Hirntumore bei Kindern

Hirntumore sind der häufigste Ort für solide Tumore im Kindesalter. Die Inzidenz von Hirntumoren erreicht in der frühen Kindheit einen kleinen Höhepunkt und fällt im Teenageralter auf ein Minimum ab. Die meisten Hirntumoren im Kindesalter (70-80 %) liegen infratentoriell (Glia-Tumoren, Medulloblastom) oder in der Mittellinie (Keimzelltumoren, Kraniopharyngiom). Glia-Tumoren bei Kindern sind häufiger niedriggradig.¹

Hirntumore haben bei Kindern im Allgemeinen einen besseren Verlauf als bei Erwachsenen, aber Kinder mit Hirntumoren fühlen sich häufig schon Monate vor der Diagnose unwohl, und ein längerer Zeitraum zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose geht mit einer erhöhten Morbidität einher.²

Wie häufig sind Hirntumoren bei Kindern? (Epidemiologie)³

• Hirntumore machen ein Viertel aller Krebserkrankungen im Kindesalter aus; im Vereinigten Königreich erkrankt jährlich 1 von 2400 Kindern unter 16 Jahren daran. An Hirntumoren sterben mehr Kinder als an jeder anderen Krebsart.⁴

• Die größte Untergruppe ist das Astrozytom. Astrozytome werden im gesamten Kindesalter diagnostiziert. Die meisten Astrozytome werden als "niedriggradig" diagnostiziert.

• Die zweithäufigste Untergruppe sind die intrakraniellen und intraspinalen embryonalen Tumoren (19 % aller kindlichen Hirn- und ZNS-Tumoren). Bei den meisten dieser Tumoren handelt es sich um primitive neuroektodermale Tumoren (PNETs) und etwa 73 % sind Medulloblastome. PNETs treten am häufigsten bei jüngeren Kindern auf.

• Etwa 10 % der kindlichen Hirn- und ZNS-Tumoren sind Ependymome und Plexus-choroidalis-Tumoren. Die Inzidenz ist bei 1-jährigen Kindern am höchsten.

Ursachen von Hirntumoren bei Kindern (Ätiologie)

• Die zugrundeliegende Ursache von Hirntumoren ist unbekannt. Einige Tumore treten jedoch bei bestimmten Erkrankungen häufiger auf - z. B. werden Astrozytome bei Neurofibromatose und Hämangioblastome bei Patienten mit der von-Hippel-Lindau-Krankheit gehäuft beobachtet.

• Dies deutet auf einen genetischen Zusammenhang hin, und es wurden Mutationen in mehreren Genen vorgeschlagen - darunter das Retinoblastom-Gen (RB1), die Neurofibromatose-Gene (NF1 und NF2) und das Tuberöse-Sklerose-Gen (TSC1), die als Tumorsuppressor-Gene fungieren.⁵ Die meisten Fälle von Hirntumoren treten jedoch sporadisch auf.

• Eine vorangegangene Schädelbestrahlung erhöht auch das Risiko von Hirntumoren - z. B. meningeale Leukämie.⁶

Klassifizierung⁷

Es gibt über 100 verschiedene histologische Subtypen von Hirntumoren:

• Gliome (Gliome werden danach eingeteilt, ob sie langsam (niedriggradig) oder schnell (hochgradig) wachsen; Grad 1 ist der am langsamsten wachsende Typ und Grad 4 ist der am schnellsten wachsende):
  

  • Astrozytärer Tumor: niedriggradiges Astrozytom, anaplastisches Astrozytom, Glioblastoma multiforme.

  • Oligodendrogliom: gutartig oder anaplastisch.

  • Ependymom: gutartig oder anaplastisch.

  • Gemischtes Gliom: Astrozytom und Oligodendrogliom.

  • Gangliogliom: gutartig oder anaplastisch.

  • Tumor des Plexus choroideus: Papillom oder Karzinom.

• PNETs: supratentorielle primitive neuroektodermale Tumore, Medulloblastom, Pineoblastom.

• Angeboren: Teratom, Kraniopharyngiom.

• Tumoren der Zirbeldrüse: Keimatom, endodermaler Sinustumor, embryonales Zellkarzinom, Choriokarzinom, Pineozytom oder Pineoblastom.

• Sehr seltene Tumore: primäres ZNS-Lymphom.

• Gutartige Tumore (häufiger bei Erwachsenen): Meningeom, Akustikusneurinom, Hypophysentumor.

Lokalisation und Häufigkeit von Hirntumoren bei Kindern

• Hemisphärisch: Gliom.

• Mittellinie: Chiasmengliome, Kraniopharyngiome, Tumore der Zirbeldrüse.

• Hintere Schädelgrube: Hirnstamm-Gliome, Medulloblastome, Ependymome, Kleinhirn-Astrozytome.

Symptome von Hirntumoren bei Kindern (Darstellung)^{8 9}

• Intrakranielle Tumore:
  

  • Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Gang- und Koordinationsstörungen und Papillenödem.

  • Die Kopfschmerzen treten in der Regel immer wieder auf, sind häufig und verschlimmern sich allmählich.¹⁰

  • Die Kopfschmerzen können sich beim Aufwachen verschlimmern, was auf einen erhöhten intrakraniellen Druck hinweist. Kopfschmerzen treten häufiger bei infratentoriellen Läsionen auf.

• Kinder unter 4 Jahren mit intrakraniellen Tumoren:
  

  • Makrozephalie, Übelkeit und Erbrechen, Reizbarkeit und Lethargie.

  • Kinder unter 2 Jahren zeigen in der Regel ein unspezifisches Bild mit Erbrechen, Lethargie, Gedeihstörung und Reizbarkeit. Sie können Makrozephalie, Hyperreflexie und Hirnnervenlähmungen entwickeln.

• Kinder mit einem intrakraniellen Tumor und Neurofibromatose:
  

  • Verminderte Sehschärfe, Exophthalmus und Optikusatrophie.

• Tumoren der hinteren Schädelgrube:
  

  • Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Gang- und Koordinationsstörungen und Papillenödem.

  • Bei infratentoriellen Tumoren kommt es zu einer Blockade des Liquorflusses, was zu einem Hydrozephalus führt. Häufige Anzeichen und Symptome sind morgendliche Kopfschmerzen, Erbrechen (kann das einzige Symptom eines Ependymoms sein), ataktischer Gang mit Unsicherheit, Doppeltsehen und Papillenödem.

  • Hirnstammtumore können auch mit Gesichts- oder Augenmuskellähmungen und Hemiparese einhergehen.

• Supratentorielle Tumore:
  

  • Nicht näher bezeichnete Symptome und Anzeichen für erhöhten Hirndruck, Krampfanfälle und Papillenödem.

• Zentrale Hirntumore:
  

  • Kopfschmerzen, abnorme Augenbewegungen, Blinzeln sowie Übelkeit und Erbrechen.

• Hirnstammtumore:
  

  • Gang- und Koordinationsstörungen, Hirnnervenlähmungen, pyramidale Zeichen, Kopfschmerzen und Schielen.

• Andere neurologische Merkmale, die mit der Lage des Tumors zusammenhängen (z. B. werden Frontallappentumore mit Persönlichkeitsveränderungen und Okzipitallappentumore mit Sehstörungen in Verbindung gebracht). Zu den anderen Symptomen, die mit der Art oder dem Ort des Hirntumors zusammenhängen, gehören:
  

  • Chiasmatumoren - Gesichtsfeldausfälle und Hydrocephalus.

  • Kraniopharyngiome - Kleinwuchs, Gesichtsfelddefekte, hormonelle Anomalien und Hydrocephalus.

  • Zirbeldrüsentumore - gestörter Blick nach oben, gestörte Akkommodation und Hydrozephalus.

  • Infratentorielle Tumoren: Zu den Merkmalen gehören Krampfanfälle, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Muskellähmungen, Veränderungen der Atmung, erhöhter Hirndruck, Koordinationsstörungen und Wärmeverlust.

• Weitere Merkmale waren Gewichtsverlust, Wachstumsstörungen und frühe Pubertät. Bei mehr als der Hälfte der Kinder mit Hirntumoren traten keine Symptome eines erhöhten Hirndrucks auf.

Diagnose von Hirntumoren bei Kindern (Untersuchungen)

• MRT und CT:

  • Die MRT ist die bevorzugte Bildgebungsmethode, da sie bessere Bilder liefert und keine Strahlung verursacht.⁸

  • Im Vergleich zum CT dauert es jedoch länger, und das Kind muss möglicherweise sediert werden, da es während des gesamten Verfahrens still liegen muss.

  • In der Regel wird auch Kontrastmittel verabreicht, um Bereiche zu erkennen, in denen die Blut-Hirn-Schranke geschädigt ist, und um das Ausmaß des Ödems um den Tumor herum aufzuzeigen.

  • Die MRT liefert detaillierte Informationen über Größe, Lage und Ausdehnung des Tumors, das umgebende Ödem und das Vorhandensein eines Hydrocephalus.

• Biopsie - häufig Exzisionsbiopsie.

• Weitere Untersuchungen hängen von der individuellen Situation ab, können aber auch Hörtests und Hypophysenfunktionstests umfassen.

• Die Analyse des Liquors kann erhöhte Werte von humanem Choriongonadotropin (hCG) und Alpha-Fetoprotein (AFP) bei Pinealtumoren und erhöhte serielle Polyamine bei einem Medulloblastom-Rezidiv aufzeigen, bevor dieses radiologisch nachweisbar ist. Die Lumbalpunktion und die Liquoruntersuchung tragen jedoch im Allgemeinen wenig zur Diagnose von Hirntumoren im Kindesalter bei.

Behandlung von Hirntumoren bei Kindern

Die Behandlung richtet sich nach der Art und Lage des Tumors sowie nach dem Alter des Kindes. Die Behandlung kann eine Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie umfassen.⁸

Das Management umfasst auch die Behandlung von Komplikationen (z. B. erhöhter Hirndruck, Hydrozephalus, Krampfanfälle, Hypophysenhormonmangel), die Unterstützung des Kindes und seiner Familie sowie die Bewältigung der damit verbundenen psychologischen und schulischen Schwierigkeiten.

Chirurgische Resektion

• Die chirurgische Resektion ist sehr wichtig, und neuere Daten deuten darauf hin, dass eine vollständige Resektion, insbesondere von Gliomen, immer das Ziel sein sollte und mit einer verbesserten Überlebensrate bei Kindern verbunden ist.¹²

• Eine vollständige Resektion des Tumors ist jedoch oft nicht möglich, da die Ränder der meisten Tumore unscharf sind. Dies bedeutet, dass es während der chirurgischen Resektion schwierig ist, festzustellen, ob abnormales oder normales Gewebe entfernt wird. Bei der Resektion kann auch eine Biopsie entnommen werden, die bei einigen Hirntumorarten eine Änderung der Therapie ermöglicht.

• Eine Biopsie kann im Vorfeld durchgeführt werden, wobei in der Regel eine direkte offene Biopsie zum Zeitpunkt der Operation bevorzugt wird, obwohl bei Läsionen der Basalganglien und des Hirnstamms stereotaktische Biopsien durchgeführt werden.

• Da postoperativ häufig ein Hydrozephalus auftritt, wird zum Zeitpunkt der Operation eine externe ventrikuläre Drainage oder ein ventrikuloperitonealer Shunt eingelegt, der einige Tage später wieder entfernt wird, sobald der Liquor abfließt.

• Bei sehr jungen Kindern (unter 2 Jahren) ist eine radikale Resektion erforderlich, da die Strahlentherapie erst im höheren Alter durchgeführt wird, da sie das sich noch entwickelnde normale Gewebe schädigen würde. Darauf folgt in der Regel eine Chemotherapie.

Strahlentherapie

• Die Bestrahlung erfolgt in niedrigen Dosen und in sehr begrenzten Bereichen, um eine Schädigung des umliegenden normalen Hirngewebes zu vermeiden. Es gibt verschiedene Techniken, z. B. das Gamma Knife (für langsam wachsende Läsionen) und interstitielle Seeds, die während der Operation implantiert werden.

Chemotherapie

• Je nach histologischem Subtyp und Stadium des jeweiligen Hirntumors kommen verschiedene Chemotherapieschemata zum Einsatz.

Nachsorge nach der Behandlung

Die Kinder werden regelmäßig mit MRT-Scans untersucht. Die Häufigkeit und Dauer der Nachuntersuchungen hängt von mehreren Faktoren ab, darunter der histologische Subtyp und der anfängliche Behandlungserfolg.

Komplikationen bei Hirntumoren bei Kindern

• Intellektuelle Beeinträchtigung - eine kürzlich durchgeführte Studie an 120 jungen Patienten mit primären Hirntumoren zeigte eine Verschlechterung der anhaltenden Aufmerksamkeitsspanne und der Reaktionszeiten. Dies schien durch mehrere Faktoren verursacht zu werden, darunter lokale Tumoreffekte, Operationen und Strahlentherapie. In jüngerer Zeit wurden Leitlinien zur Erkennung und Überwachung des kognitiven Abbaus vorgeschlagen.¹³

• Wachstumshormonmangel ist häufig (Schilddrüsenhormonmangel ist weniger häufig).

• Neurologische Behinderungen können auftreten und dauerhaft sein.

• Erhöhtes Risiko für einen zweiten Hirntumor 10-20 Jahre später aufgrund der Bestrahlung (z. B. Entwicklung eines Meningeoms oder Sarkoms) - das Risiko ist erhöht, wenn das Gehirn in sehr jungem Alter bestrahlt wird.^{14 15}

• Verminderte Knochenmineraldichte mit multifaktoriellem Ursprung.¹⁶

• Kavernome, die als hämorrhagische Läsionen auftreten, werden zunehmend mit ZNS-Bestrahlung in Verbindung gebracht.¹⁷

Prognose³

Eine frühere Diagnose von Hirntumoren bei Kindern und jungen Erwachsenen verbessert die langfristigen Behandlungsergebnisse.⁸

Einem britischen Bericht aus dem Jahr 2019 zufolge ist die 5-Jahres-Überlebensrate bei ZNS-Tumoren bei Kindern (74 %) niedriger als bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (78 %).

• Bei Ependymomen (Kinder 71 %, Jugendliche und junge Erwachsene 88 %), Medulloblastomen (Kinder 65 %, Jugendliche und junge Erwachsene 75 %) und gemischten und nicht näher bezeichneten Gliomen (Kinder 44 %, Jugendliche und junge Erwachsene 64 %) war die Überlebenslücke zugunsten von Jugendlichen und jungen Erwachsenen größer.

• Die Überlebensrate liegt sowohl bei Kindern als auch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bei pilozytischen Astrozytomen, Kraniopharyngiomen und neuronalen und gemischt neuronalen Glia-Tumoren über 90 %.

• Bei anderen Astrozytomen als dem pilozytischen Astrozytom war die Überlebensrate bei Kindern (66 %) höher als bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (50 %).

Das Spektrum der ZNS-Tumoren ist bei Kleinkindern, älteren Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen unterschiedlich, und ein einfacher Vergleich der Überlebensrate von ZNS-Tumoren bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen lässt viele wichtige Details außer Acht. Selbst innerhalb einer Tumorart kann es mit dem Alter deutliche morphologische und biologische Unterschiede geben.