Migräne-Management

Siehe auch die entsprechenden Artikel Migräne und Migräneprophylaxe bei Erwachsenen.

Bei der Behandlung von Migräne bei Kindern gibt es erhebliche Unterschiede - siehe den separaten Artikel Migräne bei Kindern.

Migräne kann nicht geheilt werden, und es ist wichtig, durch eine sorgfältige Anamnese und Diagnose ein gemeinsames Ziel mit dem Patienten zu erreichen. Dieses sollte im Wesentlichen in der Kontrolle der Symptome bestehen, um die Auswirkungen der Krankheit auf das Leben und die Lebensweise des Patienten zu minimieren.

Bestehen Zweifel an der Diagnose, sollten die folgenden Behandlungspläne aufgegeben und eine alternative Behandlung in Betracht gezogen werden. Dazu können weitere Untersuchungen und Überweisungen gehören.

Ziele der Migränebehandlung

Die Einzelheiten der Behandlung werden individuell auf jeden Patienten abgestimmt, wobei viele Variablen die angebotenen Ratschläge und Behandlungen beeinflussen (z. B. der Schweregrad der Migräne, die Präferenzen des Patienten sowie Alter und Geschlecht des Patienten). Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören Ratschläge zu Schlaf, Entspannung und Stressbewältigung; Yoga, Meditation und körperliche Fitness können dazu beitragen, die Anfälligkeit für Migräne zu verringern.

Die wichtigsten Elemente eines guten Migräne-Managements sind:

• Korrekte Diagnose unter besonderer Berücksichtigung der Anamnese.

• Erläuterung von Diagnose und Behandlung.

• Beruhigung.

• Identifizierung und Management prädisponierender Faktoren.

• Identifizierung, Management und Vermeidung von auslösenden Faktoren.

• Andere Interventionen (medikamentös oder nichtmedikamentös).

• Nachbeobachtung der Patienten, um den Rat anzupassen und die weitere Behandlung zu ermöglichen. Weitere Behandlungen können im Rahmen des traditionellen "Stufenmanagements" angepasst werden (siehe "Medikamentöse Behandlung der akuten Migräne", unten).

Alle prädisponierenden oder auslösenden Faktoren ansprechen

Dies sind Faktoren, die mit der Migräne einhergehen und behandelt werden können, um die Migräne zu verbessern. Alle Patienten sollten die Möglichkeit haben, solche Faktoren zu identifizieren, damit eine Verhaltensänderung entweder allein oder zusammen mit einer medikamentösen Behandlung angeboten werden kann.

Das Führen eines doppelten "Anfalls- und Auslösertagebuchs" bei häufigen Anfällen kann Möglichkeiten zur Verhaltensänderung aufzeigen. Anhand des Tagebuchs kann festgestellt werden, ob Auslöser und Anfälle zusammenfallen. Wenn eine Vermeidung möglich ist, kann dies helfen (viele Auslöser sind unvermeidbar):

• Stress oder auch Entspannung nach Stressphasen. Zu Stress können helle Lichter, lauter Lärm, lange Reisen und extremes Wetter gehören.

• Ängste oder Depressionen.

• Trauma des Kopfes oder Halses.

• Diätetische Empfindlichkeiten:

  • Es wird geschätzt, dass nicht mehr als 20 % der Migränepatienten betroffen sind (Verdacht, wenn die Migräne innerhalb von sechs Stunden nach der Einnahme auftritt).

  • Zu den diätetischen Faktoren gehören Käse, Schokolade, Alkohol und Zitrusfrüchte.

  • Es gibt nur begrenzte Belege dafür, dass diätetische Maßnahmen bei der Vorbeugung von Migräne hilfreich sind.¹

  • Es gibt keinen Grund, Lebensmittel pauschal zu meiden.

• Ausgelassene Mahlzeiten oder Flüssigkeitszufuhr (Dehydrierung).²

• Schlafentzug oder übermäßiger Schlaf.

• Orale Kontrazeptiva und gefäßerweiternde Mittel können den Zustand beschleunigen oder verschlimmern.

Medikamentöse Behandlung der akuten Migräne ³⁴

Bei der Auswahl der Behandlung sollten die Präferenzen des Patienten, die Kosten, die Sicherheit und die voraussichtliche Wirksamkeit berücksichtigt werden. Die medikamentöse Therapie sollte nach Möglichkeit mit Ruhe und Schlaf kombiniert werden, da dies die Genesung beschleunigt.

Schritt eins: einfaches Analgetikum mit oder ohne Antiemetikum

Dies ist bei leichter bis mittelschwerer Migräne im Rahmen eines stratifizierten Ansatzes angebracht. Häufig haben Patienten bereits einige dieser Behandlungen ausprobiert und sind damit gescheitert. Bei diesen Patienten und bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Migräne sollten Sie zu Schritt drei übergehen.

• Zu Beginn des Anfalls einnehmen, um eine Magenstauung zu vermeiden.

• Verwenden Sie lösliches Aspirin 900 mg (nicht bei Kindern) oder Ibuprofen 400-600 mg.

• Vermeiden Sie opiathaltige Medikamente, einschließlich Codein.

• Verwenden Sie Prochlorperazin 3 mg Buccal-Tabletten, wenn Übelkeit und Erbrechen auftreten.

• Erwägen Sie die Umstellung auf ein prokinetisches Antiemetikum bei Erwachsenen (verbessert die Resorption - z. B. Domperidon oder Metoclopramid 10 mg). Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, ein "nicht-orales" Metoclopramid-Präparat in Betracht zu ziehen, z. B. intramuskulär. Beide Präparate sind für die Anwendung bei Migräne nicht zugelassen.

• Andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) ± Antiemetika (Naproxen 500 mg, Diclofenac 50-100 mg, Tolfenaminsäure 200 mg) in Betracht ziehen.

• Erwägen Sie Kombinationspräparate - zum Beispiel Paramax®.

Schritt zwei: Rektale Analgesie und rektales Antiemetikum

• Verwenden Sie Diclofenac-Zäpfchen 100 mg zusammen mit Domperidon-Zäpfchen 30 mg, falls dies bei Erbrechen erforderlich ist.

• Vermeiden Sie es, wenn es kontraindiziert oder für den Patienten unannehmbar ist.

Schritt drei: Spezifische Migräne-Medikamente

Triptane (_{5HT1-Rezeptor-Agonisten}) oder Ergotamin (die Verwendung von Ergotamin ist durch Resorptionsprobleme und Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen eingeschränkt).⁵ NICE empfiehlt die Verwendung von Mutterkornpräparaten für die Behandlung der akuten Migräne überhaupt nicht.

Bei einem stratifizierten Behandlungsansatz sollten Patienten, bei denen eine mittelschwere bis schwere Migräne festgestellt wurde, direkt zur dritten Stufe übergehen.

Triptane

Triptane (Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) können während der etablierten Kopfschmerzphase einer Migräneattacke eingesetzt werden und sind die bevorzugte Wahl für Menschen, die auf Analgetika nicht angesprochen haben.⁵

Triptane wirken durch selektive Stimulierung der 5-Hydroxytryptamin-Rezeptoren im Gehirn und haben das Ergotamin weitgehend ersetzt, das eine schlechte Bioverfügbarkeit aufweist (am besten rektal), mehr Nebenwirkungen hat und missbraucht werden kann. Ergotamin sollte nicht zusammen mit Triptanen eingenommen werden.⁶

Kontraindikationen für Triptane

• Menschen mit unkontrolliertem Bluthochdruck.

• Menschen mit koronarer Herzkrankheit oder zerebrovaskulärer Erkrankung.

• Menschen mit koronarem Gefäßspasmus (Prinzmetal-Angina).

Triptane sollten bei Menschen mit Risikofaktoren für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit oder einer zerebrovaskulären Erkrankung mit Vorsicht angewendet werden.

Triptane sollten während der Kopfschmerzphase eingenommen werden (unwirksam, wenn sie zu früh vor Beginn der Kopfschmerzen eingenommen werden, z. B. während einer Migräneaura). Sie unterscheiden sich in ihrer Wirksamkeit, ihren Kosten und ihrer Verträglichkeit, jedoch nicht in ihrer Sicherheit. Die Triptane mit höherer Wirksamkeit verursachen in der Regel mehr Nebenwirkungen.³ Leider kehren bei 20 % oder mehr der Patienten die Kopfschmerzen innerhalb von 48 Stunden zurück. ⁷

Bei Patienten mit anhaltenden Migräneanfällen, die trotz der Behandlung mit einem Triptan häufig wiederkehren, kann eine Kombinationstherapie mit einem lang wirksamen NSAR wie Naproxen versucht werden; diese Kombination ist den Triptanen als Monotherapie überlegen.³

Die Wahl der nachfolgenden Triptane kann anhand der Daten getroffen werden, die einen Vergleich der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts, der Wirkungsdauer, der Verträglichkeit, der Kosten usw. ermöglichen. Die Unvorhersehbarkeit der Reaktion spricht jedoch für einen individualisierten Ansatz, der es den Betroffenen ermöglicht, verschiedene Triptane auszuprobieren.

Sumatriptan ist zur oralen, subkutanen und intranasalen Verabreichung erhältlich.⁸ Zolmitriptan ist für die orale oder intranasale Verabreichung erhältlich. Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan und Rizatriptan können nur oral verabreicht werden, von Rizatriptan gibt es jedoch eine auflösbare Form.⁵

Rimegepant⁹

Rimegepant ist ein oraler Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP)-Rezeptor-Antagonist. Ein wesentlicher Vorteil von Rimegepant (und anderen ähnlichen Medikamenten) besteht darin, dass es offenbar keine Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch verursacht.

NICE hat Rimegepant als Option für die Akutbehandlung von Migräne empfohlen, wenn:

• Mindestens zwei verschiedene Triptane wurden erprobt und sind unwirksam;

• Triptane sind kontraindiziert oder werden nicht vertragen, und Paracetamol und NSAIDs wurden erprobt und sind unwirksam.

Rimegepant kann auch zur Vorbeugung von Migräne eingesetzt werden (siehe unten).¹⁰

Andere wichtige Szenarien

Migräne und offenes Foramen ovale

Eine Studie zeigte, dass fast die Hälfte der Patienten mit Migräne mit Aura einen Rechts-Links-Shunt aufgrund eines offenen Foramen ovale haben.¹¹

Das NICE rät derzeit vom perkutanen Verschluss des Foramen ovale bei rezidivierender Migräne ab, da die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist. Außerdem gibt es Hinweise auf ein geringes Auftreten von gut bekannten, aber manchmal schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, einschließlich Embolien (die bei weniger als 1 % der Patienten auftraten).¹²

Menstruationsbedingte Migräne

Dabei handelt es sich um eine Migräne, die regelmäßig zwei Tage vor oder nach dem Einsetzen der Menstruation und zu keinem anderen Zeitpunkt auftritt. Migränetagebücher über einen Zeitraum von drei Monaten können diese Migräne von der häufigeren menstruationsassoziierten Migräne (Migräne um die Zeit der Menstruation herum, die jedoch nicht die Kriterien einer menstruellen Migräne erfüllt) unterscheiden.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die üblichen Optionen zur Behandlung akuter Anfälle (Analgetika, Antiemetika und Triptane) sowie hormonelle Behandlungen.

Für Frauen und Mädchen mit vorhersehbarer menstruationsbedingter Migräne, die auf eine akute Standardbehandlung nicht ausreichend anspricht, empfiehlt NICE, eine Behandlung mit Frovatriptan (2,5 mg zweimal täglich) oder Zolmitriptan (2,5 mg zweimal oder dreimal täglich) an den Tagen zu erwägen, an denen Migräne erwartet wird. Für beide Arzneimittel ist dies eine nicht zugelassene Anwendung.⁴

Orale Kontrazeptiva können in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nicht auf typische Medikamente zur Migräneprophylaxe ansprechen oder diese nicht vertragen. Bei Patienten mit Migräne mit Aura sollten sie jedoch laut NICE vermieden werden, da sie das Risiko eines Schlaganfalls erhöhen können.⁴

Die Prophylaxe ist dieselbe wie bei Migräne, die mit anderen Auslösern in Verbindung gebracht wird.

Migräne und die kombinierte orale Kontrazeptivapille (COC)

Beides sind unabhängige Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall, aber das Risiko bei Fehlen anderer Risikofaktoren ist sehr gering.^{5 13}

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva sollten bei Patientinnen mit Migräne ohne Aura mit Vorsicht angewendet werden, wenn weitere Risikofaktoren für eine Arterienerkrankung vorliegen (z. B. familiäre Vorbelastung, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, Alter über 35 Jahre oder Übergewicht).

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva sollten nicht bei Patienten mit Migräne mit Aura (fokale Symptome), schwerer Migräne, die trotz Behandlung häufig länger als 72 Stunden anhält, oder Migräne, die mit Mutterkornderivaten behandelt wird, angewendet werden.

Frauen, die unter Migräne leiden, sollten jede Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit oder das Auftreten von fokalen Symptomen melden.

Wenn fokale neurologische Symptome, die nicht typisch für eine Aura sind, länger als eine Stunde andauern, ist die Behandlung sofort abzubrechen und dringend ein Facharzt für Neurologie aufzusuchen.

Die COC-Pille sollte bei jeder Patientin, bei der dies der Fall ist, sofort abgesetzt werden:

• Schwerwiegende neurologische Auswirkungen, einschließlich ungewöhnlich starker, lang anhaltender Kopfschmerzen, insbesondere wenn sie zum ersten Mal auftreten oder sich zunehmend verschlimmern.

• Plötzlicher teilweiser oder vollständiger Verlust des Sehvermögens oder plötzliche Störung des Hörvermögens.

• Jede andere Wahrnehmungsstörung oder Dysphasie.

• Schwerer Ohnmachtsanfall oder Kollaps.

• Schwäche, Bewegungsstörungen, sehr ausgeprägtes Taubheitsgefühl, das plötzlich eine Seite oder einen Körperteil betrifft.

Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit

Die Migräne bessert sich oft in der Schwangerschaft, kehrt aber nach der Geburt zum normalen Verlauf zurück. Der Schwerpunkt bei der Behandlung von Migräne in der Schwangerschaft liegt auf der Vermeidung von Medikamenten. Daher könnten das Erkennen und Vermeiden von Auslösern sowie eine Entspannungstherapie erprobt werden.

Bei akuten Anfällen ist Paracetamol während der gesamten Schwangerschaft und in der Stillzeit sicher. Aspirin und Ibuprofen sollten nach der 30. Schwangerschaftswoche vermieden werden (Vermeidung des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus). Aspirin sollte in der Frühschwangerschaft und in der Stillzeit vermieden werden (Risiko des Reye-Syndroms).

Bei Übelkeit ist es unwahrscheinlich, dass Prochlorperazin in der Schwangerschaft oder in der Stillzeit Schaden anrichtet. Metoclopramid und Domperidon sind wahrscheinlich im zweiten und dritten Trimester sicher. NICE empfiehlt, dass ein Triptan oder ein NSAID in Betracht gezogen werden kann, nachdem der Behandlungsbedarf der Frau und die mit der Einnahme des jeweiligen Medikaments während der Schwangerschaft verbundenen Risiken erörtert wurden.⁴

Migräne bei Hormonersatztherapie (HRT)

Das Schlaganfallrisiko ist nachweislich nicht erhöht, aber die HRT kann die Migräne verschlimmern. Eine Änderung von Art und Dosis der HRT kann helfen.¹⁴

Langanhaltende Migräne

Dies ist selten und wird auch als Status migrainosus bezeichnet, wenn die Migräne länger als drei Tage anhält. Zu Beginn können NSAR und Triptane eingesetzt werden, obwohl diese von den Patienten oft schon ausprobiert wurden und nicht gewirkt haben. Weitere Behandlungsmöglichkeiten (in der Regel in der Sekundärversorgung) sind intravenöse Flüssigkeiten, Kortikosteroide, intravenöses Magnesiumsulfat und periphere Nervenblockaden.¹⁵

Langsam auftretende Migräne

Ein langsamer Anstieg kann bedeuten, dass nicht sicher ist, ob die Migräne beginnt oder nicht. Verwenden Sie einfache Analgetika und vermeiden Sie Triptane.

Medikamentenbedingte Kopfschmerzen

Dies kann bei Migränepatienten vorkommen, die regelmäßig Medikamente zur Linderung ihrer Kopfschmerzen einnehmen. Siehe den separaten Artikel Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch.

Behandlung der hartnäckigen Migräne

Botulinumtoxin Typ A:¹⁶

• NICE empfiehlt Botulinumtoxin Typ A als Option zur Prophylaxe von Kopfschmerzen bei Erwachsenen mit chronischer Migräne (Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen pro Monat, davon mindestens acht Tage mit Migräne), die auf mindestens drei vorangegangene pharmakologische Prophylaxe-Therapien nicht angesprochen haben und deren Erkrankung wegen Medikamentenübergebrauchs angemessen behandelt wird.

• Die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A sollte bei Personen abgebrochen werden, deren Erkrankung nicht ausreichend auf die Behandlung anspricht (definiert als weniger als 30 % Rückgang der Kopfschmerztage pro Monat nach zwei Behandlungszyklen) oder die in drei aufeinanderfolgenden Monaten zu einer episodischen Migräne übergegangen sind (definiert als weniger als 15 Kopfschmerztage pro Monat).

NICE rät derzeit von der routinemäßigen Anwendung der Stimulation des Okzipitalnervs bei hartnäckiger chronischer Migräne ab, da es zwar eine gewisse kurzfristige Wirksamkeit zu geben scheint, aber nur sehr wenige Erkenntnisse über die langfristigen Ergebnisse vorliegen und das Risiko von Komplikationen besteht, die einen weiteren Eingriff erfordern.¹⁷

NICE rät derzeit, dass es nur begrenzte Belege für den Nutzen der transkraniellen Magnetstimulation (TMS) zur Behandlung oder Vorbeugung von Migräne gibt, und empfiehlt daher die Anwendung von TMS in der klinischen Routinepraxis nicht. Die Belege für die kurz- und mittelfristige Sicherheit der TMS sind ausreichend, aber es besteht Unsicherheit über die Sicherheit einer langfristigen oder häufigen Anwendung der TMS.¹⁸

NHS England hat sich bereit erklärt, die Bereitstellung eines Geräts namens gammaCore® zu finanzieren. Dabei wird der Vagusnerv durch Anlegen des Geräts am Hals mit einem schwachen elektrischen Strom versorgt.¹⁹

Prophylaxe

Zu wenigen Migränepatienten wird eine Prophylaxe angeboten. Wenn Patienten vier oder mehr Migränetage im Monat haben, sollte ihnen eine Prophylaxe angeboten werden.³ Siehe den separaten Artikel Migräneprophylaxe bei Erwachsenen.