Komplikationen bei Frakturen

Wie häufig treten Komplikationen bei Knochenbrüchen auf?

Frakturen sind häufig: Viele Menschen werden im Laufe ihres Lebens mindestens eine erleben. Mit moderner medizinischer und chirurgischer Versorgung heilen die meisten ohne Probleme oder erhebliche Funktionsverluste. Allerdings sind Frakturen mit einer Reihe von Komplikationen verbunden.

Akute Komplikationen sind in der Regel solche, die durch die anfängliche Verletzung verursacht werden, und umfassen neurovaskuläre und Weichteilschäden, Blutverlust sowie lokale Kontamination und Infektion.

Verzögerte Komplikationen können nach der Behandlung oder infolge der Erstbehandlung auftreten und umfassen Fehlheilung, embolische Komplikationen, Osteomyelitis und Funktionsverlust.

Das Risiko von Komplikationen variiert je nach Bruch, dessen Ort, Umständen und Komplexität, der Behandlungsqualität, patientenspezifischen Risikofaktoren wie Alter und Begleiterkrankungen sowie Aktivitäten nach dem Bruch, wie Flugreisen und Immobilität.

Komplikationen bei Frakturen werden oft unterschiedlich definiert, und es besteht kein Konsens bei ihrer Beurteilung, was die Schätzung ihrer Häufigkeit erschwert. Komplikationen variieren eindeutig je nach Frakturort und -art sowie der Qualität der Operation, aber viele hängen auch von Patienteneigenschaften ab, wie:

• Alter.

• Ernährungszustand.

• Rauchgewohnheiten.

• Alkoholkonsum.

• Diabetes (Typ 1 oder Typ 2).

• Verwendung von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs) innerhalb von 12 Monaten.

• Ein kürzlicher Verkehrsunfall (weniger als ein Monat vor der Fraktur).

• Hormontherapie mit Östrogen (obwohl dies möglicherweise ein Indikator für Osteoporose sein könnte).

Der Prozess der normalen Knochenbruchheilung umfasst:

• Entzündung - mit Schwellung, die 2-3 Wochen anhält.

• Weiche Kallusbildung – eine Abnahme der Schwellung, während die Neubildung des Knochens beginnt und die Bruchstelle versteift. Dies dauert bis zu 4-8 Wochen nach der Verletzung und ist auf Röntgenbildern nicht sichtbar.

• Bildung eines harten Kallus, während neues Knochengewebe die Bruchstelle überbrückt. Dies ist auf Röntgenaufnahmen sichtbar und sollte den Bruch in den Wochen 8-12 nach der Verletzung ausfüllen.

• Knochenumbau - Der Knochen passt sich an, um Deformitäten in Form und Belastungsstärke zu korrigieren. Dies kann je nach Stelle mehrere Jahre dauern.

Damit die Heilung erfolgen kann, benötigt die Stelle ausreichende Stabilität, eine gute Blutversorgung und eine angemessene Ernährung. Die Heilungsraten variieren von Person zu Person und können durch die oben genannten Risikofaktoren sowie durch Alter und Begleiterkrankungen beeinträchtigt werden.

Komplikationen bei Frakturen wie übermäßige Blutung oder Weichteilschäden, Infektionen, neurovaskuläre Verletzungen, das Vorhandensein komplexer Knochenverletzungen wie Quetschungen oder Splitterung sowie schwere Weichteilverletzungen werden diesen Heilungsprozess deutlich verlängern und möglicherweise behindern oder verhindern.

Lebenbedrohliche Komplikationen

• Hierzu gehören Gefäßschäden wie die Zerstörung der Oberschenkelarterie oder ihrer Hauptäste durch einen Oberschenkelbruch oder Schäden an den Beckenarterien durch einen Beckenbruch.

• Patienten mit mehreren Rippenbrüchen können Pneumothorax, Flail-Chest und Atemnot entwickeln.¹

• Hüftfrakturen, insbesondere bei älteren Patienten, führen zum Verlust der Mobilität, was zu Pneumonie, thromboembolischen Erkrankungen oder Rhabdomyolyse führen kann.

Lokale

• Gefäßverletzung.

• Viszerale Verletzung, die Schäden an Strukturen wie Gehirn, Lunge oder Blase verursacht.

• Schäden an umliegendem Gewebe, Nerven oder Haut.

• Hämarthrose.

• Kompartmentsyndrom (oder Volkmannische Ischämie).²

• Wundinfektion – häufiger bei offenen Frakturen.

• 3.³

Systemisch

• Fettembolie.⁴

• Schock.

• Thromboembolie (pulmonary or venous).

• Exacerbation of underlying diseases such as diabetes or koronare Herzkrankheit (KHK).

• Pneumonie.

Kompartment-Syndrom

See the separate Kompartmentsyndrom article.

Fettembolie

See the separate Fett-Emboliesyndrom article.

Bruchblasen

Dies sind eine relativ seltene Komplikation von Knochenbrüchen in Bereichen, in denen die Haut eng an den Knochen anliegt und wenig dazwischenliegendes Weichgewebe als Puffer vorhanden ist. Beispiele sind der Knöchel, das Handgelenk, der Ellbogen und der Fuß.

Bruchblasen bilden sich über der Frakturstelle und beeinflussen die Behandlung und Reparatur, was häufig eine frühzeitige Gipsentfernung und Ruhigstellung durch Bettruhe mit Hochlagerung des Gliedes erfordert. Es wird angenommen, dass sie durch große Dehnungen auf die Haut während der anfänglichen Frakturverformung entstehen und eher Zweitgrad-Verbrennungen ähneln als Reibungsblasen. Sie können klar oder blutig sein und zu chronischen Geschwüren und Infektionen führen, mit Narbenbildung bei der endgültigen Heilung.

Die Behandlung umfasst eine Verzögerung bei chirurgischen Eingriffen und Gipsverbänden. Silber-Sulfadiazin schien in einer Übersicht die Wiederepithelisierung zu fördern.

Risk factors, other than site, include any condition which predisposes to poor skin healing, including Diabetes, Bluthochdruck, rauchen, Alkoholkonsum im Übermaß und periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Lokale

• Verzögerte Vereinigung (Bruch heilt länger als üblich).

• Fehllösung (Bruch heilt nicht in der normalen Ausrichtung).

• Nicht-Verbindung (Bruch heilt nicht).

• Gelenksteifheit.

• Kontrakturen.

• .⁵

• Avaskuläre Nekrose.

• Algodystrophie (oder Sudecksche Atrophie).

• Osteomyelitis.

• Wachstumsstörung oder Deformität.

Systemisch

• Gangrän, Tetanus, Septikämie.

• Angst vor Mobilisierung.

Probleme bei der Knochenheilung (Nichtverschmelzung, verzögerte Vereinigung und Fehlbildung)

Verzögerte Vereinigung ist das Scheitern eines Knochenbruchs, innerhalb der erwarteten Zeit zu heilen – diese variiert je nach Ort und Art des Bruchs sowie patientenbezogenen Faktoren wie Alter. Die Heilungsprozesse laufen noch, aber das Ergebnis ist unsicher.

Nichtheilung tritt auf, wenn nach mehr als 3-6 Monaten (je nach Bruchstelle) keine Anzeichen für Heilung mehr vorhanden sind. Nichtheilung ist ein Endpunkt verzögerter Heilung. Der Unterschied zwischen verzögerter Heilung und Nichtheilung kann etwas willkürlich sein: Während Brüche im Allgemeinen in 3-4 Monaten heilen sollten, variiert dies bei offenen Brüchen und solchen mit Gefäßverletzungen sowie bei Vorliegen der unten beschriebenen Risikofaktoren des Patienten. Nichtheilung tritt jedoch im Allgemeinen auf, wenn alle Heilungsprozesse zum Stillstand gekommen sind und eine Vereinigung nicht eingetreten ist.

Fehlheilung tritt auf, wenn die Knochenfragmente in einer unbefriedigenden Position zusammenwachsen, meist aufgrund unzureichender Reposition.

Faktoren, die zu verzögerter Vereinigung führen⁶

• Schwere Weichteilverletzung.

• Unzureichende Durchblutung.

• Infektion.

• Unzureichende Stützung.

• Übermäßige Zugkraft.

• Höheres Alter.

• Schwer Anämie.

• Diabetes.

• Niedriger Vitamin-D-Spiegel level.

• Hypothyreose.

• Medikamente, einschließlich NSAIDs und Steroide.

• Komplizierter/Mehrfachbruch.

• Osteoporose.

Faktoren, die zu einer Nicht-Fusion führen
Verzögerte Heilung und Nichtheilung treten bei etwa 5-10% aller Knochenbrüche auf, sind jedoch bei offenen Knochenbrüchen der langen Knochen (17% Nichtheilung) oder bei Bewegungen an der Bruchstelle häufiger.⁷ Risk factors are all of those above and also:

• Zu großer Raum für die Brücke des Knochenumbaus.

• Einfügung von Periost, Muskel oder Knorpel.

• Knochenstelle mit begrenzter Blutversorgung: Einige Stellen sind anfälliger für Beeinträchtigung der Blutversorgung durch den Bruch (z.B. Kahnbein, Oberschenkelkopf und -hals sowie Tibia).

Präsentation einer Pseudarthrose

• Schmerzen an der Bruchstelle, die monatelang oder jahrelang anhalten.

• Nichtgebrauch der Extremität.

• Schmerzhaftigkeit und Schwellung.

• Gelenksteifheit (länger als 3 Monate).

• Bewegung um die Bruchstelle (Pseudarthrose).

• Fühlbarer Abstand an der Bruchstelle.

• Fehlen eines Kallus (umgestalteter Knochen) oder das Fehlen fortschreitender Veränderungen im Kallus deutet auf eine verzögerte Vereinigung hin.

• Geschlossene Markhöhlen deuten auf eine Nichtheilung hin.

• Röntgenologisch kann Knochen inaktiv erscheinen, was auf eine avaskuläre Region hinweist (bekannt als atrophe Pseudarthrose), oder es kann auf beiden Seiten des Knochens eine übermäßige Knochenbildung geben (bekannt als hypertrophe Pseudarthrose).

Behandlung der Pseudarthrose
Nicht-chirurgische Ansätze:

• Frühes Belastungs- und Gipsbehandlung kann bei verzögerter Heilung und Pseudarthrose hilfreich sein.

• Manchmal kann die Knochenstimulation eingesetzt werden. Dabei werden gepulste Ultraschall- oder elektromagnetische Wellen verwendet, um die Neubildung von Knochen zu fördern. Es muss täglich bis zu einer Stunde angewendet werden, und es kann mehrere Wochen dauern, bis eine Wirkung eintritt.

• Medikamentöse Behandlungen wie Teriparatid (nicht zugelassen in Großbritannien) wurden ebenfalls zur Förderung der Knochenheilung eingesetzt, insbesondere bei Patienten mit Osteoporose.⁷

Chirurgische Ansätze:

• Entfernung abgestorbenen Gewebes, um eine gesunde, infektionsfreie Durchblutung am Bruchort zu gewährleisten.

• Knochentransplantation zur Anregung der neuen Kallusbildung. Das Knochenmaterial kann vom Patienten selbst entnommen oder von einem Spender stammen.

• Knochentransplantat-Substitute/Osteobiologika.

• Interne Fixierung zur Reduzierung und Stabilisierung des Bruchs. (Knochenersatz sorgt für keine Stabilität.)

• Abhängig von der Art der Nichtverschmelzung, beliebige Kombinationen der oben genannten.⁶

Myositis ossificans

Myositis ossificans tritt auf, wenn sich Verkalkungen und knöcherne Massen im Muskel entwickeln und kann als Komplikation von Knochenbrüchen auftreten, insbesondere bei suprakondylären Frakturen des Oberarmknochens.⁵

Die Erkrankung tritt häufig mit Schmerzen, Empfindlichkeit, fokaler Schwellung und Gelenk-/Muskelkontrakturen auf. Vermeiden Sie übermäßige Physiotherapie; ruhen Sie das Gelenk, bis die Schmerzen nachlassen; NSAIDs können hilfreich sein; und erwägen Sie eine Entfernung, nachdem die Läsion stabilisiert ist (in der Regel 6-24 Monate). Es kann schwierig sein, sie vom osteogenen Sarkom zu unterscheiden.⁵

Algodystrophie

Algodystrophie, auch bekannt als komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) oder Sudecksche Atrophie, ist eine Form der reflexen sympathischen Dystrophie (oder komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1), die meist in Hand oder Fuß auftritt. Mehr als 40 % der reflexen sympathischen Dystrophien folgen auf Traumata, insbesondere Frakturen.⁸ A continuous, burning pain develops, accompanied at first by local swelling, warmth and redness, progressing to pallor and atrophy. Movement of the afflicted limb is very restricted. Treatment is usually multi-pronged:

• Rehabilitation - Physiotherapie und Ergotherapie zur Verringerung der Empfindlichkeit und schrittweisen Steigerung der Belastbarkeit.

• Psychologische Therapie.

• Schmerzmanagement – oft schwierig und mit umstrittener Evidenzbasis. Verwendete Ansätze sind Medikamente bei neuropathischen Schmerzen (z.B. Amitriptylin, Gabapentin, Opioide), Steroide, Calcitonin, intravenöse Bisphosphonate und regionale Blockaden.

iatorgene Komplikationen bei der Frakturbehandlung

Gipse
Schlechte Gipsanlegung kann zu Problemen der Fehlheilung führen, entweder weil die Knochen nicht genau ausgerichtet sind oder weil der Bruch nicht ausreichend ruhiggestellt ist.

Lange Gipsimmobilisierung, auch bekannt als „Gipskrankheit“, kann Kreislaufstörungen, Entzündungen und Knochenerkrankungen verursachen, die zu Osteoporose, chronischem Ödem, Weichteilatrophie und Gelenksteifheit führen. Eine gute Physiotherapie hilft, diese Probleme zu vermeiden. Gipse können auch verursachen:

• Druckgeschwüre.

• Verbrennungen durch Wärme während des Aushärtens des Gipses.

• Thrombophlebitis.

Patienten benötigen klare Informationen zur Pflege eines Gipsverbands – zum Beispiel, wie man ihn trocken hält, wann man verstärkte Schmerzen oder Kribbeln/ Taubheit melden sollte. Scharfe Kanten, die an der Haut reiben, müssen möglicherweise gekürzt oder gefeilt werden. Schlechte Gipspflege, die dazu führt, dass die Haut unter dem Gips nass wird, kann die Hautintegrität beeinträchtigen und das Infektionsrisiko erhöhen.

Gipse führen zu einem gewissen Knochenverlust im betroffenen Gliedmaß, ein Phänomen, das unabhängig von der Art der Gipsverbände oder dem Fachwissen beobachtet wird.⁹

Traktion
Zug verhindert die Mobilisierung der Patienten, was zu zusätzlichem Muskelschwund und Schwäche führt. Weitere Komplikationen der Zugbehandlung sind:

• Druckgeschwüre.

• Lungenentzündung/Harnwegsinfektionen.

• Dauerhafte Fußheberschwäche und Kontrakturen.

• Peroneusnervenlähmung.

• Infektion der Pin-Route.

• Thromboembolie.

Externe Fixierung
Probleme, die durch externe Fixierung verursacht werden, umfassen:

• Infektion der Pin-Route.

• Lockerung oder Bruch des Pins.

• Beeinträchtigung der Beweglichkeit des Gelenks.

• Neurovaskuläre Schäden durch die Platzierung der Klammer.

• Fehlausrichtung aufgrund schlechter Platzierung des Fixateurs.

• Psychologische Komplikationen: Die äußere Fixierung kann beim Patienten erhebliche psychische Auswirkungen haben. Es können Veränderungen im Körperbild sowie das Gefühl sichtbarer Behinderung, Deformität oder Verstümmelung auftreten. Einige Patienten müssen ihr Gerät anpassen und bei der Pflege der Pinnstellen helfen, was ebenfalls beängstigend sein kann. Die Bereitstellung ausreichender Informationen vor der Fixierung, soweit möglich, sowie Unterstützung und Informationen nach dem Eingriff sind ein wesentlicher Bestandteil der Betreuung.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.