und prophylaktische Blutpflaster wurden untersucht; es besteht jedoch kein Konsens über die beste Präventionspraxis¹¹ .

• Es gibt keine Hinweise darauf, dass Koffein die Häufigkeit von PLPH verringert.¹¹ .

Behandlung von PLPH

• Mit Schmerzmitteln und oraler Flüssigkeit.

• Ein Cochrane-Review hat gezeigt, dass Koffein hilfreich ist¹³ .

• Es können intravenöse Flüssigkeiten verabreicht werden (es gibt keine überzeugenden Beweise für ihre Verwendung, aber sie können helfen, wenn Kopfschmerzen Übelkeit verursachen).

• Besteht die PLPH weiterhin, wird ein extradurales Blutpflaster eingesetzt. Dabei werden 10-20 ml Blut des Patienten in den extraduralen Raum injiziert¹⁴ .