Migränebehandlung

See also the separate related Migräne und Migräneprophylaxe bei Erwachsenen articles.

There are significant differences in the treatment of migraine in children - see the separate Migräne bei Kindern article.

Migräne ist nicht heilbar, und es ist wichtig, durch eine sorgfältige Anamnese und Diagnose ein gemeinsames Ziel mit dem Patienten zu erreichen. Dies sollte im Allgemeinen die Kontrolle der Symptome sein, um die Auswirkungen der Erkrankung auf das Leben und den Lebensstil des Patienten zu minimieren.

Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen, sollten die folgenden Behandlungspläne aufgegeben und alternative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Dies kann weitere Untersuchungen und Überweisungen umfassen.

Ziele der Migränebehandlung

Die detaillierte Behandlung wird individuell auf jeden Patienten abgestimmt, wobei viele Variablen die Empfehlungen und Behandlungen beeinflussen (zum Beispiel die Schwere der Migräne, Patientenpräferenzen sowie Alter und Geschlecht des Patienten). Allgemeine Maßnahmen umfassen Ratschläge zu Schlaf, Entspannung und Stressbewältigung; Yoga, Meditation und körperliche Fitness können dazu beitragen, die Anfälligkeit für Migräne zu verringern.

Die wichtigsten Elemente einer guten Migränebehandlung sind:

• Genaue Diagnose mit besonderem Augenmerk auf die Anamnese.

• Erklärung der Diagnose und Behandlungen.

• Beruhigung.

• Erkennung und Behandlung prädisponierender Faktoren.

• Identifikation, Behandlung und Vermeidung auslösender oder triggernder Faktoren.

• Weitere Interventionen (medikamentös oder nicht medikamentös).

• Nachsorge bei Patienten, um Ratschläge anzupassen und weitere Behandlungen zu ermöglichen. Weitere Therapien können im traditionellen Ansatz der 'gestuften Behandlung' angepasst werden (siehe 'Medikamentöse Behandlung bei akuter Migräne' unten).

Dies sind Faktoren, die neben Migräne auftreten und behandelt werden können, um die Migräne zu verbessern. Allen Patienten sollte die Möglichkeit gegeben werden, solche Faktoren zu erkennen, damit Verhaltensänderungen entweder allein oder zusammen mit medikamentöser Behandlung angeboten werden können.

Das Führen eines dualen „Angriffs- und Auslöser-Tagebuchs“ bei häufigen Attacken kann Möglichkeiten zur Verhaltensänderung aufzeigen. Das Tagebuch kann feststellen, ob Auslöser und Attacken zusammenfallen. Wenn eine Vermeidung möglich ist, kann dies hilfreich sein (viele Auslöser sind unvermeidlich):

• Stress oder sogar Entspannung nach Stressphasen. Stress kann helle Lichter, lauten Lärm, Fernreisen und extreme Wetterbedingungen umfassen.

• Angst oder Depression.

• Trauma am Kopf oder Nacken.

• Ernährungsbedingte Empfindlichkeiten:

  • Geschätzt betrifft es höchstens 20 % derjenigen, die Migräne erleben (verdächtig, wenn der Beginn innerhalb von sechs Stunden nach der Einnahme auftritt).

  • Ernährungsfaktoren umfassen Käse, Schokolade, Alkohol und Zitrusfrüchte.

  • Es gibt nur begrenzte Hinweise darauf, dass diätetische Maßnahmen bei der Vorbeugung von Migräne hilfreich sind.¹

  • Es gibt keinen Grund für eine pauschale Vermeidung von Lebensmitteln.

• Verpasste Mahlzeiten oder Flüssigkeitsaufnahme (Dehydration).²

• Schlafmangel oder übermäßiger Schlaf.

• Antibabypillen und Vasodilatatoren können die Erkrankung auslösen oder verschlimmern.

Die Wahl der Behandlung sollte die Vorlieben des Patienten, Kosten, Sicherheit und voraussichtliche Wirksamkeit berücksichtigen. Die medikamentöse Therapie sollte, wenn möglich, mit Ruhe und Schlaf kombiniert werden, da dies die Genesung beschleunigt.

Schritt eins: einfaches Schmerzmittel mit oder ohne Antiemetikum

Dies ist bei milden bis mäßigen Migräne im stratifizierten Ansatz geeignet. Oft haben Patienten bereits einige dieser Behandlungen ausprobiert und sind daran gescheitert. Bei diesen und bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Migräne wechseln Sie zu Schritt drei.

• Frühzeitig während des Angriffs verwenden, um eine Magenstase zu vermeiden.

• Verwenden Sie lösliches Aspirin 900 mg (nicht bei Kindern) oder Ibuprofen 400-600 mg.

• Vermeiden Sie opiathaltige Medikamente, einschließlich Codein.

• Verwenden Sie Prochlorperazin 3 mg Buccaltabletten bei Übelkeit und Erbrechen.

• Erwägen Sie bei Erwachsenen den Wechsel zu einem prokinetischen Antiemetikum (verbessert die Aufnahme – zum Beispiel Domperidon oder Metoclopramid 10 mg). Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, eine 'nicht-orale' Zubereitung von Metoclopramid in Betracht zu ziehen – zum Beispiel intramuskulär. Beide Zubereitungen sind nicht zugelassen für die Anwendung bei Migräne.

• Berücksichtigen Sie andere nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) ± Antiemetika (Naproxen 500 mg, Diclofenac 50-100 mg, Tolfenaminsäure 200 mg).

• Betrachten Sie Kombinationspräparate – zum Beispiel Paramax®.

Schritt zwei: rektale Analgesie und rektales Antiemetikum

• Verwenden Sie Diclofenac-Zäpfchen 100 mg zusammen mit Domperidon-Zäpfchen 30 mg bei Bedarf gegen Erbrechen.

• Vermeiden Sie es, wenn es kontraindiziert ist oder für den Patienten unzumutbar ist.

Schritt drei: spezielle Medikamente gegen Migräne

Triptans (5HT₁-rezeptoragonisten) oder Ergotamin (die Verwendung von Ergotamin ist durch Aufnahmeprobleme und Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen eingeschränkt).⁵ NICE does not recommend the use of ergot preparations at all for the treatment of acute migraine.

Bei einem stratifizierten Behandlungsansatz sollten Patienten, die als mittel bis schwer an Migräne erkrankt identifiziert wurden, direkt zu Schritt drei wechseln.

Triptane

Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) können während der festgestellten Kopfschmerzphase eines Migräneanfalls eingesetzt werden und sind die bevorzugte Wahl für Personen, die auf Schmerzmittel nicht angesprochen haben.⁵

Triptane wirken, indem sie selektiv 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoren im Gehirn stimulieren, und haben das Ergotamin weitgehend ersetzt, das eine schlechte Bioverfügbarkeit (am besten rektal), mehr Nebenwirkungen hat und missbraucht werden kann. Ergotamin sollte nicht zusammen mit Triptanen eingenommen werden.⁶

Gegenanzeigen für Triptane

• Menschen mit unkontrolliertem Bluthochdruck.

• Menschen mit koronarer Herzkrankheit oder zerebrovaskulärer Erkrankung.

• Menschen mit Koronarvasospasmus (Prinzmetal-Angina).

Triptane sollten bei Personen mit Risikofaktoren für die Entwicklung von Koronarer Herzkrankheit oder zerebrovaskulären Erkrankungen mit Vorsicht angewendet werden.

Triptane sollten während der Kopfschmerzphase eingenommen werden (wirken nicht, wenn sie zu früh vor Beginn des Kopfschmerzes eingenommen werden, z. B. während einer Migräne-Aura). Sie unterscheiden sich in Bezug auf Wirksamkeit, Kosten und Verträglichkeit, aber es gibt keinen Unterschied in der Sicherheit. Die wirksameren Triptane verursachen in der Regel mehr Nebenwirkungen.³ Unfortunately 20%, or more, of patients have a return of headache within 48 hours. ⁷

Bei Patienten mit verlängerten Migräneattacken, die trotz Behandlung mit einem Triptan häufig wiederkehren, kann eine Kombinationstherapie mit einem lang wirkenden NSAID wie Naproxen ausprobiert werden; diese Kombination ist wirksamer als Triptane in Monotherapie.³

Die Auswahl der nachfolgenden Triptane kann anhand der Daten zu Beginnsgeschwindigkeit, Wirkungsdauer, Verträglichkeit, Kosten usw. getroffen werden. Die Unvorhersehbarkeit der Reaktion unterstützt jedoch einen individualisierten Ansatz, der es den Menschen ermöglicht, verschiedene Triptane selbst auszuprobieren.

Sumatriptan ist in den Formen der oralen, subkutanen und intranasalen Anwendung erhältlich.⁸ Zolmitriptan is available for oral or intranasal administration. Almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan and rizatriptan can only be given orally but there is a dissolvable form of rizatriptan.⁵

Rimegepant⁹

Rimegepant ist ein oraler Calcitonin-Gen-Related-Peptid (CGRP)-Rezeptor-Antagonist. Ein wichtiger Vorteil von Rimegepant (und anderen ähnlichen Medikamenten) ist, dass es offenbar keine Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen verursacht.

NICE hat Rimegepant als Option für die akute Behandlung von Migräne empfohlen, wenn:

• Mindestens zwei verschiedene Triptane wurden ausprobiert und sind wirkungslos;

• Triptane sind kontraindiziert oder werden nicht vertragen, und Paracetamol sowie NSAIDs wurden ausprobiert, sind aber wirkungslos.

Rimegepant kann auch als vorbeugende Behandlung gegen Migräne eingesetzt werden (siehe unten).¹⁰

Migräne und offener Foramen ovale

Eine Studie zeigte, dass fast die Hälfte der Patienten mit Migräne mit Aura einen Rechts-Links-Shunt aufgrund eines persistierenden Foramen ovale aufweist.¹¹

Der NICE empfiehlt derzeit aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise von der perkutanen Verschluss des offenen Foramen ovale bei wiederkehrender Migräne abzusehen. Es gibt auch Hinweise auf eine geringe Häufigkeit gut bekannter, aber manchmal schwerwiegender Nebenwirkungen, einschließlich Embolisation (bei weniger als 1 % der Patienten berichtet).¹²

Menstruelle Migräne

Dies ist eine Migräne, die regelmäßig zwei Tage vor oder nach Beginn der Menstruation auftritt und zu keinem anderen Zeitpunkt. Migräne-Tagebücher über drei Monate können sie von der häufigeren menstruationsassoziierten Migräne unterscheiden (Migräne um die Zeit der Menstruation, aber nicht erfüllend die Kriterien für menstruelle Migräne).

Behandlungsoptionen umfassen die üblichen Möglichkeiten zur Behandlung akuter Anfälle (Schmerzmittel, Antiemetika und Triptane) sowie hormonelle Therapien.

Für Frauen und Mädchen mit vorhersehbarer menstruationsbedingter Migräne, die auf die standardmäßige akute Behandlung nicht ausreichend anspricht, empfiehlt NICE die Behandlung mit Frovatriptan (2,5 mg zweimal täglich) oder Zolmitriptan (2,5 mg zweimal oder dreimal täglich) an den Tagen, an denen die Migräne erwartet wird. Dies ist eine nicht zugelassene Anwendung für beide Medikamente.⁴

Hormonelle Verhütungsmittel können in Betracht gezogen werden, wenn Patienten auf typische Migräneprophylaxen nicht ansprechen oder diese nicht vertragen. Bei Patienten mit Migräne mit Aura empfiehlt NICE jedoch, diese zu vermeiden, da sie das Schlaganfallrisiko erhöhen können.⁴

Die Prophylaxe ist die gleiche wie bei Migräne, die durch andere Auslöser verursacht wird.

Migräne und die kombinierte orale Kontrazeptivum (COC)-Pille

Beide sind unabhängige Risikofaktoren für ischämischen Schlaganfall, aber das Risiko ist ohne andere Risikofaktoren sehr gering.^{5 13}

Hormonelle Kombinationsverhütungsmittel sollten bei Patientinnen mit Migräne ohne Aura mit Vorsicht angewendet werden, wenn weitere Risikofaktoren für arterielle Erkrankungen vorliegen (zum Beispiel familiäre Vorbelastung, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, Alter über 35 Jahre oder Übergewicht).

Hormonelle Kombinationsverhütungsmittel sollten nicht bei Patienten mit Migräne mit Aura (fokale Symptome), schweren Migräneanfällen, die trotz Behandlung häufig länger als 72 Stunden andauern, oder bei Migräne, die mit Ergot-Derivaten behandelt wird, angewendet werden.

Frauen, die an Migräne leiden, sollten eine Zunahme der Kopfschmerzfrequenz oder das Auftreten fokaler Symptome melden.

Sofort abbrechen und umgehend einen Neurologen konsultieren, wenn fokale neurologische Symptome, die nicht typisch für die Aura sind, länger als eine Stunde anhalten.

Die Antibabypille sollte bei jedem Patienten mit folgenden Symptomen sofort abgesetzt werden:

• Schwere neurologische Auswirkungen, einschließlich ungewöhnlich starker, anhaltender Kopfschmerzen, insbesondere wenn sie zum ersten Mal auftreten oder sich verschlechtern.

• Plötzlicher teilweiser oder vollständiger Sehverlust oder plötzliche Hörstörung.

• Andere Wahrnehmungsstörungen oder Dysphasie.

• Schwerer Ohnmachtsanfall oder Kollaps.

• Weakness, motor disturbances, very marked numbness suddenly affecting one side or one part of the body.

Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit

Migräne bessert sich während der Schwangerschaft oft, kehrt aber nach der Geburt zum normalen Muster zurück. Der Schwerpunkt bei der Behandlung von Migräne in der Schwangerschaft liegt auf dem Verzicht auf Medikamente. Daher könnten das Erkennen und Vermeiden von Auslösern sowie Entspannungstherapien in Betracht gezogen werden.

Bei akuten Anfällen ist Paracetamol während der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit sicher. Aspirin und Ibuprofen sollten nach der 30. Schwangerschaftswoche vermieden werden (verhindert das Risiko eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus). Aspirin sollte in der Frühschwangerschaft und während des Stillens vermieden werden (Risiko des Reye-Syndroms).

Bei Übelkeit ist Prochlorperazin wahrscheinlich nicht schädlich in der Schwangerschaft oder beim Stillen. Metoclopramid und Domperidon sind wahrscheinlich in der zweiten und dritten Schwangerschaftshälfte sicher. NICE empfiehlt, nach Rücksprache mit der Frau über den Behandlungsbedarf und die Risiken der jeweiligen Medikamente während der Schwangerschaft einen Triptan oder ein NSAID in Betracht zu ziehen.⁴

Migräne bei Hormonersatztherapie (HRT)

Das Risiko eines Schlaganfalls ist laut den Beweisen nicht erhöht, aber HRT kann Migräne verschlimmern. Änderungen in Art und Dosierung der HRT können helfen.¹⁴

Lang anhaltende Migräne

Dies ist selten und wird auch als Status-Migrainosus bezeichnet, wenn die Migräne länger als drei Tage anhält. NSAIDs und Triptane können zunächst eingesetzt werden, obwohl diese oft bereits von den Patienten ausprobiert wurden und nicht gewirkt haben. Zusätzliche Behandlungsoptionen (meist in der Sekundärversorgung) umfassen intravenöse Flüssigkeiten, Kortikosteroide, intravenöses Magnesiumsulfat und periphere Nervenblockaden.¹⁵

Slowly developing migraine

Ein langsamer Aufbau kann Unsicherheit darüber bedeuten, ob die Migräne beginnt oder nicht. Verwenden Sie einfache Schmerzmittel und vermeiden Sie Triptane.

Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen

This may occur for those with migraine who use regular medications for relief of headaches. See the separate Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch article.

Behandlung für therapieresistente Migräne

Botulinumtoxin Typ A:¹⁶

• NICE empfiehlt Botulinumtoxin Typ A als Option zur Prophylaxe von Kopfschmerzen bei Erwachsenen mit chronischem Migräne (Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat, von denen mindestens acht Tage mit Migräne sind), die auf mindestens drei vorherige pharmakologische Prophylaxen nicht angesprochen haben und deren Zustand angemessen auf Medikamentenübergebrauch behandelt wird.

• Die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A sollte bei Personen abgebrochen werden, deren Zustand nicht ausreichend auf die Behandlung anspricht (definiert als weniger als 30 % Reduktion der Kopftage pro Monat nach zwei Behandlungszyklen) oder die über drei aufeinanderfolgende Monate in eine episodische Migräne übergegangen sind (definiert als weniger als 15 Kopftage pro Monat).

NICE rät derzeit von der routinemäßigen Anwendung der occipitalen Nervenstimulation bei unkontrollierbarer chronischer Migräne ab, da zwar kurzfristig eine gewisse Wirksamkeit zu bestehen scheint, es jedoch kaum Belege für langfristige Ergebnisse gibt und das Risiko von Komplikationen besteht, die eine weitere Operation erfordern.¹⁷

Der NICE empfiehlt derzeit, dass es nur begrenzte Hinweise auf den Nutzen der transkraniellen Magnetstimulation (TMS) bei der Behandlung oder Vorbeugung von Migräne gibt, und empfiehlt daher nicht den Einsatz von TMS im routinemäßigen klinischen Alltag. Die Belege für die Sicherheit in kurzfristiger und mittelfristiger Anwendung sind ausreichend, aber es besteht Unsicherheit hinsichtlich der Sicherheit bei langfristiger oder häufiger Anwendung von TMS.¹⁸

Der NHS England hat zugestimmt, die Bereitstellung eines Geräts namens gammaCore® zu finanzieren. Dieses liefert einen schwachen elektrischen Strom an den Vagusnerv, indem es das Gerät am Hals platziert.¹⁹

Zu wenigen Patienten mit Migräne wird eine Prophylaxe angeboten. Wenn Patienten vier oder mehr Migränetage im Monat haben, sollte ihnen eine Prophylaxe angeboten werden.³ See the separate Migräneprophylaxe bei Erwachsenen article.