Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch

Kopfschmerzen, die durch Medikamentenübergebrauch und andere auslösende Substanzen ausgelöst werden

Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von sekundären Kopfschmerzerkrankungen, die auf eingenommene oder eingeatmete therapeutische oder toxische Substanzen zurückzuführen sind. Zu den Kopfschmerzarten, die auf Medikamente und andere eingenommene oder eingeatmete Substanzen (oder deren Entzug) zurückzuführen sind, gehören:¹

• Kopfschmerzen, die durch akuten Substanzkonsum oder -exposition (einschließlich Gifte, Drogen und Nahrungsmittel) verursacht werden.

• Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH) - früher Rebound-Kopfschmerz, medikamenteninduzierter Kopfschmerz oder Kopfschmerz bei Medikamentenmissbrauch genannt.

• Kopfschmerzen als unerwünschte Wirkung von chronischen Medikamenten - z. B. kombinierte orale Kontrazeption, Hormonersatztherapie.

• Kopfschmerzen, die durch Substanzentzug verursacht werden - einschließlich therapeutischer (nicht-analgetischer) Substanzen, Opioide und Koffein.

Kopfschmerz induziert durch akuten Substanzkonsum oder -exposition

Dabei handelt es sich um akute Kopfschmerzen, die durch die Einnahme von Chemikalien, einschließlich therapeutischer Substanzen, Umweltgiften und Nahrungsmitteln, ausgelöst werden. Eine Gefäßerweiterung wird häufig, aber nicht immer, als letzter gemeinsamer Weg zu Kopfschmerzen angesehen. Beispiele hierfür sind:¹

• Kohlenmonoxidvergiftung:
  

  • Typischerweise leichte Kopfschmerzen ohne gastrointestinale oder neurologische Symptome mit Carboxyhämoglobinwerten im Bereich von 10-20 %.

  • Mäßig pulsierende Kopfschmerzen und Reizbarkeit mit Werten von 20-30%.

  • Starke Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und verschwommenem Sehen mit Werten von 30-40 %.

  • Bei höheren Carboxyhämoglobinwerten (>40%) sind Kopfschmerzen aufgrund von Bewusstseinsveränderungen in der Regel nicht zu beklagen.

• Unmittelbar durch Alkohol verursachte Kopfschmerzen. Alkohol kann bei manchen Menschen ein starker Gefäßerweiterer sein.²

• Kopfschmerzen, die durch Lebensmittelbestandteile und -zusatzstoffe ausgelöst werden. Beispiele sind Phenylethylamin, Tyramin, Aspartam und Mononatriumglutamat.

• Kopfschmerzen durch Stickoxid-Donatoren: Alle Stickoxid-Donatoren (z. B. Amylnitrat, Erythritoltetranitrat, Glyceryltrinitrat (GTN), Isosorbidmononitrat oder -dinitrat, Natriumnitroprussid, Mannitolhexanitrat, Pentaerythrityltetranitrat) können Kopfschmerzen verursachen, insbesondere bei Menschen, die unter Migräne leiden.

• Missbrauch von illegalen Substanzen: Kokain, Amfetamin, Cannabis.

• Histamin.

• Kopfschmerzen, die durch Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ausgelöst werden (diese Substanz ist ein körpereigener Vasodilatator, der an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt ist.³

• Therapeutische nicht-analgetische Medikamente: Kopfschmerzen wurden nach der Einnahme einer Reihe von Medikamenten berichtet. Häufige Beispiele sind: Atropin, Digitalis, Disulfiram, Hydralazin, Imipramin, Nikotin, Nifedipin, Nimodipin.

• Kopfschmerzen wurden nach Exposition gegenüber einer Reihe von organischen und anorganischen Substanzen berichtet. Zu den häufig verantwortlichen Substanzen gehören:

  • Anorganische Verbindungen: Arsen, Borat, Bromat, Chlorat, Kupfer, Jod, Blei, Lithium, Quecksilber, Tolazolinhydrochlorid.

  • Organische Verbindungen: Alkohole (langkettig), Anilin, Balsam, Benzol (in Aerosolen), Kampfer, Schwefelkohlenstoff, Tetrachlorkohlenstoff, Chlordecon, Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA), Heptachlor, Schwefelwasserstoff, Kerosin, Methylalkohol, Methylbromid, Methylchlorid, Methyljod, Naphthalin, Organophosphatverbindungen (Parathion, Pyrethrum).

• Die Behandlung dieser Kopfschmerzen besteht in der Vermeidung der Belastung durch die Ursache.

Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch (MOHs)

MOH sind nach dem Spannungskopfschmerz und der Migräne die häufigste Kopfschmerzart.^{4 5}

Eine MOH sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Kopfschmerzen an 15 Tagen oder mehr pro Monat auftreten und sich bei regelmäßiger Einnahme symptomatischer Medikamente entwickelt oder verschlimmert haben.⁶

Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch ist definiert als:¹

• Der Kopfschmerz tritt an mindestens 15 Tagen im Monat auf.

• Tritt bei einer Person mit einer vorbestehenden primären Kopfschmerzerkrankung auf, meist einer Migräne.

• Entwickelt sich als Folge eines regelmäßigen übermäßigen Gebrauchs eines oder mehrerer Medikamente, die zur akuten und/oder symptomatischen Behandlung von Kopfschmerzen eingenommen werden können, über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten.

• Die folgenden Medikamente können Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch verursachen:

  • Triptane, Opioide, Ergotika oder Kombinationspräparate an mindestens 10 Tagen pro Monat; oder

  • Paracetamol, Aspirin (oder andere nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs)) oder Kombinationen davon an mindestens 15 Tagen pro Monat.

• In der Regel, aber nicht immer, verschwindet sie, wenn das übermäßig verwendete Medikament abgesetzt wird.

Ursache des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch

Die genaue Pathophysiologie des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch ist noch nicht bekannt. Man geht davon aus, dass es sich um eine komplexe Wechselwirkung zwischen Medikamentenübergebrauch und individueller Anfälligkeit handelt.

Alle einfachen Analgetika und Triptane sind davon betroffen.^{7 8}

• Am häufigsten verursachen opiathaltige Medikamente Probleme. Codein, sowohl allein als auch in Co-Codamol, ist wahrscheinlich die häufigste Ursache.

• Triptane sind häufig die Übeltäter.

• Ergotamin.

• NSAIDs sind zwar weniger wahrscheinlich, können aber dennoch eine MOH verursachen.

• Aus diesem Grund gilt die Einnahme von Triptanen oder Opiaten an zehn oder mehr Tagen im Monat als übermäßiger Gebrauch, während die Einnahme von Paracetamol oder NSAID an fünfzehn oder mehr Tagen im Monat als übermäßiger Gebrauch gilt.

• Es scheint eine Kombination aus Häufigkeit UND Regelmäßigkeit der Medikamenteneinnahme zu sein, die das Problem auslöst.

• Das Ausmaß des Medikamentengebrauchs, das zu einer MOH führen kann, ist unterschiedlich, aber es ist wahrscheinlicher, dass es zu einer MOH kommt, wenn die Medikamente an mehr als drei aufeinander folgenden Tagen pro Woche über mehrere Wochen eingenommen werden.

Wie häufig sind Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch (Epidemiologie)?⁵

• Die 1-Jahres-Prävalenz wird auf 1-2 % geschätzt.⁹

• Bis zu 20-50 % der Menschen mit chronischen Kopfschmerzen sind davon betroffen.⁹

• Patienten mit Migräne, häufigen Kopfschmerzen und solche, die opioidhaltige Medikamente einnehmen oder Triptane übermäßig verwenden, sind am meisten gefährdet.

• Sie ist bei Frauen häufiger anzutreffen als bei Männern (4:1).

• Die Prävalenz ist in der Altersgruppe der 40- bis 49-Jährigen am höchsten und scheint mit zunehmendem Alter zu sinken.

• Wiederkehrende Kopfschmerzen nach der Einnahme von Analgetika sind häufig. Patienten mit häufigen Kopfschmerzen (z. B. Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder Migräne) nehmen Selbstmedikation, um Kopfschmerzen vorzubeugen oder zu heilen, und es entsteht ein Teufelskreis aus Analgesie, Rebound-Kopfschmerzen und weiterer Analgesie.

• Analgetische Rebound-Kopfschmerzen können eine häufige Ursache für posttraumatische Kopfschmerzen sein.¹⁰

Symptome und Erscheinungsbild von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch

Die Diagnose wird anhand der Anamnese und eines starken Verdachts gestellt:

• Der Patient hat eine vorbestehende primäre Kopfschmerzerkrankung und klagt über Kopfschmerzen an 15 oder mehr Tagen pro Monat.

• Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs kann zur Klärung der Diagnose beitragen.

• Triptane, Ergotamine, Opioide oder kombinierte Analgetika werden an 10 oder mehr Tagen pro Monat eingenommen.

• Einfache Analgetika (Paracetamol, NSAIDs) werden an 15 Tagen im Monat eingenommen

• Der Kopfschmerz kann nicht besser durch eine andere ICHD-3 Diagnose erklärt werden.

• Der Kopfschmerz kann in Ort, Intensität und Charakter variieren.

• Die Kopfschmerzen können am frühen Morgen schlimmer sein.

• Es kann zu immer häufigeren und schwer zu behandelnden Kopfschmerzepisoden kommen, was zu einem erhöhten Medikamentenverbrauch führt.

Management von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch

Die Patienten haben in der Regel eine lange Vorgeschichte, wenn sie einen Arzt aufsuchen. Die Behandlung basiert auf Aufklärung, Unterstützung, Entzugsbehandlung (Entgiftung) und prophylaktischer Behandlung. Sie umfasst auch die Behandlung von Entzugskopfschmerzen.¹¹

Ein vollständiger Entzug der Medikamente führt zu einer erneuten Verschlimmerung der Kopfschmerzen. Entzugskopfschmerzen dauern in der Regel 2-10 Tage an.¹²

Liegt ein anderer Kopfschmerzprozess zugrunde, gehen die Kopfschmerzen nach der Entzugszeit zurück bzw. kehren zu ihrem früheren Muster zurück. Danach kann ein Programm zur vorbeugenden medikamentösen Behandlung der ursprünglichen Kopfschmerzen eingeleitet werden.¹²

Stadien der Behandlung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch

Es wird dringend empfohlen, ein Tagebuch zu führen, um die Symptome und die Medikamenteneinnahme während des Entzugs festzuhalten.⁶

1. Erläuterung

• Die Behandlung hängt davon ab, dass der Patient die Ursache seines Leidens versteht und akzeptiert. Es ist keine leichte Aufgabe, die Medikamente gegen MOH abzusetzen und die darauf folgenden Rebound-Kopfschmerzen zu ertragen. Der wichtigste Teil der Behandlung besteht daher darin, dass der Patient die Ursache der Kopfschmerzen erkennt und versteht. Eine gute Ernährung, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Bewegung und einfache Entspannungstechniken sollten ebenfalls empfohlen werden.

• Erklären Sie dem Patienten, WARUM er eine MOH entwickelt hat und WAS ihn während und nach dem Entzug erwartet.

• Eine ausführliche Kopfschmerzanamnese, die auch Details über das ursprüngliche Kopfschmerzmuster vor der Entwicklung der MOH (falls vorhanden) enthält, ist dabei hilfreich.

2. Ratschläge zum Absetzen des/der übermäßig verwendeten Medikamente(s)

• Raten Sie dem Patienten, alle übermäßig verwendeten Medikamente gegen akute Kopfschmerzen für mindestens einen Monat abzusetzen.

• Das Absetzen von Mutterkorn, Triptanen und Nicht-Opioid-Analgetika sollte abrupt erfolgen, bei Opioiden und Benzodiazepinen kann es jedoch wegen des Risikos schwerwiegenderer Entzugserscheinungen erforderlich sein, die Einnahme zu reduzieren.

• Raten Sie dazu, ein Kopfschmerztagebuch zu führen, um die Häufigkeit, Dauer und Schwere der Kopfschmerzen sowie die Medikamenteneinnahme während des Entzugs festzuhalten.

• Weisen Sie darauf hin, dass eine erneute Verschlimmerung der Kopfschmerzen wahrscheinlich ist. Es ist viel Willenskraft erforderlich, um diese Phase zu überstehen. Der Zeitpunkt des Entzugs sollte entsprechend der Lebensweise des Patienten geplant werden.

• Für einige Patienten bedeuten das Absetzen und die Behandlung des Entzugs einen stationären Aufenthalt.¹¹

3. Überprüfung

• Die Kopfschmerzen bessern sich in der Regel 1 bis 2 Wochen nach dem Drogenentzug, die Besserung kann jedoch bis zu 3 Monate dauern.

• Die Patienten können zum Beispiel andere Entzugserscheinungen haben:

  • Übelkeit, Erbrechen, verminderter Appetit.

  • Hypotonie, Tachykardie.

  • Schlechter Schlaf.

  • Unruhe.

  • Angstzustände.

• Diese Entzugserscheinungen sind beim Entzug von Opiaten wahrscheinlicher. Übelkeit kann mit Antiemetika behandelt werden.¹¹

4. Management von weiteren Kopfschmerzen

• Sobald die MOH abgeklungen ist, kann bei Bedarf und Eignung eine regelmäßige präventive Behandlung gegen Kopfschmerzen begonnen werden

• Es gibt Hinweise darauf, dass die frühzeitige Einführung einer Prophylaxe wirksamer sein kann als die bewährte Methode, das übermäßig verwendete Medikament abzusetzen, bis die Kopfschmerzen aufhören.¹³

• Die Wahl der prophylaktischen Medikamente hängt von der zugrunde liegenden primären Kopfschmerzerkrankung ab.

• Prophylaktische Mittel, die bei häufigen Kopfschmerzen wirksam sein können, die auch nach dem Absetzen des überdosierten Medikaments anhalten:

  • Prednisolon, Naratriptan, Amitriptylin, Natriumvalproat, Gabapentin, Topiramat und Propranolol haben sich bei Patienten, bei denen die symptomatischen Medikamente abrupt abgesetzt werden, als wirksam erwiesen.

  • In den ersten Tagen des Analgetika-Entzugs hat sich eine reduzierte Prednisolon-Dosis bewährt, um Entzugskopfschmerzen entgegenzuwirken.

  • Die Europäische Föderation der Neurologischen Gesellschaften (EFNS).¹¹ empfiehlt eine stationäre Entzugstherapie für Patienten mit übermäßigem Opioid-, Benzodiazepin- oder Barbituratkonsum.

  • Das EFNS empfiehlt, die prophylaktische medikamentöse Behandlung bereits am ersten Tag der Entzugstherapie oder sogar noch früher zu beginnen.

  • Das einzige Medikament mit mäßiger Evidenz für eine prophylaktische Behandlung bei chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauch ist Topiramat in einer Dosierung von bis zu 200 mg.

  • Kortikosteroide (mindestens 60 mg Prednison oder Prednisolon) und Amitriptylin (bis zu 50 mg) sind möglicherweise wirksam bei der Behandlung von Entzugserscheinungen.

  • Naproxen reduziert nachweislich die Entzugssymptome bei Ergotamin-induzierten Kopfschmerzen

• Wenn zwei Monate nach dem Drogenentzug akute Kopfschmerzmedikamente benötigt werden, sollten diese nicht mehr als zwei Tage pro Woche eingenommen werden, um das Risiko der Entwicklung weiterer Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch zu verringern.

5. Weitere Bewertung

• Prüfen Sie, ob es Begleiterkrankungen gibt, z. B. Stress, Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen oder andere chronische Schmerzzustände. Behandeln Sie diese in angemessener Weise.

• Nach der Entwöhnungstherapie sollten die Patienten regelmäßig nachbeobachtet werden, um die weitere Behandlung der Kopfschmerzen zu unterstützen und einen Rückfall bei übermäßigem Medikamentengebrauch zu verhindern.

• Überprüfen Sie die Patienten 4-8 Wochen nach Absetzen der Medikamente, um die Diagnose zu bestätigen und den Fortschritt zu bewerten.

• Verstärktes Führen eines Kopfschmerztagebuchs.

• Holen Sie fachärztlichen Rat ein, wenn die Diagnose unsicher ist, wenn atypische Symptome vorliegen, wenn frühere, wiederholte Entzugsversuche erfolglos geblieben sind oder wenn erhebliche Begleiterkrankungen vorliegen, die eine fachärztliche Behandlung erfordern.

Komplikationen

Es gibt eine Reihe von Komplikationen bei Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch, darunter:⁵

• Stress, Ängste und Depressionen.⁹

• Schlaflosigkeit und Schlafstörung.

• Verminderte Lebensqualität, die sich auf das private, berufliche und soziale Leben auswirkt.

• Erhöhtes Risiko des Übergangs von episodischer zu chronischer Migräne.⁹

• Eine längere Einnahme von Analgetika kann eine Reihe von Nebenwirkungen verursachen, z. B. auf die Nieren und die Leber und, bei der Einnahme von NSAIDs, auf den oberen Magen-Darm-Trakt.

Prognose

Bei den meisten Patienten bessert sich die Situation nach dem Absetzen des überdosierten Medikaments.⁵ Auch die Wirksamkeit einer vorbeugenden medikamentösen Behandlung der zugrunde liegenden Kopfschmerzen verbessert sich.⁹

• Ein frühzeitiges Eingreifen ist wichtig, denn die Langzeitprognose hängt von der Dauer des Medikamentenübergebrauchs ab.

• Die Kopfschmerzen bessern sich in der Regel innerhalb von zwei Wochen, und die Besserung hält dann über Wochen oder sogar Monate an.

• Der Patient kehrt in der Regel zu seinem ursprünglichen Kopfschmerztyp zurück.

• MOH geht mit erheblicher langfristiger Morbidität und Behinderung einher.

Kopfschmerzen zurückzuführen auf einen Substanzentzug

• Diese Art von Kopfschmerzen tritt in der Regel nach der täglichen Einnahme einer Substanz auf, die länger als drei Monate andauert und dann unterbrochen wird.

• Die Kopfschmerzen entwickeln sich in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Entzug der Substanz.

• Die Kopfschmerzen verschwinden innerhalb von drei Monaten nach dem Entzug.

• Häufige Beispiele für Substanzen, die Entzugskopfschmerzen verursachen, sind:

  • Opioid-Entzugskopfschmerz (dieser überschneidet sich mit dem oben genannten MOH, wird aber hier mit aufgenommen, da er auch dann auftritt, wenn das Opiat für einen anderen Zweck - z.B. zur Behandlung der Drogenabhängigkeit - und nicht wegen Kopfschmerzen eingenommen wird).

  • Kopfschmerz nach Östrogenentzug (einschließlich der kombinierten Antibabypille).

  • Koffein.

• Die Behandlung erfolgt wie bei der MOH, wobei akute Kopfschmerzmittel für den Entzugskopfschmerz vermieden werden (Risiko der Entwicklung einer MOH) und stattdessen bei Bedarf eine Prophylaxe in Betracht gezogen wird.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.