Knochenbrüche und Verrenkungen des Knies

Kniefraktur - Überblick

Unter einer Kniefraktur versteht man eine Fraktur eines der am Gelenk selbst beteiligten Knochenteile. Dazu gehören Frakturen von:

• Patella: 1 % aller Frakturen, am häufigsten im Alter zwischen 20 und 50 Jahren.

• Oberschenkelkondylen: Diese brechen in der Regel, wenn das Knie belastet wird.

• Tibiaeminus: durch Unfälle verursacht, z. B. durch einen Schlag auf das proximale Schienbein bei gebeugtem Knie oder wenn das Knie bei einem Unfall überstreckt wird. Wird in der Regel bei Patienten im Alter von 8-14 Jahren beobachtet.

• Tuberositas tibialis: häufiger bei Männern als bei Frauen und eher bei jüngeren Patienten als bei Erwachsenen; häufig bei Sportlern, insbesondere bei Sprungsportarten.

• Tibiaplateau: Kompressionsfrakturen der Gelenkfläche, typischerweise durch extreme Krafteinwirkung wie Sturz aus großer Höhe oder Anprall eines Fahrzeugs, obwohl bei Patienten mit Osteoporose nur eine geringe Kraft erforderlich sein kann.

• Segond-Fraktur: Hierbei handelt es sich um eine Abrissfraktur des lateralen Tibiakondylus unmittelbar hinter der Gelenkfläche mit dem Knie. Obwohl er nicht direkt zum Kniegelenk gehört, tritt er in Verbindung mit Rissen des vorderen Kreuzbandes (ACL), des medialen Meniskus und des lateralen Kapselbandes auf und wird daher hier aufgeführt.

Eine Kniefraktur kann zu einer neurovaskulären Beeinträchtigung oder einem Kompartmentsyndrom führen. Bei offenen Frakturen können Weichteilinfektionen oder Osteomyelitis auftreten. Weitere Komplikationen sind Nicht-Verheilung, verzögerte Verheilung, Osteoarthritis, avaskuläre Nekrose, Fettembolie und Thrombophlebitis. Siehe auch den separaten Artikel Komplikationen bei Frakturen.

Frakturen im Bereich des Knies sind bei Kindern häufig, aber das Muster der Kniefrakturen ist unterschiedlich. Der relativ hohe Knorpelanteil bei Kindern im Wachstum kann die Diagnose erschweren, vor allem im Röntgenbild, so dass Belastungsröntgenaufnahmen oder MRT erforderlich sein können.

Versetzungen - Überblick

Knieluxation
Hierbei handelt es sich um eine relativ seltene Verletzung, die durch eine Verrenkung zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein entsteht. Es handelt sich um ein hochgradig traumatisches Ereignis, das mit schweren Gefäßverletzungen verbunden sein kann. Es handelt sich um ein hochenergetisches Trauma, das in der Regel mit Verkehrsunfällen und schweren Stürzen in Verbindung gebracht wird. Sie führt zu einer ausgeprägten Weichteilschädigung.

Kniescheibenverrenkung
Sie kommt häufig vor, insbesondere bei jungen, aktiven Menschen. Die meisten Verrenkungen sind seitlich und gehen mit Schmerzen und Schwellungen einher. Die medialen Bänder sind häufig beschädigt. Eine Verrenkung kann auftreten, wenn der Fuß auf dem Boden aufgesetzt wird und eine schnelle Richtungsänderung oder Drehung erfolgt. In der Regel liegt eine vorbestehende Laxität der Bänder vor, und wenn die Kniescheibe einmal verrenkt wurde, kann sie aufgrund der daraus resultierenden Bandschäden erneut verrenkt werden. Die Verlagerung in die Kniescheibenrille erfolgt oft spontan, wenn das Bein gestreckt wird.¹

Bewertung und Untersuchungen

Prähospitalversorgung von Knieverletzungen

• Vollständige Beurteilung der damit verbundenen Verletzungen und erforderlichenfalls sofortige Wiederbelebung.

• Überwachen Sie die Vitalzeichen bis zur Übergabe an die Sekundärversorgung.

• Sorgfältige neurovaskuläre Beurteilung im Falle einer Beeinträchtigung.

• Legen Sie einen sterilen Verband auf alle offenen Wunden.

• Schienung der Verletzung.

• Sorgen Sie für eine angemessene und ausreichende Schmerzlinderung.

• Akute Knieluxationen bilden sich oft spontan zurück, aber die Luxation ist mit erheblichen intraartikulären Verletzungen verbunden, einschließlich neurovaskulärer Verletzungen. Die Untersuchung und Erstversorgung muss rasch erfolgen, um gliedmaßenbedrohende Komplikationen zu verhindern.

Untersuchung von Knieverletzungen

• Die Ottawa-Knie-Regeln können verwendet werden, um Kniefrakturen nach akuten Knieverletzungen mit hoher Genauigkeit auszuschließen.²

• Nach den Ottawa-Knie-Regeln ist eine Röntgenaufnahme des Knies nur erforderlich, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:³

  • Alter 55 Jahre oder älter.

  • Zärtlichkeit am Fibulakopf.

  • Isolierte Zärtlichkeit der Kniescheibe.

  • Unfähigkeit, ein Knie auf 90° zu beugen.

  • Unfähigkeit, das Gewicht für vier Schritte zu tragen.

• CT-Untersuchungen können erforderlich sein, um das Ausmaß von Tibiaplateaufrakturen und anderen komplexen Kniefrakturen vollständig zu erfassen.

• MRT-Untersuchungen können erforderlich sein, um begleitende Weichteilverletzungen - z. B. Bänder- und/oder Meniskusverletzungen - zu beurteilen.

• Die Arthrozentese kann bei der Diagnose (z. B. weisen Blut- und Fettkügelchen auf eine intraartikuläre Kniefraktur hin) und zur Verringerung von Spannungsergüssen nützlich sein.

Kniescheibenfraktur⁴

• Kann nach einem direkten Schlag auf die Kniescheibe, einer plötzlichen starken Kniebeugung oder einer Kontraktion des Quadrizepsmuskels auftreten.

• Die Brüche reichen von leichten Rissen bis zu mehrfachen Brüchen.

• Eine Hämarthrose kann damit einhergehen.

• Kniescheibenfrakturen können sein:

  • Stabil (alle Knochenteile sind vollständig ausgerichtet).

  • Verschoben (Operation erforderlich).

  • Zerkleinert (in drei oder mehr Teile zerbrochen und daher sehr instabil).

  • Offene Frakturen - offene Frakturen sind oft mit größeren Weichteilschäden verbunden, bergen ein höheres Risiko für Komplikationen und benötigen eine längere Zeit zur Heilung.

• Sie äußert sich durch Schmerzen, Schwellungen, Krepitationen und Schwierigkeiten bei der Streckung des Knies.

• Verschobene Querfrakturen führen zu einer Unfähigkeit, das Bein gerade zu heben, was auch durch einen Riss der Quadrizepssehne oder der Patellasehne verursacht werden kann.

• Röntgenbilder: können schwierig zu interpretieren sein, da die Kniescheibe über dem distalen Oberschenkelknochen liegt und subtile Frakturen verdeckt sein können.

• Bei der bipartiten Patella handelt es sich um eine seltene Variante, bei der die Kniescheibe aus zwei Teilen besteht, was zu einer Fehldiagnose einer Kniescheibenfraktur führen kann. Sie ist in der Regel bilateral, der akzessorische Knochen befindet sich in der Regel im oberen, seitlichen Teil der Kniescheibe.

Erstes Management

• Vertikale Frakturen: Analgesie, Ruhigstellung in einem nicht belastenden Gipszylinder (POP), Versorgung mit Krücken und Veranlassung einer orthopädischen Nachbehandlung.

• Querfrakturen: neigen dazu, sich durch den Zug des Quadrizeps zu verschieben. Analgesie und Ruhigstellung in einem POP-Rückenlabor, aber Überweisung an das orthopädische Team zur wahrscheinlichen offenen Reposition und internen Fixierung.

• Unabhängig von der Behandlung wird eine frühzeitige Rehabilitation empfohlen, um Kontrakturen der Kniegelenkkapsel und Knorpelverschleiß zu vermeiden.

Patellaluxation⁵

• Die Kniescheibe verrenkt sich in der Regel seitlich.

• Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 6 pro 100.000 in der Allgemeinbevölkerung, aber bei 29 pro 100.000 jugendlichen Patienten.

• Sie tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 10-17 Jahren auf. Die am häufigsten betroffene Gruppe sind nicht die inaktiven Mädchen (wie in der Literatur oft behauptet wird), sondern aktive Jugendliche beiderlei Geschlechts.

• Es kann Gründe für die Instabilität geben (siehe "Faktoren", unten).

• Die Verrenkung wird in der Regel durch eine Verdrehung oder einen direkten Schlag bei leichter Beugung des Knies verursacht und ist die häufigste Folge von Sport- und Tanzverletzungen.

• Es kann zu einer osteochondralen Fraktur kommen, insbesondere wenn eine Hämarthrose vorliegt.

• Die Verrenkung kann sich spontan zurückbilden, und es kann eine Vorgeschichte mit wiederkehrenden Verrenkungen vorliegen.

• Die Erkrankung ist mit einer erheblichen Morbidität und einer hohen Rezidivrate verbunden, aber es gibt nur wenig evidenzbasierte Literatur, die einen bestimmten Behandlungsansatz unterstützt.

• Mehr als 50 % der Betroffenen können keine nennenswerten sportlichen Aktivitäten mehr ausüben oder berichten über Einschränkungen bei anstrengenden Tätigkeiten, was dazu geführt hat, dass einige einen chirurgischen Eingriff befürworten.

Bewertung

• Bei einer Patellaluxation treten Knieschmerzen auf, in der Regel mit einem großen Erguss (dies kann eine Hämarthrose sein).

• Das mediale Retinaculum ist empfindlich.

• Das Knie wird in Flexion gehalten, wobei die Kniescheibe seitlich verschoben wird.

• Die Patienten können ein knackendes Gefühl beschreiben, wenn die Kniescheibe seitlich aus ihrer Rille rutscht.

• Röntgenaufnahmen: sind in der Regel vor der Reposition der Verrenkung nicht erforderlich.

Verwaltung⁶

• Die Behandlung einer erstmaligen traumatischen Luxation ist in der Regel nicht operativ, es sei denn, es liegt eine osteochondrale Fraktur, eine erhebliche Störung der medialen Patellastabilisatoren oder eine seitlich subluxierte Patella mit normaler Ausrichtung des kontralateralen Knies vor.

• Eine Reposition kann mit Entonox® erreicht werden. Auf der lateralen Seite der Gliedmaße stehend, wird das betroffene Knie sanft gehalten und die Kniescheibe mit beiden Daumen sanft, aber fest, nach medial gehebelt. Es ist hilfreich, wenn ein Assistent das Knie während der Reposition leicht streckt. Eine erfolgreiche Reposition führt zu einer raschen Linderung der Symptome.

• Nach der Reposition angemessene Analgesie, Röntgenaufnahmen, Ruhigstellung in einem POP-Zylindergips (Leinenrückenschiene bei wiederholter Luxation) und orthopädische Nachuntersuchung.

• Die meisten Kliniker empfehlen eine kurze Ruhigstellung (3-6 Wochen), gefolgt von einer Rehabilitation mit oder ohne Kniescheibenschiene.

• Derzeit gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass der natürliche Verlauf der primären Patellaluxation durch einen akuten chirurgischen Eingriff verbessert wird, obwohl nach einer zweiten Luxation die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens sehr viel größer ist (49 %) und eine Operation angezeigt sein kann.

• Die Rezidivrate liegt nach konservativer Behandlung bei 15-44 %.

Faktoren, die eine Instabilität der Kniescheibe begünstigen

• Patella alta (eine ungewöhnlich hoch liegende Kniescheibe).

• Ein Abstand von >20 mm zwischen dem Tuberculum tibiale und der Trochlear Groove.

• Trochleäre Dysplasie.

• Relative Schwäche des vastus medialis obliquus.

• Riss des medialen patellofemoralen Bandes.

Behandlung
In der Regel wird eine Physiotherapie durchgeführt, die sich auf die Stärkung des Glutei und des Vastus medialis obliquus konzentriert.

Wiederkehrende Luxation

• Dies geschieht leichter mit jeder Verrenkung und ist oft beidseitig.

• Konservative Behandlung: Reposition der Verrenkung und Anlegen einer Gipsschiene, gefolgt von Kräftigungsübungen für den Quadrizeps.

• Die Dislokationstendenz kann sich ohne weiteres Eingreifen zurückbilden, doch kann eine Operation erforderlich sein, wenn sie trotz konservativer Behandlung anhält.

Spontane Reposition oder Patellasubluxation

• Die Zärtlichkeit ist in der Regel an der medialen Seite der oberen Kniescheibe am größten.

• Bei starken Schmerzen und Zärtlichkeit kann eine POP oder eine Schiene eingesetzt werden; andernfalls ist eine Überweisung zur Physiotherapie und eine orthopädische Nachbehandlung erforderlich.

Verrenkung des Knies⁷

• Akute Knieluxationen sind selten. Sie bilden sich oft spontan zurück (50 %), bevor die Erstuntersuchung durchgeführt wird; daher ist die tatsächliche Häufigkeit unbekannt.

• Wenn keine Reposition erfolgt, erfordert die Reposition eine intravenöse Opioidanalgesie und Sedierung; die Reposition wird durch Traktion und Korrektur der Deformität erreicht.

• Prüfen Sie die Funktion der distalen Arterie und des Nervs nach der Reposition. Es sollte eine lange POP-Rückenschiene angelegt und der Patient ins Krankenhaus eingewiesen werden.

• In der Regel liegt eine grobe Deformierung des Knies mit Schwellung und Unbeweglichkeit vor.

• Es kann zu Frakturen des Schienbeinkopfes oder der Wadenbeinspitze kommen, die auf einen Bänderriss zurückzuführen sind.

• Es kann auch eine Verletzung der Kniekehlenarterie und des Nervs vorliegen (die distalen Pulse und das Gefühl sollten überprüft und überwacht werden). Eine Schädigung der Kniekehlenarterie ist möglicherweise zunächst nicht erkennbar, kann sich aber einige Stunden später entwickeln.

• Die Erkrankung führt zu einer schweren Störung der Kreuz- und Seitenbänder und anderer Weichteile des Knies, was zu einer multidirektionalen Instabilität führt.

• Assoziierte meniskale, osteochondrale und neurovaskuläre Verletzungen sind häufig vorhanden und können die Behandlung erschweren.

• Aufgrund des erheblichen Risikos einer damit verbundenen Gefäßverletzung muss bei allen vermuteten Knieluxationen die Gefäßintegrität durch eine Angiographie bestätigt werden.

• Eine rasche Untersuchung und Erstversorgung ist erforderlich, um gliedmaßenbedrohende Komplikationen zu verhindern.

• Die endgültige Behandlung der akuten Knieluxation ist nach wie vor umstritten.

• Die chirurgische Rekonstruktion oder Reparatur aller Bandverletzungen kann wahrscheinlich dazu beitragen, dass das Knie wieder eine angemessene Funktion erhält.

Kondylenfrakturen im Oberschenkel⁸

• Frakturen des Oberschenkelkondylus können suprakondylär, interkondylär, kondylär oder (selten) koronal sein.

• Sie sind häufig auf eine axiale Belastung mit Valgus- oder Varus-Spannung zurückzuführen.

• Am häufigsten ist eine Fraktur des lateralen Kondylus in Verbindung mit einer Patellaluxation, typischerweise bei schnellen, anstrengenden Aktivitäten wie Abfahrtsski oder Fallschirmspringen.

Präsentation

• Der Patient ist häufig nicht in der Lage, das Gewicht zu tragen, und hat Schmerzen im Bereich des distalen Oberschenkels; häufig besteht eine Hämarthrose.

• Die neurovaskulären Strukturen liegen nahe beieinander, insbesondere die Arteria poplitea, so dass eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung unerlässlich ist.

Verwaltung

• Bei nicht dislozierten Frakturen kann eine konservative Behandlung ausreichend sein.

• Offene Frakturen, verschobene Frakturen und Frakturen in Verbindung mit neurovaskulären Verletzungen müssen operativ fixiert werden.

Frakturen der Tibiaeminenz⁹

• Abrissfrakturen der Tibiaeminenz treten am häufigsten bei Kindern im Alter von 8-14 Jahren auf.

• Sie entstehen sowohl durch Kontakt- als auch durch Nicht-Kontakt-Verletzungen. Bei einem Erwachsenen ist eine höhere Energie erforderlich, um die Verletzung zu verursachen.

• Damit verbundene intraartikuläre Verletzungen sind häufig.

• Sie können durch einen direkten Schlag auf das proximale Schienbein bei gebeugtem Knie verursacht werden, z. B. durch einen Sturz vom Fahrrad.

• Sie können auch durch eine Überstreckung mit Varus- oder Valgusbelastung verursacht werden - z. B. bei Verkehrsunfällen oder Sportverletzungen.

Präsentation

• Kann sich mit einem Knieerguss und Schmerzen präsentieren.

• Es kann eine Abtrennung des tibialen Ansatzes des VKB vorliegen.
  Zur Beurteilung der Verletzung ist in der Regel eine MRT erforderlich.

Verwaltung¹⁰

• Bei nicht verschobenen oder minimal verschobenen Frakturen kann eine nichtoperative Behandlung mit Ruhigstellung für 4-6 Wochen erfolgen.

• Verschobene Frakturen müssen reponiert und fixiert werden.

• Eine Meniskuseinklemmung ist selten und sollte gesucht werden.¹¹

• Bei verschobenen Frakturen ist eine operative Reposition und interne Fixierung erforderlich.

• Zu den langfristigen Folgen gehört eine gewisse Restlaxität des VKB, die sich in der Regel nicht in einer subjektiven Instabilität äußert.

Frakturen des Tibiaknochens¹²

• Dabei handelt es sich um seltene, komplexe, hochenergetische Verletzungen.

• Sie treten besonders häufig bei Jugendlichen und vor allem bei Frauen auf.

• Sie treten in der Regel bei Sportarten auf, die mit Sprüngen verbunden sind - z. B. Basketball, Gymnastik und Fußball.

Präsentation

• Schmerzen über der vorderen Tibia etwa 3 cm distal der Gelenkfläche.

• Bei schweren Frakturen ist der Patient möglicherweise nicht in der Lage, das Knie zu strecken.

• Die Diagnose wird in der Regel durch ein seitliches Röntgenbild gestellt, obwohl dieser zweidimensionale Ansatz das Ausmaß der Verletzung unterschätzen kann und CT/MRT oft bevorzugt wird.

Verwaltung

• Bei nicht verschobenen Frakturen kann eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung des Knies durchgeführt werden.

• Verschobene Frakturen erfordern in der Regel eine offene Reposition und interne Fixierung.

Frakturen des Tibiaplateaus¹³

• Stürze auf ein gestrecktes Bein können Kompressionsfrakturen des proximalen Schienbeins verursachen.

• Sie entstehen durch eine Einklemmung des Oberschenkelkondylus in das Tibiaplateau, verursacht durch eine axiale Belastung mit Valgus- oder Varuskräften - z. B. durch einen Sturz aus großer Höhe oder einen Fußgänger, der in einen Verkehrsunfall verwickelt ist.

• Bei älteren Menschen und bei Patienten mit Osteoporose können sie durch ein geringfügiges Trauma verursacht werden.

• In der Regel handelt es sich um eine Unterbrechung der Kortikalis, eine Vertiefung oder eine Verschiebung der Gelenkflächen des proximalen Schienbeins ohne signifikante Verletzung von Kapsel oder Bändern.

• In der Regel gibt es begleitende Weichteilverletzungen, die die Behandlung beeinträchtigen.

• Zu den Symptomen gehören:

  • Schmerzen, die sich durch Belastung verschlimmern.

  • Anschwellen des Knies.

  • Einschränkung der Beugung.

  • Deformierung des Knies.

  • Ein blasser, kühler Fuß oder Nadelstiche im Fuß deuten auf eine neurovaskuläre Beeinträchtigung hin.

• Das Tibiaplateau besteht aus Spongiosa, die ein wabenförmiges Aussehen hat und relativ weich ist. Durch den Aufprall des Oberschenkels wird die Spongiosa oft zusammengedrückt und bleibt eingesunken.

• Das laterale Tibiaplateau wird häufiger gebrochen als das mediale Plateau.

Bewertung

• Tibiaplateaufrakturen zeigen sich mit Schmerzempfindlichkeit am medialen oder lateralen Rand der proximalen Tibia, Schwellung, Hämarthrose und Bandinstabilität. Der Patient ist nicht in der Lage, das Gewicht zu tragen.

• Die röntgenologischen Veränderungen können subtil sein: Brüche in den Gelenkflächen der proximalen Tibia, Ausrisse der Bandansätze oder Höhenverluste der medialen und lateralen Tibiaplateaus.

• In der Regel ist eine CT erforderlich, um den besten Behandlungsansatz zu bestimmen.

Verwaltung¹⁴

• Analgesie, Langbein-POP und Überweisung an das orthopädische Team.

• Die offene Reposition und interne Fixierung ist der Goldstandard der Behandlung.

• Zu den nicht-chirurgischen Behandlungen (bei minimal verschobenen Frakturen) gehören das Tragen einer Gelenkschiene und die Nichtbelastung für 6-8 Wochen, gefolgt von einer teilweisen und dann vollen Belastung, wenn es die Schmerzen erlauben, bis zur vollständigen röntgenologischen Heilung.

• Offene Frakturen erfordern eine Notfallbehandlung, um die Bruchflächen zu reinigen und das Infektionsrisiko zu minimieren.

• Häufig ist eine Hochlagerung erforderlich; manchmal ist eine offene Reposition und interne Fixierung mit Knochentransplantation erforderlich.

• Ist das Weichteilgewebe stark geschädigt, kann eine externe Fixierung bevorzugt werden.

• In schweren Fällen kann ein Kompartmentsyndrom aufgrund von Schwellungen in der Wade eine Fasziotomie erforderlich machen.

• Zu den langfristigen Folgen gehören der Verlust des vollen Bewegungsumfangs und der Verlust der Stabilität.

• Zu den möglichen Komplikationen gehören Kniegelenksdeformitäten, Gelenksteifigkeit und Arthrose.

Segond-Fraktur ¹⁵

• Eine Abrissfraktur der Spitze des lateralen Tibiakondylus.

• Die Fraktur ist eine Folge der Kniegelenksverletzung und wird daher hier erfasst, obwohl die Fraktur selbst technisch gesehen nicht im Gelenk liegt.

• Mehr als 75 % sind mit einem Riss des Kreuzbandes verbunden.

• Damit verbundene Meniskusrisse sind häufig (66-75 %).

• In Kombination mit einer Tibiaplateau-Fraktur ist Studien zufolge ein Abriss des vorderen Kreuzbandes wahrscheinlich.

• Entsteht in der Regel durch eine anormale Varusbelastung des Knies in Verbindung mit einer Innenrotation des Schienbeins. Dies unterscheidet sich von der üblichen Ursache eines Kreuzbandrisses, die eine Valgusbelastung ist und in der Regel bei Stürzen und bestimmten Sportarten (insbesondere Skifahren, Basketball und Baseball) auftritt.

• Die Röntgenaufnahme kann ein gekrümmtes oder elliptisches Knochenfragment parallel zur seitlichen Seite des Tibiaplateaus zeigen.

• Der Knochensplitter kann sehr klein und auf dem Röntgenbild nur schwer zu erkennen sein - möglicherweise ist eine MRT erforderlich.

Prognose von Kniefrakturen und -verrenkungen

• Die Prognose ist bei Frakturen der Kniescheibe und der Schienbeinwirbelsäule oder des Schienbeinkopfes gut.

• Bei Tibiaplateau- und Femurkondylenfrakturen ist die Prognose nicht so günstig.

• Die Prognose nach einer patellofemoralen Dysfunktion ist unterschiedlich. Einige Patienten haben nach der konservativen Behandlung einer akuten Patellaluxation weiterhin eine langfristige Instabilität oder Schmerzen.

• Tibiofemorale Dislokationen sind selten und in der Regel mit einem starken Aufpralltrauma verbunden. Dabei handelt es sich um Multibandverletzungen, die meist beide Kreuzbänder mit medialen und/oder lateralen Bänderrissen betreffen. Es besteht das Risiko einer Verletzung der Kniekehlenarterie und des Peroneusnervs, selbst wenn diese reduziert ist.¹⁶

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.